见证取样委托单
见证取样委托书
见证取样委托书篇一：见证取样授权委托书JS — 003见证取样送捡见证人授权书江苏省建设厅制篇二：见证取样送检人员授权委托书见证取样送检人员授权委托书“砼、砂浆试块”检测委托合同单№:附件表四附件表五建材检测委托合同单（一）№：篇三：见证取样送检委托书湘质监统编施20XX-31工程名称：沅江市经济开发区保障性住房C栋 20XX年月日报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
篇四：见证取样送检委托书(样板)见证取样送检委托书湘质检统编施20XX-31注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名处加盖见证人单位章;4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
施20XX-31注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名施20XX-31注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名施20XX-31注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名施20XX-31注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名篇五：见证取样送检委托单(范本)建筑钢筋试件见证取样送委托单墙体材料见证取样送样委托单水泥试件见证取样送样委托单骨料见证取样送样委托单（砂浆）配合比见证取样送样委托单篇六：见证取样送检委托书注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工(委托)、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档； 3、见证签名处应加盖见证人单位章。
注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工(委托)、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档； 3、见证签名处应加盖见证人单位章。
监理单位见证取样送检授权委托书
监理单位见证取样送检授权委托书尊敬的____监理单位：我单位（以下简称“委托方”）____，在贵单位负责监理的____项目中，特此委托贵单位指派的具备相关专业知识和资格的技术人员作为见证人，对我单位在该项目中进行的取样送检工作进行现场见证。
一、见证取样送检范围：1. 委托方在该项目中涉及到的原材料取样送检；2. 委托方在该项目中涉及到的施工试验项目取样送检；3. 委托方在该项目中涉及到的其他需要进行取样送检的工作。
二、见证取样送检程序：1. 委托方负责取样和送检工作的人员由具有相关资格的施工人员担任；2. 贵单位应书面授权委托方的见证人员，委派具备资格的建设或监理人员1~2名担任见证人；3. 委托方应向贵单位递交《见证单位及见证人授权书》，贵单位盖章并填写日期；4. 见证人员应在旁见证委托方的取样和送检过程，确保取样的真实性和公正性；5. 见证人员应对试样进行监护，并与取样人一起将试样交给检测人员或采取有效的封样措施送样；6. 检测单位在接受委托检验任务时，应由送检单位填写委托单，见证人员检查委托单上的签名；7. 检测单位应在检验报告单的备注栏中注明见证单位和见证人姓名，如发现试样不合格情况，首先要通知见证单位。
三、见证人员要求：见证人员应由贵单位中具备建筑施工知识和具有见证员资格的专业技术人员担任。
见证人员应具备较强的责任心，公正、客观地履行见证职责，确保见证取样送检工作的真实性和公正性。
四、其他事项：1. 委托方应承担见证人员的授权费用，具体费用双方协商解决；2. 委托方应对见证人员提供必要的工作条件，包括现场取样送检的便利等；3. 见证人员应遵守委托方的保密规定，不得泄露见证过程中获取的商业秘密和技术秘密；4. 见证人员应按照委托方的要求，提供必要的见证资料和文件。
本授权委托书自双方签字盖章之日起生效，至该项目取样送检工作全部完成之日终止。
特此委托！委托方：（盖章）单位名称：____________________联系人：____________________联系电话：____________________地址：____________________邮编：________________________年____月____日见证单位：（盖章）单位名称：____________________联系人：____________________联系电话：____________________地址：____________________邮编：________________________年____月____日附件：见证人员名单及资格证明。
见证取样员授权委托书样板
见证取样员授权委托书样板：授权单位：×××工程有限公司授权事项：授权见证取样员进行工程质量见证取样和送检工作。
根据《房屋建筑工程和市政基础设施工程实行见证取样和送检的规定》，为确保工程质量，提高工作效率，我公司特授权见证取样员进行工程质量见证取样和送检工作。
现将授权事宜如下：一、授权对象1. 见证取样员：×××2. 身份证号：××××××××××××××××3. 联系电话：××××××××××××4. 资格证书编号：××××××××××二、授权范围1. 对工程项目的原材料、构配件、设备等进行见证取样。
