关于如何进行病史采集
中医执业助理医师考试 病史采集
中医执业助理医师考试病史采集
中医执业助理医师考试中，病史采集是非常重要的一部分。
病
史采集是指医生通过与患者交谈和观察，收集患者的病史资料，包
括疾病的起病、发展、变化、治疗情况等信息。
这些信息对于医生
诊断疾病、制定治疗方案和判断疾病预后都具有重要意义。
在病史采集过程中，中医执业助理医师需要注意以下几个方面：
1. 详细而全面地询问患者病史，包括疾病的起因、发展过程、
症状表现、曾经的治疗经历等。
2. 注意观察患者的面色、舌苔、脉搏等身体特征，这些都是中
医诊断的重要依据。
3. 善于倾听患者的述说，尊重患者的感受，有助于建立良好的
医患关系，也有利于患者真实、全面地反映病情。
4. 需要注意对病史信息的梳理和归纳，确保获取的信息准确无误，避免遗漏重要信息。
此外，中医执业助理医师在病史采集过程中还需要注重沟通技巧、语言表达能力和对患者隐私的尊重，确保病史采集的全面性、客观性和准确性。
这些都是考试中可能会涉及到的内容，因此在备考过程中需要重点关注和练习。
希望这些信息能对你有所帮助。
病史采集的方法（含5篇）
病史采集的方法（含5篇）第一篇：病史采集的方法一、病史采集1现病史首先要问诱因。
大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面，但是就忘记问诱因。
给分标准是只要提到诱因二字，就全给这1分。
然后问病情的发生发展，范围和要求不会超过诊断教材讲到每个症状后附的问诊要点。
接下来要问诊疗经过，一般是两分，几乎有一半的考生忘记，给分标准是只要提到经过两字就给05分。
只要问到做过哪些检查，用过何种药，就给全分。
2相关病史主要是指既往史、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容，比如上消化道出血，就要问有没有肝炎、肝硬化，血吸虫(这点很容易忘)，饮酒史等等。
每个疾病都要问药物过敏史，否则这1分就白扣了。
两部分一定要分条分项写，字迹务必清晰工整。
一天上百份卷批下来，再看到写成一团一团的，哪有心情给你慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”，第一眼看不到就扣分了。
卷面不整洁，字写得难看的更吃亏。
还有两分是问诊条理和是否围绕主诉问。
完全是看评卷老师的心情给分。
温馨提示：如何在病例分析和病史采集中争取更多的时间病例分析和病史采集时间太短，大家一定要抓紧。
1、要争取先进考场;2、要争取坐在后面;3、拿到手册和答题纸要立即写下名字及考号及考试类别;4、把病史采集的公式先写上，我是指公式的标题及问诊的后几点!因为这几点的内容是固定的，无论什么病例都实用：发病诱因：发病相关症状：伴随症状：发病后一般状态：睡眠、饮食、二便、体重。
相关病史：发病后是否到医院检查及治疗过，经过及结果如何?药物或其它物品过敏史。
是否有手术史。
5、病例分析，最好确定是什么病，如果没把握，千万不要在这上面过多耽误时间，因为这只不过是几分而以，一定要抓紧时间写下面的!最后一定记得写健康及饮食治疗!6、还有一点就是监考老师说的话一定要听!二、病例分析1诊断第一诊断基本都对，但高血压要分级分危险组，糖尿病要分1型2型，心绞痛要分型。
次要诊断要写全，Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。
病史采集.ppt
*医生应穿着整洁，坐姿端正，面向病人，
和病人保持适当距离。距离太近，尤其对 女病人，不够礼貌；距离太远，又显得不 够亲切，一般以距离1米左右为宜。
2.问诊的开始
医生先作简要的自我介绍，说明谈话的目 的和了解病史对弄清疾病和确定治疗的意 义，表示愿为解除其病痛而尽力。
如病人要求其家属在场，医生应予同意。 如病史涉及个人隐私，不愿他人在场，医 生也应尊重病人意见。
5．问诊的语言
医生问诊时应用普通用语，使病人明白、易懂。 必要时可用当地方言与病人交谈，避免用医学术 语或书面语言。例如，“您有无里急后重？”
有的医学名词容易使病人恐惧或误解，也要尽量 避免。例如，“癌”，一般群众不愿提起，可笼 统地用“瘤子”代替。“心力衰竭”、“晕厥”、 “谵妄”，也容易误解为“心跳停了”、“昏 死”、“疯了”，在临床实践中有时因此发生误 解而闹纠纷。
在与病人交谈中，还应注意语言柔和、亲切，不 要大声、厉声说话，也要避免絮叨、重复,说话速 度不要太快，避免连珠炮式提问，让病人感到厌 烦。当病人回答提问需要考虑的时间，医生可等 待，或告诉病人：“不要着急”，更不要紧催病
病史采集-PPT课件可编辑全文
课堂重点:询问呼吸困难持续时间、程度、节律及其影
响因素.
劳力性呼吸困难—夜间阵发性呼吸困难—端坐呼吸—心源性 哮喘
心悸:a发作诱因、时间、频率、病程.b有无心前区疼痛、 发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、 失眠、焦虑等相关症状.c有无心脏病、内分泌疾病、贫血性 疾病、神经症等病史.d有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况,有无 精神刺激史.
患者全身一般情况。
2.诊疗经过 (1)是否到医院就诊过?做过何种检查? (2)治疗用药情况,效果如何?
(二)相关病史询问 1.有无药物过敏史。 2.与该病有关的其他病史:既往有无耳鼻喉科疾病史. 询问病史,一定要努力做到逻辑性强,层次、条理清楚,切忌思
维混乱,东一句西一句乱问。
三、问诊的内容及方法：
2.诊疗经过
(1)发病以来是否到医院看过,曾做过那些检查? (2)曾做过那些治疗?疗效如何?(或问治疗用药情况,
效果如何?)
