三住院医神经科病历书写 资料PPT课件
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精神科病历书写规范(2017版)ppt课件
2. 诊断填写顺序：主要治疗的疾病在前，未治及陈旧情 况在后；严重的在前，轻微的在后；本科的在前，他 科的在后；某一复杂的诊断是病因前，症状后。
3. 入院时诊断明确写“诊断”，未明写“初步诊断”； 4. 待诊病例要列出可能性最大的诊断，如“发热待查（
肺炎？）”； 5. 入院后经多方检查明确诊断时，修正入院诊断的写“
为主要诊断。
病案首页
填写规范
5. 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时， 按以下原则选择主要诊断：
（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。 （二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第3
条选择主要诊断。 6. 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤
作为主要诊断。 7. 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。
在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。 8. 以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表
现为其他诊断。
病案首页
填写规范
9. 其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史 及其他特殊情况，包括并发症和合并症。
• 并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后 者即为前者的并发症。
时间最长，是患者入院的主要原因，尤其非自愿入 院患者，一定要描述清楚导致本次入院的伤害自身 或伤害他人的表现。主要描述患者的幻觉妄想表现 、异常情绪和行为；注意描述该类症状的发展变化 情况及 伴随症状：意识、生命体征、及其他相关症状。
现病史
诊治经过及结果：是否诊治过？疗效如何？持续多 久？包括非正规的干预，甚至迷信的方法对患者病 程的影响；外院的诊断与治疗方案要加双引号以示 区别；
病案首页
填写规范
1. 入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时 间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间， 其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确 到分钟。
3. 入院时诊断明确写“诊断”，未明写“初步诊断”； 4. 待诊病例要列出可能性最大的诊断，如“发热待查（
肺炎？）”； 5. 入院后经多方检查明确诊断时，修正入院诊断的写“
为主要诊断。
病案首页
填写规范
5. 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时， 按以下原则选择主要诊断：
（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。 （二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第3
条选择主要诊断。 6. 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤
作为主要诊断。 7. 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。
在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。 8. 以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表
现为其他诊断。
病案首页
填写规范
9. 其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史 及其他特殊情况，包括并发症和合并症。
• 并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后 者即为前者的并发症。
时间最长，是患者入院的主要原因，尤其非自愿入 院患者，一定要描述清楚导致本次入院的伤害自身 或伤害他人的表现。主要描述患者的幻觉妄想表现 、异常情绪和行为；注意描述该类症状的发展变化 情况及 伴随症状：意识、生命体征、及其他相关症状。
现病史
诊治经过及结果：是否诊治过？疗效如何？持续多 久？包括非正规的干预，甚至迷信的方法对患者病 程的影响；外院的诊断与治疗方案要加双引号以示 区别；
病案首页
填写规范
1. 入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时 间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间， 其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确 到分钟。
住院病历书写ppt课件
住院病历－现病史
