NCCN胰腺癌外科治疗指南解读_百替生物
NCCN胰腺癌指南2016.2版
NCCN胰腺癌指南2016.2版编译者：黄志锋目录•临床怀疑胰腺癌或存在胰管和或胆管扩张（PANC-1）•体格检查和影像检查未发现转移（PANC-2）•可手术切除，检查、治疗（PANC-3）•交界性切除、无转移，计划新辅助治疗（PANC-4）•交界性切除、无转移，计划切除（PANC-5）•术后辅助治疗（PANC-6）•局部进展、不可切除，检查（PANC-7）•局部进展、不可切除，一线、二线治疗（PANC-8）•转移性病变（PANC-9）•切除后复发（PANC-10）•诊断，影像检查和分期原则（PANC-A）•胰腺癌放射检查报告模板（PANC-A，5/8）•可切除的标准定义（PANC-B）•外科手术原则（PANC-C）•病理分析：样本取材，组织切片和报告（PANC-D）•姑息治疗和支持治疗原则（PANC-E）•放射治疗原则（PANC-F）•化疗原则（PANC-G）•美国癌症联合委员会（AJCC）胰腺癌TNM分期（2010）（ST-1）临床怀疑胰腺癌或存在胰管和或胆管扩张（PANC-1）注解：a.对于年轻、有癌症家族史的患者，如果诊断为胰腺癌，建议行遗传咨询。
b.理想的多学科评估应该包括影像科、介入内镜科、肿瘤科、放疗科、外科和病理科的专家。
c.如果临床有指征，行超声内镜引导下细针穿刺吸取活检术(EUS-FNA)。
体格检查和影像检查未发现转移（PANC-2）注解:d CA19-9升高不一定表示癌症或进展性疾病。
CA19-9可由于胆道感染（胆管炎），炎症或阻塞，良性或恶性疾病而升高。
此外，在Lewis抗原阴性个体中可能检测不到CA19-9。
e见诊断，影像检查和分期原则（PANC-A）。
f见可切除的标准定义（PANC-B）。
g见手术原则（PANC-C）和病理分析：样本取材，组织切片和报告（PANC-D）。
h自体膨胀金属支架用于临床有合并症患者或外科手术可能被推迟的患者。
可手术切除，检查、治疗（PANC-3）注解：i对于肿瘤明显可切除并且不具有高风险特征的肿瘤患者，仅在临床试验中推荐新辅助治疗。
最新版“胰腺癌NCCN指南V.2.2011之化疗方案“厄洛替尼+吉西他滨”解读
最新版“胰腺癌NCCN指南V.2.2011之化疗方案‘吉西他滨+厄洛替尼’”解读陈俭云陈茂松崔海宁（海南医学院附属医院普通外科，海南海口；海南医学院肿瘤研究所，海南海口）最新版的胰腺癌NCCN指南V.2.2011中关于一般情况良好、能接受化疗的胰腺癌有远处转移的患者，推荐“吉西他滨+厄洛替尼”作为一线化疗方案，推荐等级为最高级“1类”。
胰腺癌是一种恶性程度很高的肿瘤，居美国恶性肿瘤死亡原因的第4位，我国第5位，全世界每年约有30 0000人死于胰腺癌，且其发病率和死亡率近年来均有增加的趋势[1]。
2009年美国胰腺癌新发42470例(男21050例，女21420例)，死亡35240例(男18030例，女17210例)。
1980年到2000年的20年间，上海市胰腺癌发病率和死亡率分别从肿瘤第10位上升至第8位和第6位，发病率和死亡率各上升了50%左右。
2000年，上海市每10万人中就有6人患上胰腺癌，其中5.5人死亡[2]。
由于胰腺癌发病隐匿，早期缺乏特异性的临床表现，发现时往往已是晚期，因此手术切除率低，只有10%～20%的病人适合手术治疗，约有80%以上的病人需化疗和放疗等辅助治疗延长生存期，目前胰腺癌的1年生存率仅为8%左右，5年生存率仅为4%左右，可切除胰腺癌的中位生存期(median survival time, MST)为15～19个月，局部晚期胰腺癌患者的MST为6～10个月，而转移性胰腺癌患者的MST仅3～6个月[1,3,4]。
因此，提高胰腺癌辅助治疗的效果是改善胰腺癌预后的重要措施。
单药治疗有效的药物有氟尿嘧啶(5-fluorouracil, 5-FU)、吉西他滨(gemcitabine, GEM, Gemzar, 健择)、紫杉醇、奥沙利铂、卡培他滨和顺铂等，其中吉西他滨单药治疗胰腺癌效果较好，1996年美国FDA批准吉西他滨为治疗胰腺癌的标准方案。
然而胰腺癌对化疗药物的敏感性差，对绝大部分化疗药物耐药，常常导致化疗失败。
NCCN胰腺癌指南外科部分解读
NCCN胰腺癌指南外科部分解读中国医学科学院北京协和医院外科张太平肖剑春赵玉沛胰腺癌是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤，其发病率在全球范围内逐年上升。