(二)相关病史 1.有无药物过敏史?(可加问服用药物史) 内容简单,
基本成为套路。 2.与该病有关的其他病史。(要根据疾病的不同作
适当的调整/询问的内容)
病史采集举例
病所致咯血、子宫内膜异位症所致咯血均须结合上 述病史作出诊断.
课堂重点:询问咯血量、颜色和性状(有无凝血
块)及其与全身症状的关系, 有无黑便.须与呕血鉴别.
恶心与呕吐:a呕吐的起病,如有无确定的病因或诱因,急 起或缓起,过去腹部手术史,女性患者的月经史等;呕吐的 时间,晨起还是夜间,间歇或持续,与饮食、活动等等有无 关系;呕吐物的特征,呕吐物性状及气味等,由此可以推测 是否中毒、严重消化道器质性疾病或梗阻等;根据是否有 酸味可区别胃潴留与贲门失弛缓;是否有胆汁,可区分十 二指肠乳头平面上、下之梗阻等;根据呕吐物的量可确定 有无上消化道梗阻,并估计液体丢失量.b发作的诱因,如体 位、进食、咽部刺激等诱因.c症状的特点与变化:如症状 发作频率,持续时间,严重程度等.d伴随症状e加重与缓解 因素.f诊治情况,如是否作X线钡餐、胃镜、腹部B型超声、 血糖、尿素氮等检查.
采集病史
(二)问诊语言要通俗易懂，避免暗示性问诊和逼问
2．诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查。
(2)服用过何种药物，效果如何。
(二)相关病史 ’
1．药物过敏史。
2．与该病有关的其他病史：尿路手术、外伤史、结核病史、妇科病史、糖尿病或服用
免疫抑制剂病史。月经和婚育史及不洁性交史。
(5)有无咽痛、咳嗽等上感症状。
(6)发病诱因和季节。
(7)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化，以了解患儿全身一般情况。
2．诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查。
(2)治疗情况如何。
(二)相关病史
1．药物过敏史。
(一)现病史
1．根据主诉及相关鉴别询问
(1)试表体温多少度，是否持续性发热，有无寒战。
(2)头痛的部位、性质、程度及发生的时间和持续时间，是否伴意识变化。
(3)呕吐是否为喷射性，呕吐是偶发还是频发，呕吐物性质及是否伴恶心。
(4)皮肤粘膜有无出血点和紫癜。
(4)颅神经痛：如三叉神经痛、舌咽神经痛及枕神经痛等。
3．全身性疾患
(1)感染：如流感、伤寒、斑疹伤寒、流行性出血热、肺炎等。
(2)心血管疾患：如高血压病、心力衰竭等。
(3)中毒：如一氧化碳中毒、酗酒、应用扩血管药物(硝酸盐类或亚硝酸盐类)等。
(4)其他：如尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病、中暑、高原性头痛等。
医生如何进行病史采集与体格检查
医生如何进行病史采集与体格检查病史采集和体格检查是医生进行诊断和治疗的重要步骤。
通过全面、准确地了解患者的病史及进行体格检查，医生可以获取大量的关键信息，从而帮助判断疾病的原因和性质。
本文将介绍医生在进行病史采集和体格检查时的具体步骤和技巧。
一、病史采集病史采集是医生获取患者病情信息的首要步骤。
医生应该耐心倾听患者的述说，细致询问，并做好详细的记录。
下面将从不同方面介绍医生在病史采集中的注意事项：1. 主诉：医生应首先询问患者的主诉，即患者对自己的症状的主观描述。
医生要仔细聆听，并根据主诉给予恰当的关注和反馈。
2. 现病史：医生应详细询问患者当前的症状、疾病的发展过程、时间、频率、持续时间等。
还应注意询问患者在发病前是否有明显诱因，以及所采取的任何治疗措施和效果。
3. 既往史：医生需要询问患者的既往病史、手术史、外伤史、过敏史等，以了解患者的健康状况和与当前问题可能相关的因素。
4. 家族史：医生应询问患者的家族成员是否有与当前问题相关的疾病，以了解患者可能的遗传风险和相关疾病的家族聚集情况。
5. 社会史：医生需要询问患者的生活和工作环境、婚育史、危险行为、饮食习惯、吸烟、饮酒等生活习惯，以及对患者身心健康可能有影响的社会因素。
6. 心理状况：医生需要关注患者的心理状态和心理健康问题，及时发现可能的心理障碍和精神疾病。
二、体格检查体格检查是医生通过观察、触摸、听诊等方法对患者身体各系统进行全面检查的过程。
医生在进行体格检查时需要注意以下几个方面：1. 仪容仪表：医生应该保持整洁、严肃、亲切的形象，与患者建立良好的医患关系。
2. 观察检查：医生应通过观察来判断患者的一般情况和意识状态，包括面色、精神状态、行走姿势、立位姿势等。
3. 体征检查：医生需要通过触诊、听诊、叩诊等方法来检查患者的生命体征、脏器状态等。
其中包括测量体温、脉搏、呼吸频率、血压等常规生命体征，以及对心脏、肺、腹部、神经系统等进行具体检查。
病例采集实施方案
病例采集实施方案病例采集是临床医学中非常重要的一环，它能够为医生提供诊断和治疗疾病的重要信息。
病例采集实施方案是指在临床实践中，医务人员如何准确、完整地收集患者的病史、体格检查和实验室检查等信息的具体操作步骤和方法。