• 主诉：上腹持续性疼痛3月。 • 患者3月前无诱因出现上腹部疼痛，呈持续 性隐痛，向左侧背部放射，夜间明显。屈 曲位后疼痛略好转。伴纳差。腹痛与进食 无关。无恶心、呕吐。无腹胀、腹泻。无 发热。无盗汗。无黄染。到奉贤中心医院 就诊，CT检查提示胰腺占位。建议住院治 疗。患者未同意。未再诊治。上腹疼痛进 行性加重。……
现病史-- 例 7
• 中上腹痛伴恶心、呕吐1天。 • 患者于入院前1天无明显诱因下，出现中上腹持续性胀痛， 无腰部放射痛，伴有恶心、呕吐，无皮肤黄染，无发热 （体温不详），无畏寒。初时未行诊治，症状渐加重，至 我院急诊就诊，查血常规：HB 157g/L，WBC 8.1*10^9/L， N 88.0％，PLT 143*10^9/L；上腹部CT：急性胰腺炎， ü ?721 U/L。为进 一步治疗拟"急性胰腺炎"而入院。 • 患者2年前因"急性胆源性胰腺炎、胆囊炎、胆囊结石" 于我院外科住院治疗，后于2007.6.22全麻下行胆囊切除 ＋胆总管切开取石＋左肝部分切除＋T管引流术。术后恢 复好，无类似发作。 • 此次起病以来，无腹胀，无腹泻，无呕血，无黑便，体 重无下降，精神睡眠不佳，食欲差，大小便正常。
住院病历书写教学
病历的书写
• 第一篇 总论 • 第二篇 各论 第一部分 住院病历 第二部分 病程记录 第三部分 特殊记录 第四部分 检查申请单
总论
病历书写和科学一样是一门艺术。 书写完整、规范的病历是每个医师 必须掌握的基本功
总论提纲
• • • • 写病历的意义 写病历的目的 病历的结构 病历的书写要求
如何写住院病历－－现病史
• 第三部分：本次就诊原因、病情，诊治经 过。 要求：详细描述。 本次发病的时间、原因、症状、伴随症状、 鉴别诊断症状、就诊情况（诊断、治疗、 治疗效果），如果与前面有重复，可省略。
神经内科病历书写ppt课件
颈部 有无斜颈、短颈、颈强直、强迫头位、颈椎活 动受限及压痛、颈动脉搏动及血管杂音等情况。
四肢 形态，姿势，有无畸形，活动是否受限，动脉 搏动的强弱，周围神经是否增精粗，肌肉有无压痛等。
脊柱 有无畸形、压痛、叩痛、活动受限等情况。
·
6
3 颅神经
嗅神经 用挥发性芳香物（樟脑、松节油）分别测试左、 右鼻嗅觉。注意有无嗅觉减退、消失、异常或过敏， 是一侧还是两侧。
·
10
肌力 观察肢体活动及幅度、是否有力；嘱依
次作各关节的各个方向的主动运动，测定其抵 抗检查者给予阻力。手部肌力可用握力计测定。
肌力的记录采用六级记分制：0级，为完全瘫 痪；Ⅰ级，可见肌肉收缩，而无肢体移动；Ⅱ 肢体能在床上移动，但不能抬起；Ⅲ级肢体能 抬离床面；Ⅳ级，能抵抗阻力的运动；Ⅴ级， 为正常肌力。记录瘫痪部位和分布。
2．对主要症状有关的资料，不要遗漏或含混。如昏倒， 应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体 位、前后情况及伴随症状（面色苍白、视力模糊、恶心、 出汗等）；又如抽搐发作，要弄清抽搐的部位、形式、 持续时间，有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、 发作频率等。这些资料，患者本人往往不能完全提供， 要问目睹者或了解者。小儿、昏迷患者及有精神症状者， 应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。
神经科病历书写规范
2009年5月19日
·
1
(一）病历书写要求
病史 按一般病历的内容与要求书写，但对病史采集应 注意以下几点：
1.对主要症状的性质必须明确无误，避免笼统，如患者 诉述头痛，应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧 感，还系真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足轻”、 “头昏眼花”，还是自身或外界旋转感的眩晕。
·
四肢 形态，姿势，有无畸形，活动是否受限，动脉 搏动的强弱，周围神经是否增精粗，肌肉有无压痛等。
脊柱 有无畸形、压痛、叩痛、活动受限等情况。
·
6
3 颅神经
嗅神经 用挥发性芳香物（樟脑、松节油）分别测试左、 右鼻嗅觉。注意有无嗅觉减退、消失、异常或过敏， 是一侧还是两侧。
·
10
肌力 观察肢体活动及幅度、是否有力；嘱依
次作各关节的各个方向的主动运动，测定其抵 抗检查者给予阻力。手部肌力可用握力计测定。
肌力的记录采用六级记分制：0级，为完全瘫 痪；Ⅰ级，可见肌肉收缩，而无肢体移动；Ⅱ 肢体能在床上移动，但不能抬起；Ⅲ级肢体能 抬离床面；Ⅳ级，能抵抗阻力的运动；Ⅴ级， 为正常肌力。记录瘫痪部位和分布。
2．对主要症状有关的资料，不要遗漏或含混。如昏倒， 应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体 位、前后情况及伴随症状（面色苍白、视力模糊、恶心、 出汗等）；又如抽搐发作，要弄清抽搐的部位、形式、 持续时间，有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、 发作频率等。这些资料，患者本人往往不能完全提供， 要问目睹者或了解者。小儿、昏迷患者及有精神症状者， 应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。
神经科病历书写规范
2009年5月19日
·
1
(一）病历书写要求
病史 按一般病历的内容与要求书写，但对病史采集应 注意以下几点：
1.对主要症状的性质必须明确无误，避免笼统，如患者 诉述头痛，应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧 感，还系真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足轻”、 “头昏眼花”，还是自身或外界旋转感的眩晕。
