乳腺癌术后治疗策略

• 例5：x x x ，73岁，乳癌术后13年，ER，PR均 （+），胸壁复发，皮肤溃疡，继而发现胸水，多 发骨M。经化疗，胸水减少，但胸壁病灶缩小不明 显，乏力，且胸腰椎痛。作骨M灶的放疗后疼痛缓 解。考虑化疗前曾给TAM，法乐通无效，且胃纳欠 佳。放疗后改用佳迪，胃纳改善，3个月后胸壁病 灶缩小，胸水消失。至今用药已10个月，病情稳 定。
• 孤立的胸壁复发，局控率稍好，而腋窝LN 复发或锁骨上LNM者预后差，若两处复发/ 转移兼有者则预后更差。对这些患者的治 疗均属解救性治疗。
• 对孤立的胸壁复发者，应考虑这是一种潜在的远 地转移的 标志，而非独立事件。故全身治疗无疑 是必要的，但化疗不易渗透至皮肤，尤其在手术 疤痕周围，药物更不易达到有效浓度。此时先行 放疗为最佳选择。
• 点评：虽腋窝LNM（-），但高危因素多，按 NCCN指南，术后理应化疗。
• 辅助化疗一线应用方案： • CAF，AC+泰素，A+MF，CMF • （NCCN乳癌治疗指南）
• CALGB 9344例的研究发现：用AC四程+泰素 175mg/M²四程，可减少复发率22%，死亡率26%。
• 例2：xxx 45岁，乳腺浸润性导管癌3cm，腋窝 LNM 12/16（+），ER（-），PR（-），Her-2(+). 术后予盖诺+DDP化疗6程，6个月后发现L4M。
照射胸壁理由之二 乳癌术后照射胸壁者其 复发率仅为5%。
• 照射胸壁理由之三
• 胸壁复发相对不受全身化疗的影响，即使 进行超大剂量化疗甚至骨髓移植，胸壁复 发亦常为治疗失败的首发部位。
内乳区照不照射？分歧点 既往资料谓：内象限病灶伴腋窝LNM者， 内乳LNM可高达60%。 而近期研究结果表明，内乳LN的复发率 经化疗后仅为0-7%。
• 乳癌术后辅助化疗
• 2002年NCCN ： I 期，II A期，II B期乳癌治疗指南
• 象限切除+I，II级腋窝LN清扫，LN阴性，T<0.5cm以下， 无需化疗。
• 乳癌根治术后，LN阴性，组织学为非浸润性癌，T<1cm， 无需化疗；T 1-2.9cm,考虑化疗；T>3cm，需化疗。
• 乳癌根治术后，LN阴性，组织学为浸润性癌，T<1cm,无 其他高危因素者，无需化疗；若存在高危因素者可考虑 化疗。T>1cm,需化疗。
• 例3：x x 45岁，左乳肿块6cm,皮肤溃疡， 根治术后予CAF化疗3程，内乳区+锁上放疗 后再给3程CAF化疗。1年后胸壁复发。
点评：此例为T4病例，术后应行全胸壁+ 锁上放疗
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复发/转移的解救治疗
•播散的一种标 志。据有关研究报告：局部复发者平均 14.6个月发生远地转移。另一研究报告： 复 发间隔期越短，其发生远地转移的时间 便越短。
• 日本20%
• 中国4%，
• 免疫治疗却占57%
• 为何内分泌治疗对乳癌疗效特别好？
• 有相当部份的乳癌属激素依赖性肿瘤，激素成为 癌细胞生长的特殊需要，一旦激素被切断，便可 能在某种程度上抑制肿瘤的生长，并在一段时间 内使肿瘤得于控制。
• 内分泌治疗主要适应于ER阳性患者，有效率在绝经前患 者为30%-40%，绝经后为35%-60%。ER，PR均阳性者 效果更好。
• 我国在内分泌治疗上往往存在不少迷茫和困惑， 对术后，尤其对复发/转移的患者，或在化疗时加 用内分泌治疗，丧失了个体化的原则；或不敢单 独使用内分泌治疗；或无计划，无目的应用（如 随意换药）。
• 术后辅助治疗服用TAM5年，可降低对侧乳癌发生 率及死亡率。使用序贯为手术-化疗-放疗后服用 TAM。
• 点评例5：此例术后复发/转移，属解救性治疗， 年事高，ER阳性，为内分泌治疗适应症。曾用TAM， 法乐通，病情进展，就应改药。甲地孕酮对软组 织M，骨M疗效好，并能改善食欲及体质。为下一 步治疗准备条件。如佳迪无效时，还可换芳香化 酶抑制剂，此谓：节节抵抗，节节后退，以此延 长生存期。
