病历书写质量评分标准
病历质量考核评分标准
3
未按要求完成★。
病危（重）通知书
在患者病情危、重时即时下达，医患双方签名并填写日期。
2
未按要求完成★。
上级医师签字
主治医师对终末病历的签字必须在患者出院后24小时内完成，科主任对终末病历的签字必须在患者出院后48小时内完成。
4.既往史
2
缺一般健康状况及疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物（名称）过敏史，每项(1分)。
5.个人史/婚育史/月经史/家族史
2
缺个人史、婚育史、月经史、家族史，每项(2)；不规范(1分)。
6.体格检查
2
①体温、脉搏、呼吸、血压，每项(1分)；②各器官系统检查：皮肤粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)、腹部(肝、脾等)、直肠肛门、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等，每项(1分)；③漏一个阳性体征(1分)；④缺专科情况(2)；⑤记录不全面(1分)。
6.考核方法：病案首页抽查归档病历，其他项目均抽查在架病历、归档病历。
4
①眉栏填写缺项，每项(1分)；②页面不符要求(1分)；③检验单不符要求(1分)；④医嘱打印不符要求(1分)。
病案首页
1.严格按照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(国卫办医发[2016]24号)填写首页。
2.必填栏不能为空,费用无可填内容时，填“0”，其他项无可填写内容时填英文“-”。
日常病程记录（一）
1.病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者，至少2天记录一次；病情稳定的患者，每3天记录一次。
2.入院后、转科后、手术后三天须连续记录病志。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、引言病历质量控制是医疗机构保证医疗服务质量的重要环节。
为了确保病历的准确性、完整性和规范性，制定病历质量控制评分标准是必要的。
本文将详细介绍病历质量控制评分标准的内容和要求。
二、病历质量控制评分标准1. 病历书写规范性评分标准1.1 病历封面- 病历封面包含患者基本信息、就诊日期和医疗机构信息，必须完整、准确。
- 患者基本信息包括姓名、性别、年龄、联系方式等，应当与患者实际情况一致。
- 就诊日期应当与实际就诊日期一致。
- 医疗机构信息包括医院名称、科室名称、医生姓名等，应当准确无误。
1.2 病历格式- 病历应当按照规定的格式进行书写，包括病历首页、病程记录、检查报告等。
- 病历首页应当包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史等，必须完整填写。
- 病程记录应当按照时间顺序记录患者的病情变化和治疗情况，必须详细、准确。
- 检查报告应当包含检查项目、检查结果、医生意见等，必须清晰、准确。
1.3 病历书写规范性- 病历应当使用规范的医学术语和诊断编码，不得使用口语化表达。
- 病历应当使用工整的字迹书写，不得出现涂改、划线或模糊不清的情况。
- 病历应当使用黑色或蓝色的墨水书写，不得使用铅笔或彩色墨水。
- 病历应当注意段落分明，条理清晰，不得出现文字混乱或重复的情况。
2. 病历信息完整性评分标准2.1 病历基本信息- 病历应当包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史等，必须完整填写。
- 患者基本信息包括姓名、性别、年龄、联系方式等，应当与患者实际情况一致。
- 主诉应当包含患者的主要症状和就诊目的，必须详细、准确。
- 现病史应当包含患者当前的病情描述和发病时间，必须详细、准确。
- 既往史应当包含患者的既往疾病、手术史、药物过敏史等，必须详细、准确。
- 个人史应当包含患者的个人生活习惯、家族病史等，必须详细、准确。
2.2 检查报告和诊断结果- 病历应当包含患者的各项检查报告和诊断结果，必须完整、准确。
门诊患者病历书写评分标准
门诊患者病历书写评分标准
介绍
本文档旨在为门诊医生提供一份病历书写评分标准，旨在帮助
医生规范病历的书写和提升病历质量。
评分标准
完整性 (40 分)
- 病史采集完整且准确描述患者的症状、病程等信息（10 分）
- 患者过往病史、用药史、家族史等重要信息完整记录（10 分）- 必要的体格检查项目全面记录，包括体温、心率、血压等
（10 分）
- 相关检查结果齐全纳入病历，并进行适当解读（10 分）
合理性 (30 分)
- 诊断思路清晰，列出可能的诊断，并进行有针对性的辅助检查（10 分）
- 处方给予合理，选择适当的药物、剂量和疗程（10 分）
- 检查和治疗计划合理，根据患者情况制定（10 分）
规范性 (20 分)
- 书写规范，字迹清晰、易读（10 分）
- 使用符合规范的专业术语和医学缩写（10 分）
准确性 (10 分)
- 信息准确无误，避免病历写错、漏写等问题（10 分）
总结
通过本评分标准，希望能够引导门诊医生规范病历的书写，提高病历质量，为患者的医疗服务提供更加全面和专业的支持。
医生应注重病历的完整性、合理性、规范性和准确性，以提供高质量的医疗服务。
注意：以上评分标准仅供参考，请根据实际情况和相关要求进行适当调整。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、概述病历是医疗服务中非常重要的组成部分，对于医疗质量的评估和医疗纠纷的解决起着至关重要的作用。
为了确保病历质量的统一和标准化，制定病历质量控制评分标准是必要的。
