2017年三级医院创建应知应会手册(第一部分)
三甲等级医院评审应知应晓内容汇总
全员应知应会内容1.[传统] ：大爱无疆，大医精诚。
2.[宗旨] ：以维护和发展卫生事业的公益性、全民性、服务性为宗旨。
3.[方针] ：人才为立院之基，管理为效益之策，质量为发展之本4.[精神] ：自强、自信、自尊、求是、求实、求精，爱国、爱院、爱人。
5.[院训] ：博爱、勤奋、严谨、创新。
6.[战略] ：树大德、树名医、医教研一体，集团化发展。
7.[愿景] ：全国先进，云南一流，东南亚有影响的综合医院。
8.[管理] ：以共同的理想凝聚人，以良好的平台成就人，以精湛的医术救助人，以和谐的文化吸引人。
9.[标准] ：及时、周到、准确、安全、优质、效率。
11.社会新闻媒体到医院进行采访活动，受访单位或受访人要及时向宣传科通报，或请采访者到宣传科办理有关手续，由宣传科统一协调、安排。
发生任何突发紧急事件，相关科室、部门应及时向宣传科通报，协助做好与新闻媒体的协调沟通与反馈工作（必要时提供准确、全面的书面材料）。
12、宣传科负责医院网站新闻发布及对各中心或科室网页申建的审批，信息中心负责网站的日常维护和管理。
医院网站在互联网上的注册域名为：13.以部门、科室和护理单元为考勤单位，科室负责人和护士长为第一负责人设兼职考勤员负责考勤工作，每天对职工出勤情况要如实登记，并与每月5日前将上月的考勤表报人事处，月底报下月排班表。
请假不论假别均由本人填写《请假单》，并按规定报相关领导批准。
请假必须事先履行请假手续，一般应提前两天请假，以便安排工作。
各科室负责人批假前必须排安好科室值班事宜，方能批假，请假批准后方能离岗。
职工结婚，给假三天；凡男满二十五周岁及女满二十三周岁以上结婚者（初婚），另加两周。
院办公室需临床工作人员知晓的内容1.院周会由院领导召集并主持，全体院领导、职能部门、临床医技科室主任、护士长、总支书记、支部书记参加，每月召开一次，一般在周四下午。
原则上全年累计请假不得超过三次，事先必须向院办公室请假，并确定替代参加会议人员，不得空席。
医院评三甲应知应会共65页文档
61、辍学如磨刀之石，不见其损，日 有所亏 。 62、奇文共欣赞，疑义相与析。
63、暧暧远人村，依依墟里烟，狗吠 深巷中 ，鸡鸣 桑树颠 。 64、一生复能几，倏如流电惊。 65、少无适俗韵，性本爱丘山。
▪
谢谢！
65
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。———叔本华
应知应会完整版
第一章医院文化与管理一、医院文化（一）理念文化（全员知晓）1.医院宗旨：以人为本，质量至上；促进健康，奉献社会2.医院愿景：铸就医疗百年品牌，缔造职工美好生活3.医院目标：建设区域一流、行业领先的现代综合性医疗保健基地4.功能任务：承担煤炭系统职工疗养服务工作，面向社会提供综合医疗、预防保健、教育培训和职业病防治、康复等服务5.医院精神:团结务实严谨创新6.院训：自强不息，追求卓越7.医院作风：科学规X，和谐高效8.管理理念：要让病人满意，先让职工满意；态度决定一切，细节就定成败9.服务理念：尽心尽责，至真至爱10.人才理念：德为上，识为重，能为本11.核心价值观：敬业爱岗，服务人民，成就自我（二）医院基本信息（全员知晓）名称：XX省煤炭XX温泉疗养院XX河东中心医院（2012）地址：XX省XX市汤泉旅游区神泉路北首路西;276032：0539-*******：0539-*******（三）医院发展简史（全员知晓）我院前身为中国煤矿工人XX温泉疗养院，1955年由煤炭部投资建设，1957年建成并开院，1998年由中央部属统一规划为省属管理，同时更名为XX省煤炭XX温泉疗养院，隶属于XX省煤炭工业局。
2003年被XX省编委确定为省财政差额拨款处级事业单位。
2012年4月XX市卫生局批准增加第二名称“XX河东中心医院”（四）医院目前概况（全员知晓）医院经过半个多世纪的发展，已基本形成康复疗养、综合医疗、执业教育、温泉旅游四大服务功能格局，现有各类员工600余人，其中高中级卫生技术人员200余人，硕士研究生10余人。
目前院址占地310亩，建筑面积15万平方米，固定资产达2.2亿元，开放床位400X，年门诊量7万余人次，年出院患者1万余人次，年手术3000人次。
医院设有30临床、医技科室，拥有美国GE1.5T类PET光纤超导MR，美国GE16排50层螺旋CT、法国DDFAO 全身健康扫描仪、美国产GE高档彩超、飞利浦高档彩超，CEOEC9900血管减影造影机（DSA）等150余台大型贵重诊疗设备。
三甲评审应知应会：医疗部分1
三甲评审应知应会：医疗部分1医疗质量安全核心制度01什么是医疗质量安全核心制度?医疗机构及其医务人员应当严格遵守的，对保障医疗质量和患者安全具有重要的基础性作用的一系列制度称为医疗质量安全核心制度。
02十八项医疗质量安全核心制度有哪些?医疗质量安全核心制度分别为首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度。
首诊负责制度01什么是首诊负责制度？指患者的首位接诊医师(首诊医师)在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