2. 对工程项目现场施工试验项目进行见证取样。
3. 对工程项目实体质量检测项目进行见证取样。
4. 按照相关规定，对取样过程进行记录和签字确认。
5. 对取样后的试块、试件进行妥善保管，并按时送检。
6. 按照委托单要求，对检测项目进行签字确认。
三、授权期限本授权委托书有效期自××年××月××日至××年××月××日。
四、授权要求1. 见证取样员应具备相应的专业技术知识和资格证书。
2. 见证取样员应严格遵守国家法律法规和相关行业标准，认真履行见证取样职责。
3. 见证取样员应保持高度的责任心，确保取样过程的公正、公平、公开。
4. 见证取样员应在取样过程中，对试样进行严格监护，确保试样的真实、有效。
湖北见证取样送检委托单【完整版】
湖北见证取样送检委托单【完整版】(文档可以直接使用，也可根据实际需要修订后使用,可编辑放心下载）混凝土试件见证取样送样委托单防水材料见证取样送委托单工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源见证取样委托日期2021年10月 25 日联系检验编号样品名称规格型号送样数量代表批量生产厂家使用部位自粘防水卷材 3mm 1组1000卷武汉宏丰建筑防水装饰顶板检验工程收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否那么，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否那么，其报告-律无效。
建筑钢筋试件见证取样送样委托单工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源见证取样委托日期 2021年7月日联系检验编号试件名称强度等级牌号代号规格钢筋标志外表形状生产厂家送样数量代表批量使用部位原检验编号热扎钢筋HRB335 10 光圆长江钢铁1组12.639 主体热扎钢筋HRB335 12 光圆南昌长力1组 1.99 主体热扎钢筋HRB40014 光圆冷水江钢铁1组 4.792 主体热扎钢筋HRB400 25 带肋晋城钢铁1组22.176 主体检验工程收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否那么，所引起的责任由见证人员负责。
见证取样送检人员授权委托书
见证取样送检委托单编号：№:
监理单位：上岗证号：
施工单位：上岗证号：
预拌砼企业：上岗证号：
见证取样送检封志
见证取样送检委托单编号：№:
监理单位：上岗证号：
施工单位：上岗证号：
预拌砼企业：上岗证号：
见证取样送检封志
见证取样送检委托单编号：№:
监理单位：上岗证号：
施工单位：上岗证号：
预拌砼企业：上岗证号：
检测单位：xxx
附件表四
附件表五
建材检测委托合同单（一）№：
委托单位
工程名称
建设单位
监督注册号
监理单位
见证员及上岗证号
施工单位
送样人及
上岗证号
工程地址及
联系电话
送样日期
样品
名称
使用部位
品种规格
牌号
质保书
编号
代表
数量
产地
样品状态
要求检测项目
原
材
钢
板
□屈服点 □屈服强度 □抗拉强度
□延伸率 □冷弯□反复弯曲
□GB 700-88《碳素结构钢》
其它
焊
接
钢
材
钢
板
□拉伸性能 □冷弯
检测依据：
□JGJ 18-2003《钢筋焊接及验收规程》
□GB/T1591-94《低合金高强度结构钢》
□GB1499-1998《钢筋砼用热轧带肋钢筋》
□GB/T 701-1997《低碳钢热轧圆盘条》
□GB 700-88《碳素结构钢》
砂石
□颗粒级配□表观密度□含泥量□针片状□泥块含量□其它
检测依据：
□JGJ 52-2006《普通砼用砂、石质量标准及检验方法》
见证取样实验委托单及范例
见证取样实验委托单及范例一、委托单位信息：委托单位名称：***联系人：***联系方式：***地址：***二、实验概要：本次取样实验是为了对***进行分析和检测，以确保其符合***标准要求。
针对所需的实验项目，我司特委托贵公司进行取样并进行相应的实验工作。
三、实验项目：1. 实验项目名称：***样品名称：***样品数量：***样品描述：***取样位置：***取样日期：***2. 实验项目名称：***样品名称：***样品数量：***样品描述：***取样位置：***取样日期：***（可根据实际情况增加或减少实验项目）四、取样方法：根据相关标准和要求，使用适当的取样设备和工具，在取样位置进行取样。
在取样过程中，确保遵守以下要求：1. 取样设备和工具应干净无污染，并严格按照标准操作程序进行操作；2. 取样时应避免外界污染和干扰，确保样品的真实性和可靠性；3. 取样容器应符合实验要求，并进行适当的密封和标识，以确保取样样品的完整性。
五、运输和保存：取样完成后，样品应妥善包装并按照相关要求进行运输和保存。
保证样品在运输和保存过程中不受到损坏或变质，以免影响后续实验结果。
六、实验报告：贵公司应在约定的时间内完成所需的实验工作，并编制出详细的实验报告，包括但不限于以下内容：1. 实验方法和过程的描述；2. 实验结果的数据统计和分析；3. 结果的解释和结论；4. 若有异常情况或数据异常，应详细说明原因和可能的影响。
七、费用和结算：根据实验项目的复杂程度和工作量，我司将支付相应的实验费用。
请贵公司在实验完成后，提供相应的结算单据和发票，以便我司进行付款。
八、保密协议：贵公司应保密委托单位的相关信息和实验结果，并不得将其泄露给任何第三方，除非获得委托单位的明确许可。
九、其他事项：1. 若实验项目需要进行现场见证或其他特殊要求，请提前与我司沟通；2. 如有任何问题或需要进一步协商的事项，请及时与我司联系。
