复发性子宫颈癌诊治

复发性子宫颈癌诊治

随着子宫颈癌筛查技术的应用和推广，癌前病变及早期宫颈癌之诊治使宫颈癌的死亡率明显降低，但在发展中国家中晚期宫颈癌仍占较大的比例。而晚期宫颈癌治疗困难，常导致癌瘤局部未控或复发，仍有相当高的死亡率应予重视。晚期宫颈癌及复发性宫颈癌，是影响5年生存率复发死亡率主要原因。

5年生存率：Ⅲ期30%~50%，Ⅳ期5%~15%（2004，Downs）。2007年美国宫颈癌新增病例11150例，死亡3670例；宫颈浸润癌治疗后复发率：35%（2002，Disaia等）。

一、概念

复发癌：指经根治性治疗后癌瘤复发。癌瘤再出现于原治疗区，其病理类型于原癌瘤相同。

按复发部位：①盆腔复发癌：中心性复发癌（阴道、子宫颈、膀胱、直肠）；盆侧壁复发（盆侧、盆底、淋巴）。②远处复发癌：肺、骨等，腹主动脉旁淋巴结（宫颈复发癌一般指盆腔复发）。

按首次治疗之方式分：手术后复发：宫颈癌根治术后复发是指手术后无残留癌灶，术后1年出现癌灶为复发，其中25%位于阴道上段或残端）。1年内再现者为未控。放疗后复发：指经根治性放疗后，宫颈、阴道、宫旁之原发浸润癌灶消失，半年后又出现癌瘤为复发。若放疗结束后3月内原发肿瘤或部位仍持续存在，或有新的病灶出现为放疗后未控。

放疗后复发部位多见于宫颈、宫体或阴道上段（约27%），宫旁（43%），远处转移16%，阴道中下段6%。

二、临床表现及体征

取决于未控或复发癌的部位，癌灶大小及周围组织受累的范围和程度。早期可无症状（10%~20%）。症状：阴道流水或流血（中心性复发常见）；疼痛，下腹或腿臀部，下肢（盆侧复发或转移，骨转移常见约80%）。

其他：肺、脑转移，晚期周围脏器受累之相应症状和体征。泌尿系统和消化系统受累之症状和体征，腹膜后淋巴结转移和复发常无任何症状和体征。

三、辅助检查和诊断

（一）辅助检查

1．血清标记物检测主要用于宫颈癌监测之血清学标志物及其检测：包括鳞状细胞癌抗原（SCC）、组织多肽抗原（TPA）、其他CA125，CEA，CyFR21-1。

1）SCC-Ag 从宫颈鳞状细胞癌分离出肿瘤抗原TA-4之14个亚成份之一，在癌细胞胞浆中高浓度。血清水平多在正常范围，释放出入血清水平之SCC水平与局部状况无关（57%~65%原发宫颈鳞癌患者之血清水平↑）。在鳞癌（头颈、食管、肺、外阴、子宫、阴道癌及肺腺癌），皮肤疾病，湿疹，银屑病患者中SCC-Ag 也有升高。

SCC与鳞癌分化相关，高分化SCC阳性率78%，中分化阳性率67%，低分化阳性率38%。

SCC水平：治疗前与分期，肿瘤大小、宫颈浸润深度、脉管受累、淋巴转移相关（对是否为独立预后因素有争议）。

SCC阳性患者术后之动态监测：与患者病情、病程一致率为72%，有效治疗后下降正常，若升高，则生存率较低，应行治疗（或术后辅助治疗）。

SCC及复发癌：复发病例中70%~92%SCC↑，较临床早出现4~12月（1~20月），为中晚期SCC术后随访监测之重要指标。阳性预测值97%，敏感性70%，治疗后8周未下降正常场，92%提示残存癌灶。

2）CA125对宫颈腺癌之标记物，术前联合SCC-A评估淋巴状况，晚期腺癌患者CA125有明显↑，晚期腺鳞癌患者则为CA125，SCC，CFA等水平↑。

2．细胞学和阴道镜检查早期诊断宫颈癌复发有较大的临床价值，特别是中心性复发时应采用。若随访中常规采用可提高早期诊断率（46.7%~86.7%，章文华等），对放疗后至局部复发，应放疗后阴道局部上皮之改变，萎缩坏死等，准确性受到限制，故较少采用，可疑者应直接活检。

3．影像学检查常规胸部X线检查，腹、盆腔CT或MRI、B超、同位素骨扫描，静脉肾盂造影等。

PET-CT检查：为盆腔内外复发和转移的重要依据，对治疗计划制定和治疗效果之监测也有重要指导价值。

（二）诊断

确诊是病理组织学诊断：①中心性复发时，应在阴道镜指导下，或直接性多点活检，或行ECC，及内膜诊刮活检等；②宫旁或盆腔侧壁复发，可在B超指引下（或CT定位下）行穿刺活检；③肺及骨转移等，根据影像学及实验室动态

监测行临床诊断。

重视与以下情况鉴别（主要指放疗后复发）：①放疗之局部反应与未控复发鉴别放疗后愈合时间长，局部炎性坏死使病理检查难确诊。②宫旁复发与宫旁纤维化临床检查不同体征，动态观察，FNA协助诊断（假阴性率高）。

重视随访和SCC-Ag检测在辅助诊断中之作用文献报道20%~76%宫颈放疗和术后复发诊断时无症状。其诊断主要依据是SCC-Ag↑和影象学检查进一步确诊。

四、治疗

（一）治疗原则

1．全面评估首次治疗方法距首次治疗的时间，复发肿瘤范围及部位，患者一般状态及经济情况。

2．治疗原则①根治性手术后盆腔复发和腹膜后淋巴结复发首选放射治疗（同步放化疗），5年生存率可达33%。若为中心性复发癌灶大时可选手术治疗。

②放疗后复发。原照射野外复发选放疗或放化疗；原照射野内之复发，中心性复发选用手术治疗，若不能手术切除行再次放射时疗效差，并发症高，有争议。③晚期或宫颈癌采用同期放化疗，或单纯放疗或化疗行姑息治疗。

（二）治疗方法

1．放射治疗复发癌的放疗应以体外照射为主，亦可根据复发的部位，大小及放疗反应选用腔内或组织间隙插植放射治疗。一般肿瘤剂量（DT）40~45Gy，最好采用三维适形放疗（调强适形放疗），因其可使高剂量照射区在三维方向上与肿瘤靶区形状一致，满足靶区剂量要求（临床靶区CTV，计划靶区PTV，肿瘤靶区GTV），由于提高靶区内肿瘤照射剂量，局部控制率减轻了对正常组织照射剂量，减轻了损伤及并发症。其剂量（GTV）可达60~70Gy（常规全盆剂量40~50Gy+局部适形的调强25~30Gy），用200~300cGy/次，3~5次/周完成。

同期放化疗（radiochemotherapy）目前已广泛应用于晚期宫颈癌之治疗，今年来多家报道对晚期宫颈癌5年无瘤生存率已达40%~59.7%（总缓解率可达90%），显著高于单纯放疗（30%），及姑息性化疗（0%）。已成为对晚期宫颈癌之常规治疗方法。

术后阴道残端复发：体外放疗完成后可加腔内放疗以提高对肿瘤的局部控制率。据报道（Ito等，1997）CR 83%，10年生存率63%。