02首诊负责制度的基本要求是什么？首诊负责制的基本要求是：（1）明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
（2）保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
（3）首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
（4）非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
03首诊负责制度的核心理念是什么?医疗机构在患者就诊时，为强化医疗质量和安全，应对该患者实施明确、连续的全流程诊疗管理，覆盖医疗机构内所有医务人员的行为，并在患者医疗记录上可追溯。
首诊负责制明确了医疗活动的责任主体。
04何谓首诊责任主体?是指医疗活动中承担相应诊疗义务和法律责任的医师、科室或医疗机构。
05何谓诊疗活动的连续性?医疗机构的诊疗服务涉及医学的各个学科，是以专业化的团队来完成各种诊疗服务流程，医疗机构应遵照首诊负责制的要求确保患者在就医过程中，各个诊疗服务流程连贯、清晰。
诊疗活动的连续性具体体现但不限于以下几点：(1)对于急危重症需抢救的患者，应有医务人员的全程陪同(含监护)或/及陪同转运，并积极抢救，必要时呼叫专科人员。
医院评三甲应知应会
“三创四型”是指什么（全体）
• 创建无痛微创医院, • 创建百姓服务家园, • 创建人民满意医院. • 打造内秀型环境, • 争当感人型员工, • 提供家园型服务 , • 塑造精典型医院。
“三先三免”服务是什么 （全体）
• 先入病室住院，再办手续，免去患者等候； • 先联系特检科室，再陪检，免去患者繁琐； • 先办出院手续，再送出病房，免去患者跑
手术安全核查制度中术前确认程序 流程 （手术科室医师 ）
• 1.在患者切皮前，手术医生宣布：现在开始术前 确认程序
• 2. 手术医生读出“手术知情同意书”上患者的姓 名、住院号、病区床号、手术名称、部位、患者 体位、使用器械与植入物
• 3. 手术医生、麻醉医生、护士核对患者信息 • 4. 口头反馈，确认核对信息正确；若有疑问，则
危机值检查结果报告制度 （医护）
• 1．定义：当检查、检验结果出现时，表明患者正处在有生命危险的边缘状态， 临床医生需及时得到结果，迅速给予患者及时有效的干预或治疗，就有可能 挽救患者的生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
• 2．以下检查科室对出现的危急值必须及时电话通知相关人员： • （1）门诊病人，通知门诊部，由门诊部及时转告医生或病人本人；（2）住
• 活动目标：患者满意、社会满意、政府满 意。
• 内涵：以病人为中心，转变护理模式，实 行包床到护，推行责任制整体护理，强化 基础护理，加强与患者的沟通交流，为患 者提供人性化、全程、无缝隙护理服务， 促进护理工作更加贴近患者、贴近临床、 贴近社会。
压疮高危患者报告流程 （护理）
• 1．责任护士对住院、新入、转入患者评估， Norton评分≤14分。
路。
甲类传染病报告病种 （医护）
创建三级等级医院员工应知应会内容全
输血科、医、护
熟悉紧急输血的有关规定与批准流程
医务处
输血科、医、护
熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求
院感办
全体员工
院感相关知识与技能
院感办
相关岗位（院感办确定有针对性要求的岗位）
一、上报内容： （一）负责单位需要提供多个科室员工共用的应知应会的具体内容，包括：点名要求知晓、熟悉、掌握的制度、岗位职责、流程及各质控小组成员的职责等，用WORD文字版。 （二）您专业部门认为有必要放在应知应会手册内容； （三）最好以问答题的形式，回答问题越具体越好。 二、上报时限：WORD电子版与书面文字版与20xx.x.x日前报达标办公室。 三、书面文字版需要各部门主任审核签字。
院感办
院感办、医、护、技
传染病处置流程
院感办
医、护知晓率 100%
知晓康复治疗计划
医务处
康复科医护
康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处置预案；
医务处
康复科医护
有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程
医务处
康复科医护
知晓康复治疗与训练效果评定的标准与程序
医务处
康复科医护
疼痛科相关人员熟悉各种并发症及风险防范的措施、熟悉各类风险的处置流程和岗位元职责
医务处
全员
重点部门人员知晓本岗位相关的质量管理标准及措施
医务处
医务处、重点部门的医、护岗位人员
医务人员掌握并严格遵循本专业岗位临床技术操作规范和临床诊疗指南
医务处、护理部
医务处、护理部及医、护岗位人员
员工对患者安全目标的知晓率≥90%
医务处
医、护
管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求
三甲医院评审应知应会
