甲状腺癌的颈部淋巴结清扫原则
颈淋巴结清扫课件
适应症：颈部 淋巴结肿大、 淋巴结转移等 疾病患者
颈淋巴结清扫目的
治疗颈部淋 巴结肿大
预防淋巴结 转移
提高生存率
改善生活质 量
颈淋巴结清扫适应症
颈部淋巴结转移：如 乳腺癌、肺癌等
颈部淋巴结结核：如 淋巴结肿大、脓肿等
颈部恶性肿瘤：如甲 状腺癌、鼻咽癌等
颈部淋巴结炎：如淋 巴结肿大、疼痛等
颈淋巴结清扫方法
01
02
头颈部恶性肿瘤： 如鼻咽癌、喉癌、 甲状腺癌等
颈部淋巴结转移： 如肺癌、乳腺癌、 胃癌等
03
颈部淋巴结炎： 如淋巴结肿大、 淋巴结炎等
04
颈部淋巴结结核： 如淋巴结肿大、 淋巴结结核等
临床应用效果
01 提高生存率：颈淋巴结清 扫术可有效清除淋巴结， 提高患者生存率
02 降低复发率：颈淋巴结清 扫术可降低淋巴结复发率， 提高治疗效果
合情况，预防感染
02
术后活动：早期活动，
避免长时间卧床
01
术后饮食：清淡、易消
化、高蛋白、高维生素
术后并发症预防
01
感染：保持伤 口清洁，避免
感染
02
出血：观察伤 口出血情况，
及时处理
03
淋巴漏：观察 淋巴漏情况，
及时处理
04
神经损伤：观 察神经损伤情 况，及时处理
颈淋巴结清扫临床应 用
临床应用范围
手术方法
01
颈淋巴结清扫术：切除颈部淋巴结，包括颈内、颈外淋巴结
02
手术步骤：切开皮肤、分离皮下组织、暴露淋巴结、切除淋巴结、缝合伤口
03
手术适应症：颈部淋巴结肿大、淋巴结转移、淋巴结炎等
04
手术风险：出血、感染、神经损伤、淋巴漏等
甲状腺癌疑难病例讨论记录
甲状腺癌疑难病例讨论记录一、病例介绍患者，男性，52岁，因颈部肿块进行性增大、声音嘶哑、呼吸困难等症状就诊。
经过一系列检查，最终诊断为甲状腺癌伴颈部淋巴结转移。
患者曾接受过多次手术治疗，但效果不佳，病情持续恶化。
二、讨论内容病例特点该患者为中老年男性，具有甲状腺癌的典型症状，如颈部肿块、声音嘶哑、呼吸困难等。
经过多次手术治疗，病情仍持续恶化，提示肿瘤对传统治疗方法的敏感性降低。
此外，该患者还存在颈部淋巴结转移，增加了治疗的难度和复杂性。
诊断与鉴别诊断通过对患者的病史、临床表现和相关检查的综合分析，最终诊断为甲状腺癌伴颈部淋巴结转移。
在鉴别诊断方面，需要排除其他可能导致颈部肿块的疾病，如颈部淋巴结炎、颈部血管瘤等。
同时，还需要对患者的全身状况进行评估，以确定是否存在远处转移。
治疗方案选择由于该患者病情较重，传统治疗方法可能无法有效控制病情。
因此，讨论组决定采用综合治疗方案，包括手术切除、放射治疗和药物治疗。
具体方案如下：（1）手术切除：首先进行颈部淋巴结清扫术，以清除转移的淋巴结。
同时，对原发病灶进行切除，以降低肿瘤负荷。
（2）放射治疗：在手术后进行放射治疗，以杀灭残留的肿瘤细胞，降低复发风险。
（3）药物治疗：根据患者的具体情况，给予适当的药物治疗，如内分泌治疗、免疫治疗等。
讨论总结通过对该疑难病例的讨论，我们认为对于甲状腺癌伴颈部淋巴结转移的患者，综合治疗方案是可行的。
手术切除可以清除大部分肿瘤组织，减轻症状；放射治疗可以杀灭残留的肿瘤细胞，降低复发风险；药物治疗可以针对患者的具体情况进行个体化治疗，提高治疗效果。
同时，我们也认识到甲状腺癌的治疗是一个长期的过程，需要患者和医护人员的共同努力和配合。
在今后的工作中，我们将继续关注该患者的病情变化和治疗效果，为更多的甲状腺癌患者提供更好的治疗服务。
2021甲状腺癌术后复发再手术难点与对策(全文)
2021甲状腺癌术后复发再手术难点与对策（全文）摘要分化型甲状腺癌预后良好。
甲状腺癌复发需行以再次手术为主的综合治疗。
与初次手术相比，再次手术风险明显增大，并发症发生率和严重程度均升高。
因此，再次手术前应进行充分的检查评估，并做好充分的知情同意。
中央区的再次手术，难点在于把握手术指征、术中复发淋巴结的定位、术中喉返神经和甲状旁腺的保护以及周围器官结构受侵的处理。
术前超声引导下纳米炭注射能够可靠帮助术中定位。
术中神经监测技术可以帮助喉返神经的辨认。
如需要切除喉返神经，尽可能同期修复。
术中对于上位甲状旁腺区减少扰动、仔细在标本中辨认寻找甲状旁腺、必要时甲状旁腺自体移植可以尽量保护甲状旁腺。
而侵犯气管、喉、食管时，则需要部分喉切除、气管切除和重建等技术。
颈侧区的再次手术，难点在于颈淋巴结清扫容易遗漏部位的再次切除、咽旁等少见复发位置的处理，以及神经和大血管受侵的处理。