十、签字确认：委托单位（盖章）：日期：负责人签字：日期：样品交接人签字：日期：（注意：以上内容为范例，实际使用时需根据具体情况进行适当的修改。
见证取样送样委托单(全套)
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 说
3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证 明
人员负责。
4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。
第一联:存档(黑)
第二联:交试验室(绿)
第三联:委托单位取报告凭证(黄)
样人
预定取报告 日期
付 年月日
款方式
1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 说
3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证 明
第四联:交见证单位(红)
水泥见证取样送样委托单
委托编号： 工程名称
委托单位
建设单位
见证单位 (盖章) 样品来源 检验编号
现场见证取样
委 托日期
厂家
品种
出厂
工
程地点
施
工单位
监
理单位
见证人
(签字)
年月日
联系 电话
送样
代表
出厂
送样人 (签字)
使用部位
牌号
等级
编号
数量
批量
日期
检验
项目
收样 日期
收 年月日
委托编号：
工程名称
工
程地点
委托单位
施 工单位
建设单位
监 理单位
见证单位
见证人
送样人
(盖章)
(签字)
(签字)
样品来源
见证取样送检委托单(范本)
建筑钢筋试件见证取样送委托单
工程名称
委托单位
建设单位
见证单位 (盖章)
样品来源
试件 检验编号
名称
热扎 钢筋
强度 等级
牌号 代号
HRB 335
委托 日期
规格
钢 筋
标 志
φ14
工程地点
施工 单位
监理 单位
见证人(签 字)
送样人(签 字)
联系 电话
表面 形状
螺纹
送代
生产厂 样 表
原检
使用部位
家
数批
说
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
明
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上
签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿）
第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿）
第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
砂浆试件见证取样送样委托单
委托编号：
工程名 称
工程 地点
委托单 位
施工 单位
建设单 位
监理 单位
见证单 位(盖章)
见证人 (签字)
送样人(签字)
验编号
量量
11 鄂钢
组 0T
检查井
热扎 HRB
Φ16
钢筋
335
热扎 HRB
Φ18
钢筋
见证取样实验委托单及范例
取样人
（签字、章）
见证人
（签字、章）
收样人
（签字）
领取报告人
（签字）
备
注
1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，
字迹清楚。
3、本委托单无见证人签字无效
见证取样试验委托单
委托编号：试验编号：工程名称Βιβλιοθήκη 使用部位委托试验单位
委托日期
年月日
施工单位
监理单位
实验室名称
样品名称
样品数量
产地
（生产厂家）
代表数量
合格证号
样品规格
试
验
内
容
及
要
求
取样人
（签字、章）
见证人
（签字、章）
收样人
（签字）
领取报告人
（签字）
备
注
1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，
字迹清楚。
3、本委托单无见证人签字无效
见证取样试验委托单
委托编号：试验编号：
工程名称
保定市京南一品
使用部位
基础及主体
委托试验单位
中铁集团有限公司
委托日期
2011年6月13日
施工单位
中铁集团有限公司
监理单位
保定建设工程监理有限公司
实验室名称
保定市建筑工程材料检测中心
样品名称
钢筋
样品数量
4根
产地
（生产厂家）
河北钢铁股份有限公司承德分公司
代表数量
材料见证取样送检委托单
钢 材 见 证 取 样 送 检 委 托 单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：委 托 单 位取 样 日 期见 证 单 位取 样 单 位 见证人及证号取样人及证号联系 联系货 单 位 炉号 (批号)合格证号 试 验 项 目工 程 部 位备 注托付单位盖章： 送样人： 接样人： 接样日期： 年 月 日工 程 名 称供 试 样 名 称 品种规格 样品数量 代表数量生产厂家砼试块见证取样送检委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：委托单位委托日期年月日见证单位见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称养护条件强度等级备注试块尺寸(㎜)试块编号成型日期生产单位试验项目工程部位托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日砂浆试块见证取样送检委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：委托单位见证单位取样单位取样日期见证人及证号取样人及证号年月日联系联系工程名称强度等级试块尺寸(㎜)试块编号成型日期生产单位试验项目工程部位备注托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日砂 