第四节抗菌药物与医院感染

第四节抗菌药物与医院感染
抗菌药物是我国目前临床应用最多、最广泛的的药物。

抗菌药物应用与医院感染密切相关。

抗菌药物的更新换代，为人类控制各种严重的感染性疾病发挥了重要作用。

但如果抗菌药物应用不当，又可导致菌群失调、细菌耐性增加、对人体重要器官损伤等新问题，从而增加发生医院感染的危险性，尤其是广谱抗菌药物的不合理应用，产生的MRSA、MRSE、VRE 等耐药菌侏，给医学界带来新的威胁。

事实证明，以药物过敏试验指导用药和对已产生耐药性的抗菌药物减少使用，都可减缓和改善细菌对抗菌药物的耐药情况。

因此，合理使用抗菌药物并对之进行科学管理对于防治医院感染至关重要，是医院感染管理的又一重要支柱。

中华医学会、中华医院管理学会药事管理专业委员会及中国药学会医院药学专业委员会共同制订了《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]25号），指导临床合理用药。

一、抗菌药物使用中存在的问题
1、病原菌不明，任意使用抗菌药
使用抗菌药物要有明确指征（适应证），绝不能滥用。

有的医生在没有药敏实验结果之前就使用抗菌药物，病原菌不明，用药带有盲目性；有些临床医生出于保险起见，放宽抗菌药物预防感染的用药范围，或直接使用限制和特殊使用的抗菌药物。

2、对抗菌药物有关基础知识缺乏了解
1）药物选择、给药时间、剂量、途经不合理，片面认为新的抗菌药物作用更好。

例如，在慢支的治疗中，抗生素是常规使用药物，但慢支发作的诱因并不都是细菌性感染。

有确凿证据表明，慢支急性发作只有在气急加重、痰量增加和脓性痰这三项征象全部具备时才应该使用抗生素。

但有的医生对慢支发作常规使用抗生素。

2）认为加大剂量可增加疗效。

加大剂量不一定增加疗效。

药效学研究证明，并不是所有药物的剂量－效应都是成正比的，例如，时间依赖型抗生素（如β－内酰胺类、大环内酯类），决定其疗效的是血清浓度高于最低抑菌浓度的持续时间，一般要求达到给药间隔时间的60%才能发挥最好疗效，并减少耐药性的产生。

3）认为静脉滴注效果好于口服。

有些人总以为静脉给药比口服给药作用快、疗效好，其实口服给药绝大多数抗生素在1~2h也都能达到血药高峰。

所以只要药物口服吸收率在50%以上，一般情况下，口服和静脉给药疗效是一样的，并不都需要经静脉途径给药。

4）给药时间把握不准。

有的医生不清楚药物的正确用法，不加区别地一天一次给药，殊不知，青霉素的半衰期不中1小时，应该每隔4~6h给药一次，才能保证血清药物浓度高于最低抑菌浓度的持续时间达到规定要求。

3、擅自扩大预防用药指征
一种十分不良的倾向是过于扩大抗菌药物的预防用药指征。

例如，急性上呼吸道感染主要病原体是病毒，根本没有使用抗生素的指征。

另外就是对待感冒大多医生会处方抗生素，意在“预防继发细菌感染”，其实这对原本健康者并没有必要。

实际上，预防性用药极易产生耐药性。

4、滥用广谱抗生素
5、在使用抗生素的时候还有一种现象，就是对广谱抗生素和窄谱抗生素不加区别使用，出现滥用广谱抗生素的情况。

实际上，在必须使用抗生素时，首先要考虑用谱抗生素，而要慎用广谱抗生素。

使用广谱抗生素易出现耐药性。

二、抗菌药物不合理应用的危害
1、抗菌药物滥用，使细菌耐药性不断增加
医院感染的致病菌大多是人体内正常菌丛的异化，而杀灭或抑制细菌药物则是外来的异物，所以我们形容细菌与抗菌药物相互作用的关系是“道高一尺，魔高一丈”的关系。