PDCA 是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。
p—PLAN 计划：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。
D—DO 实施：确实执行计划。
C—CHECK 检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。
A—ACT 处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步PDCA 循环，以达成目标，若以达成或者超越目标，则将此新对策标准化。
患者抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度、新技术准入制度。
和住院等一系列相关事。
对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或者转科(或者转院)的，要负责安排患者住院或者转至指定地点接受治疗。
(主任医师、副主任医师)、主治医师、住院医师三级责任查房制。
1—2 次，主治医师查房每日至少一次，查房普通在上午进行，住院医师对所管理患者每日至少查房二次(上、下午各一次)。
患者进行重点检查与讨论，听取医师和护士的反映，倾听患者的陈述，向患者及家属交待病情及对病情做科学合理的解释工作；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题，有疑难问题应及时向科主任汇报。
住院医师查房要求重点巡视，重视疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视普通患者，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查、当天医嘱执行情况，赋予必要的暂时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱，检查患者饮食情况，主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。
科主任、主任医师、副主任医师查房，要解决疑难病历；审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划、决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历、护理质量，听取医师护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。
在术前 30 分钟至 1 小时。
Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。
Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时。
创三甲医务人员应知应会内容
创三甲医务人员应知应会内容一、严重精神障碍管理部分（一）、医务人员应知应会内容：1、《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》发病报告的范围是什么？答：已经发生危害他人安全行为或者有危害他人安全危险的严重精神障碍患者。
主要涉及的疾病种类有精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等。
2、《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》责任报告单位和责任报告人是？答：具有精神障碍诊疗资质的医疗机构是严重精神障碍发病报告的责任报告单位。
精神科执业医师是严重精神障碍发病报告的责任报告人。
精神科执业医师首次诊断严重精神障碍患者后，将患者相关信息报告负责信息报告工作的科室。
3、严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》规定，严重精神障碍患者出院的，责任报告单位在患者出院后几个工作日内将出院信息录入信息系统？答：10个工作日4、《中华人民共和国精神卫生法》中规定严重精神障碍指？答：是指疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍。
5、《重性精神疾病管理治疗工作规范（2012年版）》中危险性评估分为几级，如何分级：答：危险性评估共分为6级。
0级：无符合以下1-5级中的任何行为。
1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。
能被劝说制止。
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。
不能接受劝说而停止。
4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。
5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。
无论在家里还是公共场合。