下面将介绍病例采集实施方案的具体内容。
一、病史采集1.1 主诉：患者主诉是病史采集的第一步，医生应该仔细倾听患者的主诉内容，并记录在案。
1.2 现病史：医生应该详细了解患者当前的症状表现、持续时间、发病原因等信息。
1.3 既往史：包括患者的既往疾病史、手术史、外伤史、输血史等。
1.4 个人史：包括患者的个人生活习惯、饮食习惯、吸烟、饮酒等情况。
1.5 家族史：包括患者的家族遗传病史、家族成员是否有类似疾病等。
二、体格检查2.1 一般状况：医生应该对患者的一般情况进行观察，包括面色、精神状态、营养状况等。
2.2 生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的测量。
2.3 皮肤黏膜：医生应该对患者的皮肤黏膜进行仔细观察，包括皮肤颜色、湿润度、有无皮疹等。
2.4 头颅颈部：包括头颅形态、头发情况、颈部淋巴结肿大等检查。
2.5 心肺听诊：医生应该对患者的心脏和肺部进行仔细的听诊。
2.6 腹部触诊：医生应该对患者的腹部进行仔细的触诊，包括腹部肿块、压痛等情况。
三、实验室检查3.1 血液检查：包括血常规、凝血功能、血生化等检查项目。
3.2 尿液检查：包括尿常规、尿生化等检查项目。
3.3 影像学检查：包括X线、CT、MRI等影像学检查项目。
3.4 病原学检查：包括病原体培养、病毒学检查等项目。
以上就是病例采集实施方案的具体内容，医生在实施病例采集时应该严格按照这些步骤和方法进行操作，以确保采集到准确、完整的病例信息。
希望本文对医务人员在临床实践中有所帮助。
病史采集知识点总结
病史采集知识点总结一、病史采集的目的1. 确认诊断：病史采集是诊断过程的第一步，对于许多疾病来说，病史采集是确诊的关键步骤。
通过详细的病史采集，医生可以了解到患者的症状表现、发病时间、病程特点、病因、家族史等信息，从而初步确定可能的诊断。
2. 制定治疗方案：病史采集可以帮助医生了解患者的病情，包括当前症状、既往治疗情况、不良反应、过敏史等信息，从而制定个性化的治疗方案，提高治疗效果。
3. 评估预后：通过病史采集，医生可以了解到患者的病情严重程度、病程进展速度、并发症风险等信息，从而对患者的预后进行评估，为患者提供更准确的医疗建议。
二、病史采集的流程1. 主诉：患者自觉症状，通常由患者或陪护亲属提供，是病史采集的第一步。
医生应主动询问患者的主诉，了解其症状的发生时间、发作频率、持续时间、伴随症状等信息。
2. 现病史：现病史是对患者当前患病情况的详细描述，包括病因、起病时间、临床表现、就诊情况、用药治疗情况等。
医生需要根据患者的主诉逐一了解患者的现病史，注意询问患者的症状特点、变化规律、诱因、诊断过程、治疗效果等信息。
3. 既往史：既往史包括过去的疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史、家族史等，对于某些疾病的诊断和治疗非常重要。
医生需要了解患者的既往史，尤其是现患疾病以外的其他疾病情况，以帮助诊断和治疗。
4. 个人史：个人史包括患者的生活方式、饮食、睡眠、职业、精神状态等信息，其中一些因素与特定疾病的发生和发展密切相关。
医生需要了解患者的个人史，了解患者的生活方式、工作环境、饮食结构等对疾病的影响。
5. 体格检查：病史采集过程中，医生需要对患者进行全面、系统的体格检查，以了解患者的体征和病情变化，为后续的诊断和治疗提供必要的信息。
体格检查的内容包括一般状况、生命体征、面色、体形、皮肤、淋巴结、心肺腹四大系统等方面。
三、病史采集的技巧1. 主动询问：在病史采集过程中，医生应主动与患者和家属交流，引导他们逐一描述患者的症状、病史及相关信息，避免遗漏关键信息。
医生如何进行病史采集与分析
医生如何进行病史采集与分析病史采集是医生诊断疾病和制定治疗方案的重要环节。
通过详细了解病人的症状、病程以及个人状况等信息，医生可以获得重要的线索和依据，从而为患者提供精准的医疗服务。
本文将介绍医生如何进行病史采集与分析的步骤和技巧。
一、初诊时的病史采集在初诊时，医生应全面了解病人的症状和病程，对疾病进行初步的判断。
以下是一份典型的初诊病史采集的内容：1. 主诉：病人的主要症状和不适感。
2. 病史：包括既往病史和现病史。
既往病史指过去是否有过其他疾病，手术史、外伤史等。
现病史指当前的病情及其发展。
3. 个人史：病人的个人生活习惯和行为习惯。
如吸烟、喝酒、饮食情况等。
4. 家族史：病人的家族成员是否有过类似疾病，可能存在的遗传问题等。
5. 体格检查：医生通过观察、敲诊、触诊等方式对病人进行体格检查，以获得更多的体征信息。
6. 相关检查：根据初步的症状和体征，医生可能会要求病人进行一些相关的辅助检查，如血液检查、影像学检查等，以进一步确诊。
二、病史分析的技巧病史采集完毕后，医生需要对所获得的信息进行分析和判断。
以下是一些病史分析的技巧：1. 询问细节：医生应耐心询问细节，避免漏掉任何重要的信息。