2009年，美国胰腺癌新发病例数为42470例，死亡病例数为35240例，在恶性肿瘤死亡率中居第4位，5年生存率＜5%。
我国胰腺癌发病率也呈逐年增长趋势。
根治性手术切除是胰腺癌综合治疗的核心，也是胰腺癌患者获得长期生存的唯一希望，目前胰腺癌根治术后5年生存率可达15%~25%。
近年来，大医疗中心接受胰头十二指肠切除术患者的死亡率已＜5%，胰腺癌的外科治疗取得了一定进展。
本文结合最新的美国国立综合癌症网络（NCCN）指南，就其外科治疗的关键问题加以讨论，以期进一步规范胰腺癌的外科治疗。
根治性手术可切除性标准根治性手术是延长胰腺癌患者生存期最有效的治疗方式，然而胰腺癌发病隐匿、进展快、恶性度高、早期诊断率低，80%以上的患者在诊断时已无法接受根治性切除，故术前评估肿瘤范围及可切除性极为重要。
近来有荟萃分析指出，多排螺旋三维重建CT预测肿瘤可切除性和不可切除性的准确率分别为52%~96%和90%~100%，是评估胰腺癌术前可切除性的最佳方法。
此外，超声内镜、正电子发射体层摄影（PET）-CT、腹腔镜、腹腔镜超声等也是评估胰腺癌可切除性的重要方法。
2009年胰腺癌NCCN指南对可切除性和不可切除性胰腺癌分别进行了定义（表）。
国内在2007版胰腺癌诊治指南中对胰腺癌可切除性标准也有相应定义，然而目前并无一致公认的胰腺癌可切除标准。
在实际工作中，判断能否切除还受其他因素如影像学检查的准确率、术者的经验及手术团队的专业性等影响。
尽管如此，能否获得R0切除也应是胰腺癌可切除性评估的重点。
可能切除性胰腺癌在可切除和不可切除胰腺癌之间存在一片“灰色地带”，即可能切除性胰腺癌，2009年NCCN胰腺癌指南对此也进行了定义。
对于可能切除性胰腺癌，成功R0切除的风险较大，故患者术前应先接受新辅助治疗（包括全身化疗、放化疗），再行可切除性评估，决定下一步治疗方案。
2010胰腺癌
NCCN代表：
Al B. Benson, III, MD Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern University
NCCN
®
肿瘤学临床实践指南(中国版) 2010年 第一版
胰腺癌
NCCN胰腺癌专家组成员
* Margaret Tempero, MD/Chair †‡ UCSF Comprehensive Cancer Center J. Pablo Arnoletti, MD ¶ University of Alabama at Birmingham Comprehensive Cancer Center Stephen Behrman, MD ¶ St. Jude Children's Research Hospital/ University of Tennessee Cancer Institute Edgar Ben-Josef, MD § University of Michigan Comprehensive Cancer Center Al B. Benson, III, MD † Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern University Jordan D. Berlin, MD † Vanderbilt-INgram Cancer Center Pankaj Bhargava, MD †Σ Dana-Farber/ Brigham and Women’s Cancer Center | Massachusetts General Hospital Cancer Center John L. Cameron, MD ¶ The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins Ephraim S. Casper, MD † Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Steven J. Cohen, MD † Fox Chase Cancer Center
《2019年美国国立综合癌症网络胰腺癌临床实践指南(V2版)》更新要点及临床路径孟长婷
人口比例增加及其他未知因素有关。目前胰腺癌的死亡率仍 原发灶累及范围，如果临床有指征可行ＥＵＳ 引导下细针穿刺抽