颈侧区复发的转移淋巴结仍以规范的区域淋巴结清扫为主要治疗方法。
对于少见部位的复发应熟悉局部解剖，减少副损伤。
神经受侵时，尽量保留有功能的神经。
必要时可以切除颈内静脉。
上纵隔位置的复发主要通过上纵隔淋巴结清扫完成。
胸骨劈开的开放入路显露较好，可切除范围较大，相对比较安全，但创伤较大。
腔镜辅助的上纵隔淋巴结清扫创伤较小，需要一定技术储备。
复发甲状腺癌经积极治疗预后较好。
再次手术建议由经验丰富的专科医师来完成。
术后辅助多学科综合治疗能提高再次手术的疗效。
甲状腺癌是我国近年来发病率增长较快的恶性肿瘤，但总体来说多数病人预后良好。
甲状腺癌最常见病理学类型是甲状腺乳头状癌（PTC），约占90%左右。
在比较大的诊疗中心，PTC的20年总体生存率能达到90%以上。
因此，对于分化型甲状腺癌（DTC）和甲状腺髓样癌（MTC）来说，无复发生存率（recurrence free survival, RFS）能更好地反映治疗效果和病人结局。
根据长期随访的大宗病例报道，PTC的25年累积复发率约14%［1］。
分化型甲状腺癌颈淋巴结清扫的相关问题
分化型甲状腺癌颈淋巴结清扫的相关问题Key Points of Cervical Lymph Node Dissection forDifferentiated Thyroid Carcinoma朱精强*【关键词】 分化型甲状腺癌； 颈淋巴结清扫； 中央区淋巴结； 转移【中图分类号】 R653 【文献标志码】 C【作者单位】 *四川大学华西医院甲状腺乳腺外科（四川成都 610041） 【作者简介】 朱精强（1957年-），男，四川省资阳市人，硕士，教授，主要研究方向为甲状腺及乳腺疾病的基础与临床研究，E-mail ：zjq-wkys@163. com 。
专家论坛分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma ，DTC ）大多分化程度较高，预后较好，约占全部甲状腺癌的90%［1］。
DTC 包括乳头状癌（papillary thyroid carcinoma ，PTC ）及滤泡性癌（follicular thyroid carc-inoma ，FTC ）。
FTC 约占DTC 的10%［2］，主要经血循环转移，较少经颈淋巴结转移。
因此，在手术治疗FTC 时，如果没有颈淋巴结肿大，一般不需要常规行颈淋巴结清扫。
但是PTC 却主要经颈淋巴结转移，据报道［2-5］其转移率为20%～90%。
目前国内不少医院，尤其是基层医院对甲状腺癌的手术治疗不规范现象较普遍。
我院近2年来收治的163例再次手术的PTC 病例中，首次手术仅约20%行了颈淋巴结清扫，而术后病理检查结果显示，中央区淋巴结转移率为71.21%，颈侧区淋巴结转移率为80.58% （数据见本期李洁清一文）。
因此，我们以国际较为权威的美国甲状腺协会“甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南（第3版）”（以下简称ATA 指南）［6］为指导思想，结合我国实际情况就PTC 颈淋巴结清扫的相关问题进行论述。
1 中央区淋巴结清扫1.1 建议常规行中央区淋巴结清扫ATA 指南［6］指出，对于T1、T2 cN0病例可不清扫中央区淋巴结。
颈部淋巴结清扫术
择区性颈清扫术
Selective Neck Dissection 英国的头颈外科之父Butlin
最早提出（1885年） 当时称“Prophylactic Neck
Dissection” 舌癌 3年生存率
清扫组42% 非清扫组29%
Uttley AR, McGurk M. Sir Henry Trentham Butlin: the father of British head and neck surgery. Br J Oral Maxillofac Surg. 2000 Apr;38(2):114-20.
依据原发癌部位和引流淋巴结进行颈清扫术
同时提出了择区性颈清扫术（Selective Neck Dissection， SND）的概念
Jesse RH, Ballantyne AJ, Larson D. Radical or modified neck dissection: a therapeutic dilemma. Am J Surg 1978;136:516–9.