6、《重性精神疾病管理治疗工作规范（2012年版）》中规定应急处置的方法有？答：现场临时性处置、精神科门诊留观、精神科紧急住院治疗。
7、《重性精神疾病管理治疗工作规范（2012年版）》规定病情稳定严重精神障碍患者随访时间和病情不稳定严重精神障碍患者随访时间、刚出院的严重精神障碍患者随访时间分别为？答：分别为3个月、15天、15天。
三级创建预评审应知应会
三级创建预评审应知应会一,基本知识1,员工如何应对评审检查？（1）如何应对检查者地提问:1）认真对待每次检查,做好本职工作,使日常工作评审化,评审工作日常化。
2）保持自信,镇静,微笑及友善地态度。
3）只回答被问到地问题,并说妳知道地。
不要提供额外地信息,尤其当妳不是100％确定时。
因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。
4）在回答问题前应谨慎思考,如不清楚检查者提出地问题可请检查者再解说一遍。
如不知道答案,不要回答"不知道",应该说"我去查一下再回复您"。
5）必要时,可以利用妳地笔记,文件夹,计算机文件,海报,医院网站等方式来帮忙回答问题,不必记忆所有地东西,但需要正确地说出有关资料地查阅位置与方法。
6）回答问题时可以参照政策,尽可能举出制度或流程以支持妳地答案。
7）在回答检查者地问题时,避免使用含糊之词,要有自信,且回答"这是我们遵守地标准"。
8）在评审专家面前不要表示与同事地答案不统一,或强调妳个地不同意见或作业方式。
9）要有正面地态度:即认为评审专家是来帮我们改进地,要将它们地意见或建议用在改进上。
10）科主任在非必要时不可抢先回答问题,应引导员工向正确地方向回答问题,这样有机会使员工正确地回答问题,检查者想看到地是员工怎样,制度有无层层落实。
（2）模拟案例(急救演练)地检查应对:1）要熟悉危重病抢救程序及抢救员地站位,特别要明确指挥者与记录者。
2）模拟案例考核是一种全新地考核方式,各有关部门必需进行多次相互配合地演练,让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核。
案例模拟不是速度比赛,而是在规定地时间内进行规范化地诊疗与操作。
3）模拟与真病感觉不一样,但在考核过程一定要把模拟当成真病来对待,严格遵循诊疗规范与院感地有关规定,做好沟通,体现文关怀。
4）被考者需要对被抽到地疾病进行诊断与鉴别诊断,并发症,治疗措施及有关地检查结果有全面地深入地了解。
三甲等级医院评审应知应晓内容汇总
全员应知应会内容1.[传统] ：大爱无疆，大医精诚。
2.[宗旨] ：以维护和发展卫生事业的公益性、全民性、服务性为宗旨。
3.[方针] ：人才为立院之基，管理为效益之策，质量为发展之本4.[精神] ：自强、自信、自尊、求是、求实、求精，爱国、爱院、爱人。
5.[院训] ：博爱、勤奋、严谨、创新。
6.[战略] ：树大德、树名医、医教研一体，集团化发展。
7.[愿景] ：全国先进，云南一流，东南亚有影响的综合医院。
8.[管理] ：以共同的理想凝聚人，以良好的平台成就人，以精湛的医术救助人，以和谐的文化吸引人。
9.[标准] ：及时、周到、准确、安全、优质、效率。
11.社会新闻媒体到医院进行采访活动，受访单位或受访人要及时向宣传科通报，或请采访者到宣传科办理有关手续，由宣传科统一协调、安排。
发生任何突发紧急事件，相关科室、部门应及时向宣传科通报，协助做好与新闻媒体的协调沟通与反馈工作（必要时提供准确、全面的书面材料）。
12、宣传科负责医院网站新闻发布及对各中心或科室网页申建的审批，信息中心负责网站的日常维护和管理。
医院网站在互联网上的注册域名为：13.以部门、科室和护理单元为考勤单位，科室负责人和护士长为第一负责人设兼职考勤员负责考勤工作，每天对职工出勤情况要如实登记，并与每月5日前将上月的考勤表报人事处，月底报下月排班表。
请假不论假别均由本人填写《请假单》，并按规定报相关领导批准。
请假必须事先履行请假手续，一般应提前两天请假，以便安排工作。
各科室负责人批假前必须排安好科室值班事宜，方能批假，请假批准后方能离岗。
职工结婚，给假三天；凡男满二十五周岁及女满二十三周岁以上结婚者（初婚），另加两周。
院办公室需临床工作人员知晓的内容1.院周会由院领导召集并主持，全体院领导、职能部门、临床医技科室主任、护士长、总支书记、支部书记参加，每月召开一次，一般在周四下午。
原则上全年累计请假不得超过三次，事先必须向院办公室请假，并确定替代参加会议人员，不得空席。
三甲医院评审应知应会内容
三甲医院评审应知应会内容1.什么是法定传染病（1）甲类传染病2种：鼠疫、霍乱。
（2）乙类传染病27种：新型冠状病毒肺炎、传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、人感染H7N9禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。
（3）丙类传染病11种：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、手足口病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。