·
精神科病历书写规范PPT课件
精神科病历书写规范ppt 课件
• 引言 • 精神科病历书写的基本要求 • 精神科病历的特殊性 • 精神科病历书写的常见问题及解决策
略 • 精神科病历书写规范的应用与实践 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
介绍精神科病历书写规范的目的和背 景，阐述其为 后续讲解做铺垫。
THANKS
感谢观看
01
在医疗纠纷中，病历是重要的法律依据，规范的病历书写有助
于保护医患双方的权益。
提高病历证据的可靠性
02
遵循病历书写规范，确保病历的真实性、准确性和完整性，增
加病历证据的可信度。
减少医疗纠纷的风险
03
通过提高病历书写质量，降低因病历问题引发的医疗纠纷风险。
病历书写在临床教学中的应用
作为教学案例
规范的病历书写可作为临床教学的案例，帮助学生了解真实病例， 提高临床诊断和治疗能力。
02
精神科病历书写的基本要求
格式要求
01
02
03
清晰易读
病历格式应简洁明了，易 于阅读，方便医生快速了 解患者病情。
统一标准
遵循统一的格式标准，确 保病历信息的准确性和一 致性。
分类明确
病历内容应按照一定的逻 辑顺序进行分类，方便医 生快速查找所需信息。
内容要求
基本信息
病史记录
包括患者的姓名、性别、 年龄、联系方式等基本
详细描述
医生在书写病历时应体现出自己的专业知识和经验，对患者的病情和诊断进行深入的分析和判断。同时，医生还 应关注病历书写的规范性和法律要求，确保病历的合法性和有效性。通过专业性的病历书写，可以提高医生的专 业形象和社会信任度。
05
精神科病历书写规范的应用与实践
• 引言 • 精神科病历书写的基本要求 • 精神科病历的特殊性 • 精神科病历书写的常见问题及解决策
略 • 精神科病历书写规范的应用与实践 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
介绍精神科病历书写规范的目的和背 景，阐述其为 后续讲解做铺垫。
THANKS
感谢观看
01
在医疗纠纷中，病历是重要的法律依据，规范的病历书写有助
于保护医患双方的权益。
提高病历证据的可靠性
02
遵循病历书写规范，确保病历的真实性、准确性和完整性，增
加病历证据的可信度。
减少医疗纠纷的风险
03
通过提高病历书写质量，降低因病历问题引发的医疗纠纷风险。
病历书写在临床教学中的应用
作为教学案例
规范的病历书写可作为临床教学的案例，帮助学生了解真实病例， 提高临床诊断和治疗能力。
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精神科病历书写的基本要求
格式要求
01
02
03
清晰易读
病历格式应简洁明了，易 于阅读，方便医生快速了 解患者病情。
统一标准
遵循统一的格式标准，确 保病历信息的准确性和一 致性。
分类明确
病历内容应按照一定的逻 辑顺序进行分类，方便医 生快速查找所需信息。
内容要求
基本信息
病史记录
包括患者的姓名、性别、 年龄、联系方式等基本
详细描述
医生在书写病历时应体现出自己的专业知识和经验，对患者的病情和诊断进行深入的分析和判断。同时，医生还 应关注病历书写的规范性和法律要求，确保病历的合法性和有效性。通过专业性的病历书写，可以提高医生的专 业形象和社会信任度。
05
精神科病历书写规范的应用与实践
精神科病历书写PPT课件
26
病史格式及内容
• 范例3 （续前）：不停地变换各种语气，有时大声骂人， 哭泣，似乎周围有声音在与其对话，譬如患者有时会大声 质问“你们到底在搞什么，非要把我搞疯了吗”，易激惹， 发脾气，埋怨家人管着她，不给她自由，外走，家属为求 治于今日将其送入我院，门诊拟“分裂样精神病”收治住 院，患者自起病来饮食无规律，夜间无法入睡，大小便正 常，原来非常注重形象，发病后不洗澡，不洗衣，不打扮， 个人生活在督促下料理。未见高热、抽搐、昏迷、大小便 失禁现象，无伤人、毁物、自伤行为。
18
病史格式及内容
• 举例：情感障碍 1）首次患病住院： 兴奋话多,易激惹与情绪低落、哭泣交替发作2+年。 情绪低落、兴趣丧失、少语少动1年余。 2）多次患病住院： 复发兴奋话多、易激惹、眠差1+月,总病程2+年。
19
病史格式及内容
• 3. 现病史:为病史的重要部分。按发病时间先后描述疾病 的起始及其发展的临床表现。主要包括以下内容： 1）发病条件及发病的相关因素 2）起病缓急及早期症状表现 3）疾病发展及演变过程：按时间先后纵向描述，内容 包括：发病前的正常精神活动状况；疾病的首发症状、症 状的具体表现及持续的时程、症状间的相互关系、症状的 演变及其与生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系； 社会功能变化；病程特点，为进行性、发作性还是迁延性 等。
13
病史格式及内容
• 主诉要能反映出第一诊断的疾病特点 ：好的主诉应能导 出第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一 诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取 主诉，不论病人说出有多少症状 ，只取与诊断疾病关系 密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。
14
病史格式及内容
