永城市人民医院十大指标整改报告

永城市人民医院“十大指标”目标卡和及“三好一满意”、“优质护理

服务”活动检查整改方案

按照河南省豫卫医（2011）191号《河南省卫生厅关于印发2011年河南省二级以上医院“十大指标”宏观监管暨“三好一满意”活动考核评价细则（试行）的通知》文件精神，结合卫生部（关于印发“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标的通知》（卫办医政发（2011）103号）要求，我院将指标层层分解，责任到科室和个人，加强考核，重点查找医疗安全隐患，切实控制”药占比”，控制医疗不良事件的发生，积极开展了一系列工作。12月21日，市检查组一行对我院活动开展情况进行了检查验收，检查组在肯定我院各项工作的同时，指出了我院存在的一些问题，现将整改措施汇报如下：

一、高度重视：

针对检查组提出的问题，我院班子高度重视，于12月22日上午立即召开了专题办公会，逐一分析问题产生原因，并制定整改时间，明确了整改责任人，抓紧落实。并要求全院各科以高度的政治责任感，采取切实可行的措施抓好各项要求的落实，将“十大指标”目标考核暨“三好一满意”、“优质护理服务”活动形成长效机制，为广大人民群众提供安全、优质、价廉、便捷的医疗服务！

二、具体措施：

（1）医疗管理方面：1、为了保证“十大指标”的顺利完成，我院将“十大指标”“三好一满意”列入2012年工作重点。各项指标进行分解量化管理，制定完善一系列奖罚措施，每个月督导检查后，将检查结果情况进行分析讲评，进行全院通报，奖励先进，并纳入科室目标考核和年终评先评优，以激励先进、鞭策后进的作用。

2、积极开展临床科研和新技术项目：医院在新技术、新业务的开发和引进提供良好的支柱条件。建立医护人员科研能力与绩效、评先、职称晋升的考核机制，鼓励医务人员积极参与科研创新。

3、成立伦理专业委员会参与新技术、新项目开发和引进的论证工作。

4、加大药学人才引进和培养，根据医院发展的需要，针对目前医院专职临床药师不足的现状，2012年计划引进药学专业本科生2—3名。同时调整2名药师专职负责临床药师工作，参与临床查房，指导临床合理用药。

（2）医疗方面：

1、加大对医师《病历书写基本规范》培训力度,在诊疗过程中严格执行有关法律、法规、标准和规范要求。规范书写医疗文书，尊重患者的知情同意权，手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗，履行患者告知义务，确保医疗安全。

2、加强临床路径管理：积极推进临床路径管理，要求医护人员按照规范记录临床路径表单，制定护理版、患者版临床路径表单，病程记录中详细记录变异和和退出原因，医务科近期将重点进行督导。

（3）感染管理方面：1、待新综合门诊楼投入使用后，我院将规范重点部门的布局：按照《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》，医院投入资金，规范设计内镜室、血液透析室、ICU、供应室、新生儿室、配奶间等重点部门，增加辅助用房，做到布局合理，人物流向符合要求，一次性用品定位放置。

2、制订制度，严格管理。依据医院感染管理相关法律法规，及时增补修订重点部门的医院感染管理相关制度，定期和不定期检查制度执行和落实情况。

3、开展重点部门、重点环节医院感染管理监测。做好多重耐药菌医院感染的预防控制工作。按照《医院感染管理办法》要求，及时汇总医院感染各项监测资料。加强重点部门的感染管理：手术室、血液透析室、ICU、产房、新生

儿病房、急诊科、口腔科、供应室、内镜室等重点部门的医院感染预防与控制。诊疗、手术器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染管理符合规范要求。经常深入重点科室进行监控、检查，争取做到监控一个科室规范一个科室。

（4）优质护理服务方面：

按照卫生部《三级医院优质护理服务检查评价表》和省厅“十化标准”进一步完善实施优质护理服务。加强护理管理人员及护理人员的培训，提高对优质护理服务内涵的认识，提高专科技术水平。各病区按照实际修订完善各项工作职责、流程和目标，并按照要求加大地专科护士的培训，提高医院整体护理水平。

（5）药剂管理方面：

加大对临床医师合理用药知识的培训。严格执行卫生部38号文件《关于围手术期预防选用抗菌药物的规定》。加大对“双十制度”检查及评价管理力度，认真落实分级管理制度，确保临床合理用药。

（6）财务管理方面：

积极贯彻落实新《医院会计制度》，医院所有收支全部纳入预算管理，按照国家有关预算编制的规定，根据年度事业发展计划及预算年度收入的增减因素，测算编制收入预算，根据业务活动需要和可能，编制支出预算。医院要严格按照财务收支预算管理制度做好财务预算管理工作，合理组织收入，增收节支。加大“三单一致”检查力度，严格按照医嘱收费，对检查发现的问题及时反馈并整改落实。做好医用材料收入的核查工作。

（6）行风及医德医风建设方面：

1、按照检查组要求，我院已成立长垣县人民医院院务公开监督工作领导小

组。

2、在今后的医德医风教育培训中，将进一步完善签到制度，并对每次培训的签到名册进行归档保管。

在此次检查中，我们虽然取得了一定的成绩，得到了专家组的肯定，但我们深知还有许多不足之处，在今后的工作中，我们将继续坚持“以病人为中心”，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

永城市人民医院

2015年1月30日