颈淋巴结转移—鼻咽癌、鼻腔、鼻窦
鼻咽癌 谢志光 李振权
颈淋巴结转移率 60% 86%
鼻咽癌是颈淋巴结转移率极高的肿瘤， 有报道近90%，常有双侧转移发生，多 发生在II区
鼻腔、鼻窦癌早期转移不多，晚期颈淋巴 结转移率较高，与病理类型有关，如恶黑 近20%，常在I区
颈淋巴结转移—甲状腺
甲状腺癌 乳头状腺癌
转移淋巴结的判断
CT:
形态：球形 大小：鳞癌大于8mm，腺癌大于5mm 单个淋巴结：强化密度高于肌肉（均匀或不均匀） 淋巴结边缘强化，中央低密度或其内钙化 多发淋巴结异常：引流区域发现3个（或以上）成群淋
巴结
MRI：与CT相仿
手术讲解模板：颈淋巴结清扫术
手术资料：颈淋巴结清扫术
手术步骤：
达斜方肌前缘后，以钝角转向下，经斜方肌前缘向下，至锁骨上2cm处， 再以钝角向下，跨越锁骨中、前1/3达胸骨切迹下2～3cm中线处。上述两 种切口的优点是：皮瓣没有交角，血运好，易愈合，缝合口避开颈部大血 管处。 其他可根据清除术的范围酌情设切口的皮瓣（图1.1.5.1-2E、F）。
手术资料：颈淋巴结清扫术
适应证： 喉外癌多数为鳞状上皮癌，对原发灶可行 放射治疗，面颈淋巴组织需行手术切除。
手术资料：颈淋巴结清扫术
适应证：
原发灶不明的颈部转移癌，肿块直径＜ 5cm，界限比较清楚，与周围组织无明显 粘连的肿块，癌细胞的分化较高者可手术 切除。
手术资料：颈淋巴结清扫术
手术禁忌： 1.颈部、面，口腔和喉外癌（咽下部癌） 的癌肿已属晚期。
手术资料：颈淋巴结清扫术
手术禁忌：
7.颈部转移癌而未能发现其原发灶的病人， 如有转移淋巴结侵及副神经和近颅底处， 颈部病变直径超过5cm，与颈深部组织有 粘连者均不宜施行颈淋巴结清除术。
手术资料：颈淋巴结清扫术
术前准备：
进行全身各系统的体检，做术中输血的准 备。术前2周即开始禁烟，对呼吸道的感 染灶应加强控制，避免术后发生呼吸道炎 症，甚至阻塞所致的严重并发症。
手术资料：颈淋巴结清扫术
概述： 除这一范围内的全部淋巴结、淋巴管、筋 膜、脂肪组织，蜂窝组织，舌下神经降支、 颈浅神经分支等。
手术资料：颈淋巴结清扫术
概述：
甲状腺癌，咽喉癌有气管周围淋巴结转移， 应清扫气管食管沟。因甲状腺癌颈淋巴结 转移多不累及颌下及颏下三角部位，所以 一般不清除颌下及颏下的三角。
手术资料：颈淋巴结清扫术
手术步骤：
腮腺癌切口，上支于耳垂下方向前、后延伸，后至乳突上，前至外耳道上 缘或Y形，此切口向前至下颌缘，向后至乳突下（图1.1.5.1-2A）。对其他 可酌情选择的切口，有颈部平行切口（图1.1.5.1-2B），适用于颈部行放 射治疗后，皮肤血运较差的病人。以减少
2023颈前小切口腔镜辅助甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫术中国专家共识(最全版)
2023颈前小切口脏镜辅助甲状腺癌颈侧区淋巴结清臼术申国专家共识（最金版）1997年，HU』scher等［ 1 ］最阜报道了腔镜下甲状腺腺叶切除术，使甲状腺外科进入微创及美窑时代。
近20年来，随着腔镜设备及手术技术的提高，腔镜甲状腺手术获得长足发展［ 2 ］.腔镜甲状腺手术满足了病人的微创及美容需求，提高术后生活质量［ 3 ］.多种颈外入路的腔镜甲状腺手术被｜｜伍床广泛运用，包；舌经胸前入路、经口腔入蹈、经腋窝入路及经双乳晕双腋窝入路等，各种入路均有真优缺点［4-7]. 1999年，意大利学者Miccoli等［8 ］最阜报道了一种可显著减少手术创伤和提高颈部切口外观的微创腔镜辅助甲状腺手术（mi nim ally inv asive v i de o-ass i sted thyroide c tomy, MI V AT），该手术在颈前正中做一长度为 1.5～2.0cm的切口，在腔镜辅助下完成甲状腺腺叶切除术。
