医保常见违规情形

• 处罚：违规费用不予支付，处违规费用3倍 违约金
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九、错误结算
• 将不符合医疗保险基金支付的费用纳入医 保基金支付的行为
• 如：打架、交通事故引起的外伤；出院带 注射剂和治疗;特殊疾病门诊病人超出治疗 范围的纳入结算。
• 处罚：违规费用不予支付，处违规费用2倍 违约金
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• 十、将非定点机构发生的费用纳入 医保费用结算
医保常见违规情形
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2013年居民医保违规扣款情况
• 72家定点医疗机构 • 1155住院人次 • 扣违规本金14.16万元 • 罚违约金33.29万元
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2013年监管成效
• 查处73家医疗机构 • 1161住院人次 • 扣取违规本金24.46万元 • 违约金33.95万元 • 暂停1家医疗机构网络结算限期整改4个月 • 约谈31家医疗机构
• 分支机构
• 处罚：违规费用不予支付，处违规费用5倍违约金
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十一、降低入院指征
• 门诊病人住院化
• 处罚:违规费用不予支付，处违规费用3倍违 约金
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十二、空床住院
• 一家医疗机构37个医保病人，其中请假2人， 不在床未请假15人。
• 处罚：空床率大于或等于20%，支付违规 费用2倍违约金
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十三、挂床住院
特大换药 香丹注射液 螺丝钉
经腹子宫肌瘤剔除术
• 处罚：违规费用不予支付，处违规费用2倍 违约金
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六、虚增费用
1、网络中的诊疗服务项目量大于病历资料记 录量：
• 如ABO血型鉴定医嘱中1次，而网上收费4 次；病人床位费和护理费收取天数大于实 际住院天数；网络中换药次数多于医嘱中 的次数；体外冲击波碎石次数大于医嘱次 数；病历中无“镇痛泵体内植入术”而网 络中有收费
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• 处罚：违规费用不予支付， 处违规费用2倍违约金
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三、超限用药
• 水溶性维生素：限肠外营养病人的辅助用药 • 头孢吡肟：限重度感染使用 • 骨肽注射液、鹿瓜多肽注射液：重度骨质疏松患
者确诊为骨折延迟愈合后3个月内使用 • 参脉注射液：限二级以上医院急重症抢救 • 复方氨基酸注射液（18AA-VII):限重度创伤患者 • 多索茶碱注射液：限二线用药
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• 2、对参保人员收取医保诊疗服务费用却未 实施相应等量的服务
• 如病历记录与网络中的数量一致，但无检 查报告单
• 处罚：违规费用不予支付，处违规费用5倍 违约金
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七、虚构医疗
• 虚构医疗文书或相关票据套取医保基金
• 处罚：违规费用不予支付，处违规费用5倍 违约金
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八、转嫁收费
• 将医保患者住院期间发生的医疗费用实行 门诊自费等方式，未纳入住院结算
• 只有入院登记和收费记录，无病床、病历、 病人不在医院治疗
• 处罚：参保人当次住院总费用不予报销， 支付违规费用5倍违约金
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十四、冒名就诊、冒名住院
• 处罚：参保人当次住院总费用不予报销， 支付违规费用5倍违约金
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十五、分解住院
• 处罚：支付4倍违约金
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十六、推诿病人
• 总额指标少，推诿应住院的医保病人 • 处罚:支付3000元违约金
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• 患者女、43岁、于2014年3月22日 因“子宫肌瘤”入院，2014年3月 30日出院，总费用5537.16元，医 保报销4090.75元。入院诊断：子 宫肌瘤、慢性宫颈炎，出院诊断： 子宫肌瘤、慢性宫颈炎、失血性贫 血、左侧卵巢囊肿。
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• 入院后完善检查，在T12-L1向 上、L3-4向下分别置入5厘米连 续硬膜外神经阻滞麻醉下行筋 膜内子宫切除术。手术记录中 只有子宫切除的记录。麻醉记 录单上记录麻醉时间从上午10： 25至13：55，麻醉时间3小时 30分。
• 处罚：违规费用不予支付，处违规费用2倍违约金
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四、过度医疗
• 把医院所有的仪器设备检查给病人全做 • 医院所能开展的理疗项目给病人全上 • 一个病人抗生素用很多种 • 处罚：违规费用不予支付，处违规费用3倍
违约金
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五、串换项目
• 病历中记录
医保网中录入
• 中换药 • 丹参注射液 • 髓内钉
• 经腹子宫次全切除术
替硝唑葡萄糖注射液 香丹注射液 头孢曲松注射液 头孢哌酮钠-舒巴坦钠 特殊导尿管 床位费 烧伤头皮备皮
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• 处罚：违规费用不予支付， 处违规费用2倍违约金
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二、违反物价规定收费
• 无特殊疾病护理项目而收费 • 所有病人都按一级护理收费 • 手术后换药都按特大换药进行收费 • 多个部位的B超检查，每－个部位单独收费 • 全身麻醉和气管插管术同时收取 • 椎管内麻醉和椎管内置管术同时收取 • 同一切口进行的不同部位手术每个部位收全价 • 骨折病人收“C型臂床旁透视与术中透视” 20次
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医保违规事项：
• 1、网络中收筋膜内全子宫切除 术950元，另外还收子宫动脉结 扎术2次，380元/次。子宫动脉 结扎术属于违反物价规定收费 760元。处理：扣本金760元， 罚金1520元，合计扣款2280元。
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• 2、手术记录、病程记录、医嘱 中均无镇痛泵体内植入术，网 上收一次费用522.5元，属于虚 增费用。处理：扣本金522.5元， 罚金2612.5元，合计ห้องสมุดไป่ตู้款3135 元。
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• 3、网络中收硬膜外阻滞麻醉两次，每 次4小时，每次收费532元，两次收费 1064元。按照物价规定应是第一个小 时收133元，增加一个小时加收20元， 双穿刺点加收70元。医院应收133元 （第一个小时），以后2.5个小时加收 2.5*20=50元，双穿刺点加收70元，合 计收费253元，违反物价规定多收811 元。处理：扣本金811元，罚金1622元， 合计扣款2433元。
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2014年1-4月居民医保违规扣款情况 • 19家定点医疗机构 • 115住院人次 • 扣违规本金48615.16万元 • 罚违约金134309.32万元
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常见违规情形
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一、网络数据对照错误
• 医疗机构端
中心端
• 葡萄糖注射液 • 丹参注射液 • 头孢噻肟注射液 • 排石颗粒 • 促凝管 • 二级护理 • 备皮
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• 该病人住院违反物价规定收费和虚 增费用共2093.5元，占总费用 5537.16元的37.81%，医保违规报 销1674.8元 （2093.5*80%=1674.8），占报销 基金4090.75元的40.94%。