眼部美容手术术前告知暨知情同意书

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版眼科手术知情同意书

版眼科手术知情同意书尊敬的患者：在您进行眼科手术之前，我们需要您仔细阅读并同意下列内容。

请在签字前确保您已充分理解以下事项：1.手术目的这次眼科手术旨在改善您眼部的病情，恢复您的视力或者缓解眼部不适。

根据您的病情，医生会在手术中采取合适的治疗措施。

2.手术过程我们会根据您的具体情况选择适合的手术方法，可能包括但不限于以下内容：白内障切除术：针对白内障引起的视力下降问题，医生会通过去除患眼的混浊水晶体并植入人工晶体的方式来改善视力。

角膜移植术：针对角膜损伤或疾病引起的视力问题，医生会将损坏的角膜组织替换为供体角膜组织来修复视力。

激光手术：针对近视、远视、散光等问题，医生会使用激光技术改变角膜形状来修复视力。

3.手术风险任何手术都存在一定的风险，眼科手术也不例外。

虽然我们会尽最大努力保证手术的安全和成功，但您仍然需要了解以下可能的风险：感染：手术过程中会伤及眼部组织，存在感染的风险。

出血：手术过程中可能会发生出血，虽然一般会很少，但仍需要考虑。

异物感：手术后，一些患者可能会感到眼部异物感，不适的感觉可能持续一段时间。

视力恢复较慢：手术后，您的视力恢复需要一定的时间，可能需要多次眼科随访。

此外，还有其他风险和并发症，具体情况请和医生详细咨询。

4.术后注意事项手术后，您需要注意以下事项以确保手术效果的最优化：遵循术后护理：根据医生建议，使用眼药水或滴眼液，注意眼部清洁和保湿。

避免碰撞或刺激：手术后，避免接触或撞击眼部，以免对手术效果造成不良影响。

遵循医嘱：按照医生指导进行复诊和随访，及时向医生汇报术后的状况。

5.保密和知情同意我们会严格遵守医疗保密原则，您的身体信息和手术记录将不会外泄。

同时，您在签署本知情同意书前已经充分了解并接受了相关手术的风险和注意事项。

请您在签字前再次核对以上内容，如有任何疑问请咨询医生。

感谢您的配合与理解！患者签字: __________________________日期: __________________________。

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【精品文档】双眼皮手术知情同意书模板-word范文模板（9页）本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==双眼皮手术知情同意书模板篇一：美容整形手术知情同意书范文美容整形手术知情同意书科室编号_________姓名性别年龄联系电话通讯地址邮政编码证件号码如不愿提供证件号请签名确认手术名称签署日期年月日代签人姓名与就医者关系一般情况说明：1、本院的书面告知内容包括：《手术前注意事项》、《手术后注意事项》、《手术知情同意书（附录）》，请在手术前详细阅读上述内容，理解并签字同意后方可进行手术。

2、美容手术因就医者基础条件不同，术后外观形态会有不同程序改善，但不能达到尽善尽美。

在医师尽了最大努力的情况下，由于个人审美观念不同和现行医疗水平所限，可能出现不理想会并发症。

若出现上述情况，一年内可在本院治疗，手术费、医疗费一律不退。

3、就医者有精神异常、瘢痕增生、出血倾向、糖尿病、甲亢、高血压等疾病以及经期、孕期等不宜手术之情况，术前应告诉本院。

若隐瞒病史并由此出现的不良后果由就医方负责。

4、术后有瘀血、血肿、局部肿胀、切口存留瘢痕、感染等现象出现的可能。

术后手术部位肿胀恢复期因就医者年龄、体质、手术部位不同而异（轻者1-3个月，重者半年以上）。

5、美容手术前后必须照相，相片为医院病历资料，本院有权选作学术交流或资料刊用。

就医者同意医院有对其与手术有关相片的使用权。

6、对于个别体质特异的人，有发生麻醉意外和麻醉并发症的可能。

7、美容手术采用组织代用品，可能出现难以预测的排异反应，表现为局部红肿、渗液、破溃及其它反应等，此系就医者个体体质所致，就医者应及时就医处理。

8、本同意书一式两份，由医院和就医方分别保存。

________________________________________________________________ _____ ______________ 特殊情况说明：1、参照附录________________________________________________________________之条款。

