梗阻性黄疸的鉴别诊断

≤1.2 mg/dl ≤ 0.8 mg/dl
↑ ↑↑
≤0.4 mg/dl
微↑或正常
↑
肝细胞性黄疸
梗阻性黄疸
↑↑
↑
↑
微↑或正常
↑↑
临床常见黄疸类型鉴别（尿）
颜色
健康人 溶血性黄疸 淡黄 加深
尿胆原
1：4
尿胆素
阴性 阳性
尿胆红素
阴性 阴性
强阳性
肝细胞性黄疸
梗阻性黄疸
加深
深黄
阳性
阴性
阳性
阴性
阳性
阳性
胆道疾病影象学检查
结石梗阻性黄疸时，胆囊萎缩；肿瘤所致梗阻 性黄疸时，胆囊肿大。
梗阻性黄疸影象学检查评价
胆管梗阻时的病理生理学特点是梗阻以上由于
胆道内压升高，胆管呈进行性扩张；梗阻以下， 胆道因缺乏胆汁充盈而萎陷。 临床上一直是以在梗阻性黄疸患者能否在腹部 检查扪到肿大的胆囊，作为诊断胆总管下端梗 阻的依据。
γ-谷氨酰转肽酶
γ -glutamyl transpeptidase
L- - 谷氨酰 – 3 - 羧基 - 硝酸苯氨 + 双苷肽 -谷 氨酰双苷肽 + 5-氨基-2-硝酸苯甲酸盐 405nm 测吸收峰
参考值范围 男： 64 U/L 女： 45 U/L Szasz法 (37℃) （欧洲常规） 男： 50 U/L 女： 30 U/L
诊断梗阻性黄疸我们需要做么？
为了达到以上要求，对梗阻性黄疸的疾病过
程应有深入的了解，特别是对肝，胆，胰的 影像检查结果的详细分析。 梗阻性黄疸并非由单一的疾病索引起，所有 入院病人，均应做到详细采取病史，全面体 格检查和初步的实验检查，然后根据，进一 步检查。
诊断梗阻性黄疸我们需要做么？
用于胆道疾病影象学诊断技术方法很多，外科 医生应熟悉其各自的优点和局限性。
常用的检查方法：
B超 CT、CT成象 X线检查 MIR、MRCP ERCP PTC 放射性核素胆道造影
超声
B型超声检查以其无创伤、简便、迅速， 梗阻性黄疸患者的首选检查，发现肝内、外胆 管有无扩张、结石，其结果灵敏、可靠、准确 率可达95%以上 还可以发现肿瘤的软组织块，肝脏，胰腺 病变。可以反复进行、重复对比。
常规的实验室检查项目
血常规、尿常规及大便常规；
血清白蛋白，电解质，酸碱平衡状况； 血清胆红素水平、血清转氨酶；
血清碱性磷酸酶，r-转胺酰酞酶，肌酐尿素氨；
免疫球蛋白定量及亚组份比例； 凝血酶原时间（用维生素K前及以后）；
乙，丙，戊型病毒性肝炎标记物；
血清甲胎蛋白（APF）及癌胚抗原（CEA）； 胸腹部X线、CT、MIR检查等。
临 床 意 义
胆道梗阻时血 γ -GT↑
原发或转移性肝癌时血 γ -GT↑ 急、慢性酒精性肝炎, 乙醇诱导微粒体生物 转化系
统 ,使血 γ -GT↑
系统性红斑狼疮、单核细胞增多症等患者 血 γ -GT↑
某些药物如抗癫痫药、镇静药等 可使血γ-GT↑, 停药
后可恢复正常
总胆红素( Total Bilirubin, TB)间接反
临床诊断
炎性水肿引起的黄疸
黄疸可以由于胆管黏膜充血水肿而非完 全性机械性梗阻。见于多种胆道的良性疾病 所致的梗阻性黄疸，因为局部的胆管黏膜的 炎症、水肿造成的阻力已超胆汁的分泌压 2.94kPa，但一旦炎症减退，黄疸而随之而 消退。
临床诊断
机械性梗阻引起的黄疸
由肿瘤所致的梗阻性黄疸多为机械性并进 行性加剧，虽然，在整个过程也可能有某些 波动，特别是胆总管下段和壶腹部，但总的 趋向是完全性的梗阻。
临床诊断
代偿功能损害的复杂局面
因而，在胆管梗阻后期，可能出现肝内和 肝外胆管梗阻共存的复杂局面，使外科处理 面临严重的挑战。
临床诊断
梗阻性黄疸一向被认为是外科性黄疸，
需要并且有可能用外科手段来解决，因 而在诊断上单纯诊断梗阻性黄疸不能满 足临床外科的需求。
诊断梗阻性黄疸我们需要做么？
定 性？ 定 位？ 定外科处理的可行性？ 定外科处理途径？
梗阻性黄疸的诊断
胆道系统的应用解剖
胆道系统
肝 内 胆 管
肝 外 胆 管
Oddi
胆 囊
括 约 肌
肝内胆管
Ⅰ胆管-左右肝管 Ⅱ胆管-左右叶胆管 Ⅲ胆管-段胆管
肝外胆管
左右肝管
肝总管
胆囊/胆囊管 胆总管
十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段
十二指肠壁内段
Oddi括约肌
胆道的调节功能
肝分泌胆汁压力39cmHO2 胆总管内压12cmHO2
超声百度文库
检查结果对仪器性能、检查者的经验及注意
点高度依赖性，难于前后准确对比，受肋骨、 肥胖、胃肠气体的影响，对肝外胆管病变的 诊断不够准确，对曾经有胆道手术的病人则 结果更受到影响。 超声用于梗阻性黄疸患者的第一线诊断检查 其结果需要更进一步的影象检查作印证，特 别是当决定采用外科处理之前。
放射性核素胆道造影
用于有轻度黄疸的病人而又无肝内、外胆管有 无扩张时判断胆汁的流通情况（硬化性胆管 炎所致的黄疸）
PTC PTCD