本文旨在规范病历质量控制的评分标准，对医疗机构和医务人员进行病历质量监督和评估，提高病历质量，保障患者权益，提供优质的医疗服务。
二、评分标准2.1 病历完整性病历应包含患者的个人信息、主诉、既往史、检查结果、诊断、治疗方案等内容。
评分标准如下：完整性：病历中应包含以上所述的基本内容，缺失部分视情况给予相应的扣分。
无重复信息：病历中不得出现重复的信息，如同一检查结果出现多次。
信息准确性：病历中的信息应准确，如患者的个人信息和检查结果等。
病程记录：病历中应有完整的病程记录，包括首次就诊记录、随访记录等。
2.2 诊断准确性诊断是病历中最核心的内容之一，评分标准如下：标准化诊断：诊断应符合国家和行业标准。
清晰明了：诊断应表达清楚，避免使用模糊不清的词语。
主要诊断：病历中应明确标注主要诊断和次要诊断。
2.3 医嘱合理性医嘱是医生对患者的治疗建议和要求，评分标准如下：标准化医嘱：医嘱应符合国家和行业标准。
合理性：医嘱应符合患者的实际情况和治疗需要。
持续性：医嘱应有明确的开始时间和结束时间。
2.4 护理记录护理记录反映了患者的护理情况，评分标准如下：完整性：护理记录应包含患者的一般状况、护理措施和效果等。
及时性：护理记录应及时填写，准确反映患者的护理情况。
观察记录：护理记录应有观察和反馈的内容，如患者的体温、血压等。
三、评分规则每个评分标准设定相应的分值，根据情况进行评判并相加得出总分。
总分根据设定的标准划定等级，如优秀、良好、一般、较差等。
四、评价与改进评价病历质量后，应将评价结果及时反馈给医务人员，提供改进的机会。
医务人员应对评价结果进行分析，并根据问题提供改进建议和培训。
医疗机构应建立常态化的病历质控体系，持续改进病历质量，并定期进行病历质量的评估和检查。
病历质量评分分级标准
11、病理诊断填写有缺陷扣分/项。
12、药物过敏栏空白或填写错误扣 分。
13、手术操作栏未填写扣 2分。
14、手术操作名称栏填写有缺陷扣分/项。
15、缺各级医生签名扣2分/处。
16、缺住院费用扣分。
17、除以上单列项目外的项目未填写或有缺陷（自然缺项除外）扣 项。
交（接）班记录
1、未在规定的时间内完成交（接）班记录扣分。
2、交（接）班记录有缺陷，格式不正确扣分。
3、无医师签名扣分。
转科记录
1、未标明转出（入）记录、记录有缺陷、不规范扣分/项。
2、无医师签名并注明职称扣分。
术前小结
1、外科手术缺术前小结扣分。
2、记录有缺陷扣分/项。
术后记录
1、缺术后3天内上级医师查房或连续病程记录扣分。
2、上级医师查房对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治计划内容不具体、指导作用不明显扣2分。
3、每周查房记录少于2次扣分。
4、上级医师查房记录无冠签一处扣分。
穿刺操作记录
1、未在规定时间内完成扣1分。
2、缺对异常检查结果的分析和处理意见扣1分。
3、记录内容不完整扣分/项。
4、无记录者和指导医师签名并注明职称扣分。
2、字迹潦草，扣1分，不能辨认，扣3分。
2、正确使用中文医学术语及通用外文，不符合要求一处扣1分；
3、上级医师72小时内未修改病历，修改处未签名及时间一处扣分
4、应标注楣栏及页码的部分空一项扣分。
二、
入
院
记
录
（20分）
一般项目
1、过敏史不记录者扣1分。
2、其他缺一项扣分。
主诉
住院病历书写质量评估标准
住院病历书写质量评估标准评估住院病历书写质量的标准如下：病案首页：如果主要诊断选择错误，未填写医院感染或药物过敏，或者血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误，则扣10分。
如果没有科主任或主（副主）任医师签字，则也会扣分。
入院记录：如果没有入院记录或由实医师代替住院医师书写入院记录，则视为无入院记录。
如果入院记录未在24小时内完成，无主诉，主诉描述有缺陷，现病史描述有缺陷，或主诉与现病史不符，则会扣分。
如果没有既往史、家族史、个人史，没有体格检查，体格检查记录有缺陷，辅助检查或专科检查未记录，初步诊断或确定诊断书写有缺陷，或缺少住院医师、主治医师签字和确诊日期，则也会扣分。
病程记录：如果首次病程记录中没有病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者，则会扣分。
如果患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录，则也会扣分。
其他记录：如果医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录，未完成转出、转入记录或无转出、转入记录，对危重症者不按规定时间记录病程，疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录，抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见，无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字，中等以上手术无术前讨论记录，新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认，无麻醉记录，手术记录未在术后24小时内完成，无手术记录，植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中，无死亡抢救记录，抢救记录未在抢救后6小时内完成，缺死者家属同意尸检的意见及签字记录，对病情稳定的患者未按规定时间记录病程，无阶段小结，治疗或检查不当，病情变化时无分析、判断、处理及结果，检查结果异常无分析，判断，处理的记录，或重要治疗未做记录或记录有缺陷，则会扣分。
单项否决的情况包括：医疗信息未填写（指空白首页）、传染病漏报、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误。