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本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==双眼皮手术知情同意书模板篇一：美容整形手术知情同意书范文美容整形手术知情同意书科室编号_________姓名性别年龄联系电话通讯地址邮政编码证件号码如不愿提供证件号请签名确认手术名称签署日期年月日代签人姓名与就医者关系一般情况说明：1、本院的书面告知内容包括：《手术前注意事项》、《手术后注意事项》、《手术知情同意书（附录）》，请在手术前详细阅读上述内容，理解并签字同意后方可进行手术。

2、美容手术因就医者基础条件不同，术后外观形态会有不同程序改善，但不能达到尽善尽美。

在医师尽了最大努力的情况下，由于个人审美观念不同和现行医疗水平所限，可能出现不理想会并发症。

若出现上述情况，一年内可在本院治疗，手术费、医疗费一律不退。

3、就医者有精神异常、瘢痕增生、出血倾向、糖尿病、甲亢、高血压等疾病以及经期、孕期等不宜手术之情况，术前应告诉本院。

若隐瞒病史并由此出现的不良后果由就医方负责。

4、术后有瘀血、血肿、局部肿胀、切口存留瘢痕、感染等现象出现的可能。

术后手术部位肿胀恢复期因就医者年龄、体质、手术部位不同而异（轻者1-3个月，重者半年以上）。

5、美容手术前后必须照相，相片为医院病历资料，本院有权选作学术交流或资料刊用。

就医者同意医院有对其与手术有关相片的使用权。

6、对于个别体质特异的人，有发生麻醉意外和麻醉并发症的可能。

8、本同意书一式两份，由医院和就医方分别保存。

_____________________________________________________________________ ______________ 特殊情况说明：1、参照附录________________________________________________________________之条款。

眼部手术术前告知暨知情同意书

眼部手术术前告知暨知情同意书姓名: 性别: 年龄: 身份证号：住院号（病案号）:入院诊断_____________________________________________________________________拟施手术名称_________________________________________________________________尊敬的_________女士／先生：根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。

现依法告之如下：一、禁忌症严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全，身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。

二、医疗风险1．一般风险1.1医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，就医者及时就医，以便得到有效治疗。

1.2受医学技术发展水平所限。

目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求。

另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想。

故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。

1.3术后手术部位会留有疤痕，疤痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的疤痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重疤痕增生和疤痕疙瘩的风险，且难以消退。

1.4术后肿胀时间常轻长（轻者1-6个月．重者一年以上）。

因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

2、特殊风险2.1术后可能有出血、淤血和慢性水肿。

水洗和污染伤口会导致感染，甚至伤口裂开。

2.2手术切口会遗留疤痕，其程度与患者是否瘢痕体质有关，两侧瘢痕也可能完全对称。

2.3正常情况下重睑术的切口和双眼术后外观会有轻度不对称，上睑皮肤过松需切除较多皮肤时，切口瘢痕可能会超出重睑皱折。

美容整形手术知情同意书模板

美容整形手术知情同意书模板
我，（患者姓名），身份证号码（或护照号码）为（患者身份
证/护照号码），特此同意参加美容整形手术，以下同意书内容为
双方约定事项：
1. 手术项目及风险：本次手术项目为（手术项目），我已经充
分了解并知晓该手术的风险与可能的并发症，包括但不限于：出血、感染、疤痕、发育异常、神经损伤、不对称、失去某些感觉、手术
失败等。

我已经被医生告知，并理解这些风险存在的可能性。

2. 术前准备：我已经按照医生的指示进行相关的术前准备，包
括但不限于停止某些药物的使用、禁食等。

3. 麻醉方式：本次手术将采用的麻醉方式为（麻醉方式名称），我已充分了解麻醉的风险与可能出现的并发症。

4. 术后护理：我将严格按照医生的建议进行术后护理，包括但
不限于定期复诊、使用特定的药物或护理品等。

5. 手术费用：我已经了解并同意支付本次手术的相关费用，包括手术费、麻醉费、药物费以及可能的术后复诊费用等。

6. 隐私保护：我同意医生在进行美容整形手术过程中获取我的相关个人信息，并保证该信息仅在医疗目的下使用，不会被无关人员获取和使用。

7. 知情同意书的撤销：我理解且同意知情同意书的内容，若我希望撤销或修改此同意书，我将提前与医生进行书面沟通并获得医生的同意。

8. 法律责任与争议解决：本知情同意书受中华人民共和国法律管辖，并在产生法律争议时，双方同意提交至有管辖权的人民法院解决。

我已认真阅读并充分理解上述内容，并确保提供的信息是准确和真实的，自愿签署此知情同意书。

患者签名：__________ 日期：__________
医生签名：__________ 日期：__________。

眼部美容手术术前告知暨知情同意书范本模板

眼部美容手术术前告知暨知情同意书姓名性别年龄门诊号码联系电话地址诊断手术名称根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。