然没有明显改变。现将２０１９ 年美国国立综合癌症网络 吸术（ＥＵＳ － ＦＮＡ）”修改为“ＥＵＳ 确定原发灶累及范围，如果临
（ＮＣＣＮ）胰腺癌指南Ｖ２ 版中较２０１８ 年Ｖ２ 版、２０１９ 年Ｖ１ 版更 床有指征可行ＥＵＳ 引导下活组织检查”。
因谱用于识别不常见但是可以治疗干预的基因突变。首选肿
（２）对于“转移性疾病”的检查推荐，２０１９ 年Ｖ１ 版较 瘤组织的检测，然而，如果肿瘤组织检测不可行时可以考虑游
２０１８ 年Ｖ２ 版更新：“活组织检查确诊”中将“首选转移性病灶 离细胞ＤＮＡ 检测”。
活组织检查作为诊断的首选”更新为“首选转移性病灶活组织 １． ２ 可切除疾病的检查、治疗（ＰＡＮＣ －２）
版此部分无更新）： （１）新辅助治疗前，增加“如果考虑新辅助治疗，ＥＵＳ 引导
下活组织检查”。 （２）新辅助治疗的选择“考虑新辅助治疗，尤其是高危患者
首选临床试验”修改为“考虑新辅助治疗，尤其是高危患者”。
孟长婷，等． 《２０１９ 年美国国立综合癌症网络胰腺癌临床实践指南（Ｖ２ 版）》更新要点及临床路径 １４７７ 图１ － １ ＰＡＮＣ － １ 图１ － ２ ＰＡＮＣ － ２ 图１ － ３ ＰＡＮＣ － ３ 图１ － ４ ＰＡＮＣ － ４
１４７８
临床肝胆病杂志第 卷第期 年月 ， ， ３５ ７ ２０１９ ７ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ Ｖｏｌ．３５ Ｎｏ．７ Ｊｕｌ．２０１９
（３）手术后，对于“手术中不可切除”部分移至ＰＡＮＣ － ４ 胸部ＣＴ 和腹盆腔增强ＣＴ 和（或）ＭＲＩ（２Ｂ 类）”。
（也见于ＰＡＮＣ － ３）。
2024胰腺癌NCCN指南解读
2024胰腺癌NCCN指南解读引言胰腺癌是一种高度致命的恶性肿瘤，其治疗策略的选择对患者的生存期和质量具有重大影响。
美国国家综合癌症网络（NCCN）发布的指南为胰腺癌的诊断和治疗提供了最新的临床实践指南。
本文档将深入解读2024年NCCN胰腺癌指南，以帮助医疗专业人员更好地理解和管理胰腺癌患者。
指南概述诊断- 影像学检查：指南推荐对疑似胰腺癌的患者进行腹部CT扫描，以评估肿瘤的位置和范围。
MRI和pet-CT也可作为辅助检查手段。
- 生物标志物：血液中的癌胚抗原（CEA）和糖类抗原19-9（CA19-9）水平可作为辅助诊断手段，但其特异性不高。
- 组织病理学：确诊依赖于组织病理学检查，可通过细针穿刺活检（FNA）或手术切除后进行。
治疗- 手术治疗：手术切除是胰腺癌患者的标准治疗方法，指南推荐患者在新辅助化疗后进行手术。
- 新辅助化疗：指南建议在手术前使用吉西他滨和奥沙利铂为基础的化疗方案。
- 辅助化疗：手术后，患者可接受氟尿嘧啶和奥沙利铂的辅助化疗。
- 放射治疗：对于局部晚期胰腺癌，放疗可以作为术前或术后辅助治疗。
- 系统性治疗：对于不能手术的患者，指南推荐使用吉西他滨、奥沙利铂和紫杉醇联合治疗。
指南更新点分子靶向药物- 指南强调了针对特定分子异常的靶向治疗，如针对BRCA1/2突变的PARP抑制剂。
免疫治疗- 免疫检查点抑制剂如帕博利珠单抗和纳武利尤单抗在晚期胰腺癌治疗中的作用得到了认可。
综合治疗策略- 指南强调了多学科团队在胰腺癌治疗中的重要性，包括外科、肿瘤内科、放疗科和病理科的专业合作。
结论2024年NCCN胰腺癌指南为医疗专业人员提供了一个全面的治疗框架，强调了个体化治疗和多学科团队合作的重要性。
随着新药和治疗技术的出现，这些指南可能会继续演变，以反映最佳临床实践。
请根据您的具体需求继续完善文档内容，包括具体药物剂量、治疗流程、特殊情况的处理等详细信息。
2010nccn胰腺癌
¤ 胃肠科 ¶ 外科/肿瘤外科 § 放射科/肿瘤放射科 † 肿瘤内科 ‡ 血液科/血液肿瘤科
Σ 药理科 ≠ 病理科 ¥ 患者支持 * 编委会成员
© National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN. The Chinese edition 2010 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National Comprehensive Cancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit .
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肿瘤学临床实践指南(中国版) 2010年ห้องสมุดไป่ตู้ 第一版
胰腺癌
NCCN胰腺癌专家组成员
* Margaret Tempero, MD/Chair †‡ UCSF Comprehensive Cancer Center J. Pablo Arnoletti, MD ¶ University of Alabama at Birmingham Comprehensive Cancer Center Stephen Behrman, MD ¶ St. Jude Children's Research Hospital/ University of Tennessee Cancer Institute Edgar Ben-Josef, MD § University of Michigan Comprehensive Cancer Center Al B. Benson, III, MD † Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern University Jordan D. Berlin, MD † Vanderbilt-INgram Cancer Center Pankaj Bhargava, MD †Σ Dana-Farber/ Brigham and Women’s Cancer Center | Massachusetts General Hospital Cancer Center John L. Cameron, MD ¶ The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins Ephraim S. Casper, MD † Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Steven J. Cohen, MD † Fox Chase Cancer Center
NCCN临床实践指南：胰腺癌(2023.V2) (3)
NCCN临床实践指南：胰腺癌（2023.V2）介绍胰腺癌是一种高度致命且难以治愈的恶性肿瘤，其发病率逐年上升。
为了改善患者的诊断和治疗效果，NCCN （National Comprehensive Cancer Network）制定了临床实践指南，以指导医生在胰腺癌的管理中的决策和治疗方案选择。
本文档将介绍NCCN关于胰腺癌的临床实践指南的最新版本（2023.V2），内容涵盖胰腺癌的诊断、分期、治疗和随访等方面。
胰腺癌的分期和诊断胰腺癌的分期对于制定合理的治疗方案非常重要。
NCCN 指南采用了TNM分期系统，并根据肿瘤的大小、淋巴结受侵情况和远处转移情况将胰腺癌分为五个不同的阶段。
同时，在诊断胰腺癌时，NCCN建议采用多种影像学检查手段，包括超声、CT扫描、MRI和内镜超声等，以便尽可能准确地确定肿瘤的大小和位置。
胰腺癌的治疗方案需要综合考虑患者的整体情况，包括肿瘤的分期和患者的年龄、身体状况等因素。
根据NCCN指南，胰腺癌的治疗主要包括手术治疗、放疗和化疗。
手术治疗对于早期胰腺癌患者，手术切除是最常用的治疗方法。
NCCN指南中对不同分期的胰腺癌提出了相应的手术治疗建议，包括Whipple手术、胰腺体尾部切除术、静脉重建等。
对于晚期胰腺癌患者，手术治疗可能不适用，此时可以考虑其他治疗方法。
放疗放疗在胰腺癌的治疗中扮演着重要的角色。
NCCN指南建议将放疗作为辅助治疗或者姑息治疗的选项，可以用来控制肿瘤的局部进展和缓解患者的症状。
化疗化疗在胰腺癌的治疗中也起到了重要的作用。
NCCN指南中列出了多种化疗方案，包括单药和联合药物治疗。
根据肿瘤的分期和患者的整体情况，医生可以选择合适的化疗方案。
胰腺癌的随访是治疗过程中的重要环节，可以帮助医生及时了解患者的病情和治疗效果。
NCCN指南中建议根据患者的治疗方式和分期制定相应的随访计划，并对随访内容进行了详细的说明。
在随访过程中，医生需要进行体格检查、实验室检查和影像学检查等，以及对患者进行症状评估和生活质量评估。
