15.基层药具服务机构国家免费药具发放点建设考核记录表

国家免费药具发放点考核记录表

（对应基构考核表3.14.1，3.14.4，共0.6分）

考核对象：县（市、区）卫生计生局

注：人工发放点规范化建设标准：一是临街的门口有“国家免费药具发放点”灯箱，二是药房取药具窗口有“免费避孕药具领取窗口”指示牌，三是药房取药具窗口有“禁止销售免费避孕药具”警示牌，四是墙上有国家免费避孕药具管理发放服务工作规定，五是墙上有计划生育避孕药具免费发放知识宣传展板，六是有免费避孕药具宣传品支架和宣传材料，七是药房中摆放免费避孕药具的药柜有专柜标识，八是有国家免费避孕药具发放登记表，九是有国家免费避孕药具回访记录表，十是有计划生育药具工作人员上岗证（村、社区可以无上岗证）。自助发放点规范化建设标准：一是临街的门口有“国家免费药具发放点”灯箱，二是自助发放机有指示引导标志好找，三是自助发放机有电能用不断货，四是所在单位有人日常维护，持证上岗，五是有收货记录。如有扣分项，请留存有关证据、资料。

考核人：考核时间：年月日

被考核单位负责人签字（或盖章）

国家免费避孕药具发放服务回访记录表

化回访用语如下：你好，我是省基本公卫考核组负责药具的工作人员，现对你做个一个电话回访，请您配合。请问：您最近到**发放点领取过国家免费避孕药具吗？（回答“领取过”在第四列打“√”，“没领过”打“×”）你对我们药具发放人员的服务满意吗？（回答“满意”在第五列打“√”，“不满意”打“×”）；若回访对象电话登记错误或不配合、挂断电话，视为回访失败，回访失败5名及以上，结束回访，此项不得分。