、石 见 证 取 样 送 检 委 托 单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测 托付编号：委 托 单 位见 证 单 位取 样 单 位 宿迁市天圣水务工程盐城利通工程询问金湖工程监理部宿迁市天圣水务工程取 样 日 期见证人及证号 取样人及证号曹福洋〔YJ1191〕年月日联系 联系金湖县 2023 年度农村小型公益设施农村桥梁建设工程管线改造样品数量(㎏)代表数量(m 3)生产厂家 批号 试 验 项 目工 程 部 位自然砂 80400 明光场 / 常规 桥台根底、桥台、桥面 碎石5～31.5mm100400盱眙石场/常规桥台根底、桥台、桥面备 注工 程 名 称试 样 名 称 品 种 规 格委托单位取样日期2023 年 7 月 13 日水泥品种生产厂家批号证书编号试验项目工程部位一般硅酸盐水泥PO.42.5MP 50 水泥厂11-2 物理性能托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日水泥见证取样送检委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：见证单位盐城利通工程询问金湖工程监理部见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称强度等样品数量代表数量级〔㎏〕〔t〕委托单位取样日期年月日试样名称品种规格样品数量(块)代表数量(块)生产厂家强度等级合格证号试验工程工程部位托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日粘土砖、小型砌块见证取样送检委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：见证单位盐城利通工程询问金湖工程监理部见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称备注委 托 单 位取 样 日 期 年月日见 证 单 位 盐城利通工程询问金湖工程监理部 见证人及证号联系托付单位盖章： 送样人： 试接样人： 验委接样日期 托单年 月 日检测单位：托付编号：取 样 单 位取样人及证号 联系工试 程样 名名 称称 品种规格 样品数量 代表数量 生产厂家 强度等级 合格证号 试验工程工 程部 位备 注委托单位取样日期年月日试样名称品种规格样品数量代表数量生产厂家合格证号试验工程工程部位..托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期年月日防水材料见证取样送检委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：见证单位盐城利通工程询问金湖工程监理部见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称备注样品数量代表数量(个)试验项目工程部位托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期年月日钢材焊件见证取样送检委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：委托单位取样日期年月日见证单位盐城利通工程询问金湖工程监理部见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称焊工及证号备注钢材名称品种规格生产厂家炉号(批号) 焊接方法委 托 单 位 宿迁市天圣水务工程委 托 日 期年月日工 程 名 称 金湖县 2023 年度农村小型公益设施农村桥梁建设工程管线改造材 料 名 称 品种规格生产厂家强 度 等 级工程部位坍 落 度 ( 稠度 ) 要 求 (㎜)C10 垫层 70～90 C25根底70～90托付单位盖章：送样人： 接样人： 接样日期 年 月 日混 凝 土 (砂 浆) 配 合 比 试 验 委 托 单检测单位： 金湖县金桥建筑材料检测托付编号：水泥P·O42.5 砂 机制砂 明光石碎石〔5～31.5mm 〕盱眙石场掺 合 料 外 加 剂备 注委 托 单 位 取 样 日 期年月 日水泥品种样品数量 〔㎏〕代表数量 〔t 〕生产厂家批号试验工程工 程 部 位托付单位盖章：送样人：接样人： 接样日期 年 月 日外 加 剂 见 证 取 样 送 检 委 托 单检测单位： 金湖县金桥建筑材料检测托付编号：见 证 单 位 盐城利通工程询问金湖工程监理部见证人及证号 联系 取 样 单 位取样人及证号联系工 程 名 称C30 地坪恢复混凝土 70～90备注2023 年 11 月 5 日厂家砂滑石粉 强 度 等 级工程部位坍 落 度 ( 稠度 ) 要 求 (㎜)托付单位盖章：送样人： 接样人： 接样日期： 年 月 日沥 青 砂 浆 配 合 比 试 验 委 托 单检测单位： 金湖县金桥建筑材料检测托付编号：委 托 单 位 委 托 日 期 工 程 名 称材 料 名 称品种规格生产石 棉沥 青沥 青 备 注备注托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期2023 年月日钢筋位置测定委托单托付编号：委托单位委试日期2023 