因为医学科学发展到今天，医院感染的发生机理、抗菌药物的作用机理和细菌产生耐药性的机
理研究还不够深入，不够清楚。

但就已经研究得出的结论，我们还是可以知道这些机理是相当复杂，甚至是相当矛盾的。

条件致病菌引起了医院感染，机体必然要做出反应，所以出现了症状和体征，而应用抗菌物杀灭或抑制体内致病菌，细菌为了生存下去必然做出种种反应，因为抗菌药物对细菌是一种选择性压力，人们不会选择天然耐药的抗菌药物，只能选择有效的抗菌药物以杀灭敏感的细菌，而有些细菌不敏感，则会大量繁殖，这样耐药性细菌就在体内占优势，就形成了耐药性。

耐药性产生有“选择性压力”，所以滥用抗菌药物，包括无目的应用（无适应征）和不合规律的应用，是产生细菌耐药性的原因。

如果我们不管细菌耐药性的现状如何，仍继续不合理地应用下去，不但会使诊断、治疗复杂化，而且治疗危机也会提前到来。

2、抗菌药物滥用增加二重感染
抗菌药物过多使用和滥用，使长期应用广谱抗菌药物后，敏感菌群受抑制，未被抑制者则乘机大量繁殖，增加其毒力为细菌入侵和继发感染创造有利条件。

与此相关的医院感染多为内源性感染，易发生于原有的感染病灶的部位。

根据临床一些病例的分析表明，一些慢性阻塞性肺部感染是因长年甚至几十年应用多种抗菌药面使肺内真菌生长蔓延面致。

3、抗菌药物滥用增加患者的易感性
某些抗菌药物有一定的副作用，滥用抗菌药物对人体要代谢器官有毒性作用。

抗菌药物可通过直接刺激、化学刺激，阻碍人体细胞蛋白质合成或阻碍酶系功能，引起肝、肾、心、肺、神经系统的损伤。

也可因原有的遗传缺陷和病理状态而诱发生理、生化异常的组织或器官产生病理改变。

几乎每一种抗菌药物均可引起一些变态反应，最多见者为皮疹，其他尚有过敏性休克、血清病型反应、药物热、血管神经性消肿、接触性皮炎等，这些易破坏皮肤和黏膜的正常生理功能，为致病菌创造感染途径。

免疫能力是机体抵抗感染的决定因素，医院感染的对象主要也是体弱、重病等抵抗力极弱的患者。

抗菌药可影响吞噬作用或杀伤作用、淋巴细胞转化过程、体液免疫过程、粒细胞生成及其功能等不同环节，抑制机体的免疫功能。

三、抗菌药物应用的管理
医院感染管理是当前医院管理的一项重大课题，而抗菌药物应用的管理则是医院感染管理的主要内容之一。

因为抗菌药物是我国目前临床应用最广泛的药物，它对控制、预防和治疗各种感染性疾病和围手术期感染起到重要作用。

抗菌药物应用不当，不公会造成浪费，而且会诱导细菌耐药性的发生和增加，以及许多药物性疾患的发生。

因此，各级卫生行政部门和药事管理部门、各级医院的领导和职能部门以及各级临床应用管理工作，把这个工作当作提高医院管理、医疗质量管理、药材管理和护理管理水平的重要任务来对待。

为控制医院感染的发病率，必须重视抗菌药物的合理应用，加强对抗菌药物应用的管理。

（一）抗菌药物管理的组织与职责
由医院药事委员会全面负责抗感染药物的管理，下设抗感染药物管理办公室。

药剂科全面负责医院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况，及时为临床提供抗感染药物信息；组织专家对全院抗感染药物应用进行指导和咨询。

医院感染管理科协助拟订合理的规章制度，并参与监督实施。

负责相关内容的培训，定期向抗感染药物管理办公室提交医院感染的相关信息。

检验科负责微生物监测。

开展病原体的培养、分离、鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析并向抗感染药物管理办公室反馈。

临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，合理选药；护士应根据各种抗感药物管理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并注意观察患者用药后反应。

（二）抗菌药物临床应用的基本原则
抗菌药物的应用涉及临床各科，正确、合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。

抗菌药物临床应用是否正确、合理，主要基于以下两方面：一是有无指征应用抗菌药物；二是选用的品种及给药方案是否正确、合理。

（三）抗菌药物临床应用的管理
1抗菌药物实行分级管理
各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理：非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用特殊使用：是指不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

分级管理办法有：
1）临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。

2）临床医师可根据诊断和患者开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染和有关专家会诊同意，处方需要具有高级专业技术职务任职资格医师签名。

紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好相关病历记录。