NCCN胰腺癌临床指南简介NCCN解读
胰－胃吻合术
基于以上几种方法，近年来报道有数十种 派生的改良方法
胰瘘的预防
常用的胰腺吻合方式
胰瘘的预防
我们采用的吻合方式
胰腺断端上下缘各缝一针结扎后，将针由内 至外穿过与之吻合的肠管壁，作牵引 将胰腺断端用纤维蛋白胶涂抹后套入空肠， 套入段应超过2cm 先用不吸收线间断缝合前壁，然后采用反针 间断缝合后壁
伴有门静脉侵犯的胰腺癌 切除术
由于胰腺癌早期即可向周围浸润及其解 剖位置的特殊性,易侵及与其相邻的周 围大血管 以门静脉-肠系膜上静脉(PV-SMV)多见
以往将肿瘤是否侵犯PV-SMV作为判断胰 头癌能否切除的标志之一
导致了胰腺癌根治性手术切除率低,术 后易复发。
胰腺处采用与其长轴的垂直进针，肠壁则采 用与长轴平行进针，前后壁均采用单层间断 缝合 用纤维蛋白胶加明胶海绵包绕胰肠与胆肠吻 合口一周
胰瘘的预防
没有令人信服的证据证明那一种吻合 方法更好 研究建议注意血供情况有助于降低吻 合口并发症 没有数据证明吻合器可以减少渗漏发 生率，胰瘘发生率也相似 没有证据可以支持生长抑素和纤维蛋 白胶封闭剂可以降低胰漏的发生率
目的：缓解黄疸所引起的皮肤瘙痒、胆管 炎等症状；降低转氨酶，改善肝功能，从 而降低手术风险 结果：一些前瞻性和回顾性研究并没能证 实术前胆汁引流可以降低手术的死亡率
应用：目前一般认为术前胆汁引流可以应 用于以下情况：伴有黄疸症状、毒血症、手术
被长时间推迟的病人、接受新辅助治疗的患者
保留幽门的胰十二指肠联合 切除(PPPD)
胰腺癌的诊断与分期
胰腺癌TNM分期
国际抗癌联盟(U ICC)和美国肿瘤联合委员会 (AJCC)2002年第6版TNM分期系统
2023胰腺癌可切除评价标准发展的回顾和展望全文
2023胰腺癌可切除评价标准发展的回顾和展望(全文)胰腺癌位居我国恶性a中瘤相关病死率第6位患者5年生存率只有7.2%〜9.0%o 胰腺癌具有早期诊断困难，侵袭性强，预后差的特点。
21世纪以来，随着外科学技术和多学科治疗(mu1tip1ediscip1inarytreatment,MDT)的发展，胰腺癌治疗模式出现了由外科学到肿瘤学的转变，胰腺癌可切除评价手段亦随之转变。
本文将从局部解剖学阶段到肿瘤学阶段对胰腺癌可切除评价标准进行综述。
1局部解剖学阶段尽管化、放疗等辅助治疗亦是胰腺癌的有效治疗手段，但手术切除仍是改善胰腺癌患者预后的主要方式。
术中能否达到RO切除显著影响胰腺癌患者预后情况。
因此，影像学评估肿瘤侵犯的主要血管是否可切除重建是评估胰腺癌可切除性的最直观手段。
随着外科学技术的发展，使联合门静脉(porta1vein,PV\肠系膜上静脉(superiormesentericvein,SMV)甚至肠系膜上动脉(superiormesentericartery,SMA)切除的胰腺癌根治术成为可能，推动了胰腺癌可切除标准的更新。
胰腺癌可切除评估最初基于AJCC癌症分期，分为可切除(I、∏期)和不可切除(局部进展∏I期，远处转移IV期\2001年，Mehta等将动脉周围脂肪间隙缺失大于180。
，且持续长度超过1cm,归于边缘可切除(margina11yresectab1e);累及PV 或SMV的微小病变，归于可切除；而累及腹腔干、肝动脉、胃左动脉、包绕SMA及结肠动脉根部，归于不可切除。
该研究指出，边缘可切除胰腺癌接受新辅助治疗后可在术后淋巴结阳性率和RO切除方面优于可切除胰腺癌，并具有较好预后。
2005年,美国安德森癌症中心提出介于可切除和局部进展之间的〃交界可切除〃(border1ineresectab1e,BR)概念，并于2006年给出详细定义:〃肿瘤累及肝总动脉但未触及腹腔干；肿瘤触及SMA≤180o;SMV、PV短段闭塞〃。
胰腺癌病理取材及诊断报告规范循证学指南(完整版)
胰腺癌病理取材及诊断报告规范循证学指南(完整版)成人胰腺肿瘤中约90%为胰腺导管腺癌及其变异亚型，手术依然是唯一可能治愈的手段。
术后病理标本中肿瘤浸润范围、切缘状态等各项病理学指标的评估是评判肿瘤预后的最关键因素，而完成这一精准评估的前提是对胰腺切除标本精准全面的取材和规范化病理报告。