现依法告知如下一、禁忌证严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、严重血液病、注射部位感染、妊娠期和哺乳期等。

二、医疗风险（一）一般风险1.医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。

2.受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求：另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快的发生。

3.术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

4.术后肿胀时间常较长（轻者1~6个月，重者一年以上）。

因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

5.使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。

此系就医者个体体质所致，费用将不予以退还，就医者应对此事先理解。

组织代用品产地：材料：品牌：其他：（二）特殊风险1.术后可能有出血、淤血和慢性水肿，水洗和污染伤口会导致感染，甚至伤口裂开。

2.手术切口会遗留疤痕，其程度与患者是否瘢痕体质有关，两侧瘢痕也不可能完全对称。

3.正常情况下重睑术的切口和双眼术后外观会有轻度不对称，上睑皮肤过松需切除较多皮肤，切口瘢痕可能会超出重睑皱折。

4.重睑术后有一段较长时期的眼部肿胀、重睑皱折曲折不自然，年龄越大这一情况越明显。

5.有较严重内眦赘皮患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或外观不自然。

6.埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失。

重睑手术知情同意书

重睑手术知情同意书《告知/知情同意书》重睑手术性别: 年龄: 病历号: 患者姓名:治疗建议和介绍医生已告知我因单睑需要在麻醉下进行重睑术。

重睑手术:术前设计并标记手术切口，去除部分皮肤及相关组织，缝合切口。

其它:手术潜在风险和对策医生已告知医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同就诊者情况有所不同，医生告知可与主诊医师了解有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与主诊医师探讨。

1、有关手术的情况:1) 本人理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足就诊者要求;2) 理解应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊以便进一步处理; 3) 理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样;4) 理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前如实告诉医师;5) 理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。

2、我同意和认可:手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症，包括但不限于:1) 出血:伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。

2) 感染:伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。

3) 瘢痕:术后可能会留下手术切口和手术部位瘢痕。

瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。

4) 手术中采用的各种组织代用品可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。

5) 可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失(根据个人体质不同恢复时间不同。

6) 任何手术麻醉都存在风险;任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3、特殊风险:1) 重睑线弧度不够完美，双侧不完全对称，术后效果不满意。

眼科手术知情同意书模板

眼科手术知情同意书模板
尊敬的患者：
您好！在您进行眼科手术之前，请仔细阅读以下内容，并签署此知情同意书以确认您对手术的理解和同意。

手术类型：[手术类型名称]
手术目的：[手术目的描述]
手术过程：[手术过程描述]
手术风险：[手术风险描述]
手术后护理：[手术后护理建议]
同意书内容：
1. 我理解并知晓上述手术的类型、目的以及过程。

2. 我已经了解并得到解答关于手术风险、并发症和可能的后果的问题。

我明白风险和并发症可能会导致不良后果，包括但不限于失明、感染、过敏反应、术后不适和疼痛等。

3. 我同意在手术过程中可能需要采取紧急措施，以确保手术的安全和成功。

4. 我将按照医生的指示进行术前准备，并在术后按照医生的建议进行护理和恢复。

5. 我理解手术的治疗效果因个体差异可能有所不同，且并非每个病情都能完全治愈。

6. 我同意在手术过程中可能需要进行补充或更改手术方案，如果情况需要，医生有权在手术中调整手术方案。

7. 我明白手术后的康复过程需要时间和耐心，我将积极配合医生的治疗计划和康复建议。

我已阅读并理解上述内容，同意进行上述眼科手术，并确认自愿承担手术风险和后果。

患者（签字）：____________________ 日期：
____________________
医生（签字）：____________________ 日期：
____________________
请在双方签字处签名，并日期确认。