其他法定传染病及重点监测传染病：非淋球菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、水痘、肝吸虫病、恙虫病、森林脑炎、不明原因肺炎、不明原因发热伴血小板减少综合征等。
2.“七步洗手法”七步洗手法口诀：内、外、夹、弓、大、立、腕;①掌心相对，手指并拢，相互揉搓；②手心对手背沿指缝相互揉搓，交替进行；③掌心相对，双手交叉沿指缝相互揉搓；④弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；⑤右手握左手大拇指旋转揉搓，交换进行；⑥将五个手指尖并拢在另一手掌心揉搓，交换进行；⑦螺旋式擦洗手腕，交替进行。
在流动水下彻底洗净双手，擦干，取适量护手液护肤。
擦干宜使用纸巾。
3.手卫生常用名词手卫生：为医务人员在从事职业活动过程中的洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
洗手：医务人员用流动水和洗手液（肥皂）揉搓冲洗双手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分微生物的过程。
卫生手消毒：医务人员用手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程，监测的细菌菌落总数应≤10CFU/㎝²。
4.洗手与卫生手消毒指征下列情况医务人员应洗手和/或使用手消毒剂进行卫生手消毒：（1）接触患者前。
（2）清洁、无菌操作前。
（3）接触血液、体液后。
（4）接触患者后。
三甲应知应会手册
三甲应知应会手册第一部分医院管理1. “三甲”评审专家的评分方式是什么？标准条款的性质结果如何对应？（全院掌握）（1）评审结果表述方式：A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目）。
（2）评审结果判定原则：要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要达到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
2. 迎检准备中对全院职工的要求有哪些？（全院掌握）（1）仪表端正、挂牌规范、用语文明、上班准时、保持通讯畅通。
（2）牢记本人岗位职责、工作涉及的相关制度。
（3）知晓科室接受检查的条款具体内容和要求。
（4）正确掌握并能实际操作心肺复苏技术、灭火器使用和六步洗手法。
（5）知晓本岗位相关的突发事件处置和应急预案的内容。
（6）知晓不良事件报告制度内容。
（7）熟悉“三甲复审”应知应会题集并记忆相关内容。
3. 如何应对检查者的提问？（全院掌握）（1）保持自信、镇静、友善的态度，并保持微笑。
（2）只回答被问到的问题，只说你知道的。
（3）在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。
如不知道答案，不要回答“不知道”，而应该说“我去查一下再回复您”。
（4）必要时，可利用你的笔记、文件夹、计算机文件、网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。
（5）回答问题时可以参照政策，尽可能举出制度或流程以支持你的答案。
（6）在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。
（7）在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。
（8）要有正面的态度，即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。
4. 创建“平安医院”的九点要求是什么？（全院掌握）（1）要切实加强医德医风建设。
（2）要强化医务人员的执业管理。
三甲评审应知应会--医疗知识部分
三甲应知应会--医疗知识部分一、医疗核心制度要点1.首诊负责制度（1）“谁首诊，谁负责”。
（2）第一个接诊患者的科室或医师为该患者的首诊科室、首诊医师。
（3）坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。
（4）首诊医师在接诊中应视患者病情轻重缓急，先处理急诊患者，对危及生命的患者要立即进行抢救。
（5）遇多学科疾病，首诊医师先处理请会诊，结合会诊意见收住相应科室，首诊医师有权决定收至相应科室。
（6）保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
（7）首诊医师作好移交记录，保障医疗行为可追溯。
（8）首诊医师对国家法定传染病患者应依法上报。
（9）非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议前往相应医疗机构就诊。
2.三级医师查房制度（1）医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度：住院医师2次/日，主治医师1次/日，科主任和主任医师、副主任医师至少2次/周。