• 主诉描写的内容要和现病史一致：主诉实际上是对现病 史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体征、时 间等方面要和现病史一致。如：主诉为“失眠，疑心重， 担心被害三月”，现病史写：“半年前……”，主诉的 时间和现病史就不一致。
病史格式及内容
• 范例3 （续前）：不停地变换各种语气，有时大声骂人， 哭泣，似乎周围有声音在与其对话，譬如患者有时会大声 质问“你们到底在搞什么，非要把我搞疯了吗”，易激惹， 发脾气，埋怨家人管着她，不给她自由，外走，家属为求 治于今日将其送入我院，门诊拟“分裂样精神病”收治住 院，患者自起病来饮食无规律，夜间无法入睡，大小便正 常，原来非常注重形象，发病后不洗澡，不洗衣，不打扮， 个人生活在督促下料理。未见高热、抽搐、昏迷、大小便 失禁现象，无伤人、毁物、自伤行为。
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病史格式及内容
• 举例：情感障碍 1）首次患病住院： 兴奋话多,易激惹与情绪低落、哭泣交替发作2+年。 情绪低落、兴趣丧失、少语少动1年余。 2）多次患病住院： 复发兴奋话多、易激惹、眠差1+月,总病程2+年。
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病史格式及内容
• 3. 现病史:为病史的重要部分。按发病时间先后描述疾病 的起始及其发展的临床表现。主要包括以下内容： 1）发病条件及发病的相关因素 2）起病缓急及早期症状表现 3）疾病发展及演变过程：按时间先后纵向描述，内容 包括：发病前的正常精神活动状况；疾病的首发症状、症 状的具体表现及持续的时程、症状间的相互关系、症状的 演变及其与生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系； 社会功能变化；病程特点，为进行性、发作性还是迁延性 等。
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病史格式及内容
• 主诉要能反映出第一诊断的疾病特点 ：好的主诉应能导 出第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一 诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取 主诉，不论病人说出有多少症状 ，只取与诊断疾病关系 密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。
14
病史格式及内容
• 主诉描写的内容要和现病史一致：主诉实际上是对现病 史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体征、时 间等方面要和现病史一致。如：主诉为“失眠，疑心重， 担心被害三月”，现病史写：“半年前……”，主诉的 时间和现病史就不一致。
神经科病历书写规范课件
病历是医学研究和教学的重要资料
病历是医疗据，可以证明医生的诊断和治疗过程
2
病历可以提供医疗事故的证据，帮助患者维权
3
病历可以记录患者的病情变化，为后续治疗提供参考
4
病历可以反映医生的医疗水平和职业道德，对医生的职业发展产生影响
病历的基本结构
主诉：患者就诊时的主要症状和体征
01
主诉：患者就诊时的主要症状和问题
02
现病史：患者发病以来的详细病程，包括症状、持续时间、治疗经过等
03
既往史：患者过去的疾病、手术、过敏史等
04
家族史：患者家族中有无类似疾病的情况
05
体格检查：患者的生命体征、神经系统检查等
06
辅助检查：患者的影像学检查、实验室检查等结果
07
诊断：根据以上信息，对患者的疾病进行诊断
及时、规范：病历应及时记录，不得拖延，书写应规范、清晰，不得使用不规范的术语或缩写。
保密：病历应严格保密，不得泄露患者的隐私，不得擅自向他人提供患者的病历资料。
01
02
03
04
病历的格式规范
标题：包括患者姓名、年龄、性别、病历编号等信息
主诉：患者就诊时的主要症状和体征
现病史：患者本次发病的经过、症状、持续时间等
影响：延误诊断和治疗，影响患者预后
解决方法：合理安排时间，提高工作效率，加强责任心
预防措施：制定病历书写规范，定期检查和培训，加强病历书写意识
病历书写不完整
问题：病历书写不完整，缺少关键信息
解决方法：完善病历书写，确保包含所有关键信息
问题：病历书写不规范，不符合要求
解决方法：按照规范要求进行病历书写，确保病历的规范性和完整性
神经内科病例分享PPT课件
查体
一般生命体征：T：36.7℃；R：17次/分；P：68次/分；BP 158/90mmHg。
内科查体：未见明显异常。
专科查体：意识清楚，定向力、记忆力、计算力正常。颅神经（-），颈阻（-）。 左侧肢体肌力3-4级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，左侧桡骨骨膜反射、 肱三头肌肌腱反射、肱二头肌肌腱反射均较对侧活跃，双侧病理征（-），脑膜 刺激征（-）。
ESRS=4分 临床风险评估：高危
2010中国脑卒中二级预防指南
• 血压管理： 对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低 脑卒中和其他血管事件复发的风险（I级推荐，A级证据）。在参考高 龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达 到≤140/90 mm Hg，理想应达到≤130/80 mm Hg（Ⅱ级推荐，B级证 据）。糖尿病合并高血压患者降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、