医疗美容客户知情同意书范本

医疗美容客户知情同意书范本尊敬的客户：您好！感谢您对我们医疗美容服务的信任与支持。

在进行任何医疗美容手术或治疗之前，我们非常重视向您全面、准确地介绍手术或治疗的相关信息，并确保您充分理解与同意。

本知情同意书将详细说明手术或治疗的具体内容、风险与责任以及您的权利和义务，请您仔细阅读。

一、手术或治疗项目本次手术或治疗项目为：（请具体描述手术或治疗项目）二、手术或治疗的目的与效果手术或治疗的目的是（请具体描述手术或治疗的目的），预期的效果是（请具体描述预期的效果）。

三、手术或治疗的步骤1. 准备工作（例如：洗净面部、消毒等）2. 麻醉方式与过程（如果需要麻醉，请描述具体的麻醉方式和过程）3. 手术或治疗的具体步骤（请简要描述手术或治疗的具体步骤）4. 收尾工作（例如：缝合伤口、敷贴药物等）四、手术或治疗的风险与并发症任何医疗手术或治疗都存在一定的风险与并发症，我们将告知您可能出现的风险与并发症以及采取的预防措施，但无法完全消除相关风险。

可能的风险与并发症包括但不限于：1. 麻醉过程中的意外情况（例如：过敏反应、呼吸困难等）2. 出血或血肿形成3. 感染或伤口延迟愈合4. 疤痕形成与色素沉着5. 感觉异常（例如：麻木、痛感增加等）6. 功能障碍（例如：面部肌肉运动异常等）7. 其他可能的风险与并发症（请具体描述可能的风险与并发症）五、手术或治疗的费用与支付方式本次手术或治疗的费用为（请具体描述费用内容），支付方式为（请具体描述支付方式）。

请您在手术或治疗前核实费用并确认支付方式。

六、术后护理与注意事项术后的护理与注意事项对于手术或治疗的效果与恢复非常重要。

请您根据医生的建议进行术后护理与注意事项，包括但不限于：1. 饮食与生活习惯的调整（例如：禁烟、限制饮食等）2. 伤口护理（例如：清洁、更换敷料等）3. 用药指导（例如：抗生素、止痛药的使用等）4. 定期随访与复查（例如：恢复期的定期复查等）5. 其他术后护理与注意事项（请根据手术或治疗项目具体描述）七、法律责任与纠纷解决方式根据相关法律法规，医疗美容手术或治疗存在一定的风险，并可能发生不可预知的并发症或意外情况。

眼部手术知情同意书

手术知情同意书患者姓名性别年龄身份证号术前诊断手术名称、方案及麻醉方式需要在麻醉下进行手术。

手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术都有可能出现麻醉意外、血肿、感染、神经损伤、休克或其他意想不到的情况。

2.我理解美容整形手术受医学技术发展水平所限，目前医疗美容手术尚无法满足人们的所有需求，任何美容整形手术效果都是在原基础上改善，并不能任意塑造，故医生虽尽最大努力仍不能达到尽善尽美的程度，可能出现手术效果不理想或不能完全达到就医者的要求，若出现上述情况，我可在一年内来院复诊并认可医生根据具体情况采取相关的修复方案，不以任何理由及形式向院方提出经济方面的要求。

3. 我理解多数美容整形手术效果不会终生维持，随时间延长效果会逐渐减弱或消失。

使用组织代用品有发生排异、老化、变形、移位、破裂的风险，许多情况尚难预料，若发现异常反应及时就医处理。

此系就医者个体体质所致，本人认可医生的处理方案必要时同意取出或更换，处理类似情况的所有费用自理。

4. 术后或有伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合风险且手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在半年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生或瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

5.人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称。

6. 术后肿胀需1～2周基本消退，完全消退需1～6个月，少数人需更长时间。

因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

7. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、药物过敏、精神异常等病史及经期、孕期不宜手术的情况，会导致手术风险会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或其他意外，由此出现的不良后果院方不承担责任。