门诊病历评分规则
门诊病历评分规则
背景
门诊病历评分主要用于评估门诊医师的病历书写质量，从而提
高医疗服务质量和安全水平，减少医疗纠纷的发生。
评分要点
门诊病历评分主要从以下几个方面进行评估：
- 病历书写规范性：要求医师的病历书写规范明确，语言清晰，书写工整，无涂改或划改现象。
- 病历完整性：要求病历内容全面、细致，包括基础信息、主诉、既往史、检查结果、诊断、治疗方案等完整记录，无遗漏。
- 病历准确性：要求病历内容准确、真实，且符合医学规范，
无错漏等现象。
- 病历易读性：要求病历内容排版清晰、结构合理、格式一致，易于阅读和理解。
评分标准
根据以上评分要点，门诊病历评分标准如下：
- 病历书写规范性：0-30分，满分为30分。
- 病历完整性：0-35分，满分为35分。
- 病历准确性：0-25分，满分为25分。
- 病历易读性：0-10分，满分为10分。
总分为100分，评分标准如下：
- 90分以上：病历书写规范、完整、准确、易读。
- 80分以上：病历书写规范、完整、准确，但易读性欠佳。
- 70分以上：病历书写规范、完整或准确，但存在一定的缺陷。
- 60分以上：病历书写存在较多缺陷。
- 60分以下：病历书写质量差，需要进行改进。
总结
门诊病历评分是为了提高门诊医师的病历质量和服务水平而制
定的一项重要评估方法，医师应按照评分要点和标准进行病历书写，不断提高自身的职业技能和服务水平，为患者提供更好的医疗服务。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准引言概述：病历质量控制评分标准是医疗机构进行病历质量管理的重要工具。
通过对病历的准确性、完整性、规范性等方面进行评估，可以帮助医疗机构提高病历质量，保障医疗安全。
本文将详细介绍病历质量控制评分标准的内容和要点。
一、病历准确性的评分标准：1.1 病历信息的准确性评估：评估病历中的患者基本信息、病史、诊断等是否准确无误。
1.2 医学术语的正确使用评估：评估医生在病历中使用的医学术语是否准确、恰当。
1.3 检查结果的准确性评估：评估病历中的各种检查结果是否准确、完整，是否与实际检查结果一致。
二、病历完整性的评分标准：2.1 病程记录的完整性评估：评估病历中的病程记录是否完整，包括病情变化、治疗过程等。
2.2 检查结果的完整性评估：评估病历中的各种检查结果是否完整，包括检查项目、结果、医生的评价等。
2.3 医嘱的完整性评估：评估病历中的医嘱是否完整，包括用药、剂量、频次等。
三、病历规范性的评分标准：3.1 病历书写规范性评估：评估病历书写是否规范，包括字迹清晰、排版整齐等。
3.2 文字表达的规范性评估：评估病历中的文字表达是否规范，包括语法、逻辑性等。
3.3 医学用语的规范性评估：评估病历中的医学用语使用是否规范，包括缩写、标点符号等。
四、病历安全性的评分标准：4.1 病历保密性的评估：评估病历中的患者隐私信息是否得到保护，是否符合相关法律法规。
4.2 病历存储安全性评估：评估病历的存储方式是否安全可靠，是否能够防止病历的丢失或篡改。
4.3 病历传递安全性评估：评估病历在医疗机构内部传递的安全性，包括传真、邮件、电子病历等传递方式的安全性。
五、病历管理的评分标准：5.1 病历归档管理评估：评估病历的归档管理是否规范，包括病历的分类、编号、存档等。
5.2 病历查询管理评估：评估病历的查询管理是否便捷、高效，是否能够满足医疗工作的需要。
5.3 病历质量反馈管理评估：评估医疗机构对病历质量问题的反馈管理，包括整改措施、追踪效果等。
病历质量评分标准(门诊、住院等)
基本要求扣分标准 分值 得分1、应包括患者姓名、性别、出生年 缺一项扣 1 分 月、民族、婚姻状况、职业、工作单 位、住址、药物过敏史。
2、对于初诊病历：应当包括就诊时 间、科别、主诉、现病史、既往史、 体格检查和辅助检查结果。
对于复诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、 体格检查和 辅助检查结果。
1、 无主诉为丙级病历。
2、 无现病史单项否决为乙级病历。
3、 无查体记录的单项否决乙级病历。
4、 每缺一项扣 5 分。
5、 相关项目内容不规范扣 1 分6、 相关项目内容错误单项否决乙级病历。
363、记录阳性体征和必要的阴性体征。
未记录阳性体征和必要的阴性体征扣 5 分4 、专科体征应突出。
专科情况不突出的扣5 分(需专科情况时) 155 、有诊断。
无诊断单项否决为丙级病历。
106、主次诊断均应列出，罗列恰当 。
达不到规定要求的扣 10 分。
无任何处理意见又未说明原因的，单项否决 为丙级病历。
检查或者处理有缺陷的扣 5 分7、应根据病人情况赋予必要的检查 和处理。
重要的检查结果有记录。
911、书写字迹清晰、工整。
12 、签名易认。
未达到规定要求扣 5 分。
无签名单项否决为丙级病历。
签名难以辨认扣 5 分。
10(一)根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：门诊初诊病历质量评分标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。
(二)各门急诊病历评分权重值为 100 分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90 分为甲级病历；≤89 分≥75 分为乙级病历；≤74 分为丙级病历。
(三)本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门(急)诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