诊断
1、脑梗死 病因诊断： -大动脉粥样硬化性 -责任动脉：双侧大脑中动脉、后动脉、颈内 动脉，椎-基底动脉 发病机制：动脉-动脉栓塞、载体动脉堵塞穿支、 穿支病变、低灌注/栓子清除率下降 2、高血压病 3级 极高危组 3、2型糖尿病 4、高脂血症
风险评估
ESRS=4分 临床风险评估：高危
病理生理机制风险评估：极高危 - 多发梗死灶（较前增加） - 多处颅内动脉狭窄（较 前增加）
级推荐，A级证据）。
• 控制血脂： 阿托伐他汀 20mg qn； 监测血脂。
2010中国脑卒中二级预防指南
• 氯吡格雷使用： 对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况 需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒 中和TIA复发（I级推荐，A级证据）。抗血小板药物的选择以单药治 疗为主，氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（50~325 mg/d）都可以作 为首选药物（I级推荐，A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹
精神科病历书写规范 ppt课件
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（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般 健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血 史、药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史。冶游史。 （六）体格检查应按照系统循环进行书写。 （七）专科情况根据专科情况记录。 （八）辅助检查指入院前与本次疾病相关的主要检查及结果。应分
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7
病历书写应当客观、真实、 准确、及时、完整
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8
住院病历书写应当使用蓝黑墨 水、碳素墨水，门（急）诊病 历和需复写的资料可以使用蓝 或黑色的圆珠笔。
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9
病历书写应当使用中文或医 学术语。部分情况可以使用 外文
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10
病历书写应当文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。书 写过程中出现错字时，应当用双线划 在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明 修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
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（三）上级医师查房记录
主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。内 容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、 诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况而定， 内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊 疗意见等（一般患者一周一次，慢性病患者一月一次）。
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（十三）手术记录应当另页书写，由手术者在 术后24小时内完成 。特殊情况下由第一助 手书写时，应有手术者签名。
ppt课件
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（八）抢救记录是患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容 为病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及 专业技术职务等。时间具体到分钟。
精神专科病历书写概要ppt课件
前者反映病案管理水平及服务水平（专业 人员、管理制度、领导的重视等）
后者反映医务人员的医疗水平、个人素质 及医院管理水平
形式质控和内涵质控都要重视
前者是一些比较客观或已设立标准的控制点， 可由受过培训的病案人员完成。
后者需要有较好的临床背景，能读懂病案内 容，具有判断医疗合理性能力的医务人员 来完成。
基础数据的共享
病案首页的意义
病案信息是现代医院医、教、研的原动力 病案首页是病案的缩写,一份完整的简要
病历资料，高度浓缩了病案中最重要的信 息，包括病人的基本信息、诊疗信息、费 用信息 是临床诊治的原始资料浓缩,为后续治疗 的基本依据
病案首页解读（2）
病案首页解读（3）
病案首页解读（4）
住院病案首页（2012版）简要解读 精神病专科病历书写出现的问题 病案质控工作的几点心得
一、住院病案首页（2012版）