医疗美容知情同意书模板

医疗美容知情同意书模板尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医疗美容机构接受相关美容服务。

在手术或治疗之前，我们需要您阅读并签署以下的医疗美容知情同意书。

该同意书旨在确保您充分了解您要进行的医疗美容项目，并确保您在知情情况下做出决定，以便我们为您提供满意和安全的服务。

一、患者姓名：性别：年龄：身份证号码（或护照号码）：家庭住址：联系电话：二、医疗美容项目：根据您的需求，我们将进行如下医疗美容项目，请您详细阅读相关信息，并确保完全理解：1. 项目名称：简要介绍：预期效果：可能的并发症或风险：注意事项：2. 项目名称：简要介绍：预期效果：可能的并发症或风险：注意事项：......三、知情同意：1. 我已详细阅读并理解了以上医疗美容项目的相关信息，包括可能的效果、风险、并发症和注意事项等；2. 我已充分了解自己的身体状况和过去的病史，并已向医生详细说明；3. 我已提供了真实且准确的个人信息，同时也知晓了这些信息将被保密处理；4. 我明白医生和医疗美容团队会尽力提供优质的服务，但不能保证手术或治疗的绝对安全和预期效果；5. 我同意按照医生的建议接受医疗美容项目，并将遵守相关的术后护理和注意事项；6. 我确认已经阅读和理解上述内容，并已向医生提出了我所关心的问题，并得到了满意的解答。

四、法律责任：如果我因未按照医生建议行事、私自更改护理方案或不按照术后注意事项进行护理而造成医疗美容项目的失败、并发症或其他问题，我将独自承担相应的法律责任。

五、同意撤销：我明白我有权在接受医疗美容项目的任何阶段选择撤销同意，并接受医生给予的特定建议。

六、其他事项：1. 如果在手术或治疗过程中发生了意外情况，医生有权根据病情采取相应的应急措施；2. 医生和医疗美容团队会尽一切努力确保医疗美容项目的安全性和效果；3. 您可以随时询问医生或医疗美容团队关于医疗美容项目的疑问和建议。

请您在自愿知情的基础上，充分考虑并理解上述内容，并签署以下同意书：患者签字：____________________日期：____________________医生签字：____________________日期：____________________在签署之前，请您再次仔细阅读上述内容，并确保您对医疗美容项目的相关信息有充分的了解。

整形美容医院眼部手术知情同意书

您的整形美容医院眼部整形手术同意书姓名：性别：年龄：病历号：住址和电话：术前诊断：手术名称：麻醉方式：手术潜在风险和对策：受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求。

另外，由于个人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。

医师告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。

现将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明。

意外情况：1、麻醉意外；2、邻近器官的创伤；3、由于疾病复杂多变、目前医学科技条件无法预料或不能防范的不良后果，自然灾害、战争、恐怖活动、意外停电等不可抗力因素。

一般并发症：1、术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

2、手术后切口积液、血肿、感染；3、术后肿胀时间常较长（轻者1-6个月，重者一年以上）。

因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

4、使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。

此系就医者个体体质所致，费用将不予退还，就医者应对此事先理解。

手术相关并发症：1、术后可能有出血、淤血和慢性水肿；水洗和污染伤口会导致感染，甚至伤口裂开。

2、手术切口会遗留疤痕，其程度与患者是瘢痕体质有关，两侧瘢痕也不可能完全对称。

3、正常情况下重睑术的切口和双眼术后外观会有轻度不对称，上睑皮肤过松需切除较多皮肤时，切口瘢痕可能会超过重睑皱折。

4、重睑术后有段较长时期的眼部肿胀，重睑皱折曲折和不自然，年龄越大这一情况越明显。

5、有较严重内眦赘皮患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或外观不自然。

6、埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失。

医疗美容项目知情同意书范本

医疗美容项目知情同意书范本尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医疗美容中心进行美容项目。

在接受美容项目前，我们需要向您详细介绍并征得您的知情同意。

请仔细阅读以下内容，并在确认理解后签署此知情同意书。

一、项目介绍美容项目名称：______________________项目目的：_________________________项目内容：_________________________二、风险说明1. 项目可能引发的常见风险包括但不限于：疼痛、不适、红肿、出血、感染等。

2. 个别患者可能会出现以下风险：过敏反应、瘢痕形成、色素沉着、神经损伤、感觉异常或丧失、手术失败等。

3. 若存在疾病史、药物过敏史、肤质敏感等情况，在进行美容项目前请告知医师。

三、效果说明1. 美容项目的效果因个体差异而具有一定不确定性。

2. 经过医师与患者的充分沟通，制定出的治疗方案可能需要多次治疗才能达到期望效果。

3. 效果的维持时间因患者个体差异、生活习惯等因素而有所区别。

四、其他事项1. 在进行美容项目前，请告知医师是否正服用药物、是否有任何疾病或健康问题。

2. 所使用的相关产品和药物将会在您的同意下使用，但药物可能会引起不同程度的不适反应。

3. 美容项目可能需要您前往多个医疗美容中心进行治疗，在此过程中您可能需要进行交通、食宿和其他费用的支付，请您提前做好相应的安排。

五、知情同意书我已认真阅读以上内容，对美容项目的目的、内容、风险、效果等有了充分的了解，并已向医师提供了真实、完整的健康信息。

对于美容项目的风险和效果，我充分理解并愿意承担。

在此，本人签署知情同意书，表示自愿接受美容项目。

患者签字：_____________________签字日期：_____________________医师签字：_____________________签字日期：_____________________本知情同意书一式两份，由患者和医师各持一份。