对于病人的抱怨，医生要追问症状的起始时间、持续时间、频率、程度等详细信息。
2. 注重时间线索：医生应根据病程的时间线索，分析病情的演变过程。
特别是在初诊时，时间线索对初步判断疾病的类型和阶段非常重要。
3. 判断病因：通过详细的病史询问，医生可以推测可能的病因。
例如，某病人主诉咳嗽、咳痰并伴有气急，医生可能怀疑与呼吸系统相关的疾病。
4. 梳理症状组合：医生应根据病人所述的多个症状进行综合分析，梳理症状的组合方式，以确定一种或多种疾病的可能性。
例如，病人同时出现头痛、恶心、呕吐等症状，医生可能考虑到颅脑外伤或中枢神经系统疾病等。
5. 评估病情：根据病史的采集和分析，医生可以初步评估病情的严重程度和发展趋势。
这将有助于医生制定后续的治疗方案和预测疾病的预后。
内科病史采集与分析
内科病史采集与分析内科病史采集与分析是医疗过程中重要的一环，它不仅为医生提供了宝贵的诊断依据，也为疾病的诊断、治疗和预防提供了重要的信息。
本文将介绍内科病史采集的步骤和重要信息的分析。
一、病史采集步骤内科病史采集一般包括主诉、既往史、现病史以及个人史等方面。
以下是详细的步骤：1. 主诉：主诉是病人最明确的症状和不适感受，通常由病人本人陈述。
医生应该认真倾听，记录病人主诉的内容，并询问一些开放性的问题，以便于更全面地了解病情。
2. 既往史：既往史是指病人以往的疾病史、手术史、外伤史等。
医生应该了解病人的主要疾病史，以及是否有过敏史、输血史等。
3. 现病史：现病史是指病人当前所患症状的详细描述。
医生可以询问病人关于当前症状的发生时间、持续时间、表现形式、伴随症状等相关信息。
4. 个人史：个人史包括生活习惯、饮食偏好、吸烟和饮酒情况、近期暴露史等。
这些信息对于一些慢性疾病的诊断和治疗非常重要。
二、病史信息分析内科病史采集完成后，医生需要对收集到的信息进行分析，以得出可能的诊断。
1. 病情分析：医生应该综合病人所述的主诉、既往史、现病史进行综合分析。
例如，如果病人主诉胸闷、气促，既往史有高血压、冠心病等，那么心血管疾病可能是其中一个诊断。
2. 体格检查：在病史采集之后，医生需要进行体格检查，通过观察和触诊等方式进一步获取病人的体征信息。
体格检查可以帮助医生确认或排除某些可能的诊断。
3. 进一步检查：如果病史和体格检查的结果还不能确定诊断，医生可能需要进一步的检查，如血液检查、影像学检查、内窥镜检查等。
这些检查可以提供更直观、精确的信息，有助于确定最终诊断。
4. 诊断和治疗计划：最终，医生根据病史信息分析、体格检查和进一步检查的结果，确定最终的诊断，并制定相应的治疗计划。
治疗计划应该根据病人的具体情况，包括药物治疗、非药物治疗等方面。
综上所述，内科病史采集与分析是确诊和治疗疾病的重要步骤。
医生需要仔细采集各个方面的病史信息，并分析这些信息，结合实际情况制定相应的诊断和治疗计划。
医生如何进行有效的病史采集和体格检查
医生如何进行有效的病史采集和体格检查病史采集和体格检查是医生诊断病情和制定治疗计划的重要步骤。
这些步骤需要医生准确收集患者的信息，并通过检查身体各个系统来发现病情。
本文将介绍医生进行有效病史采集和体格检查的方法与技巧，以提高诊断准确性和治疗效果。
一、病史采集病史采集包括主诉、现病史、既往史、家族史等方面的信息。
医生应通过以下步骤进行病史采集：1. 倾听和建立良好的沟通医生需要耐心倾听患者的陈述，建立良好的沟通，让患者充分表达自己的症状和感受。
同时，医生应避免打断患者，用简单易懂的语言与患者对话，确保信息的准确传递。
2. 主诉和现病史医生应询问患者的主诉，即患者对自身病情的陈述。
同时，医生需要详细了解患者的现病史，包括症状的发生时间、持续时间、频率和严重程度等。
3. 既往史和家族史医生应询问患者的既往史和家族史，包括过去的疾病史、手术史、药物过敏史等，以及近亲是否有类似病史。
这些信息有助于医生了解患者的疾病风险和病因。
4. 综合分析和记录医生需要对患者提供的信息进行综合分析，并作出初步判断。
同时，医生应将病史记录清晰明了，包括主诉、现病史、既往史和家族史等，以备后续参考和沟通。
二、体格检查体格检查是通过观察、听诊、叩诊、触诊等方式对患者身体各个系统进行检查。
以下是医生进行体格检查的方法与技巧：1. 观察医生应仔细观察患者的外貌特征，包括面色、皮肤、黏膜、呼吸、步态等。
通过观察可以发现一些明显的异常表现，如黄疸、皮疹、肿胀等。
2. 听诊医生应通过听诊器仔细倾听患者的心脏、肺部和血管等器官的声音。
听诊器的应用要准确，注意排除干扰，判断器官是否正常。
例如，心脏听诊可以听到心音、杂音等。
3. 叩诊叩诊是用手指轻敲患者身体各个部位，观察声音的产生和传导。
医生应通过叩诊来确定器官的边界、大小和密度。
例如，叩诊腹部可以确定肝脾的大小和位置。
4. 触诊触诊是用手掌、指尖等进行触摸和按压，以了解器官的质地、温度和敏感性。
护理病史的采集操作流程