• 化疗和内分泌治疗叠加应用，尤其在解救性治疗 中，两种手段同时使用，将无法分辩其真实反应， 很可能其中混合了一种原本无效的手段，并由此 误导其后的巩固治疗。此外，TAM可使癌细胞滞留 在G0期，从而影响化疗效果。
可降低血中雌二醇水平，从而使雌二醇和孕激素 水平下降造成人工闭经，达到人工去势。其效果 与手术相同，但停药后可恢复卵巢功能。
• LH-RH类似物临床应用于绝经前或围绝经前乳癌
复发/转移患者时，配合一线，或二线内分泌治疗 药物，可望达到与绝经后患者内分泌治疗相类似 的疗效。对乳癌术后年轻且伴随较多高危因素患 者，亦可考虑使用。
• 治疗的进展主要体现在诸如紫杉类,卡培他 滨等新药及赫赛汀分子靶向药物的应用,剂 量密度化疗的实施等方面.
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谢 谢！
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树立质量法制观念、提高全员质量意 识。20.10.3120.10.31Saturday, October 31, 2020
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人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。00:17:5800:17:5800:1710/31/2020 12:17:58 AM
• 例6：40岁，乳癌术后，化疗后继发闭经，ER及PR均 （+）。给芙瑞内分泌治疗。但查E2，FSH，LH水平均很 高。
• 例6点评：一）此例的闭经实为假像。二）绝经前 患者不应使用芳香化酶抑制剂。三）内分泌治疗 应按一线，二线序贯应用。不必追求用新药赶时 髦。
• 近年来乳癌组织中芳香化酶活性测定的研究进展， 将为临床选择芳香化酶抑制剂和判断其疗效提供 强有力的帮助。
• 腋窝LN阳性，需化疗。
腋窝淋巴结转移阴性的研究 近年 的研究表明：腋LN阴性的乳癌患者术后的 五年生存率为70%-85%，亦即约70%的患者通过 手术即可治愈。术后辅助治疗仅有30%的患者受 益，对腋LN阴性患者是否行辅助治疗，应根据 预后指标判断。
• 例1：x x 28 岁 ，乳腺浸润性导管癌肿块大 小1.5cm,ER(-),PR(-),Her-2(+++)，LN(-)，根治 术后未化疗，10个月后发生脑M。
点评：例2，腋LN12/16M，已属高危。乳癌术后辅 助化疗，因已无具体病灶，无法近期评估疗效和 即时调整化疗方案，故此时应采用国内外经多中 心，大规模，随机研究所取得的成熟的，确有疗 效的化疗方案。而不应随意采用自行制定的方案 或高昂的新药作辅助化疗。
乳癌术后辅助放疗
2007年NCCN乳癌治疗指南 乳癌根治术后放疗适应症 T>5cm；或有皮肤侵犯者。 腋窝LN转移等于或>4个(1-3 个腋窝LN转移也做)。
• 照射范围
• 患侧锁骨上区和胸壁。
• 对已作腋窝全LN或I，II级LN清扫术后，不主张照 射腋窝，但当腋窝LN转移肉眼有明显外侵时，是 照射腋窝的唯一指征。
为何要照射胸壁？
1/3的首次复发部位在胸壁。LN阴性者约5%10%；阳性者15%-20%。并发现胸壁复发的危 险性随腋窝LNM阳性数目增多而增大。5年复 发率在1个LN阳性时为10%；>8个时则高达 50%。T3以上亦易胸壁复发。
上出现思路不清晰，目的不明确，使用不 规范等情况。
如化疗方案选择不规范，随意性大； 使用化疗剂量强度要麽偏低，要麽过 度（盲目追求超大剂量化疗或造血干 细胞移植）；此外，化疗与内分泌治 疗盲目叠加应用，也是当前乳癌治疗 上存在的主要问题。
乳腺癌术后治疗的方法 术后辅助治疗 复发/转移的解救治疗
乳癌术后辅助治疗经历了20多年，据100多 组前瞻性随机研究结果均表明：术后辅助治疗能 明显降低可手术的乳癌患者的年复发率和死亡率。 故目前在世界范围内，术后辅助治疗已得到广泛 应用。
• 对胸壁复发者需照射胸壁和同侧锁上区。照射范 围应避免“贴邮票”式的照射（因小野照射失败