眼科手术前知情同意书(全)

眼科手术前知情同意书(全)尊敬的患者：您好！在接受眼科手术治疗前，请您仔细阅读本《眼科手术前知情同意书》（以下简称“本同意书”）内容，确保已充分知情并理解。

如果您对以下内容有任何疑问或不理解的地方，请随时与医生沟通，以便您更加清楚地了解手术的风险与效果，从而更加理性地作出是否接受手术治疗的决定。

在您阅读本同意书并确认无误后，您的签名代表着您已同意我们上海市第一人民医院为您进行以下的手术治疗：患者信息- 患者姓名：- 性别：- 年龄：- 病区：- 病床号：手术名称眼科手术手术方法及注意事项1. 手术目的：眼科手术是为了改善或纠正眼部疾病，如角膜病变、白内障、斜视、青光眼、屈光不正等，以达到保护视力、恢复视力和提高生活质量的目的。

2. 手术所用的麻醉药物、止痛药物等，可能会引起过敏和其他不良反应。

为了减少风险，请告诉医生您是否对这些药物过敏。

3. 手术过程中，您需要保持头部、身体的固定不动，如有不适或者疼痛感，请立即告诉医生。

4. 手术后需要注意休息，控制用眼，避免感染和其他手术风险。

风险及并发症任何手术都有风险和并发症，眼科手术也不例外。

虽然成功的手术可以极大地改善您的看到，但同时也可能会出现以下风险及并发症：1. 出血：因手术损伤血管，出血是不可避免的。

出血严重可能会影响手术的效果。

2. 感染：细菌感染可能会在手术部位引起感染病灶，出现红肿、疼痛、视力下降、体温升高等感染症状。

3. 眼压升高：有些患者在手术后会出现眼压升高的情况，需要密切监护。

4. 视力改善不良：有些患者在手术后可能会出现视力改善不良，手术并不能达到预期效果。

5. 视网膜脱落：手术时，视网膜可能会因为各种原因而发生脱落，需要手术干预和处理。

术前准备1. 手术前需要进行全面的检查，如眼压、视力、眼底检查等。

2. 手术前需要空腹，遵照医嘱服用相关的药物。

3. 手术当天需要认真洗脸，避免化妆，不携带首饰、手表等不必要的物品。

4. 手术当天需要安排亲属或者朋友陪同，不建议自行乘车回家。

医美整形眼部手术知情同意书范本

整形美容眼部手术同意书整形美容手术同意书总则No姓名性别年龄职业联系电话身份证号家庭住址省（县/市）手术名称手术日期现代医学整形美容外科已有高度发展，这是社会文明进步的表现，追求美是无可非议的，但医学是门经验科学，总有不尽完善的地方，整形美容手术仍有一些难以解决的问题，受术者应当于以注意，美容手术是顾客的自愿行为，术前应有充分的思想准备和必要的咨询，了解手术的适应症、禁忌症及并发症，请详细阅读以下条款：一、禁忌症1、有精神病疾患，心理障碍、重度吸烟及伤口愈合能力较差者。

2、有出血倾向的疾病和高血压病者，有心、肺、肝、肾等重要器官严重器质性病变，以及尚未控制的糖尿病和传染性疾病者。

3、手术部位有炎症病灶者。

4、瘢痕体质、过敏体质者。

5、女士处于月经期，孕妇及哺乳期妇女。

6、有严重药物过敏史及异物过敏史者。

二、本同意书由手术医生与受术者本人共同协商签署，履行相应的责任和义务。

三、整形美容手术医生必会尽最大的努力完成手术，但由于每个人的审美观点不同和现代医疗水平所限，不一定能完全满足各自的要求，对手术效果应当有正确客观的认识，可能出现因期望值过高而不理想的情况。