1.首页应包括患者姓名、性别、出生年 月、 民族、 婚姻状况、 职业、 就诊科别、 工作单位、住址、药物过敏史2.就诊时间应具体到时、分。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、引言病历质量控制评分标准是为了评估医疗机构病历质量，提高医疗服务质量而制定的一套评分标准。
本标准旨在规范病历的书写和内容，确保病历的准确性、完整性和可读性，为医疗机构提供科学的评价依据。
二、病历质量评分指标1. 病历书写规范性1.1 病历基本信息：患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息应准确无误地填写。
1.2 病程记录：病程记录应按照时间顺序进行，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容。
1.3 医嘱和医嘱执行记录：医嘱应明确、准确，医嘱执行记录应详细、真实。
1.4 护理记录：护理记录应详细、准确，包括患者的生命体征、护理措施和效果等。
1.5 手术记录：手术记录应包括手术前准备、手术过程、手术操作、手术后处理等内容。
1.6 出院记录：出院记录应包括患者的病情变化、治疗效果、医嘱等内容。
2. 病历内容完整性2.1 病历应包括患者的个人信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容，确保病历的完整性。
2.2 病历中的各项内容应有逻辑性，且能够反映患者的病情和治疗过程。
3. 病历数据准确性3.1 病历中的各项数据应准确无误，包括患者的个人信息、体格检查结果、辅助检查结果、诊断结果等。
3.2 病历中的各项数据应与医学实际相符，避免错误的数据记录和填写。
4. 病历可读性4.1 病历应使用规范的医学术语和常用缩写，确保医务人员能够准确理解病历内容。
4.2 病历应使用清晰、工整的字迹书写，避免模糊、潦草的字迹造成误读。
5. 病历质量控制评分等级5.1 优秀：病历书写规范，内容完整、准确，数据无误，可读性强，符合医学实际要求。
5.2 良好：病历书写较规范，内容较完整、准确，数据基本无误，可读性较强，基本符合医学实际要求。
5.3 一般：病历书写不够规范，内容不完整、不准确，数据有误，可读性一般，不完全符合医学实际要求。
5.4 较差：病历书写不规范，内容不完整、不准确，数据明显有误，可读性较差，不符合医学实际要求。
病历书写评分标准
病历书写考核评分标准病历书写评分标准共25分1.主诉3分⑴内容全面突出,简明扼要,反映疾病特征,并能导致第一诊断；3分⑵上述内容基本准确,并能导致第一诊断；2分⑶主诉较繁琐,但尚能导致第一诊断；1分⑷不能导致第一诊断；0分2.现病史5分⑴围绕主诉记录发病到就诊之前起病病情、主要症状特点、演变情况、伴随症状、疾病发展变化情况,结合中医十问记录目前情况；5分⑵病史描写内容基本完整,重点欠突出；3分⑶病史内容描写完整,发病原因、主要症状和伴随症状、病情发展、诊治情况、中医十问等又缺项,但不影响诊断；1分⑷病史描写有重要遗漏,发病原因、主要症状和伴随症状、病情警告、诊治情况有中医遗漏或记录错误,影响疾病诊断；0分3.既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史1分⑴病史记录详细完整；1分⑵病史记录欠详细完整；0.5分⑶病史有严重遗漏；0分4.体格检查2分⑴记录顺序规范；2分⑵记录顺序基本规范；0.5分⑶顺序不清,杂乱无章；0分5.辨病辩证依据3分⑴辨病辩证依据充分、完整,思路清晰、有条理,与病例临床资料相一致；3分⑵能基本运用中医辨病辩证分析,与病例临床资料相一致,但辨病辩证依据前全面,或部分欠正确；2分⑶运用中医理论辨病辩证有较大缺陷,或只有少部分辨病辩证正确；1-2分⑷有原则上错误,与病例资料不相符;0分6.西医诊断依据2分⑴诊断依据充分、完整,思路清晰、有条理,与病例临床资料相一致；2分⑵诊断依据全面,但不充分；1-2分⑶诊断依据不全面；0.5-1分⑷无诊断依据0分7.入院诊断2分⑴中西医病名及中医证型诊断准确、全面、规范、完整；2分⑵病名诊断正确,证候诊断欠正确；1.5分⑶病名诊断及证候诊断欠规范、全面、准确；1分⑷诊断不正确；0分8.治法2分⑴准确完整；2分⑵基本准确完整；1.5分⑶欠准确完整；1分⑷有原则性错误0分9.选方用药3分⑴选方、用药和/或选穴、手法准确,药物剂量、用法正确,配伍合理；3分⑵选方、用药和/或选穴、手法基本准确,存在非原则性错误或缺陷,但不影响疗效；2分⑶选方、用药和/或选穴、手法欠准确；1分⑷选方、用药和/或选穴、手法存在原则错误；0分10病历书写2分⑴书写规范,字迹工整,无涂改,无错别字；2分⑵书写基本规范,有涂改和错别字；1.5分⑶书写欠规范,出现多处涂改和错别字；1分⑷书写不规范,且有严重缺页项；0分。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、背景介绍病历是医疗机构记录患者就诊过程和诊疗结果的重要文件，对于医疗质量和医疗安全具有重要意义。
为了保证病历的准确性、完整性和规范性，制定病历质量控制评分标准是必要的。
本文将详细介绍病历质量控制评分标准的内容和要求。
二、病历质量控制评分标准的内容1. 病历完整性评分（1）基本信息：患者姓名、性别、年龄、住院号等是否完整。
（2）主诉：患者主诉是否详细、准确。
（3）现病史：患者现病史描述是否清晰、完整。
（4）既往史：患者既往史包括个人病史、家族病史等是否详细、完整。
（5）体格检查：患者体格检查是否详细、准确。
（6）辅助检查：患者辅助检查结果是否记录完整。
（7）诊断：患者诊断是否明确、准确。
（8）治疗方案：患者治疗方案是否详细、合理。