2001年，MI V AT被运用于甲状腺乳头状癌治疗，多项研究结果证实该手术可获得微创效果，并获得长期的肿瘤根治和美窑效果［9-10 ].2002年，我国学者高力等进一步解决了建腔相腔室利用等技术难题，并提出”三项技术，一个变通”的核心内涵，国内学术界公认真为“改良Miccoli手术”［11-12 ].2013年，章德广等［13 ］从手术器械、手术操作空间建立及手术操作流程三方面进行创新，将改良Miccoli手术拓展运用于甲状腺乳头状癌颈侧区淋巴结清扫，国内学术界称之为”改良Miccoli手术颈侧区淋巴结清扫术气该手术获得与开放手术类似的手术安全性和肿瘤根治性，并获得比开放手术更佳的微创与美窑效果［14-15］.考虑到国内对该术式的创新性，为更好地与国际接轨，现将手术名称统一称为”颈前小切口腔镜辅助颈侧区淋巴结清扫术”，简称M腔镜辅助颈侧区清扫术飞video-assisted lateral neck dissection VALND L该手术完全能达到操作安全和肿瘤根治的目的，真突出优点是可以灵活运用直视和腔镜混合视野进行操作，借助腔镜的放大、照明和视野拓展功能，使E区显露更为清晰，对E区神经血管等重要结构进行精细解剖，可降低手术创伤、提高术后美观效果、减轻术后疼痛和皮肤感觉异常，符合加速康复理念，真学习曲线短、手术所需时间接近传统开放手术，适合培训和推广，是治疗甲状腺癌的适宣技术［16-22 ］.为进一步规范VALND在甲状腺癌中的运用，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会和中国研究性医院学会甲状腺疾病专业委员会在收集国内多家中心经验井结合相关文献的基础上，组织国内部分甲状腺外科专家共同讨论并提出共识性意见，以指导｜｜伍床实践。
颈淋巴清扫术
7）切断胸锁乳突肌乳突端：在乳突下缘，由 后向前切断肌肉，切断腮腺下极，暴露二 腹肌后腹。
8）切断颈内静脉远端：于二腹肌水平将颈内 静脉远端分离、切断、双重结扎，切断前 注意保护舌下神经。切断副神经近端。
颈淋巴清扫术
一、概述
1880年Koch首先用Y形切口解决了口腔癌 颈部淋巴结转移的手术治疗
1906年Crile总结了前人之经验规定了根治 性颈淋巴清扫术（RND）的标准
1966年Bocca首先系统地提出功能性根治 性颈清扫的概念
我国颈淋巴结清扫术的开展主要源于金显 宅和李月云两位教授40年代后期和50年代 处起开展此类手术
缘之前
Ⅴa 颅底至环状软骨下缘之间的淋巴结
Ⅴb 环状软骨下缘至锁骨水平之间的淋巴结
levelⅥ 脏器淋巴结，位于舌骨体下缘至胸骨上端水平、两侧颈动脉之间
level Ⅶ 上纵隔淋巴结,位于胸骨上端至无名静脉水平、左右颈总动脉之间
锁骨上 位于锁骨水平或锁骨以下、颈总动脉外侧的淋巴结
咽后 颅底2cm范围内的淋巴结，位于颈内动脉的内缘
Ⅰa
颏下淋巴结，位于二腹肌前腹内侧缘之间
Ⅰb
颌下淋巴结，位于Ⅰa后外侧、颌下腺后缘之前
levelⅡ 上颈淋巴结,位于颅底至舌骨体下缘之间、下颌下腺后缘之后、胸锁乳突肌
后缘之前
Ⅱa 围绕颈内静脉的淋巴结（位于颈内静脉之后的淋巴结与颈内静脉无法分开）
Ⅱb 位于颈内静脉之后的,并有脂肪间隙与颈内静脉分隔的淋巴结
2）解离颈后三角区：沿斜方肌前缘于头夹肌， 提肩胛肌，斜方肌表面自外向内清除软组 织直至颈IV、III神经根。
3）切断胸锁乳突肌锁骨端，沿锁骨上缘，边 切边止血，徐徐将其切除（不宜成束钳夹 切断，以免损伤深部大血管），将肌肉下 脂肪组织稍分离即暴露颈内静脉。
分化型甲状腺癌侧颈淋巴结的规范性清扫
分化型甲状腺癌侧颈淋巴结的规范性清扫马大坤;代文杰【摘要】甲状腺癌近年来发病率逐渐增高,其中分化型甲状腺癌(DTC)约占95％.DTC包括甲状腺乳头状癌(PTC)和滤泡状癌(FTC),前者约占90％.多数PTC相对惰性、进展缓慢、预后良好,但易出现颈部淋巴结转移,其中侧颈淋巴结转移率高达64.2％.规范、彻底的侧颈淋巴结清扫术是治疗DTC的重要手段,不规范的侧颈清扫是造成DTC术后复发转移的主要原因.【期刊名称】《西安交通大学学报（医学版）》【年(卷),期】2019(040)003【总页数】4页(P442-444,479)【关键词】分化型甲状腺癌;淋巴结转移;侧颈淋巴结清扫【作者】马大坤;代文杰【作者单位】哈尔滨医科大学附属第一医院甲状腺外科,黑龙江哈尔滨 150001;哈尔滨医科大学附属第一医院甲状腺外科,黑龙江哈尔滨 150001【正文语种】中文【中图分类】R653甲状腺癌是头颈部最常见的肿瘤，近年来其发病率逐渐增高，尤其是甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)。
虽然PTC进展缓慢，但颈部淋巴结早期即可出现转移，并影响患者分期和预后。
PTC患者初诊时颈部淋巴结转移发生率可达30%～80%，侧颈淋巴结转移发生率可达64.2%[1]。
侧颈部淋巴结转移是甲状腺癌患者复发率增高和存活率降低的危险因素。
因此，规范的侧颈淋巴结清扫直接影响甲状腺癌的治疗疗效，但临床上不合理、不彻底的侧颈淋巴结清扫仍不少见[2]。