（2）遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
（3）落实科室晚间及节假日查房：晚间值班医师必须巡查病房2次；节假日科室必须安排医师回科查房。
3.疑难病例讨论制度（1）明确疑难病例范围，包括但不限于以下情形：诊断不明确、诊疗方案难确定、治疗效果未达预期、非计划再次住院和非计划再次手术、可能危及生命或造成器官功能严重障碍的并发症等。
（2）疑难病例均由科室或医务科组织开展讨论，讨论要求科主任主持，本专科病房80%以上在班医师参加，发言人数应超过参加人数的60%。
参加讨论成员中应当有2人具有主治及以上职称医师。
（3）讨论需记录于病程记录及《疑难病例讨论记录本》，主持人审核签字。
4.死亡病例讨论制度（1）讨论时限:一般应在1周内完成；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内；尸检病例待尸检报告发出后1周内必须再次讨论。
（2）参加人员:科主任主持，本科医护人员和有关人员参加，医生不少于在班医生的80％，发言人数应超过参加人数的60％，必要时邀请医务科参加。
三甲医院等级创建医技工作人员应知应会
三甲医院等级创建医技工作人员应知应会1、医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务一、全员知晓医院“xx”规划主要目标任务（一）主要目标1、床位设置：五年内由现有的xx张增加到xx张，力争达到xx张。
2、人员编制：五年内由现有的xx人增加到xx人，力争达到xx人。
3、科室设置：五年内临床科室达到xx个、医技科室达到xx个；病区由xx个增加到xx个。
4、创建医学高校附属医院。
5、争创全国文明单位。
（二）五个主要任务一项重点工程：完成医院综合病房大楼及配套工程建设。
两项主要指标：力争在“xx”期间使开放住院床位达到xx张；医院年业务收入突破x 个亿。
三项人才计划：遴选一批医院优秀中青年学科带头人；遴选一批医院优秀学科带头人培养对象；培养和引进一批中青年业务技术骨干。
四项综合支撑能力建设：医技检查科室建设；重点专科建设；微创技术建设；医院文化建设。
五项基础建设：职工活动中心建设；院内停车场和室外休闲康复场所建设；双回路供电改造；保健康复服务中心建设；教科研基地建设。
二、全员知晓医院文化相关内容医院宗旨：xx医院精神(院训)：xx医院目标及功能任务：建设全市医疗、教学、科研、预防保健于一体的非赢利性三级甲等医院。
医院核心价值观：病人至上，团结协作，务实创新，追求卓越医院愿景:让xx人民享受国内一流的医疗服务三、各科室人员知晓本科室xx年工作计划及目标四、全员知晓本人岗位职责（医院将《医疗机构从业人员行为规范》纳入各级各类人员岗位职责管理。
全员务必掌握《规范》所列基本行为规范，又要掌握与职业相对应的分类行为规范）五、职能部门(一)职能部门人员知晓本部门2012年工作计划及目标(一)职能部门人员知晓本部门、本岗位工作制度、流程及管理职责(三)职能部门人员知晓本部门、本岗位管理责任目标六、医务人员掌握工作制度(流程)特别是核心制度及相关规范要求七、“三重一大”(全员知晓)1、定义：重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况2、2011年以来医院主要“三重一大”事项有：（1......；（2）.....；（3）.....；（4）.....；（5）....；八、院务公开知识(全员知晓)(一)院务公开分为：对社会公开、对患者公开和对职工公开三部分(二) 对职工公开方面1、对职工公开的主要内容是：公开“三重一大”事项（重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况），公开医疗质量管理制度和具体措施，公开医疗质量与安全信息，公开医院的各项管理制度，公开临床、医技科室的诊疗护理常规，公开重点部门的工作流程，公开应急方案，公开药事管理的有关事项，公开药物、耗材使用监控结果，公开财务管理经营情况，业务收入、经济效益情况，职工关注事项，公开职工权益相关事项，公开人事管理有关事项，公开医德医风及行风建设情况等。
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2017年三级医院创建应知应会手册第一部分1. 自己岗位职责是什么？ (1)2. 我院的院训是什么？ (1)3. 我院“十三五”发展主要内容是什么？ (1)4. 医疗卫生工作人员的职业道德是什么？ (1)5. 医师职业道德规范是什么？ (1)6. 护士职业道德规范是什么？ (1)7. 检验人员职业道德规范是什么？ (2)8. 药剂人员职业道德规范是什么？ (2)9. 放射人员职业道德规范是什么？ (3)10. 医院管理人员职业道德规范是什么？ (3)11. 医院从业人员基本行为规范是什么？ (4)12. 医师行为规范是什么？ (4)13. 护理人员行为规范是什么？ (5)14. 医技人员行为规范是什么？ (5)15. 药剂人员行为规范是什么？ (5)16. 