护理病史的采集操作流程（1）主诉（2）简要病史（3）重要既往史（4）家族史、过敏史1）饮食、睡眠、排泄（2）嗜好、兴趣、性格、活动3）感觉、生活自理程度1）外表、行为、语言2）思维、认知、情绪（3）对健康问题与疾病理解应对能力4）人格类型，价值观与信仰家庭、工作、学习等护理病史采集评分标准护理体格检查操作流程1、 服装、鞋帽整洁2、 仪表大方，举止端庄3、 微笑服务，语言柔和恰当、态度和蔼可亲1、护士： (1)核对确认病人,自我介绍(2)熟悉病人,做操作前解释 (3)评估病人 (4)洗手，戴口罩2、物品：备齐用物，放置合理3、环境：安静、温暖、光线适宜，关闭门窗，必要时放置屏风4、 病人：取舒适体位，解释目的及配合要求1、测体温：口表与腋表法2、测脉搏：观察每分钟脉搏次数、是否规则3、测呼吸：观察呼吸频率、节律、深浅度4、测血压：测量体检对象血压(收缩压、舒张压)5、观察意识状态：清楚与否，口述观察有无嗜睡、昏睡、昏迷等6、观察面容、表情：面容是否正常,表情是否自然7、观察瞳孔：形状与大小，两侧是否对称；有无直接对光反射 8、角膜反射检查：方法,判断9、口腔检查：检查口唇及口腔粘膜色泽,有无溃疡、出血点及真菌感染10、观察判断营养状况及体位等11、观察皮肤粘膜：颜色、温度、湿度、皮疹、紫癜、弹性、蜘蛛痣、水肿12、肺部检查：(1)视诊：胸部正常与否,有无桶状胸、扁平胸(2)听诊：方法(前、侧、后,左右对比),呼吸音正常 与否,有无粗糙与啰音13、心脏检查： (1)各瓣膜听诊区与听诊顺序(2)二尖瓣区听心率与心律，包括每分钟心 率次数、节律、有无杂音14、腹部检查：(1)体位 (2)视诊：腹部平坦，腹壁静脉是否曲张(3)触诊:方法正确与否，紧张度、压痛与反跳痛 (4)听诊：肠鸣音15、四肢、脊柱检查：(1)四肢：活动度,有无杵状指(趾)(2)脊柱：畸形16、神经系统检查： (1)膝腱反射检查方法及判断(2)巴彬斯基征检查方法及判断安置病人，整理用物 、洗手、记录护理体格检查评分标准备用床（被套式）操作流程表1、服装、鞋帽整洁2、仪表大方，举止端庄3、微笑服务，语言柔和恰当，态度和蔼可亲、护士：（1）核对确认床号，自我介绍（2）向同病室内病人做好解释工作，取得同病室内病人的理解（3）评估铺床用物及环境（4）洗手、戴口罩物品:（1）备齐用物，折叠正确、整齐（2）按使用顺序放置护理车上: 安静、整洁，周围无病人进餐或治疗: 为入院新病人准备、移桌距床旁20cm2、移椅距床尾15cm检查床及床垫性能→根据需要翻床垫→齐床头平铺床褥→将用物按序置椅上置大单于床中部，正面向上，中线正→展开大单（床头→床尾）铺大单：床头→床尾→中间（近侧→对侧）被套正面向外对齐床中线展开（床头→床尾）→被套开口端上层倒转向上1/3→S形棉胎套入被套→逐层拉平，系带→被头平床头→叠成被筒→被尾塞于床垫下拍松枕头→平放于床头盖被上（枕套开口背门）桌、椅归位护患沟通情况，操作熟念程度备用床操作评分标准麻醉床操作流程表2、仪表大方，举止端庄3、微笑服务，语言柔和恰当，态度和蔼可亲1、护士：（1）核对确认病人，自我介绍（2）评估病人，理解目标（3）了解手术部位、麻醉方式（4）向同病室内病人做好解释工作，取得同病室内病人的理解（5）洗手、戴口罩2、物品：（1）备床上用物，置于护理车上（2）按需要准备麻醉护理盘等3、环境：安静、整洁，周围无病人进餐或治疗4、病人：解释、安慰，送至手术室1、移床旁桌距床20cm2、移床旁椅距床尾15cm3、用物按顺序放于椅上1、撤除原有枕套、被套、大单等2、检查床及床垫性能3、翻转床垫4、齐床头平铺床褥1、铺大单（同备用床）2、床中部铺橡胶单及中单（距床头45~55cm，近侧→对侧）3、边沿部分塞于垫下4、转至对侧，同法铺好5、可根据手术部位选择铺中单1、同备用床套被套2、盖被上端齐床头3、两侧和下端向内折叠4、盖被三折于一侧床边5、开口向门1、枕套套于枕芯上，四角充实2、拍松枕芯，横立于床头3、开口背门1、床旁桌放回原处2、床旁椅放于折叠被同侧3、麻醉盘置于桌上4、输液架置于床尾麻醉床操作评分标准洗手流程表毛巾、烘手机、肥皂或洗手液1、衣帽整洁、剪指甲2、取下手上饰物及手表、卷袖过肘3、打开水龙头、调节合适水流及水温1、双手涂抹肥皂或洗手液，关上水龙头2、洗手顺序见六步洗手法（如图），洗手范围包括双手、手腕及腕上10cm，持续15s3、开水龙头、冲净双手。
临床考试病史采集流程
临床考试病史采集流程一、准备阶段。
要进行临床考试的病史采集啦。
在这之前呢，咱得先让自己冷静下来哦。
你就想象自己是一个超级侦探，即将去探寻病人身体的小秘密。
咱要准备好纸和笔，可别小看这纸和笔，这就像是咱的小武器呢。
而且啊，最好把笔多备几支，要是正采着病史笔没水了，那可就尴尬啦。
另外呢，要把自己的心态调整好。
不要太紧张，一紧张可能就会忘记好多东西呢。
告诉自己，不就是和病人聊聊天嘛，没什么大不了的。
这时候要是能给自己来个小鼓励就更好啦，比如说“我超棒的，肯定能顺利完成病史采集”。
二、开始采集。
1. 打招呼。
见到病人，咱得先热情地打个招呼呀。
比如说“叔叔/阿姨/小朋友，您好呀”，这一声招呼就像一阵温暖的春风，能让病人感觉很舒服呢。