本文主要依据近年来的一些文献和作者的临床实践经验谈一谈分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma, DTC)侧颈淋巴结转移的规范性清扫。
1 DTC颈部淋巴结的转移特点PTC早期即可发生区域性淋巴转移，约13%～30%的患者首发临床表现为淋巴结肿大，而甲状腺滤泡状癌(follicular thyroid carcioma, FTC)淋巴结转移较少。
根治性颈淋巴组织清扫手术
根治性颈淋巴组织清扫手术【适应症】1．甲状腺癌，无颈部重要血管、神经浸润，无气管、食管受累，无全身重要器官器质性病变。
2．颈部其他器官的恶性肿瘤，根据病变的情况，可以决定行根治性颈清扫术或改良性颈清扫术。
【术前准备】1．术前需行颈部、胸部摄片，了解气管有无移位，受压情况；了解肺有无转移。
2．术前了解心、肝、肾等重要器官的功能状况。
3．术前2～3天开始使用抗生素，以预防手术后继发感染。
4．准备好气管切开包，5．准备术区皮肤。
【麻醉】采用气管内插管全麻。
【体位】取平卧位，抬高床头15°，肩下加垫，头后仰，使颈前部充分暴露出来。
【手术步骤】1．切口：切口类型较多：甲状腺癌患者取“X”型切门；上支经乳突向前至颈中线颏隆凸下方作弧形切口；下支经斜方肌至对侧胸锁乳突肌止点作弧形切口；然后于两支之间作垂直切口(图1)。
2．分离皮瓣：沿切口切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。
于颈阔肌下以钝性和锐性分离相结合游离皮瓣，暴露颈深筋膜浅层颈外静脉和颈前静脉(图2)。
前部皮瓣游离至颈前中线；后部皮瓣游离至斜方肌前缘；上部皮瓣游离至下颌骨下缘稍上方；下部皮瓣游离至锁骨上面 (图2)。
游离上部皮瓣时，要注意保护面神经下颌缘支。
一般情况下，以神经沿下颌骨下缘由后向前越过面动、静脉的表面走行，为保护此神经，可于下颌骨下缘下方约2cm处分离并切断面动、静脉，将断端向上翻开与皮瓣缝合固定。
3．切断颈部肌肉和静脉：紧靠锁骨和胸骨柄上缘切开颈深筋膜浅层，将胸锁乳突肌起端切断(图3)，然后向上翻起，显露出颈动脉鞘下端(图4)。
沿斜方肌前缘切开颈筋膜浅层，暴露颈外静脉下端，于其注入锁骨下静脉处结扎并切断(图4、5)。
仔细清除颈后三角内的疏松结缔组织和淋巴结，切断走行于颈后三角的副神经和颈丛肌支(图6)。
继续向上钝性分离胸锁乳突肌，显露肩胛舌骨肌下腹和颈横动、静脉，结扎并切断颈横动、静脉。
靠近斜方肌前缘切断肩胛舌骨肌下腹，暴露出其深面的臂丛、前斜角肌和膈神经(图7)。
甲状腺癌诊疗规范(2018)
甲状腺癌诊疗规范（2018年版）一、概述甲状腺癌（Thyroid Cancer）是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。
近年来，全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速，据全国肿瘤登记中心的数据显示，我国城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第4位。
我国甲状腺癌将以每年20%的速度持续增长。
根据肿瘤起源及分化差异，甲状腺癌又分为：甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）、甲状腺滤泡癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）、甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）以及甲状腺未分化癌（anaplastic thyroid cancer，ATC），其中PTC最为常见，约占全部甲状腺癌的85%～90%，而PTC和FTC合称分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）。
不同病理类型的甲状腺癌，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显不同。
DTC生物行为温和，预后较好。
ATC的恶性程度极高，中位生存时间仅7～10个月。
MTC的预后居于两者之间。