医院如何对医疗服务规范实施监督？ (6)17. 公民道德基本规范是什么？ (7)19. 首问负责制具体内容是什么？ (7)20. 我院员工日常礼仪规范是什么？ (8)21. 你知道全院卫生法律法规教育的内容吗? (8)22. 这些法律法规的主要内容有： (9)23. 患者安全十大目标是什么？落实这些目标的制度有哪些？ (11)24. 你知道有哪些医疗核心制度吗? (12)25. 核心制度及其他医疗制度的重要内容有哪些？ (13)2017年三级医院创建应知应会手册第一部分1. 自己岗位职责是什么？答：我的岗位职责是（根据自己岗位回答）……2. 我院的院训是什么？根据医院情况填写3. 我院“十三五”发展主要内容是什么？根据医院情况填写4. 医疗卫生工作人员的职业道德是什么？答：医疗卫生工作人员的职业道德是医疗卫生工作人员在履行职责中应当具备的基本思想品质。
全心全意、为民服务，救死扶伤、忠于职守，钻研技术、精益求精，严守秘密、一视同仁，举止端庄、文明礼貌，廉洁奉公、不谋私利，互学互尊、团结协作，是各类医疗卫生工作人员应共同遵守的道德准则。
5. 医师职业道德规范是什么？答：一、救死扶伤，敬业爱岗二、尊重患者，关爱生命三、尊重同事，平等相处四、仪表端庄，举止文明五、医术求精，慎言守密六、遵纪守法，廉洁行医6. 护士职业道德规范是什么？答：一、忠于职守、患者第一二、勤奋学习、精益求精三、热情体贴、认真负责四、互尊互助、团结协作五、仪表端庄、慎独守密7. 检验人员职业道德规范是什么？答：（1）急诊化验随叫随到，对行动不便或危重患者要主动协助采集标本，并及时报告检测结果；优先照顾老年和婴幼儿患者。
（2）坚持执行双核对制度，严格执行隔离消毒操作规程和一次性医疗用品的使用规定。
（3）珍惜和合理使用标本，避免重复采样；采集标本时，要告知患者取报告的时间和地点。
（4）及时、准确完成检测报告，按时出报告、帮助患者查询结果。
（5）对结果有疑义的报告要复查验证，严格执行《危急值报告制度》。
（6）坚持原则、尊重科学、实事求是，不谎报数据，不徇私情伪造报告。
8. 药剂人员职业道德规范是什么？答：（1）仪表端正、态度和蔼，不讲忌语、不做与工作无关的事。
照顾老年患者。
（2）严格执行四查十对，按配方向患者告知药物用法。
（3）遵守药品采购规定，不利用职务之便收受回扣。
（4）严格执行有关法规规定，做好毒、麻、高危等药品的使用、保管和管理。
9. 放射人员职业道德规范是什么？答：（1）准时开机接待患者，优先照顾危重患者拍片，急诊床边拍片随叫随到，指导患者配合拍片时，动作轻柔，不增加患者的痛苦。
（2）坚守岗位、不干私活、不讲忌语。
（3）严格执行“三核对制度”，坚持集体读片会诊制，出示报告及时，运用医学术语确切。
（4）爱护仪器设备、严格操作规程、对患者及陪护人员采取必要的防护措施。
（5）检查结束，确认无误后告知患者取报告的时间和地点。
10. 医院管理人员职业道德规范是什么？答：（1）大公无私、严于律已，勇于创新、服务基层廉洁自律、不以权谋私，办事坚持原则，有开拓创新观念，坚持为业务第一线服务。
（2）严格要求、以人为本，依法管理、以德服人爱岗敬业、求真务实，善于听取和吸纳不同意见，做好部门间的协调和管理，坚持照章办事，不徇私情，坚持思想教育。
（3）识贤任能、敢于负责，谦虚谨慎、平易近人作风深入，密切联系群众，文明礼貌，以诚待人，不弄虚作假，尊重知识、尊重人才、勇于开展批评与自我批评。
11. 医院从业人员基本行为规范是什么？答：仪表端庄，举止文明。
语言亲切，态度和蔼。
主动服务，热情周到。
一视同仁，诚信为重。
诊疗严谨，操作规范。
钻研业务，精益求精。
廉洁自律，医风端正。
关爱患者，呵护生命。
12. 医师行为规范是什么？答：(1) 文明行医，救死扶伤，尊重生命，不得拒绝或拖延任何急救处置。
(2) 尊重患者被救治的权利，严格执行医疗机构感染控制任务，合理检查、用药、治疗，因病施治。
严格执行诊疗操作规范和用药指南，不得隐匿、伪造或违反规定涂改、销毁医学文书及资料；不得多收、乱收和私自收取费用；不得违规使用毒麻类、精神药品和放射性药品。
不得随意扩大诊疗范围，不得过度医疗，不得误导或夸大病情。
(3) 恪守职业操守，廉洁从医，不得参与医疗广告宣传和药品医疗器械促销，不得倒卖挂号，不得从患者身上非法谋利。
13. 护理人员行为规范是什么？答：(1) 严格执行《护士条例》，遵守法律法规、规章制度和诊疗技术规范。
(2) 做好护理工作，在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。
(3) 按照《病历书写基规范》要求，认真书写、管理护理病历，不得伪造、隐匿、修改、销毁护理病理数据。
14. 医技人员行为规范是什么？答：(1) 爱护仪器设备，严格遵守操作规程。
不得违反操作程序，不得谎报数据，不得伪造报告。
(2) 正确运用医学术语，保证报告结果的准确性。
按时、准确出具检查、检验报告，耐心帮助患者查询结果。
对结论有异议的报告要及时复查验证，并提示临床医师注意。
(3) 指导患者配合检查，对接触放射性物质的相关人员，做好必要的防护。
在检查过程中注意保护患者的隐私。
(4) 合理采集、使用、保护标本。