这不仅有助于临床医师对患者进行个体化、高质量的管理，而且可以为临床研究提供更准确和详尽的病理数据。
此外，新辅助治疗引起的肿瘤退缩已被证明可提高肿瘤可切除性和（或）切缘阴性（R0切除）的概率，进而提高患者无病生存率和总生存率，因此，经过新辅助治疗的胰腺癌手术标本也越来越多。
然而到目前为止，国内外尚无为新辅助治疗后胰腺癌手术切除标本制定规范化的病理学检查和报告指南，这也导致不同医疗机构之间对肿瘤退缩和切缘状态等病理学指标评估的差异。
为规范我国胰腺癌病理诊断，由中国医师协会胰腺病专业委员会、国家消化病临床医学研究中心（上海）和《中华胰腺病杂志》牵头，组织病理学、外科学、内科学、影像医学、循证医学等领域专家，遵循《世界卫生组织指南制定手册》、美国医学科学院提出的临床实践指南的定义、中华医学会发布的《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》以及世界卫生组织颁布的《国际疾病分类（第11版）》，参考指南研究与评价工具（appraisal of guidelines for research and evaluation, AGREE Ⅱ）和国际实践指南报告标准（reporting itemsfor practice guidelines in healthcare, RIGHT），依据已发表的文献，广泛征询专家意见，采用改良Delphi法，通过多轮投票与集体讨论的方式，针对胰腺癌病理取材及诊断报告中的关键问题，共形成11条推荐意见。
由海军军医大学第一附属医院病理科成立指南起草小组对指南进行起草和修订，最终制定了《中国胰腺癌病理取材及诊断报告规范循证学指南》。
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NCCN胰腺癌外科治疗指南解读张太平，肖剑春，赵玉沛（中国医学科学院北京协和医院外科，北京100730）胰腺癌是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤，其发病率在全球范围内逐年上升。
2009年美国胰腺癌新发病例数42470例，死亡病例数35240例，在恶性肿瘤死亡率中居第四位,5年生存率<5%[1]。
我国胰腺癌发病率也有逐年增长的趋势。
根治性手术切除是胰腺癌综合治疗的核心，也是胰腺癌患者获得长期生存的唯一希望，目前胰腺癌根治术后5年生存率可达15%～25%。
近年来大的医疗中心胰头十二指肠切除术的死亡率已经<5%[2]，胰腺癌的外科治疗取得了一定的进展，本文结合最新的NCCN指南，就其外科治疗的关键问题加以讨论，以期进一步规范胰腺癌的外科治疗。
1根治性手术可切除性标准根治性手术切除是延长胰腺癌患者生存时间的最有效治疗方式，然而胰腺癌发病隐蔽、进展快、恶性度高、早期诊断率低，80%以上的患者在诊断时已经无法接受根治性手术[3]。
因此术前评估肿瘤范围及可切除性极为重要，近来有meta分析指出多排螺旋三维重建CT预测肿瘤可切除性的准确率在52%～96%,不可切除的准确率为90%～100%，是评估胰腺癌术前可切除性的最佳方法[4]，除此之外超声内镜、PET、腹腔镜、腹腔镜超声等也是胰腺癌可切除性评估的重要方法。
2009年胰腺癌NCCN 指南中定义可切除性胰腺癌为：肿瘤无远处转移；与腹腔干和肠系膜上动脉（SMA）周围有清晰的脂肪层；且肠系膜上静脉（SMV）/门静脉清晰可见。
将不可切除的胰腺癌分别定义为：1胰头癌：肿瘤有远处转移、围绕SMA大于180度、侵犯腹腔干（任何度数）、SMV/门静脉闭塞且无法重建或者肿瘤侵犯围绕腹主动脉；2胰体癌：肿瘤有远处转移、围绕SMA或腹腔干大于180度、SMV/门静脉闭塞且无法重建或者侵犯腹主动脉；3胰尾癌：肿瘤有远处或者转移围绕SMA或腹腔干大于180度；4淋巴结状态：淋巴结转移范围超出手术所能切除范围。
[5]国内在2007版胰腺癌诊治指南中对胰腺癌可切除性标准也有相应定义。
[6]然而目前并无一致公认的胰腺癌可切除标准，在实际工作中上述判断还受其它因素如影像学检查的准确率、术者的经验及手术团队的专业性等影响，尽管如此能否获得R0切除应是胰腺癌可切除性评估的重点。
