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中医专长和师承人员申请表格模板

中医师承和确有专长考核考试相关表格1、中医师承出师考核考试申请表2、中医师承关系合同书3、中医确有专长考核考试申请表4、中医确有专长考试人员临床实践证明表5、中医确有专长人员评议评价推荐表6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表9、省中医师承出师考核考试报名汇总表10、省中医确有专长考核考试报名汇总表表格1：中医师承出师考核考试申请表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

表格2：中医师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：：：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。

二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要容：1．中医专业基础知识与基本技能：2．中医学术经验：3．中医技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。

七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。

虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。

中医医术确有专长人员医师资格考核申请表师承学习人员

中医医术确有专长人员医师资格考核申请表师承学习人员尊敬的考核委员会：我是一名中医师承学习人员，现在我想申请中医医术确有专长人员医师资格考核。

以下是我的申请表，请予以审阅。

一、个人基本信息姓名：性别：出生日期：籍贯：联系电话：电子邮箱：目前从事的工作及单位：二、学历信息1．中医药相关学历（包括本科及以上）：学校名称：专业：毕业时间：2．其他相关学历（如医药学、生物学等）：学校名称：专业：毕业时间：三、工作经历1．目前所在医疗机构：机构名称：所在科室：现任职位：从事中医临床工作的时间：简要介绍工作内容：2．过往工作经历：请按时间倒序列出过往从事过的医疗机构及职位，简要介绍工作内容。

四、师承学习情况1．师傅姓名及资质：师傅所属中医领域：师傅传承的中医技术或特色治疗方法：2．师承学习时间：具体学习时间段：学习时长：3．师承学习介绍：请详细介绍师承学习的内容、方法及成果。

例如师傅的教学安排、所学习的专业技术、论文或专著的发表情况等。

五、学术交流与研究情况1．学术交流：包括参加中医学术研讨会、学术交流活动、发表论文或参与研究项目等。

2．专著发表及参编情况：请列出专著发表及参编情况。

六、临床经验请简要介绍你在中医临床方面的特长与经验，可以提供你个人的治疗思路、疗效及患者反馈等。

七、个人自述请用不多于500字的篇幅，简要介绍你为什么希望申请中医医术确有专长人员医师资格考核，你的职业目标及未来规划等。

请注意，以上资料全部属实，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

谢谢您给予我审核的机会，期待您的答复！此致敬礼XXXX 年月日。

中医师承之中医梦中医师承出师考核考试申请表

中医师承之中医梦中医师承出师考核考试申
请表
尊敬的中医师承评委：
我谨以诚挚的心意，向您递交中医梦中医师承出师考核考试申请表。

我热爱中医事业，深知医道无止境，希望能通过这次考试，验证自己
的中医学识与临床经验，顺利出师成为一名合格的中医师承。

基本资料
姓名：XXX 性别：年龄：
籍贯：民族：现居地：
联系电话：电子邮箱：
学历与学位
最高学历：毕业院校：专业：
最高学位：毕业院校：专业：
职业背景
现就职单位：职务/职称：工作年限：
中医师承导师
导师姓名：临床经验（年）：导师联系方式：
个人简介
（这一部分，请自行撰写个人简介，突出自己的学术背景、临床实
践经验、科研成果以及对中医事业的热情与追求。

）
中医承诺
本人郑重承诺：在中医师承职责范围内，我将恪守中医伦理道德规范，尊重患者权益，严守医疗纪律，为患者提供安全、有效、优质的
中医服务。

申请理由
（这一部分，请阐述自己为什么选择中医师承这一职业道路，个人
成长与发展经历，对中医学的理解与感悟，以及未来的职业规划与目标。

）
考试经验与成绩
已参加的中医执业医师资格考试次数：
最近一次参加考试的成绩：
其他相关考试成绩说明：
推荐信
推荐人（导师或相关专业人士）：推荐信内容：
以上是本人中医师承出师考核考试申请表，请鉴定委员会予以审阅。

我将遵守考核纪律与考试规定，诚信参与考试，期待能获得您们的认
可与支持。

如有需要，我随时愿意提供进一步的材料与信息。

谨代表：（签名）日期：。

传统医学师承出师考核申请表全集文档

传统医学师承出师考核申请表全集文档(可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）传统医学师承出师考核申请表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

4．个人简历应从小学写起。

传统医学医术确有专长考核申请表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

4．个人简历应从小学写起。

传统医学师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：姓名：姓名：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。