15. 药剂人员行为规范是什么？答：(1) 严格执行《中华人民共和国药品管理法》及相关法律法规，严格执行用药指南，不得私自销售和挪用药品。
(2) 不得私自修改处方。
(3) 严格执行药品数据的保密工作，不得泄露处方量等相关数据及资料。
16. 医院如何对医疗服务规范实施监督？答：（1）医院行政领导班子负责本规范的贯彻实施。
医院纠风部门和纪检监察部门协助行政领导班子抓好本规范的落实，并负责对实施情况进行监督检查。
（2）医院从业人员实施和执行本规范的情况，应列入医师定期考核和医务人员医德考评的重要内容，作为职称晋升、评先评优的重要依据。
（3）医院从业人员违反本规范的，由医院视情节轻重，给予批评教育、通报批评、取消当年评优、评职资格或缓聘、解职待聘、直至解聘；医师、护士违反本规范的，依据《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规，视情节轻重给予警告、责令暂停执业活动，直至吊销执业证书；党员违反本规范的依据《中国共产党纪律处分条例》给予纪律处分。
构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
17. 公民道德基本规范是什么？答：中共中央《公民道德建设实施纲要》提出了“爱国守法、明礼诚信、团结友善、勤俭自强、敬业奉献”二十字的公民道德基本规范。
18. 首问负责制基本要求是什么？答：主动问候、有问必答、耐心真诚、解答所难。
19. 首问负责制具体内容是什么？答：（1）工作人员接待病人就诊或遇病人询问时，要主动相迎，有问必答。
回答时应热情、耐心，直至病人理解、满意为止。
（2）对病人所提问题，无论和本业务相关与否，每位工作人员都必须按要求进行解答:①本职范围内的，必须负责解决；②非本职范围的，也要主动帮助解决，说明途径和方法，并明确告之解决问题的部门及地点，为病人提供便利；③遇老弱病残或有特殊困难者，由导医或预检人员陪同，负责联系就诊部门，给予优先照顾。
（3）工作人员接诊或遇病人询问时，要遵守医疗技术服务规范和文明用语规范要求，不得有推诿、冷漠病人的行为。
因在服务过程中引起病人不满，造成病人意见或投诉者，按院精神文明综合目标考核和奖惩管理办法处理。
20. 我院员工日常礼仪规范是什么？答：⑴仪表端庄、精神饱满。
男士不蓄长发胡须，女士工作时间不浓妆艳抹和佩戴首饰。
⑵穿着整洁得体，不穿过于暴露的衣服。
按需规定穿工作服、配证上岗。
⑶注重自己的言行举止，日常接待自觉使用文明用语，礼貌待人，热忱服务。
不行为粗暴，大声喧哗。
⑷拨打接听电话应符合规范，语言亲切简练，答复准确，代转事项诚实守信。
⑸准时参加会议。
开会不迟到、不早退，不随意交头接耳，不随意接听电话，手机处于静音状态。
⑹自觉养成积极主动工作精神，工作团结协作，不推诿扯皮，遇到问题及时汇报，及时处理。
21. 你知道全院卫生法律法规教育的内容吗?答：中华人民共和国献血法（主席1998）中华人民共和国执业医师法（主席1999）中华人民共和国侵权责任法（主席1999）医疗事故处理条例（国务院2002）处方管理办法（卫生部2007）医疗机构临床用血管理办法（卫生部2012）抗菌药物临床应用管理办法（卫生部2012）22. 这些法律法规的主要内容有：(1)医师必须得到卫生行政许可机构培训并且考核合格后才能取得麻醉药品和精神药品处方权。
(2)医师执业必须具备二证：资格证和执业证。
(3)《医疗事故处理条例》于2002年4月4日国务院令第351公布，该条例自2002.9.1 起正式实施。
(4)医疗事故共分4个级别。
医方承担的四种责任程度是：完全责任（100%）、主要责任（70%）、次要责任（30%）、轻微责任（10%）。
(5)病历属于法律文书，是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件，具有法律性。
(6)医疗事故鉴定由医学会组织，分为：一级鉴定、二级鉴定；必要时中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。
(7)原始病历分为客观病史资料和主观病史资料。
一旦发生医疗纠纷，患方只能复印客观病史资料，主观病史资料封存，由医方保管。
(8)因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历。
(9)医疗机构及其医务人员应对患者的隐私保密。
泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害，应承担法律责任。
(10)2010年7月我国颁布并实施《中华人民共和国侵权责任法》。
医疗行为存在过失，不管是否造成损害后果，均要承担侵权责任。
(11)患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：①违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；②隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；③伪造、篡改或者销毁病历资料。