二、诊疗技术和应用（一）高危人群的监测筛查有如下病史时需要高度警惕甲状腺癌，尽早进行筛查：①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②全身放射治疗史；③DTC、MTC或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征［如多发性错构瘤综合征（multiple hamartoma syndrome）、Carney综合征、沃纳综合征（Werner syndrome）和加德纳综合征（Gardner syndrome）］等的既往史或家族史。
（二）临床表现1.症状大多数甲状腺结节患者没有临床症状。
通常在体检时通过甲状腺触诊和颈部超声检查而发现甲状腺小肿块。
甲状腺癌淋巴清扫干净的标准
甲状腺癌淋巴清扫干净的标准
首先，淋巴清扫的范围应该是充分的，包括中央区和侧颈区的淋巴结。
中央区淋巴结是最常受侵犯的区域，而侧颈区淋巴结则是次受侵犯的区域。
因此，在手术中，必须仔细清扫这两个区域的淋巴结，以确保术后的疗效。
其次，淋巴清扫的方式应该是彻底的。
在手术中，医生应该仔细分离和清除淋巴结组织，避免留下任何潜在的癌细胞。
此外，还需要注意保护周围重要结构，避免造成不必要的损伤。
另外，淋巴清扫的时机也非常重要。
一般来说，淋巴清扫应该在切除甲状腺后进行，以避免术后的感染和其他并发症。
此外，对于有淋巴转移的患者，淋巴清扫应该在术前进行，以减少术后复发的风险。
此外，在进行淋巴清扫时，还需要注意术后的处理和监护工作。
术后，患者需要密切观察伤口愈合情况，并根据医嘱进行相应的护理和康复训练。
此外，还需要定期复查，以及时发现并处理术后的并发症和复发情况。
总的来说，甲状腺癌淋巴清扫干净的标准是范围充分、方式彻底、时机适当，并且术后的处理和监护工作到位。
只有这样，才能有效清除患者体内的癌细胞，减少术后复发的风险，提高治疗的疗效。
对于医生来说，需要严格按照这些标准进行手术操作，对患者负责；对于患者来说，也需要积极配合治疗，做好术后的康复工作，以提高治疗的成功率。
全颈部清扫术手术配合
手术前评估及准备
评估
手术前需对患者进行全面评估，包括病史采集、体格检查、 影像学检查等，以明确病变范围、评估手术可行性和制定手 术方案。
准备
手术前准备包括患者心理准备、术前禁食禁饮、备皮备血、 抗生素皮试等，同时需准备好手术器械和药品，确保手术顺 利进行。
02 手术步骤与操作技巧
麻醉方式选择及注意事项
消耗品和敷料准备
01
02
03
04
缝合线
选择适当的型号和材质，用于 缝合组织。
纱布
用于覆盖和保护手术野，吸收 渗出液。
棉球、棉签
用于消毒和清洁手术野。
引流管
用于术后引流，需选择适当的 型号和材质。
04 护士配合与操作流程
洗手护士职责和技能要求
职责：洗手护士在手术中负责保持无菌 操作台及手术器械的无菌状态，协助医 生进行手术操作。
职责：巡回护士在手术中负责观 察病人情况，协助麻醉师进行麻 醉管理，确保手术顺利进行。
具备良好的应变能力和协作精神 ，能够迅速处理手术过程中的突 发情况。
器械传递和回收流程
器械传递
洗手护士在无菌操作台上准备好所需器械，按照手术步骤依次传递给医生。传递过程中需保持无菌状态，避免污 染。
器械回收
手术结束后，洗手护士负责将使用过的器械进行初步清洗和整理，然后交由供应室进行进一步处理和消毒。回收 过程中需注意器械的完整性和清洁度，确保下次使用时安全有效。
05 并发症预防与处理措施
出血、感染等并发症预防策略
严格无菌操作
手术全程遵循无菌原则，减少术后感 染风险。
止血彻底
引流管护理
保持引流管通畅，密切观察引流液性 状和量，及时发现并处理出血、感染 等问题。
保留颈丛的功能性颈清扫术在分化性甲状腺癌中的应用
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经验 交 流 ・
保 留颈丛 的功 能 性 颈 清 扫术 在 分 化 性 甲状 腺 癌 中的应用
金 涛 黄 黎明 陈 洪亮 沈 强
甲状 腺 癌 是 头 颈部 常 见 的 恶 性 肿 瘤 ， 分 化性 甲 对 状 腺 癌 颈 淋 巴结 转 移者 常 规施 行 功 能 性 颈 清 扫 术 ， 即
经发点 ， 不要损 伤颈丛 。在分离胸锁乳 突肌 上段时要
分 出 胸 锁 乳 突 肌 覆 盖 下 的一 段 副 神 经 ， 以保 留 。 同 予 时清扫 颈后 三角 顶端 头夹 肌和 提肩胛 肌表 面 的淋 巴
保 留胸锁乳 突肌 、 内静 脉和副神经 的清扫术 。但患 颈