可不能一进去就板着脸，像谁欠你钱似的。
2. 自我介绍。
接着呢，得介绍一下自己。
简单地说“我是负责您的医学生某某某，今天来了解一下您的情况哦”。
这样病人就知道你是谁啦，也会更愿意和你交流。
3. 询问基本信息。
然后就开始问基本信息啦。
比如说姓名呀，年龄呀，职业呀。
这里面年龄可重要啦，不同年龄可能会有不同的疾病倾向哦。
像小朋友可能就容易得一些儿科的疾病，老年人可能就会有一些慢性病。
职业也不能忽视，要是工人叔叔，可能就会有一些和工作环境相关的疾病风险。
这时候就像聊天一样去问“叔叔，您今年多大啦？是做什么工作的呀？”4. 主诉。
接下来就是主诉啦。
这可是重点中的重点哦。
要让病人用自己的话说说最主要的不舒服是什么。
比如说“阿姨，您这次来看病，是哪里不舒服呀？是疼呢，还是有其他的感觉？”然后就耐心地听病人讲，不要中途打断哦。
有时候病人可能会说得比较啰嗦，但是咱也得认真听，说不定里面就有很重要的线索呢。
5. 现病史。
再就是现病史啦。
这时候要像剥洋葱一样，一层一层地问清楚。
从发病的时间开始问起，“叔叔，您这个不舒服是从什么时候开始的呀？”然后问发病的诱因，“是吃了什么特别的东西，还是做了什么事情之后才这样的呢？”还有症状的特点，“这个疼是一直疼呢，还是一阵一阵的呀？”以及伴随症状，“除了这个疼，还有没有其他的不舒服呀，像恶心、呕吐之类的？”最后要问一下病情的发展和诊治经过，“您这个病有没有越来越严重呀？之前有没有去其他地方看过，做过什么检查，吃过什么药呢？”这每一个小问题都像一颗小珍珠，串起来就是完整的现病史啦。
三站病史采集和病例分析
常。 2、慢性根尖周炎：疼痛症状不明显，可有漏管，X线牙片示根
痛（－），不松动，牙龈无异常。右下6和右下5银汞充填体 完
好。冷、热测正常，叩痛（－），不松动，牙龈无异常，右 下
8未萌出，其上覆盖的牙龈红肿，探痛出血，龈袋内压出少许 脓液。余牙未见明显异常。
病例分析：
1、主诉疾病的诊断和非主诉疾病的诊断。 2、主诉疾病的诊断依据和鉴别诊断。 3、非主诉疾病的诊断依据。 4、主诉疾病的治疗原则。第14页/共80页 5、全口其他疾病的治疗设计。
激发痛，持续较长时间，叩痛（－），不松动，牙龈 无异常。左下8近中阻生，远中龈缘轻度红肿，探出血。 余牙未见明显异常。 病例分析 1、主诉疾病的诊断，诊断依据和鉴别诊断 2、非主诉疾病的诊断和诊断依据 3、主诉疾病的治疗原则。 4、全口其他疾病的治疗设计。
第19页/共80页
诊 断： 主诉诊断：左下7慢性化脓性牙髓炎急性发作。 非主诉诊断：左下8智齿冠周炎。 主诉疾病的诊断依据: 左下7自发性阵发性痛，昨晚痛
第26页/共80页
病例摘要8
患者，男，19岁。
主 诉：左下后牙反复起脓包1年。
现 病 史：1年前开始左下后牙牙龈反复起包，肿痛。
检 查：左下4未查及龋坏。叩痛（－），不松动，电 活力测验无反应，无牙周袋。右下8近中低位阻生，牙
冠大部被牙龈覆盖，牙龈边缘糜烂，探痛出血。余未 见明显异常。
病例分析
异 常。右下6远中邻面龋洞，去腐后见洞深至牙本质浅 层，探诊有酸痛反应，冷热诊有轻度敏感。叩（-）。 病例分析 1、主诉疾病的诊断和诊断依据。 2、非主诉疾病的诊断和诊断依据。
3、治疗设计。
临床医生如何进行有效的病史采集
临床医生如何进行有效的病史采集病史采集是临床医生进行正确诊断和治疗的重要环节。
通过详细、准确地获取患者的病史信息，医生可以更好地了解疾病的发展过程、症状表现、患者基本情况等，从而有针对性地制定治疗方案。
本文将介绍临床医生在进行病史采集时的一些有效方法和技巧。
一、确保良好的沟通环境在进行病史采集的过程中，医生应确保和患者之间的沟通环境良好。
首先，医生应在私密、安静的环境中与患者进行对话，避免干扰和噪音。
其次，医生应采取开放式的沟通方式，给患者提供充分的表达和回答问题的机会。
此外，医生应使用简单明了的语言，避免使用专业术语，以确保患者理解并能够提供准确的信息。
二、系统全面地询问病史在病史采集的过程中，医生应该采取系统性的方法，全面地询问患者的病史。
常见的采集内容包括以下几个方面：1.主诉与现病史：询问患者当前主要的不适症状、病程和发展情况，例如出现的时间、频率、性质等。
此外，医生应询问患者是否有其他相关的症状或病历记录。
2.既往史：包括个人和家族的疾病史。
个人既往史包括手术史、外伤史、过敏史、药物使用史等。
家族疾病史包括直系亲属中是否有某些疾病的发生。
这些信息对于了解某些疾病的遗传和易感性具有重要价值。
3.生活史：如吸烟、饮酒、饮食习惯、职业暴露史等。
这些因素与某些疾病的发生发展密切相关，因此对于制定治疗方案十分重要。
4.家族史：这是询问患者直系亲属中是否有相关疾病的发生。
例如，是否有亲属患有高血压、糖尿病、心脏病等。
5.药物史：了解患者当前使用的药物，包括处方药、非处方药和中药等。
这些信息对于防止药物之间的相互作用、药物过敏或不良反应至关重要。
三、注意采集信息的准确性和完整性在进行病史采集时，医生应注意保持信息的准确性和完整性。
