病历书写质控的管理目标.doc

病历书写质控管理目标

为了提高医疗质量，保障医疗安全，确保医疗服务的有效性和安全性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生，结合医院发展的需要，特修订病历书写质控管理目标:

一、总体目标

严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书的甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零，对9种单项否决为丙级的病历控制为零，乙级病历控制在10%以下。

二、分项目标

（一）病历书写的时限性

1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)

①首次病程记录在8小时内完成；

②主治医师首次查房记录48小时内完成；

③抢救记录在抢救结束后6小时内据实补齐；

④术后首次病程记录在术后即刻书写完成；

⑤死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成；

⑥入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成；

⑦、手术记录由术者于术后24小时内完成。

2、病程记录、上级医师查房间隔时间

①对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；

②对病重患者，至少2天记录一次；

③对病情稳定的患者，至少3天记录一次；

④对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；

⑤新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；

⑥主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；

⑦高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。

（二）病历书写的完整性

1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整；

2、各类医师的签字齐全；

3、病人各种同意书的签字；

4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载；

（三）法律法规规定的要求

1、拒绝出现不合法的修改记录

2、严禁医师代签字

三、本质量管理目标最终解释权在质控办，并于下发之日起施行，原《病历书写质控管理目标（2010年版）》同时废止。