年月日见证单位盐城利通工程询问金湖工程监理部见证人及证号联系检测单位检测人及证号联系工程名称序号检测项目钢筋直径〔㎜〕设计值〔㎜〕构件名称委 托 单 位 取 样 日 期2023 年 11 月 5 日材 料 类 别样品数量 〔㎏〕试验工程生产厂家工 程 部 位60# 10#托付单位盖章： 检测日期 年 月 日沥 青 检 验 委 托 单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：见 证 单 位 盐城利通工程询问金湖工程监理部见证人及证号 联系 取 样 单 位取样人及证号联系工 程 名 称备 注备注托付单位盖章：取样日期：年月日土壤试验委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：委托单位委托日期年月日见证单位见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称土质类别样品数量〔㎏〕试验工程设计压实度(%) 工程部位备注托付单位盖章：托付人: 接样人：取样日期：年月日〔素材和资料局部来自网络，供参考。
见证取样送检委托单
3.见证人签名处应另加盖见证单位印章。
检测单位（章）
年月日
试验委托单委托单位：
受托单位：
编号
建设单位
宏谊房地产开发有限公司
样品名称
工程名称
宏谊.铭苑1#综合楼
样品代
部位表
委托单位
要求
试验项目
样品数量
组共件
样品成
型日期
年月日
送样日期
年月日
样品说明：（产地、批量、设计要求，供货单位或生产厂）
见证取样送检委托单
NO：
委托单位：公章编号：号
建设单位
电话
监理单位
电话
施工单位
电话
试验Hale Waihona Puke 目工程名称样品名称
强度等级
样品编号
生产厂名
规格型号
供应商名
代表部位
出厂日期
年月日
送样日期
年月日
质量等级
样品重量
取样人签名
样品单件数
见证人签名
有无合格证
收样人签名
批量
取样说明：
说明：1.本单一式三份，建设（监理）.施工.检测各一份；
建设单位：
（公章）
工地代表：
送样单位：
（公章）
工程负责人：
受托单位：
（公章）
收样人：
见证取样试验委托单
委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：金谷华府16#楼委托日期：年月日工程账号：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001见证取样试验委托单工程名称：金谷华府16#楼委托日期：年月日工程账号：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：星河湾花园3#楼委托日期：年月日工程账号：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001见证取样试验委托单工程名称：星河湾花园2#楼委托日期：年月日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：星河湾花园3#楼委托日期：年月日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：星河湾花园3#楼委托日期：年月日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001工程名称：星河湾花园26#楼委托日期：2015年10月26日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001工程名称：金谷华府17#楼委托日期：2015年9月8日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001工程名称：星河湾花园27#楼委托日期：2015年7月21日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：明珠7#楼委托日期：2015年8月7日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：金湖宾馆委托日期：2015 年9月8日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托单工程名称：星河湾花园1#楼委托日期：年月日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托单工程名称：委托日期：年月日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：星河湾花园3#楼委托日期：2015 年9月18日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001见证取样试验委托单工程名称：星河湾花园#楼委托日期：年月日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页。
钢绞线力学性能试验见证取样委托单
见证取样委托单编号 委托单位 工程名称 使用部位 监理单位 样品名称 生产厂家 钢绞线结构代号 公称直径￠(mm) 产品标记 抽取方式 取样地点 取样人及证书号 合格证代表数量（t） 本工程用量（t） 出厂日期 取样日期 送样日期 取样见证人及证书要求试验项目
[]抗拉强度， []整根钢绞线的最大力，[]规定非比例延伸力, []最大力总伸长率,
联系人电话
送样人
备
在有[]的位置(请在[]中选择打 说明 √),另有要求请在备注栏添写.