者 术 后 经 常 诉 耳 廊 及周 围 皮肤 麻 木 ， 颈 部 及 肩部 感 下 觉 异 （ 痛 、 觉 迟 钝 、 木 等 ） 因此 ， 院从 ２０ 疼 感 麻 。 我 ０３年 起 开 展 保 留颈 丛 感 觉 神 经 的 功 能 性 颈 清 扫术 ， 现报 告
前筋膜表 面暴露颈 ２ ３ ４ 、 、 神经根 ， 然后从 上到下 ， 内 从 向外顺 颈神经根方 向清扫 颈后 三角 ，同时暴露 并保 留
三 根 主要 的 锁 骨 上 神 经 。于 锁 骨 上 缘 断 肩 胛 舌 骨 肌 。
１ １ 一 般 资 料 自 ２ ０ ． ０３年 ３月 ～２０ ０ ６年 ９月 医 院 共 对 ２ 例 分 化 性 甲 状 腺 癌 施 行 保 留 劲 丛 感 觉 神 经 的 ４ ４例 。 男性 ６ ， 性 １ 例 ， 女 之 比为 １３ 年 龄 ２ 例 女 ８ 男 ：， ３～ ４ 岁 ， 均 年 龄 ３ ． 岁 。４ 患 者 均 在 术 中通 过 快 速 １ 平 ４５ ２ 例
Ⅳ 区 １ ／ （ １ ６ ％ ） １ ４ ２ （６．６ ， Ｉ 、 区 ０ ２ ４ ． ６ ，Ｉ区 ／ ４ １ ６ ％） 而 Ｖ
颈部淋巴结清扫术
中央区淋巴结清扫术
中央区淋巴结清扫——又称为Ⅵ区淋巴结清扫。 手术指征：为临床颈侧区淋巴结阴性的甲状腺癌患者。 手术目的：中央区淋巴结是甲状腺癌淋巴结转移的第一 站，清扫此区可以减少颈侧部淋巴结转移的可能性。
④扩大颈清扫术( extended neck dissection)
扩大颈清扫术( extended neck dissection) , 根据病变 侵犯范围,较常规手术扩大切除可以 切除的组织,周围的肌肉、血管神经等
颈清扫术之手术步骤
• 总的原则是减少手术中之医源性播散。
• 究竟是自下向上或自上向下或自外向内都可以。
一般是从继发灶开始到原发灶切除结束。从容易的地方开始，最 困难的地方放在最后，这样可减少对肿瘤的挤压。
颈清扫术之手术步骤
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4
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7
切口选择
游离皮瓣
颈后三角清扫
颈内静脉的解剖
颈动脉三角 乳突腮腺下区 引流和缝合
• 依此清扫Ⅳ、III群淋巴结。切断颈神经根Ⅳ、Ill、II。 • 前缘达胸骨舌骨肌的外缘和颈总动脉的表面 • 注意保护该动脉和深面的交感神经链。
颈清扫术之手术步骤
颈动脉三角
• 该区域没有胸锁乳突肌的覆盖 • 注意淋巴结是否侵犯颈总动脉（尤其是鳞状细胞转移） • 勿过度牵拉颈总动脉窦，以免引起血压下降。
前界：胸锁 乳突肌后缘
内侧界： 肩胛提肌
淋巴结分区
VI区（颈前间隙）
淋巴结分区
咽后淋巴结
外侧界：颈 内动脉内缘
上 界： 颅底
下 界： 舌骨体上缘
前界：腭帆 提肌
前
界： 腭帆提肌
后 界： 头长肌和颈长肌
内侧界： 体中线
外侧界： 颈内动脉内缘
甲状腺癌
甲状腺癌【健康指导】1 指导患者功能锻炼。
鼓励患者床上活动 促进血液循环和切口愈合 逐步进行颈部活动练习。
行颈部淋巴结清扫术者 切口愈合后应开始肩关节和颈部的功能锻炼 坚持至出院后3个月。
2 指导患者调整心态 配合后续治疗 遵医嘱终身服用甲状腺素制剂。
3 定期复诊。
指导患者自我检查颈部 若发现结节、肿块 及时就医胆囊炎,胆石症健康健康健康健康知识宣教宣教宣教宣教 1.术前吃一2,3天进半流质饮食,第4,5天逐渐过渡到软食. 2,术后去枕平卧6小时,血压平稳后可取半坐卧位. 3.术后尽早下床活动,促进胃肠道功能恢复,防止肠粘连的发生. 4.出院后宜规律,进富含维生素,蛋白质的清淡饮食,忌辛辣,忌暴饮暴食.5.出院后全休一周,适当活动下肢静脉曲张健康指导：1、饮食术后可进普通饮食。
2、活动下肢静脉曲张剥脱术后用绷带加压包扎，术后下肢应抬高30度，使患肢位置高于心脏水平，膝部不宜弯曲，并立即做足背伸屈动作，借腓肠肌群的收缩挤压，以利于小腿深静脉血液回流。
3、术后注意避免长时间站立或负重，休息时抬高患肢痔疮术后健康教育1．饮食术前进少渣饮食，术后2-3日进流质饮食，然后改用无渣或少渣饮食，如豆腐、粉皮、粉丝、土豆泥、菜泥等。
烹调时多用蒸、水煮、焖、煨等方法，同时适当增加果子汁或菜汤，亦补充维生素C，渐转普食。
出院后勿食辛辣等刺激想食物、如烟酒、辣椒、胡椒、生姜、蒜、葱等。
多饮水，多吃蔬菜、水果等多纤维的食物，以保持答辩通畅。
