医疗保险定点医疗机构服务合同协议书范本精品版

编号： _______________ 医疗保险定点医疗机构服务合同

甲方： _______________________

乙方： _______________________

签订日期： ___ 年____ 月_____ 日

甲方:

乙方：

第一章总则

为促进定点医疗机构提供质优价廉的规范服务，切实保障精神病患者享受基本医疗服务的权益，

按照国家、省和我市的有关规定，经甲、乙双方协商，签订如下协议：

第1条甲乙双方应严格遵守国家的有关法律、法规，认真贯彻执行《成都市城镇职工医疗保险办

法》、《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》及各项配套办法。

第2条甲方应及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况，并应坚持实

事求是的原则，兼顾参保人、定点医疗机构、政府宏观政策、经办机构之间的平衡关系，努力提高医保管理工作的水平和手段，切实做好各项服务工作。

第3条乙方应积极配合甲方医疗保险管理系统的升级改造工作，按照新系统管理要求完善内部管

理制度和理顺办事流程。乙方所使用的医院管理软件（HIS系统）须与甲方信息管理系统匹配，

能够满足甲方医疗保险管理工作的要求规范。

第4条乙方应严格按照物价和医疗保险政策有关规定收取医疗费用。

第5条乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据；甲方查看参保人员病历及有关

资料、询问当事人及相关人员等，乙方应予合作。

乙方所使用的医院管理软件（HIS系统），要留有同甲方信息还礼系统连接的接口，能够满足甲

方医疗保险管理工作的要求规范。

第二章基本医疗保险服务管理

第6条乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和出、入院标准，因病施治，合理检查、合理治疗、

合理用药，不断提高医疗质量。

第7条乙方对参保病人与非参保病人诊疗收费上应标准一致，若乙方对参保病人在诊疗收费上高

于非参保病人，该项目费用甲方不予支付，若已支付，甲方有权追回所付医疗费用。

第8条乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。乙方应实行住院费用逐日或每日清单

制，费用清单有本人或家属签字认可，同时为患者提供费用查询窗口病人或家属用

自费项目的医疗费用需经

以并签字认可（无行为判断能力的精神病患者除外）。

（一）乙方在参保人员办理住院登记手续时应认真审查社会保险卡，凭无效证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付；

（二）乙方在参保人员就诊时应进行身份识别，发现就诊者与所持社会保险卡不符时应拒绝记账并扣留其证件，及时通知甲方。

（三）乙方对收治的医保病人，其主管医生或护士长要认真检查其社保卡，及时登入医保网络管理系统，同时在“病人一览表”和床头卡上标以“社保”字样。对收治的外伤、中毒患者，要求首诊医生在入院原因和病历中详细记录，真实反映患者致伤、病原因、时间和地点。

第9条乙方应为甲方患者有门诊特殊疾病的参保病人提供医疗服务时，应单独开具门诊特殊疾病

的专用处方，所填写的药品须单独划价。

第10条乙方应严格掌握出、入院标准，如将不符合住院条件的参保人员收入院，所发生的医疗费用甲方不予支付。乙方应及时将符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间者，甲方将按本次住院平均床日费用乘以增加的住院天数扣除费用；参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记帐。按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方。

甲方查实乙方出现挂床住院所发生的费用，甲方将按本次住院平均床日费用乘以挂床天数扣除费用。下列任一情形都属于挂床住院：

（一）住院期间内连续两次及两次以上抽查发现不在院治疗的；

（二）住院期间进行体检式的检查；

（三）连续向乙方请假 2 天以上或累计请假 3 天以上。

（四）住院72 小时内无实质性检查治疗。

第11条参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应允许充分利用，尽量避免不必要的重复检查。乙方使用的药品和诊疗项目以及医用材料，甲方可提出必要的控制指标和最高支付标准，经双方协商后在补充协议中确定。

第12条乙方新开展的诊疗项目在劳动保障部门规定的基本医疗保险诊疗项目范围内的，按以下程序处理：

（一）乙方向甲方提出增加诊疗项目的申请；

方进行实地考察提供方便；对于乙方提供资料，甲方应该保密；

（三）甲方接到乙方申请后应在20个工作日内完成审查过程（不含乙方因资料不齐补报的时间）

，

甲方组织相关部门在每季度的第一个月内集中讨论，如同意申请，应及时通知乙方，并说明理由。

第13条乙方应严格按照医疗保险目录管理的相关规定进行对码和申报，因确认失误导致的医保基金损失，由乙方自行承担。

第14条乙方在治疗疾病过程中应尽量使用卫生部门招标范围内的药品。如乙方使用的药品不在

招标范围目录内，而招标目录中又有同类、同性能的药品时，所发生的费用甲方不予支付。基本

医疗保险报销范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，甲方可在通知乙方后，

按该类药品中较低价格限定最高支付额度。

乙方应允许参保人员持本医疗机构医生所开处方到定点零售药店外购药品，不能干涉参保人员的

外购药品行为。乙方外购药品的处方应书写规范，使用汉字，字迹工整，便于识别。

第三章费用结算

第15条城镇职工精神病参保人员发生的住院医疗费用，乙方与甲方结算时采取按日包干定额结算的方式。

1、年月日至年月日的结算标准为：在院

城镇职工参保精神病人每人每日医疗费用定额元；

2、年日至年月日的结算标准为：在院城

镇职工参保精神病人每人每日医疗费用定额元；以上定额标准包括参保精神病人治疗精

神疾病医疗费用和合并躯体疾病医疗费用。乙方与参保人员结算时，仍按基本医疗保险规定实行

按服务项目付费的方式。

第16条城镇职工抑郁症住院病人和精神病人在院期间施行手术，其从入院到岀院发生的全部医

疗费用实行按服务项目付费的结算方式。

第17条参加我市基本医疗保险并患有精神病的患者，必须常年住院治疗的，其住院医疗费每6

各月结算一次。

第18条病情诊断符合精神疾病分类（CCM——3）0―― 3类的城镇职工参保人员，结算医疗费时不支付统筹基金起付标准，直接按基本医疗保险统筹基金支付比例支付。乙方如将不符合此项规定的医疗费用按不支付统筹