最新重症哮喘最新治疗进展

23、J Allergy Clin Immunol 2013;132:1295-302
16、N Engl J Med 2013;368:2455-66.
嗜酸性粒细胞通路靶向药物
Mepolizumab（抗IL-5）能够减少 重症哮喘患者的急性发作次数
p=0· 0005 p<0· 0001 p<0· 0001
17、Lancet 2012;380:651-9
嗜酸性粒细胞通路靶向药物
Reslizumab（抗IL-5）能够改善 重症哮喘患者的生活质量及FEV1
中性粒细胞哮喘
P = 0.03
血中性粒细胞：第5周恢复正常
痰中性粒细胞
20、Clin Exp Allergy 2012;42:1097-1103
大环内酯类可以减少血嗜酸性粒细胞计数≤200/ml的 重症哮喘患者的急性发作
中性粒细胞哮喘
无急性发作的患者比例
p=0.682
无急性发作的患者比例
p=0.013
重症哮喘最新治疗进展
仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的
审批编号： [224309.022]
本次幻灯内容主要来源?
ERS候任主席
2014GINA关于哮喘阶梯治疗的更新
明确了不同阶梯的首选治疗药物，提升了ICS的地位
STEP5 STEP4
首选控制 药物
STEP1
STEP2
STEP3
低剂量ICS
不同哮喘表型的临床特征和治疗反应
8、Nat Med. 2012 May 4;18(5):716-25
哮喘的病理生理机制
11、Nat Rev Drug Discov.2012 Dec;11(12):958-72
主要的免疫通路和分子靶向药物
12、Ann Allergy Asthma Immunol 112 (2014) 108e115
13、Rodrigo GJ et al. Chest 2011;139:28-35
Omalizumab （抗IgE）
Patients without exacerbation (%)
100 80
Th2通路的靶向治疗
60
40
FENO <19.5 ppb FENO >19.5 ppb 0% reduction 62% reduction (p<0.001)
• 重症哮喘相关指南简介 • 治疗进展
√ 药物 √ 支气管热成形术
√ 减肥手术
重症哮喘有什么治疗进展?
• 重症哮喘相关指南简介 • 治疗进展
√ 药物 √ 支气管热成形术
√ 减肥手术
重症哮喘 异质性疾病-从表型到内型
Clinical & Experimental Allergy, 42, 650–658
难以控制的哮喘
Hale Waihona Puke Baidu
合并症 吸入技术 依从性
3、J Allergy Clin Immunol2010;126:926-38.
ERS/ATS对重症哮喘的诊断步骤
第一步
• 确诊哮喘并指出混杂因素
第二步 • 确认患者已接受高剂量标准药物治疗 第三步 • 评估哮喘是否得到控制
未控制哮喘/难以控制的重症哮喘 的常见原因
依从性差 吸入技术未掌握 环境因素：过敏原、吸烟 不正确诊断 严重合并症
1、GINA2014
重症难治性哮喘
3、J Allergy Clin Immunol2010;126:926-38.
重症难治性哮喘 占所有哮喘的一小部分
所有成人哮喘
重症哮喘 17.4% 重症难 治性哮 喘3.6%
P = 0.03 P = 0.02
Th2通路的靶向治疗
24周 FEV1改善 （%） 骨膜素高组 骨膜素低组 11.1 5.0 重度急性发作减少 （%） 67 29
P = 0.61
15、N Engl J Med. 2011:365:1088-98
Th2通路的靶向治疗
Dupilumab（抗 IL-4Rα ）治疗后 重症哮喘患者的急性发作显著减少
Hekking et al :正在投稿中
2、Eur Respir J 2014; 43: 343–373 来自作者Elisabeth Bel原创，幻灯由ERS网站下载， 下载网址http://www.erseducation.org/search/quicksearch.aspx
重症哮喘有什么治疗进展?
其他可选控 制药物
考虑低 剂量ICS 白三烯受体拮抗剂（LTRA） 低剂量茶碱*
低剂量 低剂量 ICS/LABA* ICS/LABA
中等/高剂量ICS 低剂量ICS+LTRA （或+茶碱*）
参考附 加治疗， 中等/高剂量 中等/高剂量 如IgE抗 ICS/LABA ICS/LABA 体
高剂量 ICS+LTRA （或+茶碱*）
不同类型哮喘的可能有效疗法
关键靶点 重点药物/期别
Omalizumab（上市） Mepolizumab （PH3）、Reslizumab （PH3） Benralizumab（PH3）
Tralokiumab（PH2）、Anrukinzumab （PH2） Lebrikizumab （PH2） Altrakincept （PH2）、AMG-317（PH2） Dupilumab（PH2）、Pitrakinra （PH2） MEDI-9929（PH2） Etanercept （PH2）、infliximab（PH2） brodalumab（PH2）、secukinumab（PH2） SCH527123（PH2 ） AZ 产品
增加低剂 量OCS
缓解药
按需使用SABA
按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗
1、2014GINA
重症哮喘有什么治疗进展?
• 重症哮喘相关指南简介 • 治疗进展
√ 药物 √ 支气管热成形术
√ 减肥手术
重症哮喘有什么治疗进展?