2. 病历规范性评分（1）书写规范：病历书写是否规范、清晰，包括字迹工整、用词准确等。
（2）术语使用：医学术语使用是否准确、规范。
（3）格式统一：病历格式是否统一，包括标题、段落、字号等。
（4）符号使用：符号使用是否规范，如逻辑符号、单位符号等。
（5）签名盖章：医生签名和盖章是否齐全、规范。
3. 病历准确性评分（1）诊断准确性：医生对患者的诊断是否准确。
（2）用药准确性：医生对患者的用药方案是否准确。
（3）手术操作准确性：医生对患者的手术操作是否准确。
（4）治疗效果评估准确性：医生对患者治疗效果的评估是否准确。
4. 病历记录时效性评分（1）门急诊病历：门急诊病历是否及时完成。
（2）住院病历：住院病历是否及时完成。
（3）手术病历：手术病历是否及时完成。
三、病历质量控制评分标准的要求1. 评分标准应具有客观性和可操作性，评分标准应明确具体的要求。
2. 评分标准应根据不同科室、不同病种的特点进行调整和补充。
3. 评分标准应定期进行评估和修订，以适应医疗质量控制的需求。
4. 评分标准应与医疗机构的质量管理体系相结合，形成闭环管理。
四、病历质量控制评分标准的实施1. 建立评分标准的培训计划，对医务人员进行培训，使其熟悉评分标准的要求。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准病历质量控制评分标准是医疗机构用于评估病历质量的一套指标体系。
它可以匡助医疗机构监控和改进病历书写的质量，确保医疗记录的准确性、完整性和规范性，提高医疗服务的质量和安全性。
一、病历书写规范性评分标准1. 病历封面：包括患者基本信息、就诊日期、主诉、初步诊断等内容，必须完整填写，准确无误。
2. 病历格式：病历的书写应符合规范格式，包括病历编号、日期、医生签名等，确保易于阅读和管理。
3. 病历内容：病历应包括患者病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，必须详细、全面、准确。
二、病历准确性评分标准1. 病史采集：医生应详细问询患者病史，包括既往病史、家族病史、过敏史等，确保信息准确完整。
2. 体格检查：医生应进行全面的体格检查，包括测量生命体征、观察病变部位、听诊心肺等，确保体格检查结果准确。
3. 辅助检查：医生应根据患者病情需要进行相应的辅助检查，如血液检查、影像学检查等，确保结果准确无误。
三、病历完整性评分标准1. 病历记录时间：医生应及时记录患者的病情变化和治疗发展，确保病历的时效性。
2. 病历补充：医生应及时补充病历中缺失的信息，如病程记录、手术记录等，确保病历的完整性。
3. 病历签名：医生应在病历中签名，以确保责任明确，避免信息的篡改和误读。
四、病历规范性评分标准1. 用词规范：医生应使用准确、规范的医学术语，避免使用含糊、不许确的词语。
2. 文字清晰：医生应书写工整、清晰，避免潦草、难以辨认的字迹。
3. 语法正确：医生应注意语法和句子结构的正确性，避免浮现语法错误或者句子不通顺的情况。
五、病历安全性评分标准1. 信息保密：医生应妥善保管患者的病历信息，避免泄露患者隐私。
2. 病历存档：医疗机构应建立完善的病历存档系统，确保病历的安全保存和易于查找。
3. 病历传递：医生应遵循相关规定，正确传递病历信息，确保信息的准确传递和接收。
六、病历质量评分标准根据以上评分标准，医疗机构可以制定相应的评分细则，根据实际情况进行评分，以评估和监控病历质量，并针对评分结果进行改进措施的制定和实施。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准病历质量控制评分标准是医疗机构用于评估病历质量的一项工具。
它能够帮助医疗机构提高病历书写的准确性、完整性和规范性，确保医疗记录的质量达到一定的标准。
本文将详细介绍病历质量控制评分标准的各个方面。
一、病历书写准确性评分标准1. 临床信息准确性评分- 病历中的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史是否准确无误。
- 诊断和治疗方案是否符合患者的实际情况。
- 检查结果、实验室检验和影像学检查的准确性。
2. 医学术语使用准确性评分- 医学术语的使用是否准确，是否符合规范。
- 是否使用了正确的缩写和符号。
3. 药物名称和剂量准确性评分- 药物名称和剂量是否准确无误。
- 是否包括了患者的过敏史和用药史。
二、病历书写完整性评分标准1. 病历基本信息完整性评分- 病历中是否包含了患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、联系方式等。
- 是否包括了就诊时间、科室和医生的签名。
2. 病情描述完整性评分- 病情描述是否详细全面，包括主诉、现病史、既往史等。
- 是否包括了体格检查、实验室检验和影像学检查结果。
3. 诊断和治疗方案完整性评分- 是否包括了明确的诊断和治疗方案。
- 是否包括了必要的药物治疗、手术治疗等。
三、病历书写规范性评分标准1. 病历书写格式规范性评分- 病历的书写格式是否规范，包括标题、段落、字体、字号等。
- 是否使用了规定的病历模板。
2. 病历书写语言规范性评分- 病历书写的语言是否规范，是否使用了正确的语法和标点符号。
- 是否使用了易于理解的表达方式。
3. 病历书写条理性评分- 病历书写是否有条理，是否按照时间顺序或系统顺序组织。
- 是否使用了适当的标题和分段。
四、病历质量控制评分标准的评分方法1. 评分标准- 为每个评分标准设定相应的分值，如准确性评分标准的每个项目可以设定为0-10分。
- 根据每个项目的重要程度，可以给予不同的权重，如临床信息准确性评分可以设定为总分的30%。
2. 评分流程- 评分人员根据病历内容逐项进行评分，并记录每个项目的得分。
病历质量评分分级标准
12、药物过敏栏空白或填写错误扣 分;