2012年1月1日卫生部发布
病历首页的设计思想
为医疗、研究、教学目的的检索病案服务 为医院管理的信息统计服务 为医疗付款提供服务
病历首页设计的基本原则
获得性：每一项数据均可从病案中采集 科学性：每一项目的制定有明确的意义 客观性：减少临床医师主观判断的项目 共享性：通过医院HIS或其他系统达到
制度） 异常检查结果病程记录中未体现、无分
析（注意义务）
运行病历存在的问题
知情同意书填写不完整 医患沟通内容未详细记载（注意义务、伦理原
则） （1）沟通双方身份确认 （2）沟通要点 （3）为什么要进行沟通 （4）医方的建议 （5）患方的态度等 拷贝错误
三、病案质控工作的几点心得
病案管理质量和病案书写质量的控制要 齐抓共管
山东省卫生厅《关于调整精神病专科病 历书写相关规定的通知》（2011年）
后者反映医务人员的医疗水平、个人素质 及医院管理水平
形式质控和内涵质控都要重视
前者是一些比较客观或已设立标准的控制点， 可由受过培训的病案人员完成。
后者需要有较好的临床背景，能读懂病案内 容，具有判断医疗合理性能力的医务人员 来完成。
基础数据的共享
病案首页的意义
病案信息是现代医院医、教、研的原动力 病案首页是病案的缩写,一份完整的简要
病历资料，高度浓缩了病案中最重要的信 息，包括病人的基本信息、诊疗信息、费 用信息 是临床诊治的原始资料浓缩,为后续治疗 的基本依据
病案首页解读（2）
病案首页解读（3）
病案首页解读（4）
住院病案首页（2012版）简要解读 精神病专科病历书写出现的问题 病案质控工作的几点心得
一、住院病案首页（2012版）
2012年1月1日卫生部发布
病历首页的设计思想
为医疗、研究、教学目的的检索病案服务 为医院管理的信息统计服务 为医疗付款提供服务
病历首页设计的基本原则
获得性：每一项数据均可从病案中采集 科学性：每一项目的制定有明确的意义 客观性：减少临床医师主观判断的项目 共享性：通过医院HIS或其他系统达到
制度） 异常检查结果病程记录中未体现、无分
析（注意义务）
运行病历存在的问题
知情同意书填写不完整 医患沟通内容未详细记载（注意义务、伦理原
则） （1）沟通双方身份确认 （2）沟通要点 （3）为什么要进行沟通 （4）医方的建议 （5）患方的态度等 拷贝错误
三、病案质控工作的几点心得
病案管理质量和病案书写质量的控制要 齐抓共管
山东省卫生厅《关于调整精神病专科病 历书写相关规定的通知》（2011年）
神经科住院病历
血压： Kpa，
体重：
kg，
身高：
cm
病容： 发育
营养
意识
智能:
精神状态：
头部： 形态
头围
望
触
叩
听
眼
耳
鼻
口
齿
颈部：抵抗
甲状腺
淋巴结
血管
心
腹部：
肝
脾
脊柱：畸形
震痛
压痛
运动限制
皮肤：皮下结节
血管痣
色素沉着
其它：
其它：
神经检查
一、 颅神经
I 嗅：右
左
II 视力：右
左
视野(粗测)
眼底：
III、IV、VI：
神经科住院病历
住院号：
姓名 性别
出生 年 月 日
年龄
婚姻状况
职业 出生地
省（市） 县 民族
国籍 身份证号
工作单位及住址
电话
邮编
入院日期
户口地址
邮编
时间
病历书写
联系人姓名
关系 地址 电话
日期时间
主 诉：
现病史：
既往史：
个人史
婚育(月经)史：
家族史：
体格检查
体温： ℃ ，
脉搏： 次/分，
呼吸： 次/分，
等。口哨：能、不能。味觉; .面积抽搦。
VIII 听力：右，左。Rimer 氏试验：右、左
Weber 氏试验：居中、偏
IX X：软腭、眩晕垂运动：居中、偏。吞咽：良好、呛食。发音：清、鼻
音、嘶哑。咽反射：迟钝、消失、灵敏。
XI 耸肩：右 左。转颈：向右 向左
XII 伸舌：居中、偏 。肌力：右左
神经科病史采集、病例分析29页PPT
神经科病史采集、病例分析
51、没有哪个社会可以制订一部永远 适用的 宪法， 甚至一 条永远 适用的 法律。 ——杰 斐逊 52、法律源于人的自卫本能。——英 格索尔
53、人们通常会发现，法律就是这样 一种的 网，触 犯法律 的人， 小的可 以穿网 而过， 大的可 以破网 而出， 只有中 等的才 会坠入 网中。 ——申 斯通 54、法律就是法律它是一座雄伟的大 夏，庇 护着我 们大家 ；它的 每一块 砖石都 垒在另 一块砖 石上。 ——高 尔斯华 绥 55、今天的法律未必明天仍是法律。 ——罗·伯顿
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
29
▪
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
51、没有哪个社会可以制订一部永远 适用的 宪法， 甚至一 条永远 适用的 法律。 ——杰 斐逊 52、法律源于人的自卫本能。——英 格索尔
53、人们通常会发现，法律就是这样 一种的 网，触 犯法律 的人， 小的可 以穿网 而过， 大的可 以破网 而出， 只有中 等的才 会坠入 网中。 ——申 斯通 54、法律就是法律它是一座雄伟的大 夏，庇 护着我 们大家 ；它的 每一块 砖石都 垒在另 一块砖 石上。 ——高 尔斯华 绥 55、今天的法律未必明天仍是法律。 ——罗·伯顿
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
29
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26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