梗阻的部位以上最佳照片，1937年，Huard 及Do-Xop首次应用以来经历许多改进存在严 重并发症，临床选择仍然慎重。
PDC
ERCP
ERCP
梗阻性黄疸诊断的目的
CT
缺点
胆管局部病变的分辩力低，断层扫描照片是 断续，距离10mm，不能显示胆管局部细微病 变，决定采用外科处理之前，B型超声+CT。
CT
MRI
冠状位切面、矢状位切面能够显示肝外胆管 长，能够准确判断梗阻的部位和病变 。这是MR 优于常规CT之处。
MRCP
MRCP
T胆管造影
T胆管造影
检查方法
概 论
因而要求外科医生了解各种检查手段的优 点和不足，并有亲自阅读照片，作出第一手诊 断的能力，而不是单纯依赖于各种特殊检查报 告作出结论。
临床诊断
肝脏有很强的再生代偿能力，胆流是一低 压的灌系统，胆汁表面张力低，所以一旦表现 为明显、持续的梗阻性黄疸，多提示胆流的主 流管道已有近乎完全梗阻。
临床诊断
肝脏的代偿功能
梗阻性黄疸的出现和持续亦和肝脏的代偿 功能密切相关，一侧肝胆管阻塞并不出现持续 性梗阻性黄疸，有时可能出现一过性轻度黄疸， 因为无胆管梗阻的肝实质细胞很快取代肝脏全 部胆红素处理和分泌功能。
临床诊断
肝脏代偿功能损害 当肝脏代偿功能受到损害，必然出现明显 的梗阻性黄疸，临床上最常见的是胆管狭窄和 胆管炎，后期发生弥漫性肝损害，导致的胆汁 性肝硬化，虽然仍有一定量的胆汁引流，但黄 疸持续不退，胆管阻塞后期门管区周围纤维化、 小胆管闭塞，妨碍胆汁的分泌、排泄，造成 “上游”的胆管梗阻，而这种胆管梗阻并非外 科手术所能解决。
梗阻性黄疸的检查方法的选择？
临床意义？
其局限性？
梗阻性黄疸影象学检查评价
Couvroisier
是第一个切开胆总管取出结石 的外科医生，在分析87例胆总管结石及梗阻性 黄疸时，发现70例（80.4%）的胆囊萎缩、17 例胆囊肿大，100例肿瘤所致梗阻性黄疸，8例 胆囊萎缩，92例胆囊肿大， Couvroisier定律：
应胆红素 = TB - 直接反应胆红素
总胆红素 直接反应胆红素
尿胆素
0- 20.0 μmol/L ( 0.1 - 1.2mg/dl ) 0- 6.8 μmol/L ( 0 - 0.4 mg/dl )
阴性
尿胆原
＜ 3.5g /日
临床上常见黄疸类型的鉴别
总胆红素 健康人
溶血性黄疸
间接反应胆 红素
直接反应胆红 素
B超
B超
放射学检查
口服胆囊造影
静脉胆道造影 经皮肝穿胆道造影 内镜逆性胰胆管造影 手术中手术后胆道造影
静脉胆道造影
CT
CT肝、胆、胰腺扫描对梗阻性黄疸患者 诊断和手术的设计常常是不可缺少的。照片上 肝内、外胆管有无扩张显示清晰，三维立体图 象，非侵袭性检查，可以重复，前后准确对比， 不受肋骨、肥胖、胃肠气体的影响。
胆囊管开放压8cmHO2
胆囊内压10cmHO2
空腹括约肌压力 12-15cmHO2
概 论
梗阻性黄疸的临床诊断，原来是临床医学 上常见而困难的问题，然而由于影像学诊断技 术的进步，情况已有明显的改变，摆在临床外 科医生面前的，往往不是无法弄清楚诊断，而 是在诸多检查方法中： 如何选择最有诊断价值
对病人的影响最小 耗费最少的方法
定
性！ 定 位 ！ 定外科处理的可行性！ 定外科处理途径！
ALP 的 生 理 性 升 高


新生儿、儿童、青少年骨骼生长期比 成人 血清ALP水平↑; 1-5岁是成人血清ALP水平的2-4倍; 10-18岁是成人血清ALP水平的4-5倍; 妊娠3个月胎盘可产生ALP,妊娠9个月 为 同龄妇女血清ALP水平的3-4倍。 绝经期妇女血清ALP水平可↑
碱性磷酸酶
(Alkaline Phosphatase, ALP)
分布： ALP广泛存在于多种组织之中 如 : 肝脏、骨骼、肠、胎盘等
参考值范围 参考值范围 成年男性 成年女性
20～115 U/L 20～105 U/L
胆 道 梗 阻 ALP↑
1. ALP广泛存在肝细胞和毛细胆管的微
绒毛上。 2. 胆道梗阻可刺激其ALP合成量↑ 3. 加上排泄受阻使其反流入血,使血 ALP↑