2可能切除性胰腺癌在可切除和不可切除胰腺癌之间存在“灰色地带”即可能切除性胰腺癌。
[7]2009年胰腺癌NCCN 指南定义可能切除性胰腺癌为：严重的单侧或双侧的SMV/门静脉侵犯；肿瘤围绕SMA小于180度；肿瘤围绕或包裹肝动脉，但可以重建；SMV闭塞，但受累部分很短可以重建。
[5]可能切除性胰腺癌成功进行R0切除风险较大，因此术前应先接受包括全身化疗和放化疗的新辅助治疗后再评估其可切除性，决定患者下一步治疗方案。
M.D.Anderson癌症中心回顾分析了该中心1999年至2006年中160例诊断为可能切除的胰腺癌患者，其中125例进行了新辅助治疗。
经过可切除性再评估，66例进行了根治性手术其中62例患者获得了R0切除。
手术患者中位生存期40月，非手术患者中位生存期13月两者具有统计学差异（P<0.001）。
[8]该中心还通过非随机Ⅱ期临床实验发现新辅助治疗增加了胰腺癌的R0切除率[9]。
有meta分析（总结1966－2009年111项临床研究共4394例患者）显示经新辅助治疗大约1/3可能切除患者可以获得根治性手术切除，术后患者生存时间和可切除患者无差异。
[10]由此可见血管受累并非胰腺癌手术的绝对禁忌症，临床中应重视可能切除的胰腺癌患者，积极进行新辅助治疗以期获得R0切除。
然而目前新辅助治疗的具体疗程和方案还并未统一[11-13]因此还期待更多临床研究。
3是否术前胆道引流大约70％胰头癌患者以梗阻性黄疸为首发症状[19]，有研究认为黄疸增加了手术的并发症因此建议术前经皮穿刺或者内镜下进行胆道引流。
[14-16]然而这一观点备受争论，有meta分析认为术前减黄反而增加了手术并发症并且延长了患者住院时间增加了住院费用。
[17-18]但限于这些分析所基于的临床研究严谨性有待提高，所以结果的可信度受到置疑。
近来新英格兰杂志发表了一篇多中心前瞻性随机对照研究，将202名患者随机分为立即手术组和术前胆道引流组，结果发现虽然两组总并发症后者高于前者（P<0.001），但是两组手术相关并发症并无统计学差异。
[20]Manuel H建议术前引流仅在需要接受新辅助治疗或转诊等不能立即手术的患者中进行。
[19]2009版NCCN胰腺癌治疗指南也推荐可切除性胰腺癌患者仅在出现胆管炎或发热时才需放置暂时性支架进行术前胆道引流。
[5]我国2007版胰腺癌诊治指南同样不推荐常规进行术前胆道引流。
[6]4根治性手术的合理切除范围4.1是否保留幽门与传统的Whipple手术（PD）相比，保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）保留了幽门和近端十二指肠。
有学者报道PPPD减低了倾倒综合症、脂肪泻、吻合口溃疡等胃切除术后并发症，提高了患者生活质量。
[2122]然而也有学者怀疑上述观点并认为PPPD增加了术后胃排空障碍。
[23-25]对于PPPD是否影响患者的生存时间也同样存在争论：来自荷兰的170例随机前瞻多中心临床研究表明PPPD不降低手术R0切除率，对患者生存时间无影响。
[26]John Hopkins和Texas医疗中心也分别得出类似结论[27-29]；但也有研究指出比较两种手术方式受患者术前肿瘤分期的影响，在该研究中接受PD的患者十二指肠受侵袭率高于接受PPPD的患者（P<0.05）[30]；同时有回顾性分析发现III期胰腺癌患者接受PPPD较接受Whipple术的生存时间明显下降。
[25]因此PPPD手术适应症应严格控制，当肿瘤已经侵犯十二指肠或者第5、6组淋巴结时应选择Whipple术而非PPPD。
4.2区域性淋巴结清扫胰腺癌呈浸润性生长，较早发生淋巴结转移。
为提高胰腺癌的手术切除率和患者生存时间，上世纪有一些研究中心提出了较传统胰十二指肠切除术更加扩大的区域性淋巴结清扫，如清扫包括从右肾门至腹主动脉左侧边界之间淋巴结和从门静脉至肠系瞙下动脉发出部位之间的淋巴结。
[31]John Hopkins医疗中心对胰腺癌扩大根治术进行了前瞻性随机临床研究，从1996年4月至2001年6月共入组299例患者，随机分为接受传统胰十二指肠切除术组和接受胰十二指肠扩大淋巴结清扫术组。