注
委托单位(盖章) 收样人： 收样日期： 年 月 日
见证取样委托单(岩石、岩芯)
抗压强度☑
样品名称
岩芯
组数
组
工程部位/用途
6#楼基础
风化等级
试样尺寸/样品描述
Ф50*100
设计强度
MPa
含水程度
备注
双方承诺
及声明
委托方： 1.我方保证所填写的信息及提供的资料、实物的真实性。
2.我方保证按时缴清检测费，如选择邮寄报告，我方另付邮费。
检测方： 1.我方保证检测的公正性、准确性和科学性，对检测数据负责。
2.对委托方提供的技术资料保密。
检测机构
委托接收人
地址：联系电话：
见证取样检测委托Байду номын сангаас（岩石、岩芯）
工程名称
委托单位
委托编号
施工单位
委托日期
建设单位
见证单位
监理单位
见证人及编号
取样人
联系电话
检测依据
《工程岩体试验方法标准》GB/T 50266-2013
《公路工程岩石试验规程》JTG E41-2005
《铁路工程岩石试验规程》TB 10115-2014
《天然花岗石建筑板材》GB/T18601 -2009
防水材料见证取样送检委托单
防水材料见证取样送检委托单委托单位：根据贵公司的要求和需要，我方特派员将前往您处进行防水材料见证取样，并送交检测机构进行检验。
请您仔细阅读并填写下面的委托单，确保信息准确无误。
委托单位名称：联系地址：联系人：联系电话：被委托单位：检测机构名称：联系地址：联系人：联系电话：一、委托内容1. 委托检测材料及要求：根据贵公司防水工程需求，委托检测以下防水材料，请确保清单具体明确，并提供相关材料的样品供检测机构参照：(1) 防水卷材(2) 防水涂料(3) 防水胶粘剂(4) 其他防水辅助材料2. 取样地点及要求：(1) 取样地点：请准确标注需要取样的具体位置，如建筑工地、指定仓库等，请提供准确的地址信息。
(2) 取样方法：请提供贵公司所要求的取样方法及标准。
3. 检测要求：(1) 检测项目：请根据防水材料的具体需求，列出需要测试的项目及标准。
(2) 检测结果：请注明对于检测结果的要求，如合格、合格需满足具体数值等。
(3) 检测报告：请描述对于检测结果的要求，如是否需要提供完整的检测报告，是否需要进行权威机构认证。
4. 委托人员：(1) 负责见证取样的人员：请提供负责见证取样的人员的名单及相关证件要求，如工程师证、护照等。
(2) 负责护送样品的人员：请提供负责护送样品的人员的名单及相关证件要求。
二、其他事项1. 费用及结算方式：(1) 检测费用：请说明检测费用的具体标准，如按项目计费、按样品数量计费等。
(2) 结算方式：请注明贵公司的结算方式，如现金、银行转账等。
2. 取样日期及时间：请提供您方便进行取样的日期及时间，以便我方安排工作。
3. 法律责任与纠纷解决：请在此处列明相关法律责任及纠纷解决方式，以确保双方的权益。
请您仔细填写并签署本委托单，并与我方联系确认。
如有任何疑问或需要进一步的协商，请及时与我方进行沟通。
谢谢合作！接受委托单位：签收日期：年月日授权代表签字：(盖章)。
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各堡门、古堡街巷
要求检测项目
细度、强度、安定性、凝结时间、标准稠度用水量、比表面积测定
样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等）
平遥县百力水泥有限公司
矿渣32.5 代号PSA
出厂编号：0706 代表数量：200t
取样人（章）
取样见证人（章）
委托人及电话
见证单位项目技术负责人
备注
见证取样检测委托单
编号：
委托单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品编号
建设单位
平遥县岳壁乡梁村村民委员会
样品名称
石子
施工单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品数量
80kg
监理单位
山西明源工程咨询监理有限公司
取样地点
工地现场
工程名称
平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目
样品状态
常态
送样日期
2018.3.1
要求检测项目
抗压强度、外观质量、几何尺寸
样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等）
平遥
规格：240*115*53mm
强度等级：MU10
代表批量：15万
取样人（章）
取样见证人（章）
委托人及电话
见证单位项目技术负责人
收样人
收样人电话
备注
见证取样检测委托单
编号：
委托单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等）
素土（粘土、亚粘土） 1袋
白灰（粉） 4kg
3:7灰土 压实系数：0.95
取样人（章）
取样见证人（章）
委托人及电话
见证单位项目技术负责人
收样人
收样人电话
备注
见证取样检测委托单
编号：
委托单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品编号
建设单位
压实系数0.93（采用环刀法取样）
附西宁堡堡门素土基层取点示意图
取样人（章）
取样见证人（章）
委托人及电话
见证单位项目技术负责人
收样人
收样人电话
备注
见证取样检测委托单
编号：
委托单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品编号
建设单位
平遥县岳壁乡梁村村民委员会
样品名称
3:7灰土（素土）
施工单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品数量
3点
监理单位
山西明源工程咨询监理有限公司
取样地点
工地现场
工程名称
平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目
样品状态
常态
送样日期
2018.3.4