13、手术操作栏未填写扣 2分;
14、手术操作名称栏填写有缺陷扣分/项;
15、缺各级医生签名扣2分/处;
16、缺住院费用扣分;
17、除以上单列项目外的项目未填写或有缺陷自然缺项除外扣 项;
三、
入 院 记 录 15分
一般项目
1、过敏史不记录者扣1分;
3、重要医嘱更改及理由未记录一处扣2分;
4、重要的实验室化验检查、特殊检查及结果并未记录、未分析一处扣2分;
5、病程记录重点不突出,输血病历,病程记录中未记录输血情况扣1分
6、缺出院前病程记录者扣1分;
7、上级医师无冠签一处扣分;
8、住院时间超过一个月,阶段小结未按时完成扣2分;
上级医师查房记录
1、住院患者48小时内上级医师查房记录未在规定时间内完成扣2分;
9、不合理检查无检查指征做非常规检查、应检查项目未查扣分/项;
10、有创操作介入治疗、内镜、血管造影等项目与疾病诊治缺乏适应征扣分;
11、对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对治疗方案进行变更与调整扣分;
12、报告单、检验单粘贴不规范,不整齐或缺标记扣0．5分;
六、
医 嘱 书 写 10分
现病史
1、现病史与主诉不符扣1分;
2、主要症状特点及病情演变不清者扣分;
3、缺伴随症状及重要阴性体征扣分;
4、诊疗经过不显示扣1分如无诊断情况、无治疗用药、无检查结果
5、一般情况记录不完整扣分;
相关病史
既往史中预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况；个人史中出生地、居留地、疫区居住史、生活嗜好、职业工作条件、冶游史；婚育史、月经史中结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠情况及生产情况；家族史中家族成员健康状况及传染病史、遗传病史每缺一项扣1分;
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、引言病历是医疗机构记录患者就诊情况和医疗过程的重要文书，对于提供优质的医疗服务和保障患者安全具有重要意义。
为了评估和控制病历质量，制定本评分标准，以提高医疗机构病历质量水平，确保医疗过程的规范性、准确性和完整性。
二、评分标准1. 病历书写规范性（满分20分）a. 医疗机构名称、医师姓名、科室、患者姓名、性别、年龄等基本信息齐全（4分）b. 病历日期、时间、就诊类型、主诉、现病史、既往史、过敏史等内容清晰明确（6分）c. 用词准确、简明扼要、书写工整，无涂改、错别字等错误（6分）d. 病历页码连续，有病历首页，各页签字、盖章齐全（4分）2. 病历诊断准确性（满分30分）a. 主要诊断和次要诊断准确，符合病情和医学常识（10分）b. 诊断依据充分，有明确的检查结果、病理报告等支持（10分）c. 诊断与治疗方案相符合，能够指导临床治疗（10分）3. 病历记录的完整性（满分20分）a. 病历内容包括主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等齐全（6分）b. 病程记录完整，包括体格检查、辅助检查、治疗过程等（6分）c. 病历中有医师的医疗意见、建议和医嘱（4分）d. 病历中有患者的签字或者知情允许（4分）4. 病历书写时间及及时性（满分10分）a. 病历书写时间与就诊时间一致或者尽可能接近（5分）b. 病历书写及时，避免延误诊疗（5分）5. 病历文档管理（满分20分）a. 病历存档齐全，包括病历首页、各项检查报告、病理报告等（6分）b. 病历存储环境符合规范，避免受潮、损坏等情况（6分）c. 病历保密性得到保障，避免泄露患者隐私（4分）d. 病历归档、销毁等操作符合规定（4分）6. 病历质量评估及改进措施（满分10分）a. 定期对病历质量进行评估，包括自查、内审和外审（5分）b. 发现问题及时采取纠正措施，并记录改进情况（5分）三、评分结果及建议根据以上评分标准，对每份病历进行评分，并给出评分结果和相应的建议。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准引言概述：病历是医疗机构中非常重要的文件，对于医疗质量的评估和医疗纠纷的处理都起到至关重要的作用。
为了确保病历的准确性和完整性，医疗机构需要制定病历质量控制评分标准。
本文将介绍病历质量控制评分标准的内容和要点。
一、病历书写规范1.1 病历书写清晰：医务人员在书写病历时应注意字迹清晰、易读，避免模糊不清的情况出现。
1.2 病历完整：病历应包括基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，确保信息的完整性。
1.3 病历时间准确：医务人员应准确记录病历的时间，包括就诊时间、入院时间、手术时间等，以便追溯和核对。
二、病历内容规范2.1 主诉准确：医务人员应准确记录患者的主诉，包括症状的描述、发生的时间、持续时间等，以便进行正确的诊断。
2.2 诊断明确：医务人员应明确记录患者的诊断，包括疾病的名称、病情的严重程度等，避免模糊不清的表述。
2.3 治疗方案详细：医务人员应详细记录患者的治疗方案，包括药物的名称、剂量、用法、疗程等，确保治疗的准确性。
三、病历记录时效性3.1 病历记录及时：医务人员应及时记录患者的病历，避免延迟记录导致信息的遗漏或错误。
3.2 病历修改规范：医务人员在修改病历时应注明修改的时间、原因和内容，避免擅自篡改病历。
3.3 病历归档妥善：医务人员应将病历归档妥善，确保病历的安全性和可追溯性。
四、病历质量评估4.1 病历审核：医疗机构应设立专门的病历审核部门，对病历进行审核，确保病历的准确性和完整性。
4.2 病历反馈：医疗机构应定期向医务人员反馈病历质量评分结果，指出不足之处并提出改进意见。