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先写首程，写完了打印出来，对着首程 逐项填写大病历
使用相应的大病历模板
首程与大病历查体不一致
大病历查体默认是正常
首程和大病历的既往史不一致
主诉与现病史应匹配
大病历查体应逐项过一遍
阳性体征心中有数
与首程一致 不要前后自相矛盾
意识障碍患者的内科查体部分也有些不合作的地方， 如压痛、叩痛等
主动脉弓
颅内外大动 脉
载体动脉（斑块或血 栓）阻塞穿支动脉
动脉-动脉栓 塞
低灌注/栓子清 除下降
混合机制
脑梗死——病因（大动脉粥样硬化 性——发病机制）
发病机制应写明依据
脑出血——病因
SAH——病因
鉴别诊断
脑血管病——病因鉴别 千万不要脑梗死与脑出血鉴别 非脑血管病——写明支持点与不支持点
出院诊断不同于入院诊断时要特别注意 诊断写全面：源于化验、检查、医嘱用药 出院建议： 1.饮食、康复、戒烟限酒 2.血压、血糖、血脂等危险因素控制 3.服药及主要事项 4.合并症及就诊科室 5.上班上学的写“全休一月”
出院小结的诊疗经过
检查——明确诊断——治疗——病情转归
这个诊疗经过写得好
定位诊断
脑梗死定血管
脑出血定部位
脑血管病的定性诊断——定到病因
脑出血——病因 SAH——病因 CVT ——病因 脑梗死——病因——发病机制 ……
脑梗死的CISS分型
CISS分型总览
大动脉粥样 硬化（LAS）
心源性卒中 （CS）
穿支动脉疾 病（PAD）
其他病因 （OE）
病因不确定 （UE）
序！）侧重阳性体征及有意义的阴性体征 5.辅助检查：阳性的，与诊断相关的。或按
时间顺序排列，或按重要性排序。
临床特点不是直接copy现病史
临床特点也不需要这句话
神经科查体顺序
一般检查：意识、精神、高级皮层功能 12对颅神经 运动系统：肌容积、肌张力、肌力、共济、
不自主运动、步态 感觉系统：浅、深、复合感觉 反射：深、浅、病理反射 脑膜刺激征 自主神经
特别提醒
输血患者一定要写输血记录，在病历模板中 有
危急值处理也有特定的模板 有模板的都要用模板，否则质控不能识别
特别提醒
很多电脑上不能导入的结果，如： 眼震平衡检查、血栓弹力图、血压及心电 Holter、TCD、汉密尔顿焦虑抑郁评价、语言 吞咽评价，一定要记入病程中并分析。
出院诊断证明
授权委托书签字
1、患者本人签字或者按手印，不能由家属代签
2、患者意识不清、无行为能力的无需授权委托书， 可在诊疗计划中说明，意识转清要补签。
签字
多个家属时 授权委托书A签的，腰穿是B签的 腰穿签字时顺手让B在授权委托上补签
有些签字时间不能自动生成
大病历
在查体、现病史、既往史、诊断等方面要与 首程保持一致
心源性栓塞、持续性房颤
意识障碍患者的内科查体
大病历的初步诊断
尽可能使用规范的ICD-10编码诊断 路径纳入 单病种统计
二线医师首次查房记录
基本格式同首程：病例特点、定位、定性、 鉴别诊断、诊疗计划
但不能直接copy首程，要灵活，必要时可求 助二线
善于整合二线医师零散的语言和指示
398997，二线的首次查房
脑血管病——病因鉴别
脑梗死-发病机制鉴别
• 如果检查足够完善， 可以进一步深入鉴别 发病机制。
CISS分型总览
大动脉粥样 硬化（LAS）
心源性卒中 （CS）
穿支动脉疾 病（PAD）
其他病因 （OE）
病因不确定 （UE）
主动脉弓
颅内外大动 脉
载体动脉（斑块或血 栓）阻塞穿支动脉
动脉-动脉栓 塞
低灌注/栓子清 除下降
完整流程
首次病程记录（首程） 授权委托+交待病情+ 大病历 二线医师首次查房记录（首查） 48小时主任查房 病程记录 出院诊断证明+出院小结 首页
首程的主要组成部分
病例特点 定位诊断 定性诊断 鉴别诊断 诊疗计划
病例特点
1.年龄、起病形式、病程 2.临床特点：提炼，不能照搬现病史 3. 既往史 4.查体：生命体征-内科查体-神经科查体（顺
48小时主任查房
及时、如实记录 体现教学意识 呈现最新进展、文献报道 ……
好！
好！
48小时主任查房
病程内容包括：
（1）患者一般情况，有无新的病情变化； （2）查体：最好能体现出意识、肌力的改变， 不要每个病程都重复一样的，可在顺序、详 略上做些改变，如……
（3）化验及检查结果回报，该分析的分析， 该处理的处理，不能单纯的罗列！
混合机制
非脑血管病—写明支持点与不支持点
杂病—写明支持点与不支持点
诊疗计划
先诊断，后治疗 根据每个患者的具体情况，如：
阵发房颤的是否复律？ 血小板偏低的暂缓抗血小板治疗？ 不要套话：常规检查、相关检查、相应治 疗……统统的不要
脑血管病-JACHO标准
杂病—针对性的检查
NO ！ 429533
The foundation of success lies in good habits
65
谢谢大家
荣幸这一路，与你同行
It'S An Honor To Walk With You All The Way
讲师：会诊意见（如果有的话）； （5）上级大夫查房意见。
日常病程每三天记一个，主治查房和主任查 房间隔记录；
病重患者每日记病程
任何情况下如有病情变化随时记录
出院当天或前一天需一个病程记录，写明 “今日出院”或“明日出院”；
病程记录
及时完成，别拖太长时间 如实反映病情变化 避免空话、套话 重要医嘱的调整：抗血小板、脱水、激素 使用抗生素必须写明依据，必要时报院感 涉及到药物的都写剂量，而非片数、支数 医保病人用药尤其要证据充分
左右自相矛盾
首页诊断尽可能应用ICD-10编码
编码关系到病种统计、路径纳入、单 病种质控
文字要严谨
音叉振动觉
锥体束
心率 心律
正确应用标点符号
共勉
写病历so easy，用心是关键！ 任何不懂的地方都可以请教同事或上级医师 花同样的ATP，何不把活干的漂亮一些！