四、整形美容手术同其它任何手术一样，都具有一定的风险，如麻醉意外、药物过敏、手术意外，术后并发症等均有可能发生，受术者要有风险共担的意识和一定的心理承受能力。

五、整形美容手术均为手工操作，同时每个人的机体组织情况均不同，即使在医务人员已认真尽到工作职责情况下，仍有可能出现难以预见和避免的其他情况，如术后可能出现效果不佳或并发症（硬结、肿胀、疼痛、出血、感染等）。

六、受术者应严格遵守（含口头医嘱或术后须知等）治疗，若出现红、肿、热、痛等异常情况，应立即来本院复诊，以便得到及时处理。

否则造成的后果由受术者本人负责。

七、受术者手术部位肿胀恢复期，因年龄、体质、凝血功能、手术部位不同而异。

八、整形美容手术切口一般选择较隐蔽的部位，一般不会造成明显疤痕，但如果手术较大、范围较广或复杂的切口会留下永久性痕迹，也需要一定的恢复期，其轻重程度与时间的长短及本人的皮肤质地有密切关系。

美容手术知情同意书(模板)

美容手术知情同意书(模板)美容手术知情同意书一、手术信息1. 手术方式：2. 手术部位：3. 手术预期效果：4. 操作风险及并发症：5. 手术费用：二、手术风险和并发症在美容手术过程中，可能会出现以下风险和并发症，请您仔细阅读并理解：1. 感染：手术可能引起感染，导致局部红肿、发热、疼痛等症状。

2. 出血：手术中可能发生出血，尤其在手术部位。

3. 瘢痕：手术切口可能导致瘢痕形成，可能会影响术后的外观。

4. 疼痛：手术后可能会出现术后疼痛不适，需要合理的麻醉和镇痛处理。

5. 肿胀和淤血：手术后可能会出现术后肿胀和淤血，需要医生指导进行适当的护理。

6. 窒息：某些手术可能会涉及面部区域，患者需要特别小心，避免面部窒息。

7. 不满意的结果：手术可能无法达到期望的效果，术后外观可能与预期有所偏差。

8. 其他：手术风险和并发症还可能包括过敏反应、神经损伤、血管损伤等。

三、手术费用美容手术费用包括手术费、麻醉费、材料费、住院费等，具体费用详情请与医院相关部门确认。

四、同意声明我已阅读并理解上述手术风险和并发症，我愿意自愿接受该手术，并同意以下事项：1. 我已与医生充分沟通，并对手术方式、风险和效果有了明确的了解。

2. 我将按照医生的指导进行术后护理，以减少并发症的发生。

3. 我了解手术结果可能会有一定的不确定性，无法完全预测术后效果。

4. 我愿意承担手术费用，并在手术当天完成费用支付。

5. 手术前，医生已经详细解答了我的疑虑，并回答了我所有问题。

本知情同意书是我本人的真实意愿，我确认已读懂，并同意接受上述手术。

姓名：__________ 签名：__________ 日期：__________。

眼部手术知情同意书(2023)

Xxxxx医院眼部手术知情同意书顾客姓名性别年龄身份证号码病历号这是一份有关眼部手术操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。

1、术前诊断拟施行的手术/操作名称：2、医生会说明：手术/操作的性质、目的、预期的效果：告知可能出现的意外、并发症和风险：（一）一般风险整形、美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。

受医学发展水平所限，目前整形、美容手术尚无法满足人们的所有要求，术前就医者与医师应进行充分沟通，客观地认识手术效果，以免发生医患认知差异等不愉快事件。

（二）特殊风险眼部手术做不到双侧完全对称，存在溢泪风险。

眼部手术失败后的二期修整手术难度和风险更高，可能仍有部分缺陷，而达不到较理想的手术的效果。

眼部年轻化整形手术并不能改变眼周皮肤软组织正常衰老松弛进程，年轻化效果并不是永久性的。

重睑成形术、重睑修复术、上睑松弛整形术、内眦和外眦整形术、上睑倒睫矫正术、上眼睑退缩矫正术①重睑术后有一段较长时期的眼部肿胀、重睑皱襞曲折和不自然，年龄越大这一情况越明显；②埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失；③有上睑明显凹陷、眼球突出的患者术后有重睑不自然或"三眼皮"的风险。