收样日期
工程部位
西宁堡堡门地基
要求检测项目
干密度（压实系数）、含水率
样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等）
压实系数0.95（采用环刀法取样）
见证取样检测委托单
编号：
委托单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品编号
建设单位
平遥县岳壁乡梁村村民委员会
样品名称
水泥
数量
12kg
监理单位
山西明源工程咨询监理有限公司
取样地点
工地现场
工程名称
平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目
样品状态
常态
送样日期
2018.3.1
收样日期
2018.3.1
收样日期
工程部位
各堡门、古堡街巷
要求检测项目
颗粒级配、含泥量、堆积密度、表观密度、泥块含量、空隙率
样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等）
平遥 （河沙）
中砂
代表批量：400m³
取样人（章）
取样见证人（章）
委托人及电话
见证单位项目技术负责人
收样人
收样人电话
平遥县岳壁乡梁村村民委员会
样品名称
素土
施工单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品数量
1点
监理单位
山西明源工程咨询监理有限公司
取样地点
工地现场
工程名称
平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目
样品状态
常态
送样日期
2018.3.3
收样日期
工程部位
西宁堡堡门素土基层
要求检测项目
干密度（压实系数）、含水率
样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等）
取样人（章）
取样见证人（章）
委托人及电话
见证单位项目技术负责人
收样人
收样人电话
备注
见证取样检测委托单
编号：
委托单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品编号
建设单位
平遥县岳壁乡梁村村民委员会
样品名称
3:7灰土（素土）
施工单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品数量
10点
监理单位
山西明源工程咨询监理有限公司
收样人
收样人电话
备注
见证取样检测委托单
编号：
委托单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品编号
建设单位
平遥县岳壁乡梁村村民委员会
样品名称
砂子
施工单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品数量
20kg
监理单位
山西明源工程咨询监理有限公司
取样地点
工地现场
工程名称
平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目
样品状态
常态
送样日期
编号：
委托单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品编号
建设单位
平遥县岳壁乡梁村村民委员会
样品名称
烧结普通砖
施工单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品数量
20块
监理单位
山西明源工程咨询监理有限公司
取样地点
工地现场
工程名称
平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目
样品状态
常态
送样日期
2018.3.1
收样日期
工程部位
各堡门、古堡街巷管沟及检查井
样品编号
建设单位
平遥县岳壁乡梁村村民委员会
样品名称
素土、白灰
施工单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品数量
1袋、白灰4kg
监理单位
山西明源工程咨询监理有限公司
取样地点
工地现场
工程名称
平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目
样品状态
常态
送样日期
2018.3.1
收样日期
工程部位
各堡门、古堡街巷
要求检测项目
击实试验（最大干密度、最佳含水率）
取样地点
工地现场
工程名称
平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目
样品状态
常态
送样日期
2018.3.10
收样日期
工程部位
天顺堡路面、管沟
要求检测项目
干密度（压实系数）、含水率
样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等）
压实系数0.93（采用环刀法取样）
附天顺堡路面、管沟素土取点示意图
收样日期
工程部位
各堡门、古堡街巷
要求检测项目
颗粒级配、含泥量、堆积密度、表观密度、空隙率
样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等）
平遥
规格：5-20mm
代表批量：400m³
取样人（章）
取样见证人（章）
委托人及电话
见证单位项目技术负责人
收样人
收样人电话
备注
见证取样检测委托单
附西宁堡堡门3:7灰土回填取点示意图
取样人（章）
取样见证人（章）
委托人及电话
见证单位项目技术负责人
收样人
收样人电话
备注
见证取样检测委托单
编号：
委托单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品编号
建设单位
平遥县岳壁乡梁村村民委员会
样品名称
素土
施工单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品数量
10点
监理单位
山西明源工程咨询监理有限公司