二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要内容：1．中医（民族医）专业基础知识与基本技能：2．中医（民族医）学术经验：3．中医（民族医）技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。

七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。

虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。

诚实地接受指导老师和管理部门的检查和考核，完成教学计划确定的学习任务，努力提高自身的职业道德、业务素质和水平。

传统医学师承出师考核申请表

传统医学师承出师考核申请表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

4．个人简历应从小学写起。

1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

4．个人简历应从小学写起。

传统医学师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：姓名：姓名：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。

二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要内容：1．中医（民族医）专业基础知识与基本技能：2．中医（民族医）学术经验：3．中医（民族医）技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。

七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。

虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。

诚实地接受指导老师和管理部门的检查和考核，完成教学计划确定的学习任务，努力提高自身的职业道德、业务素质和水平。

八、其它：本合同一式三份,双方签字后经县级以上公证机构公证，师承关系合同自公证之日起生效,甲乙双方各执一份，具同等法律效力，另一份由公证机构留存备案。

中医医术确有专长人员(师承方式)出师考核申请表

附件2
中医医术确有专长人员（师承方式）
注：出师考核申请表需双面打印。

一式两份，一份交师承办留存，一份个人留存。

填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（师承方式）申请参加出师考核时使用。

2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。

5.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。

6.工作单位：没有工作单位者，填“无”。

7.跟师实践地点：有多个应按主次顺序全部填写。

8.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

(1) “医术专长”填写内容为：“**中医药技术方法治疗**疾病（或**专科）”。

“中医药技术方法”指内服方药和外治技术，原则上申报“中医药技术方法”不超过3种；“治疗病证的范围”指中医专病或专科，原则上不超过1种。

例：内服方药治疗肺胀病、内服方药结合普通针刺治疗肺胀病、普通针刺、推拿治疗肺胀病等。

(2)中医疾病名称、专科分类和中医外治技术种类应分别按照公布的《中医疾病名称与分类代码表》《中医专科名录》和《中医医疗技术目录》填报。

9.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。

10.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。

中医药师承申请表

中医药师承申请表申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
联系电话：
电子邮箱：
教育背景：
学历：
毕业学校及专业：
毕业时间：
学位授予时间：
工作经历：
工作单位：
从事中医药相关工作的时间：
职务：
工作职责：
承担项目及成果：
承担项目名称：
项目完成时间：
项目成果简介：
专业技能：
专业技能证书：
志愿承担师承任务的理由：
自述：
请您简要介绍一下您在中医药领域的学习和工作经历，以及您为什么有兴趣成为中医药师承人的原因。

请尽量详细地描述您的个人背景和动机。

推荐信和附件：
请附上您的推荐信以及任何与您的申请相关的附件。

声明：
我承诺以上填写的信息是真实的，如有任何虚假信息或隐瞒情况，一经发现，我愿意承担相关法律责任。

申请人签名：日期：
注意：此申请表只为参考，请根据实际情况和要求进行修改和填写。

江苏省传统医学师承出师考核申请表(2023年)

附件1
江苏省传统医学师承出师考核申请表（2023年）姓名
性别
填表说明
1、以上表格内容应在江苏省传统医学师承人员出师考核报名系统中填写完整后，用A4纸正反面打印。

其中指导老师出师意见及签名、申请人签名应当钢笔或签字笔手写，并按手印，字迹应当工整、清晰、可辨认。

2、第一页照片处请贴近期一寸免冠正面白色背景证件照片。

另附2张照片随纸质材料进行现场确认报名。

3、”学习经历”应从小学填起。

4、工作单位：应如实填写工作经历，没有工作单位者，填“无工
5、通讯地址、跟师学习医疗机构地址等应具体到xx市xx县（市、区）xx 乡镇（街道）XX村（社区）XX号牌。

6、身份证号码：有效身份证件（须在报考有效期内）包括第二代居民身份证、临时身份证；港澳台居民居住证或港、澳、台居民身份证。

7、指导老师“从事专业工作经历”应填写指导老师从事中医药具体专业工作经历。

8、“首次参加全省出师考核时间”是指经省级审核合格发放准考证，并参加省级组织的出师考核年度。

“上一年度临床实践技能考核情况”是指已参加上一年度出师考核临床实践技能考核成绩情况（合格人员名单见本年度报名通知\今年首次参加出师考核报名人员“首次参加全省出师考核时间”填写本年度、“上一年度临床实践技能考核情况、'填“无
9、跟师学习的学时数：一天跟师时间达8个小时的方可折算为一天，4个小时应折算为0.5天。