写在最后
成功的基础在于好的学习习惯
使用相应的大病历模板
首程与大病历查体不一致
大病历查体默认是正常
首程和大病历的既往史不一致
主诉与现病史应匹配
大病历查体应逐项过一遍
阳性体征心中有数
与首程一致 不要前后自相矛盾
意识障碍患者的内科查体部分也有些不合作的地方， 如压痛、叩痛等
主动脉弓
颅内外大动 脉
载体动脉（斑块或血 栓）阻塞穿支动脉
动脉-动脉栓 塞
低灌注/栓子清 除下降
混合机制
脑梗死——病因（大动脉粥样硬化 性——发病机制）
发病机制应写明依据
脑出血——病因
SAH——病因
鉴别诊断
脑血管病——病因鉴别 千万不要脑梗死与脑出血鉴别 非脑血管病——写明支持点与不支持点
出院诊断不同于入院诊断时要特别注意 诊断写全面：源于化验、检查、医嘱用药 出院建议： 1.饮食、康复、戒烟限酒 2.血压、血糖、血脂等危险因素控制 3.服药及主要事项 4.合并症及就诊科室 5.上班上学的写“全休一月”
出院小结的诊疗经过
检查——明确诊断——治疗——病情转归
这个诊疗经过写得好
定位诊断
脑梗死定血管
脑出血定部位
脑血管病的定性诊断——定到病因
脑出血——病因 SAH——病因 CVT ——病因 脑梗死——病因——发病机制 ……
脑梗死的CISS分型
CISS分型总览
大动脉粥样 硬化（LAS）
心源性卒中 （CS）
穿支动脉疾 病（PAD）
其他病因 （OE）
病因不确定 （UE）
序！）侧重阳性体征及有意义的阴性体征 5.辅助检查：阳性的，与诊断相关的。或按
时间顺序排列，或按重要性排序。
临床特点不是直接copy现病史
临床特点也不需要这句话
神经科查体顺序
一般检查：意识、精神、高级皮层功能 12对颅神经 运动系统：肌容积、肌张力、肌力、共济、
不自主运动、步态 感觉系统：浅、深、复合感觉 反射：深、浅、病理反射 脑膜刺激征 自主神经
特别提醒
输血患者一定要写输血记录，在病历模板中 有
危急值处理也有特定的模板 有模板的都要用模板，否则质控不能识别
特别提醒
很多电脑上不能导入的结果，如： 眼震平衡检查、血栓弹力图、血压及心电 Holter、TCD、汉密尔顿焦虑抑郁评价、语言 吞咽评价，一定要记入病程中并分析。
出院诊断证明
授权委托书签字
1、患者本人签字或者按手印，不能由家属代签
2、患者意识不清、无行为能力的无需授权委托书， 可在诊疗计划中说明，意识转清要补签。
签字
多个家属时 授权委托书A签的，腰穿是B签的 腰穿签字时顺手让B在授权委托上补签
有些签字时间不能自动生成
大病历
在查体、现病史、既往史、诊断等方面要与 首程保持一致
心源性栓塞、持续性房颤
意识障碍患者的内科查体
大病历的初步诊断
尽可能使用规范的ICD-10编码诊断 路径纳入 单病种统计
二线医师首次查房记录
基本格式同首程：病例特点、定位、定性、 鉴别诊断、诊疗计划
但不能直接copy首程，要灵活，必要时可求 助二线
善于整合二线医师零散的语言和指示
398997，二线的首次查房
脑血管病——病因鉴别
脑梗死-发病机制鉴别
• 如果检查足够完善， 可以进一步深入鉴别 发病机制。
CISS分型总览
大动脉粥样 硬化（LAS）
心源性卒中 （CS）
穿支动脉疾 病（PAD）
其他病因 （OE）
病因不确定 （UE）
主动脉弓
颅内外大动 脉
载体动脉（斑块或血 栓）阻塞穿支动脉
动脉-动脉栓 塞
低灌注/栓子清 除下降
完整流程
首次病程记录（首程） 授权委托+交待病情+ 大病历 二线医师首次查房记录（首查） 48小时主任查房 病程记录 出院诊断证明+出院小结 首页
首程的主要组成部分
病例特点 定位诊断 定性诊断 鉴别诊断 诊疗计划
病例特点
1.年龄、起病形式、病程 2.临床特点：提炼，不能照搬现病史 3. 既往史 4.查体：生命体征-内科查体-神经科查体（顺
48小时主任查房
及时、如实记录 体现教学意识 呈现最新进展、文献报道 ……
好！
好！
48小时主任查房
病程内容包括：
（1）患者一般情况，有无新的病情变化； （2）查体：最好能体现出意识、肌力的改变， 不要每个病程都重复一样的，可在顺序、详 略上做些改变，如……
（3）化验及检查结果回报，该分析的分析， 该处理的处理，不能单纯的罗列！
混合机制
非脑血管病—写明支持点与不支持点
杂病—写明支持点与不支持点
诊疗计划
先诊断，后治疗 根据每个患者的具体情况，如：
阵发房颤的是否复律？ 血小板偏低的暂缓抗血小板治疗？ 不要套话：常规检查、相关检查、相应治 疗……统统的不要
脑血管病-JACHO标准
杂病—针对性的检查
NO ！ 429533
The foundation of success lies in good habits
65
谢谢大家
荣幸这一路，与你同行
It'S An Honor To Walk With You All The Way
讲师：会诊意见（如果有的话）； （5）上级大夫查房意见。
日常病程每三天记一个，主治查房和主任查 房间隔记录；
病重患者每日记病程
任何情况下如有病情变化随时记录
出院当天或前一天需一个病程记录，写明 “今日出院”或“明日出院”；
病程记录
及时完成，别拖太长时间 如实反映病情变化 避免空话、套话 重要医嘱的调整：抗血小板、脱水、激素 使用抗生素必须写明依据，必要时报院感 涉及到药物的都写剂量，而非片数、支数 医保病人用药尤其要证据充分
左右自相矛盾
首页诊断尽可能应用ICD-10编码
编码关系到病种统计、路径纳入、单 病种质控
文字要严谨
音叉振动觉
锥体束
心率 心律
正确应用标点符号
共勉
写病历so easy，用心是关键！ 任何不懂的地方都可以请教同事或上级医师 花同样的ATP，何不把活干的漂亮一些！
写在最后
成功的基础在于好的学习习惯