4.3 病历培训：医疗机构应加强对医务人员的病历书写培训，提高其病历质量控制的意识和能力。
五、病历质量监控5.1 病历抽查：医疗机构应定期对病历进行抽查，检查病历的准确性和完整性。
5.2 病历质量报告：医疗机构应定期发布病历质量报告，总结病历质量的情况，并提出改进措施。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准病历质量控制评分标准是医疗机构用来评估病历书写质量的一种工具。
它通过对病历中不同方面的内容进行评分，帮助医生和医疗机构提高病历的准确性、完整性和规范性，从而提升医疗服务的质量。
一、病历书写规范性评分标准1. 标题和页眉（满分10分）：病历的标题和页眉应包含患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、主治医生等基本信息，并且格式清晰、规范。
2. 日期和时间（满分10分）：病历中的日期和时间应准确无误，包括就诊日期、手术日期等，格式应统一。
3. 书写清晰（满分10分）：病历中的文字应书写清晰、工整，避免涂改和潦草字迹，以确保信息的准确传达。
4. 缩写使用（满分10分）：病历中的缩写应符合规范，不应使用不常见的缩写，以免造成误解。
5. 语法和拼写（满分10分）：病历中的语法和拼写应准确无误，避免出现错别字和语法错误，以保证信息的准确性。
二、病历内容准确性评分标准1. 主诉（满分10分）：病历中的主诉应准确反映患者的病情和症状，包括病程、疼痛部位、疼痛性质等。
2. 现病史（满分10分）：病历中的现病史应详细描述患者当前的病情和症状，包括发病时间、发病原因等。
3. 既往史（满分10分）：病历中的既往史应详细记录患者的过往疾病史、手术史、药物过敏史等，以便医生做出准确的诊断和治疗方案。
4. 辅助检查（满分10分）：病历中的辅助检查结果应准确无误，包括实验室检查、影像学检查等，以辅助医生进行诊断和治疗。
5. 诊断（满分10分）：病历中的诊断应准确明确，包括主要诊断和其他相关诊断，以便医生制定合理的治疗方案。
三、病历完整性评分标准1. 个人信息（满分10分）：病历中的个人信息应包括患者的姓名、性别、年龄、住址等，以确保患者的身份准确无误。
2. 病程记录（满分10分）：病历中应详细记录患者的病程，包括入院情况、治疗过程、出院情况等，以便医生了解患者的病情发展。
3. 医嘱和处方（满分10分）：病历中应准确记录医生的医嘱和处方，包括药物名称、剂量、用法等，以确保患者正确用药。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准病历质量控制是医疗机构中非常重要的一项工作，对于提高医疗质量、确保患者安全至关重要。
为了保证病历质量的准确性和完整性，制定了一套病历质量控制评分标准。
本文将详细介绍这套评分标准的内容和要求。
一、病历基本信息（总分20分）1. 患者基本信息（4分）：包括患者姓名、年龄、性别、住院号等基本信息的准确性和完整性。
2. 就诊时间（4分）：确保病历中记录的就诊时间与实际就诊时间一致。
3. 就诊科室（4分）：病历中应明确记录患者所就诊的科室名称。
4. 主诉（4分）：病历中应详细记录患者的主诉，包括症状的描述、发生时间等。
5. 既往史（4分）：确保病历中记录的患者既往史准确、完整。
二、病史采集和体格检查（总分30分）1. 病史采集（15分）：包括病史采集的全面性、准确性和完整性。
2. 体格检查（15分）：包括对患者身体各系统的检查，如心肺听诊、腹部触诊等。
三、辅助检查（总分20分）1. 化验检查（10分）：包括血常规、尿常规、血生化等检查项目的准确性和完整性。
2. 影像学检查（10分）：包括X光、CT、MRI等影像学检查结果的准确性和完整性。
四、诊断和治疗方案（总分30分）1. 临床诊断（10分）：确保病历中的临床诊断准确、明确。
2. 治疗方案（10分）：包括药物治疗、手术治疗等治疗方案的合理性和科学性。
3. 治疗效果评估（10分）：记录患者治疗后的病情变化，评估治疗效果。
五、护理记录（总分20分）1. 护理措施（10分）：包括患者的护理措施是否得当、合理。
2. 护理效果（10分）：记录患者在护理过程中的病情变化，评估护理效果。
六、手术记录（总分30分）1. 手术操作（15分）：包括手术操作的规范性、安全性和有效性。
2. 术后处理（15分）：包括手术后的处理措施和护理情况。
七、病程记录（总分30分）1. 病情观察（10分）：包括对患者病情的观察和记录。
2. 治疗过程（10分）：记录患者在病程中的治疗过程和效果。
病历评分标准
病历评分标准病历评分是指对医疗机构内医务人员填写的病历进行评定，以确定病历书写质量的一种评价方法。
病历评分的目的在于规范医务人员的病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和患者安全。
下面将从病历评分的内容、标准和方法等方面进行详细介绍。
一、病历评分的内容。
1. 病历书写规范性，包括书写格式是否符合规范、书写内容是否完整、书写是否清晰等方面的评定。
2. 病历信息准确性，评定病历中各项信息的准确性，包括患者的个人信息、病史资料、体格检查结果、诊断与治疗方案等内容。
3. 病历逻辑性，评定病历中各项信息之间的逻辑关系是否清晰、是否符合医学常识等方面的表现。
4. 病历书写规范性，评定病历中使用的专业术语、缩写、符号等是否规范、准确。
二、病历评分的标准。
1. 病历书写规范性评分标准，书写格式规范、内容完整、书写清晰，满分100分。
2. 病历信息准确性评分标准，患者信息准确完整、病史资料详实、体格检查结果准确、诊断与治疗方案合理，满分100分。
3. 病历逻辑性评分标准，信息逻辑关系清晰、符合医学常识、诊断与治疗方案合理，满分100分。