中医医术确有专长人员(师承学习人员)医师资格考核申请表

附件1:医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表跟师学习医术及实践经历医术专长综述回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。

本人签字: 日期:字: 期:指导老师基本情况推荐材料推荐材料（初审意见）县级中医药主审核人签字管部门意见单位负责人签字（单位公章）（复审意见）地市级中医药审核人签字主管部门意见单位负责人签字（单位公章）（审核意见）省级中医药主管部门意见审核人签字单位负责人签字（单位公章）填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。

2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.第1－2 页由申请人填写，第 3 页由申请人的指导老师填写，第4-5 页由推荐医师填写，第 6 页由各级中医药主管部门填写。

4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。

6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。

7.工作单位：没有工作单位者，填“无” 。

8.身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。

9.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。

10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

11.近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。

12.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。

13.指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。

14.指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。

15.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。

师承出师考核申请表

附件1
传统医学师承出师考核申请表
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

4．个人简历应从小学写起。

附件2
传统医学医术确有专长考核申请表
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

4．个人简历应从小学写起。

附件3
掌握传统医学诊疗技术证明。

中医药师承申请表

中医药师承申请表中医药师承申请表申请人：________________性别：___________________年龄：___________________联系电话：_________________电子邮箱：_________________申请理由：我诚挚地向贵院申请成为中医药师承学员。

自幼时起，我对中医药学产生了浓厚的兴趣。

我对中医药的传统理论和独特治疗方法深感着迷，并希望能通过学习获得更多的知识和技能，以服务和帮助他人。

教育背景：我于20XX年毕业于某某中医学院获得了中医药学学士学位。

在校期间，我广泛地学习了中医理论、中药学、针灸推拿等专业知识，并且在实习和实践中不断提升自己的技能。

通过实践，我深刻地意识到中医药学对于维护人们健康的重要性。

工作经验：毕业后，我进入某某医院工作，担任中医药师的职位。

在这个岗位上，我积累了丰富的临床经验，熟悉了各种疾病的诊断和治疗方法。

我特别注重与患者的交流和沟通，通过仔细倾听他们的病情和需求，为他们提供最合适的中医药治疗方案。

我得到了许多患者的信任和好评，这进一步增强了我成为中医药师承学员的决心。

个人特质：我具备良好的沟通技巧和人际关系处理能力。

在与患者的互动中，我能够耐心倾听他们的问题和病情，并以简洁明了的语言解释和指导。

我也能与医院的其他医务人员合作良好，为患者提供全方位的医疗服务。

我的人格特质是积极、责任心强、细心和耐心。

治疗病人的过程中，我时刻保持专注和细心，尽力为他们提供最佳的医疗护理。

我也坚信中医药学是一门终身的学问，我将对自己给予更高的期望，不断学习和提升自我。

未来计划：如果我有幸被接纳为中医药师承学员，我将全身心地投入学习中医药的更深层次，并努力实践中医药的理论和技能。

我希望通过成为中医药师承学员，能够进一步拓宽自己的学术视野，与更多的中医药专家进行交流，并学习他们珍贵的经验和智慧。

我立志成为一名杰出的中医药师，并通过自己的行动和努力为社会健康事业做出贡献。

传统医学师承出师、医术确有专长考核申请表、考生临床实践年限证明、掌握传统医学诊疗技术证明

附件1
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

4．个人简历应从小学写起。

附件2
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

4．个人简历应从小学写起。

传统医学确有专长考生临床实践
年限证明
考生：（身份证号：）从年月至年月依法在单位从事中医科临床实践，特此证明。

卫生健康委（局）（盖章）
年月日
掌握传统医学诊疗技术证明。

传统医学师承出师考核申请表

传统医学师承出师考核申请表姓名：
性别：
出生日期：
联系电话：
电子邮箱：
教育背景：
医学承传背景：
申请原因：
申请出师时间：
申请出师地点：
请在下方简述您的医学承传经历和成就：
（请以适当的小节分类描述，最多不超过1000字）
请附上以下材料（或复印件）：
1. 身份证/护照复印件
2. 教育背景证明材料
3. 医学承传证明材料
4. 其他支持材料（如获得的奖项、成就证明等）
声明：
本人声明以上填写内容真实有效，并愿意承担由此带来的法律责任。

如有违反申请规定或提供虚假信息，愿意接受相应的处罚。

签名：
日期：。