为了避免遗漏重要的细节或信息，医生可以借助病历检查表、系统问诊表等工具进行记录。
在询问患者病史的过程中，医生应耐心倾听，避免中断或提前下结论。
四、与患者建立良好的关系在病史采集过程中，医生应与患者建立起良好的关系。
临床医生如何进行有效的病史采集
临床医生如何进行有效的病史采集病史采集是医生在诊疗过程中的重要环节，它是了解患者过去病史、现病史和家族史的基础，对于正确判断疾病性质、选择合适的治疗方法以及预测病情发展具有重要意义。
本文将介绍临床医生如何进行有效的病史采集。
一、准备工作在进行病史采集前，医生需要做好以下准备工作：1.创建舒适的环境：为患者创造一个舒适、安静的环境，有助于患者放松心情，主动提供更准确的信息。
2.确认患者身份：核对患者的基本信息，确保与病历相符，以免产生信息错误。
3.准备工具：备好病历表格、问诊单、笔记本、录音设备等必要工具，用于记录病史内容，方便医生日后查验。
二、采访技巧在与患者进行病史采集时，医生需要运用一些采访技巧，使患者能更详细、准确地回答问题。
1.建立信任关系：与患者交流时，医生要友好亲切，以平等的姿态与患者对话，建立起互信关系，让患者愿意主动提供病史信息。
2.聆听与引导：医生应耐心聆听患者讲述病情，不要打断患者，在合适的时机提出问题，引导患者具体描述症状，帮助医生更全面地了解病情。
3.开放性的问题：尽量使用开放性的问题，如“请您告诉我详细一些”，而不是封闭性问题，这样可以激发患者更多的回答，提供更全面的病史信息。
4.追问技巧：对于模糊的回答或遗漏的信息，医生需要善于追问，例如“您说您有头痛，请问是什么时候开始的？频率如何？疼痛程度如何？”三、病史采集内容1.过去病史：询问患者是否有既往疾病史，包括手术史、传染病史、慢性病史等，这些信息可以帮助医生了解患者的基础健康状况。
2.现病史：详细询问患者当前的主要症状，包括病程、病情变化、疼痛程度、频率等等。
此外，还需要了解患者是否伴有其他不适症状，如发热、头痛、恶心等，这些信息有助于医生指导下一步的诊断和治疗。
3.既往用药史：询问患者是否有过使用药物的历史，包括药品名称、用药时间、用药剂量等，这些信息对于了解患者的药物过敏史以及过敏反应十分重要。
4.家族史：询问患者的近亲属是否有过相关疾病史，例如高血压、糖尿病、白血病等，在一定程度上可以了解患者的遗传病风险。
临床病史采集与病例分析
临床病史采集与病例分析在医学领域中，临床病史采集与病例分析是十分重要的环节，它为医生提供了关键的信息，帮助医疗团队做出正确的诊断和治疗决策。
本文将介绍临床病史的采集方法以及病例分析的步骤。
一、临床病史采集1. 主诉临床病史的采集应始于患者的主诉。
主诉是指患者所描述的症状和问题。
医生需要详细记录患者的主诉内容，并询问相关细节，以进一步了解病情。
细致的询问可以有助于医生更全面地了解患者的症状和病程。
2. 现病史现病史是指患者目前正在经历的疾病过程。
医生需要询问患者的病程、症状表现、诱因和发展趋势等，以便全面了解疾病的特点和严重程度。
此外，医生还需要询问患者已接受的相关检查、诊断和治疗情况。
3. 既往史既往史包括患者曾经患过的疾病、手术史、过敏史等。
医生需要详细记录患者的既往史，这可以提供有关患者疾病发展的线索，帮助医生做出正确的诊断和治疗决策。
4. 个人史通过询问患者的个人史，如职业、家族史、婚育史等，医生可以了解患者的环境背景和生活方式，从而对疾病的发生和进展进行综合分析。
5. 系统回顾医生还需要进行系统回顾，详细询问患者各系统的症状，包括呼吸系统、消化系统、循环系统等。
这有助于医生发现其他潜在的病情。
二、病例分析采集完临床病史后，医生可以进行病例分析，以确定最可能的诊断和制定合理的治疗方案。
1. 对症状进行分类医生需要对病史中提到的症状进行分类和整理，将其归纳为主要症状和次要症状。
主要症状是最引人关注的症状，次要症状是主要症状的补充说明。
2. 使用诊断推理法医生可以运用诊断推理法来分析患者的病情。
诊断推理法包括就诊动机、病例基本信息、症状分析、查体和实验室检查等方面。
通过逐步排除一些可能的诊断，医生最终可以确定最合适的诊断。
3. 结合实验室检查在诊断过程中，医生可以依靠实验室检查的结果来支持或排除一些诊断。
但是，需要注意的是，实验室检查结果应该与临床病史和体检结果相结合，进行全面的分析。
4. 制定治疗方案最后，医生可以根据对病例的详细分析，制定合理的治疗方案。
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关于如何进行病史采集
问诊病史包括5个部份
一。
问诊内容
一）现病史
1。
病因，诱因
2。
主要症状的特点
3。
伴随症状
4。
全身症，即发病后一般情况（睡眠，大小便，饮食，体重）
5。
诊疗过程
二既往xx
1。
相关病史
2。
药物xxxx，手术xx（一定要写）
3。
问诊中条理性强想好了再写，不要过乱加。
因此失分。
4。
围绕主诉来询问，单靠一个主诉是不能做出诊断的。