④轻度上睑下垂者，虽可行重睑术，但效果欠佳；较严重的上睑下垂甚至不能形成重睑；⑤上睑皮肤松垂者需切除部分上睑皮肤，术后有产生眼睑额外皱襞，双眼眼睑不自然、不对称等风险；切口瘢痕也可能会超出重睑皱襞。

⑥有较严重内眦赘皮的患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或形成的重睑外观不自然；⑦内眦赘皮整形术后的瘢痕因难以隐蔽会较明显，两侧也会有不对称的风险，应慎重考虑选择；⑧内眦和外眦开大手术会有难以隐蔽的瘢痕，有造成下睑向下松垂等不自然的可能；⑨内眦和外眦开大手术后存在溢泪、内外眦角变形、结膜穹隆变浅、结膜外露等可能；⑩重睑失败后的修复常十分困难，术后可能无改善。

上睑下垂整形术①上睑下垂术后双眼不能完全对称，且不够自然；②上睑下垂患者术后会有眼睑闭合不全，有导致角膜炎甚至失明的风险，闭合不全期间需要每天使用眼膏（眼药水）滴眼、眼罩、绷带镜等保护角膜措施。

眼睑整形手术知情同意书

眼睑整形手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受眼睑整形手术之前，为保障您的知情权益，特向您提供以下事项，请您仔细阅读并签署同意书。

手术项目：眼睑整形手术主要是为了改善您眼睑区域的外观和结构，从而达到美化和修复作用。

手术过程：在手术过程中，整形外科医生将根据您的需求和医生的建议，使用专业设备和技术进行眼睑整形手术。

手术有可能采用内切口或外切口的方式进行，具体手术方法将根据您的具体情况决定。

手术风险：请您知晓，眼睑整形手术虽然是常规的整容手术，但仍然存在一定的风险。

可能的风险包括但不限于感染、出血、肿胀、疼痛、瘢痕、异物感等。

还有极低的概率出现手术失败或不满意的情况。

我们将尽最大努力降低手术风险，但无法完全避免。

术后恢复：手术后您需要遵循医生的指导进行术后护理，包括注意休息、保持伤口清洁、避免某些活动等。

同时，手术后可能会出现肿胀、淤血、疼痛等不适感，这些情况通常会在数天或数周内逐渐消退。

术前术后注意事项：在决定接受手术之前，您需通知医生您是否有过敏史、疾病或药物过敏等相关情况，医生将根据您的健康状况进行评估。

手术前应遵医嘱暂停某些药物的服用。

手术后，请定期复诊并按照医生的建议进行恢复疗程。

同意声明：我已经阅读并理解了上述事项，已经向医生提出了相关疑问，并且医生已经耐心解答。

我了解眼睑整形手术的手术目的、手术过程、可能的风险以及术后护理和注意事项。

我自愿选择接受眼睑整形手术，并愿意承担可能的风险和后果。

患者签名：____________________ 日期：____________________医生签字：____________________ 日期：____________________。

整形外科术前知情同意书(全)

整形外科术前知情同意书(全) 整形医院知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：身份证号：术前诊断：治疗建议：我已被告知需要在麻醉下进行医疗美容手术。

手术介绍：医生已告知我可能发生的风险，手术效果不一定能完全满足患者要求。

具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，我可以与我的医生讨论有关手术的具体内容。

如果我有特殊的问题，也可以与我的医生讨论。

手术潜在风险和对策：1.手术不一定能完全满足患者要求。

2.我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊。

3.术后手术部位肿胀有一定的恢复期，恢复时间长短不一样。

4.如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师。

5.人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。

手术可能发生的医疗意外及并发症：1.出血：可能需再次手术进行止血，清除血肿等。

2.感染：伤口可因感染而致瘢痕增生。

3.瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。

4.手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应。

5.可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

6.任何手术麻醉都存在风险。

特殊风险或主要高危因素：根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：患者知情选择：1.我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

2.我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

3.我理解我的操作需要多位医生共同进行。

4.我并未得到操作百分之百成功的许诺。

无我同意医师对需要切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

如果我无法签署知情同意书，我将授权亲属在此签名。

我已经被告知将要进行的眼睑袋切除手术，需要在麻醉下进行。

手术包括取下睑缘皮肤做切口，切除部分眶隔内脂肪，切除多余皮肤，缝合切口。

医生已经告知我关于手术方式、术后可能发生的并发症和风险以及可能存在的其它治疗方法，并解答了我关于手术的相关问题。