2．活动尽量避免久坐、久蹲，可随时自行进行提肛及缩肛练习，以改善局部血液循环，增强肛门括约肌的功能。
3．养成按时排便习惯，多饮水、多吃蔬菜或摄入食粮粗纤维，保持大便通畅。
4．术后不必限制排大便，便秘者可服用液体石蜡油20毫升，避免灌肠，每日便后1：5000高锰酸钾溶液坐浴。
5．术后3个月内，每2-3周自行扩肛一次，以防术后肛门狭窄，6．复查时间及指征一般无须复查，如发现术后肛门大量出血（多因结扎处松动，结扎痔坏死脱落引起）时，应及时到医院就诊。
颈部淋巴结选择性清扫治疗乳头状甲状腺癌
颈部淋巴结选择性清扫治疗乳头状甲状腺癌作者：王海岭金照凯王云峰来源：《医学信息》2015年第08期摘要：目的选择性清扫颈部淋巴结治疗甲状腺乳头状癌的治疗效果。
方法回顾性分析我院2009年4月～2014年3月收治的51例甲状腺癌患者的临床资料，根据治疗方法不同分为两组，观察组27例行原发灶根治术及同侧Ⅱ～Ⅵ区颈淋巴结清扫术，对照组24例仅行原发灶根治术，术后随访至少1年，观察两组淋巴结转移率和术后并发症。
结果观察组Ⅱ～Ⅵ区淋巴结转移率31.6%（9/27）显著低于对照组62.0%（15/24），差异具有统计学意义（P0.05）。
结论颈部淋巴结选择性清扫有助于降低甲状腺乳头状癌术后淋巴结转移，且对颈部手术并发症的发生无明显影响。
关键词：甲状腺乳头状癌；选择性颈淋巴结清扫术；淋巴结转移率甲状腺乳头状癌是临床常见的甲状腺恶性肿瘤之一，手术切除是治疗甲状腺乳头状癌的主要方法。
对于颈部淋巴结阳性（cN+）甲状腺癌患者行甲状腺全切除加颈部淋巴结清扫的联合根治术已得到临床共识，但对于早期甲状腺癌患者（特别是颈淋巴结阴性的患者）是否予以颈部淋巴结清扫以及清扫范围和时机等尚无一致结论。
目前国内外对早期甲状腺癌患者是否常规行淋巴结清扫尚无统一意见。
我们回顾性分析了我院51例早期甲状腺癌患者的临床资料，分析淋巴结清扫的应用价值，现报告如下。
1资料与方法1.1一般资料回顾性分析我院2009年4月～2014年3月收治的51例甲状腺乳头状癌患者的临床资料。
入选标准：符合Kouvaraki等提出的cN0甲状腺癌诊断标准[1]，临床检查未触及淋巴结或淋巴结最大径1.2方法观察组患者行原发灶根治术及同侧Ⅱ～Ⅵ区淋巴结清扫：单侧病灶行该侧腺叶和峡部全部切除同时行同侧Ⅱ～Ⅵ区淋巴结清扫，对于病灶靠近峡部者，亦将对侧甲状腺中下极一并；双侧病灶行甲状腺全切除联合双侧Ⅱ～Ⅵ区淋巴结清扫，术中全程暴露并保护双侧喉返神经。
对照组仅行原发灶根治术：单侧病灶者行患侧腺叶和峡部及对侧大部分切除术，双侧病灶者行甲状腺全切术，全程局部暴露喉返神经，予以保护。
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哈医大四院普外五科
陈之显
Head & Neck
改良性颈清扫术
手术指征：已经有颈侧区淋巴结转移，但转移淋巴结尚未 突破包膜外（N1：同侧单发转移淋巴结<3CM)，可分为两 种： A 保留颈丛神经的改良性颈清扫术：主要清扫ⅡA，Ⅲ， Ⅳ，ⅤB区淋巴脂肪组织，保留颈从神经，改善颈部及肩 部皮肤感觉。手术指征为颈部转移淋巴结局限于Ⅱ，Ⅲ， Ⅳ区者。 B 不保留颈丛神经的改良性颈清扫术：手术指征为转移 淋巴结已超出ⅡA，Ⅲ，Ⅳ区，术中保留胸锁乳突肌，副 神经，颈内静脉等组织。
→右颈横动脉
Ｖ
→锁骨
Head & Neck
甲状腺癌根治术（缝合、置引流管）
哈医大四院普外五科
Head & Neck
Head & Neck
→ 右颈总动脉
→
→ 右侧喉返神经
哈医大四院普外五科
Head & Neck
改良性颈清扫术（清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区）
→ 胸锁乳突肌
哈医大四院普外五科
→ 右颈内静脉
→ 右颈总动脉
→ 迷走神经
哈医大四院普外五科 Head & Neck
改良性颈清扫术（清扫Ⅴ区）
副神经
↑
Байду номын сангаас
Ｖ
颈内静脉
←
哈医大四院普外五科
胸锁乳突肌
←
Head & Neck
改良性颈清扫术
甲状腺癌根治术（传统手术与腔镜手术切口 设计）
Head & Neck
腔镜甲状腺癌改良颈清手术建腔范围
↙
乳突 转移淋巴结
斜方肌前缘 ↑
↘
下颌角
←
锁骨 ←
→胸骨上凹
哈医大四院
Head & Neck
改良性颈清扫术（切除甲状腺、清扫Ⅵ区）
胸锁乳突肌 ←
→
右颈内静脉