[272831]结果显示：两组患者手术并发症如胰瘘和术后胃排空障碍后者均多于前者（P=0.05,P=0.006），虽然两组患者手术切缘镜下阳性率存在显著性差异前者为20％后者仅为5％（P=0.003），但是两组患者的1年和5年生存率并无统计学差异。
Mayo医疗中心进行的前瞻性随机临床研究和随后的meta分析均得出区域性淋巴结清扫不能提高患者生存时间的结论[3233]。
日本Nagoya医疗中心的回顾性分析也发现有腹主动脉旁淋巴结转移的胰腺癌患者是否进行区域性淋巴结清扫对患者预后的影响无统计学意义[34]目前，因为缺少临床研究的证据，区域性淋巴结清扫不作为胰十二指肠切除术的常规部分。
[56]4.3肠系瞙上－门静脉切除和重建由于解剖位置毗邻，胰头癌易于侵犯门静脉系统，血管受累曾一度被列为胰腺癌切除术的禁忌症。
但是随着自体和人工合成血管移植物的应用和胰腺癌手术技术的提高，为获得肿瘤的完整切除胰十二指肠切除联合门静脉系统切除和重建被逐步应用。
Heidelberg大学对2001－2007年110例接受胰十二指肠切除联合静脉切除重建术患者进行了回顾性分析，发现患者围手术期死亡率3.6%，并发症率41.8%，1、2、3年生存率分别为55.2%、23.1%、14.4%，作者认为联合肠系瞙上－门静脉切除重建术的安全性是可以接受的。
[35]M.D.Anderson癌肿中心回顾了1990－2002年291例诊断为胰腺癌的患者，其中110例接受胰十二指肠切除联合肠系瞙上－门静脉切除重建术，181例仅接受胰十二指肠切除术。
研究发现两组的中位生存时间分别为23.4月和26.5月（P=0.177），需进行联合静脉切除术的胰腺癌患者中位生存期接近仅需进行标准胰十二指肠切除术患者且预后优于因局部血管受侵而未进行手术的患者。
[36]Chua TC等检索了1995－2009年相关临床研究，共总结了28项回顾性临床研究总计1458例患者，其中围手术期死亡率4％（0%-17%）、手术R0切除率75%(14%-100％)、R1切除率25％(0-86%)，患者中位生存时间15月（9-23月）。
在比较了联合血管切除和单纯胰十二指肠切除患者生存时间的9项临床研究中发现两组患者生存时间并无统计学差异。
[37]因此一些医疗中心已经推荐对于适当的患者谨慎的进行联合肠系瞙上－门静脉切除和重建术。
基于国内外相关文献的报道并经过04、06年全国胰腺外科研讨会的广泛讨论，我国2007版胰腺癌诊治指南定义胰头癌根治性手术合理切除范围：1、清除下腔静脉和腹主动脉之间的淋巴、结缔组织；2、清除肝门部软组织；3、在门静脉左侧断胰颈；4、切除胰钩；5、将肠系膜上动脉右侧的软组织连同十二指肠系膜一并切除；6、若肿瘤局部侵犯门静脉时，在保证切缘阴性的情况下，则将门静脉切除一段，进行血管重建。
5姑息性治疗胰腺癌患者根治性手术切除率低，因此姑息性治疗在胰腺癌综合治疗中发挥重要作用，以下重点讨论和外科相关性大的胰腺癌姑息性治疗。
5.1姑息性胰十二指肠切除术（R1切除）来自德国的前瞻性研究（1993至2004年共入组167例患者）比较了姑息性胰十二指肠切除术和胆肠胃肠双短路手术，发现两组患者中位生存时间无统计学差异，而前者的手术死亡率、并发症率均高于后者。
[38]Heidelberg大学比较了38例R2切除和46例短路手术患者虽然手术并发症、死亡率前者高于后者，但是术后两年生存率前者为22.6%略高于后者的10.9%（P＝0.656）。
[39]因为目前尚无足够证据表明姑息性胰十二指肠切除术可以延长患者生存时间，所以我国2007版胰腺癌诊治指南不推荐其常规进行。
[6]5.2解除梗阻性黄疸的治疗对于不可切除的胰头癌患者，解除胆道梗阻对保护患者肝功能提高生活质量至关重要。
今年来随着内镜和介入技术的进步，非手术治疗在解决胆道梗阻中得到越来越多的应用。
有前瞻性随机对照研究证明内镜或手术治疗恶性梗阻性黄胆在患者生存时间上并无差异，然而前者患者的生活质量和医疗花费都低于后者。
[40]因此目前开腹或腹腔镜胆肠吻合一般仅在内镜或介入方法失败、反复支架堵塞或支架置入后胆管炎、病人一般状况好预期生存时间较长时进行。