4. 病历书写规范性评分标准，专业术语使用规范、缩写、符号准确，满分100分。
三、病历评分的方法。
1. 采用定量评分法，根据病历书写规范性、信息准确性、逻辑性和专业术语使用规范等方面的评定标准，分别给予相应的分数，最终得出总分。
2. 采用定性评分法，除了定量评分外，还可以结合定性评价，对病历的整体质量进行评定，如优、良、中、差等等级评定。
四、病历评分的意义。
1. 促进医务人员规范书写病历，提高病历质量，减少医疗事故的发生。
2. 为医务人员提供专业发展方向，帮助其发现书写中存在的问题，及时改进。
3. 提高医疗机构整体医疗质量，增强患者对医疗机构的信任感。
五、病历评分的实施。
1. 建立病历评分标准和评分方法，明确评分人员的职责和权限，确保评分的客观性和公正性。
2. 对医务人员进行病历评分培训，使其了解评分标准和方法，提高书写病历的意识和水平。
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单项否决
产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别有误
单项否决
出院记录无主要诊疗过程记录中内容
4
无治疗效果及病情转归内容
2
无出院医嘱
2
死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱体温单不符
2
死亡记录中死亡原因不明确
2
非标准化书写
1/项
辅助检查及医嘱
5分
缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告
2Hale Waihona Puke 未对治疗中改变的药物，治疗方式进行说明
2
重要治疗未做记录或记录有缺陷
2
无上级医师常规查房记录
单项否决
无术后麻醉医师查看病人记录
3
术后三天内无上级医师或术者查房记录
5
术后三天内无连续病程记录
5
缺出院前一天记录
2
缺出院前上级医师同意出院的记录
2
非标准化书写
1/项
出院
记录
10
分
缺出院(死亡)记录
单项否决
未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字
单项否决
操作无记录
5
自动出院或放弃治疗无患者／家属签字
5
无术前小结记录
5
无手术前术者查看病人的病程记录
5
无麻醉医师查看病人的病程记录
5
手术记录内容有明显缺陷
3
治疗检查不当
3
无术后首次病程记录
5
无阶段小结
3
无会诊记录单
2
病情变化时无分析、判断、处理及结果
3
异常检查无分析，判断、处理的记录
单项否决
对危重症者不按规定记录病程
5
疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录
单项否决
抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见
单项否决
病
程
记
录
50
分
无特殊检查、治疗同意书(含自费应用的药品、医用材料设备、假体或特殊检查、治疗同意书无忌者／家属及医师签字
单项否决
中等以上手术无术前讨论记录
单项否决
新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名同意
住院终未病历书写质量评分标准
医院:：科室：病人姓名：住院号：主要诊断：
项目
缺陷内容
扣分标准
得分
扣分理由
病
案
首
页
10
分
医疗信息未填写
单项否决
传染病漏报
单项否决
血型书写错误
单项否决
主要诊断选择错误
3
无科主任、主(副)任(或病房主管医师)签字
2
医院感染未填
2
药物过敏未填
2
非标准化书写
1/项
入
院
记
录
20
分
无入院记录
单项否决
由实习医师代替住院医师书写入院记录视为缺入院记录
单项否决
入院记录未在24小时内完成
单项否决
无主诉
单项否决
无现病史
单项否决
现病史描述有缺陷
3
主诉与现病史不符
2
无既往史／家族史／个人史
1/项
无体格检查
单项否决
体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征
3
无专科检查
3
专科查体记录有缺陷
2
无初步诊断或初步诊断书写有缺陷
2
非标准化书写
1/项
首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者
5
首次病程未在患者入院后8小时内完成
单项否决
患者入院48小时内无主治医师首次查房记录
单项否决
医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录
单项否决
24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录
1/项
总得分：检查者签名：检查时间：年月日
5
医嘱与病情不符
2
缺输血前相关检查结果，如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV肝功
3
检查报告单与医嘱或病程不吻合者
2
非标准化书写
1/项
书写基本要求
5分
病历中摹仿或替他人签名
单项否决
缺整页病历记录造成病案不完整
单项否决
涂改／伪造／拷贝病历
单项否决
病历不整洁(严重污迹、页面破损)
2
字迹潦草、不能确认
2
非标准化书写
单项否决
无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者／家属、医师签字
单项否决
无麻醉记录
单项否决
无手术同意书或手术同意书中无患者／家属、医师签字
单项否决
手术记录未在术后24小时内完成
单项否决
无手术记录
单项否决
无死亡抢救记录
单项否决
抢救记录未在抢救后6小时内完成
单项否决
项目
缺陷内容
扣分标准
得分
扣分理由
病程
记录
50
分