• 重症哮喘相关指南简介 • 治疗进展
√ 药物 √ 支气管热成形术
√ 减肥手术
Th2样和非Th2样表型
8、Nat Med. 2012 May 4;18(5):716-25
嗜酸粒细胞性和非嗜酸粒细胞性哮喘
重症哮喘
嗜酸性粒细胞炎症 非嗜酸性粒细胞炎症
唾液 eo’s >2% 血液 eo’s >300 x 10E6/L
9、Am J Respir Crit Care Med Vol 160. pp 1001–1008 10、Respirology(2006)11, 54–61
Global variation in the prevalence and severity of asthma symptoms
Phase Three of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood
13-14岁人群中重症哮喘的患病率
“未控制”哮喘的定义
满足以下任何一条，或当高剂量ICS或全身性激素（或 其它生物制剂）减量，已控制的哮喘出现恶化时可诊断： • 症状控制较差：ACQ 持续大于1.5，ACT小于20（或 GINA定义的未控制）； • 频繁严重急性发作：前一年2次或以上连续使用全身 性激素（每次使用3天以上）； • 严重急性发作：前一年至少1次住院、入住ICU或需要 机械通气； • 气流受限：适当的支气管扩张剂停止使用后FEV1仍然 低于80%预计值（FEV1/FVC降低为低于正常值下 限）。
4、Lai et al Thorax 2009:64;476-483
ICS及其联合制剂与哮喘住院率和医疗费用
免费向巴西重症哮喘患者提供吸入型糖皮质激素（ICS）及其联 合制剂后住院率和医疗费用显著下降
哮喘患者住院率 入组该研究的患者数 发放含有ICS单方或者复方的机构数
5、ERJ 2010; 35: 515–521 6、BMC Public Health 2007, 7:82
2、Eur Respir J 2014; 43: 343–373
ERS/ATS对重症哮喘的定义
重症哮喘指过去一年需要GINA4–5级治疗（高
剂量ICS加LABA或白三烯调节剂或茶碱）的哮
喘，或使用全身性激素的时间超过50%以防止
成为“未控制”的哮喘，或者尽管上述治疗，
仍“未控制”的哮喘。
2、Eur Respir J 2014; 43: 343–373
18、Am J Respir Crit Care Med Vol 184. pp 1125–1132, 2011
不同信号通路抑制剂的分子标记物和 不同的临床作用
新的分子靶向药物对于急性发作的疗效优于其他指标
19、Ann Am Thorac Soc 2013;10:S143-9
SCH527123（CXCR2拮抗剂）可减少 重症哮喘患者的血、痰中性粒细胞
12、Ann Allergy Asthma Immunol 112 (2014) 108e115
嗜酸性粒细胞 IgE 哮喘/TH2样 IL5、IL-5Rα 哮喘
IL13 IL-4/IL-4Rα TSLP 非嗜酸性粒细 胞哮喘/非TH2 样哮喘 TNFα IL-17 CXCR2
Omalizumab （抗IgE）治疗中重度过敏性哮喘
2、Eur Respir J 2014; 43: 343–373
全球共识(WHO)
三种类型的重症哮喘:
1. 未经治疗的重症哮喘
2. 难以控制的重症哮喘 3. 重症难治性哮喘（a型 b型）
3、J Allergy Clin Immunol 2010;126:926-38.
临 床 重 症 哮 喘 管 理 流 程 图
Placebo (n=91) Omalizumab (n=102)
0 8 16 24
20 0
Placebo (n=100) Omalizumab (n=101)
32 40 48
Time (weeks)
14、Hanania et al. AJRCCM 2013;187:804-811
ERS/ATS对Omalizumab 的推荐
• 对成人和儿童的过敏性哮喘患者，可以尝 试用奥马珠单抗治疗 √ 成人：有条件的推荐，低证据等级 √ 儿童：有条件的推荐，极低证据等级
2、Eur Respir J 2014; 43: 343–373
lebrikizumab（抗 IL-13 ）在骨膜素增高组，与治疗前比较， 24周治疗后能改善重症哮喘患者的FEV1及急性发作
Th2通路的靶向治疗
Omalizumab patients showed a decreased risk of asthma exacerbations. Data indicate that the efficacy of add-on omalizumab in patients with moderate to severe allergic asthma is accompanied by an acceptable safety profile.
重症哮喘有什么治疗进展?
• 重症哮喘相关指南简介 • 治疗进展
√ 药物 √ 支气管热成形术
√ 减肥手术
支气管热成形术
用于难治性哮喘的支气管热成形术
假手术 支气管热成形术
BT in subjects with severe asthma improves asthma specific quality of life with a reduction in severe exacerbations in the post treatment period.
blood eosinophilia ≤200/ml
21、the AZISAST study：Thorax 2013;68:322-9
ERS/ATS 对大环内酯类的推荐
• 对重症哮喘的成人或儿童不推荐使用 大环内酯类抗菌素来治疗哮喘 • 有条件的推荐，极低证据等级
2、Eur Respir J 2014; 43: 343–373
3、J Allergy Clin Immunol 2010;126:926-38.
未经治疗的 重症哮喘
难以控制的重 症哮喘：合并 症、吸入技术、 依从性
重症难治 性哮喘 （ a b）
未经治疗的重症哮喘
3、J Allergy Clin Immunol2010;126:926-38.
重症哮喘（ISAAC 研究）
22、Cochrane Database Syst Rev. 2014;3:CD009910；AJRCCM 2010;181:116–124
支气管热成形术的5年预后
急 性 加 重 病 人 比 例 每 年 每 人 急 性 加 重 发 生 次 数
急 诊 访 视 病 人 比 例
每 年 每 人 急 诊 访 视 次 数