那些监考老题是按这些来打分的。
在此也祝大家都能考个好成绩！！
病史是诊断疾病的重要依据之一和着手诊断的第一步。
对神经系统疾病而言，还有其特殊的重要意义。
其一，有些疾病的诊断几乎是完全依据病史得出的，如常见的癫痫大发作，就诊时多数发作已经过去，诊断主要是依据病人或旁观者对当时症状的描述做出的。
又如偏头痛等某些发作性疾病即使是在发作时来诊，阳性体征也不太多，且仅凭可能看到的某些体征如不结合病史，也是无法诊断的。
其二，病史可为神经系统疾病的性质即“定性诊断”提供重要线索和依据。
如血管病多系突然发病，炎症常为急性或亚急性发病，肿瘤或变性疾病多缓慢发生而进行性加重。
其三，病史同时还可能提示病变的部位，如一侧
肢体的发作性抽搐，表明是对侧大脑中央前回的病变；一侧上肢持续性的麻木无力，常提示该侧颈胸神经根损害等。
因此必须十分重视病史采取。
病史采取的方法和一般内科疾病相同。
主要是耐心听取病人的叙述，必要时可向第三者了解、补充和核实，以求尽快弄清就诊的主要病状及其发生的原因和诱因，了解其发生的时间和病程、起病表现、进展情况、治疗经过以及疗效等。
对有关的既往史如心血管疾病、颅脑外伤、寄生虫病、感染发热或类似发作史等，也应加以了解。
有的疾病如癫痫、偏头痛、肌病等，还需了解其家族史。
小儿病人尚应了解围产期情况和生长发育情况。
病人所带其他单位的医疗材料，如病因、诊断证明和检验报告等均应仔细参考。
病人的叙述往往由于记忆不清、主次不分、对某些症状的认识不足以及过于紧张等原因，对一些重要情节常有遗漏，有时因痛苦较大或病情危重，难以长进间的叙述，因些采取病史时还必须抓住重点，主要地方辅以必要的但又不带暗示性的询问，以便如实地弄清对诊断最重要的情节要作好这一点，一方面决定于医生对各个疾病了解的深度，一方面也决定于问诊的技巧。
现就有关问诊中应注意的几个方面叙述如下：
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一、对主诉的主要症状必需明确无误
如病人叙述的“头晕”，要弄清究竟是有旋转感或视物幌动感的“眩晕”，还是仅是头脑昏沉的“头昏”？又如对所谓的“昏迷”，要弄清究系意识丧失，还是意识
朦胧，或仅系无力不语卧床不起？对“肢体瘫痪”，要弄清是因肢体疼痛或关节强直致使肢体活动受限，还是确系肢体无力引起的瘫痪…等等。
否则从主诉一开始就可能使诊断陷入歧途。
二、要弄清主诉或主要症状的起病及进展情况
此点将有助于明确疾病的性质亦即“定性诊断”。
例如急聚发病的脑部病变多系费颅脑或蛛网膜下腔出血、脑梗塞、瘤卒中、急性炎症及颅脑外伤等，反之缓慢起病逐渐进展应考虑到颅内占位性病变和变性疾病等。
对症状的进展情况特别是缓慢起病者，应着重了解病情是持续进展，还是有完全或不完全的缓解？如有缓解复发，诱因是什么？某些神经系统疾病如多发性硬化、蛛网膜炎、早期颅内占位性病变等常有不同程度的复发缓解表现。
些外，还应注意，在某些急聚起病的病例中，病前一段时间可能已有一些未引起病人注意的症状，了解这些对协助判断病情也有很大帮助。
例如，瘤卒中之前，往往已有一段时期的头痛。
脑血栓形成之前已有多次短暂性缺血发作所致的眩晕或肢体麻木无力，脊髓肿瘤突发截瘫前已有长期的腰背痛等等。
三、对主要症状的确切表现不能含混
例如对“抽风”必须要进一步时确肢体抽搐的形式，确切的抽搐时间，意识是否确实丧失，发作时有无自伤、小便失禁或哭泣、呼号等。
这些资料的遗漏或欠确实，常易造成误诊。
例如，将癫痫大发作以后的昏睡时间和抽摔时间混为一谈，或将清醒过程中的躁动表现误为功能性表现，势必将癫痫误诊为癔病。
四、对与主诉或主要症状相伴随的某些症状应加了解
这将有助于诊断和鉴别诊断。
如头痛伴有发热者多提示为脑膜炎或全身性感染或癌肿等病变引起，伴有呕吐者应考虑脑膜脑炎、颅内占位性病变、颅脑外伤、脑及蛛网膜下腔出血、高血压性脑病、偏头痛、低颅压综合症、青光眼等。
又如对肢体瘫痪，也应了解是否伴有发热、疼痛、麻木、抽搐和意识丧失等。
最后还应指出，对采集病史的可靠性必须慎重衡量。
在问诊中，有时由于医生提问用语的暗示性，或陪伴者的代述代答，可使一些不存在的平状予以肯定，有的病人因病重不适，或因意识或智力障碍而随口回答，也有的病人对某些病情不愿如实作答（如癔病病人常否认精神因素）；有时病史系因素陪伴人员代述，可能夹杂有一定的猜测或主观成分，个别情况更有伪造病史者。
凡此种种，都应在问诊时或查体后，根据可疑或矛盾之处，以免延误抢救时机。
关于病史的记录，应在充分掌握病史和进行查体后，对疾病的诊断和鉴别诊断已有一定的考虑或甚至已较明确之后，立即加以整理，并系统而有重点，简明而又精确地加以记录。
内容及词句发布简练和重点突出。
一方面不能将与诊断无关的病人的繁琐赘述，原样地加以记录，另一方面对与诊断及鉴别诊断有关的阴性资料也应加以记载。
总之，衡量一份病史是否合格的标准是，病史完成后能不能对病变的部位及其可能的性质有了初步的了解或近似的诊断。
如果病史完成后仍心中无数，要明确诊断几乎是不大可能的。