率高，外科切除亦然）。放疗后应再进行全身治 疗。
复发病例的治疗为解救性治疗，并有具体病灶可供 观察疗效。化疗时需按周期追踪客观效果，有效继 续原方案化疗，无效则改其他方案治疗。
• 例4：xxx 66岁 左乳浸润性导管癌根治术后，腋 窝LNM 2/6（+），ER（-），PR（-），Her-2(+). 术后2个月发现锁上LNM，予AT方案化疗6程，肿块 无明显缩小。
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LH-RH类似物的应用
• 卵巢产生性激素受垂体产生的卵泡刺激素（FSH） 和黄体生成素（LH）调控，而后者又受下丘脑的 促黄体激素释放素（RH）调控。合成的LH-RH激动 剂或拮抗剂通过负反馈作用抑制垂体，从而抑制 FSH，LH的产生及与LH受体结合，发挥抑制作用。
• LH-RH类似物主要用于绝经前或围绝经的患者，
• 内分泌治疗具有化疗无法比拟的独特优点：毒性 低，无需住院，可长期使用且由于内分泌药物之 间交叉耐药较少，一种药物失败后，还可换另一 种药试用，以争取最佳缓解效果。因而应避免两 种药物同时应用。
• 内分泌治疗起效慢，通常用药后2-3个月方见效果， 故至少应服用16周后再评估疗效为好。
• 对局部晚期或复发/转移患者的治疗属解救性治疗， 宜采取节节抵抗，节节后退的策略，待病情进展 时，表明这种药无效了再改药不迟，避免频繁换 药，无端消耗一，二线药物，影响以后有效的治 疗手段。
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安全象只弓，不拉它就松，要想保安 全，常 把弓弦 绷。20.10.3100:17:5800:17Oc t-2031- Oct-20
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加强交通建设管理，确保工程建设质 量。00:17:5800:17:5800:17Saturday, October 31, 2020
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安全在于心细，事故出在麻痹。20.10.3120.10.3100:17:5800:17:58October 31, 2020
• 乳癌术后辅助治疗及序贯形式 • 术后辅助化疗 • 术后辅助放疗 • 内分泌治疗
• 先化后放：是将预防远地转移作为重点来考虑，其 优点是能确保化疗剂量，提高疗效。但先化后放， 因其术后放疗的延期，有可能出现局部复发。
• 先放后化：是以局部控制作为重点来考虑， 这种安排可能存在两种问题（1）可能因术 后化疗的延期进行而增加远地转移的危险； （2）由于先放后化，可能令化疗剂量难于 保证，从而降低疗效。
• 点评：例4为锁上LNM，采用AT方案可谓积极，正 确。可惜未能根据实际及时调整化疗方案。
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内分泌治疗
• 内分泌治疗概况：乳癌内分泌治疗是指通 过减少或切断雌激素的来源，阻断雌激素 对癌细胞的支持作用，从而抑制癌细胞的 生长。但内分泌治疗在各国使用情况差异 较大：
• 欧美55%
• 台湾23%
• 内乳区照射对5年生存率的提高不超过5%， 但10年后非癌死亡率上升，主要为心血管 并发症。 且内乳区照射后对化疗的耐受性下降。
• 据中国医科院肿瘤医院的研究结果表明： 不论病灶在何象限，照不照射内乳区，其 疗效相同，无统计学意义。
• 内乳区照不照射？ 2007年NCCN指出：可进行内乳区LN照射,但 是3类证据.
• 同时放/化疗为一种综合治疗的形式。其理论上的 优势可能在于两种治疗效应的同时叠加，试图以 此提高疗效。但伴随而来的是放/化疗毒性的相加， 可能使化疗剂量易被人为改变。从而难于达到最 佳组合。
• 第四种综合治疗形式
交替化，放疗是将放疗安排在两次化疗之间， 其毒性较同时化，放疗要小。
• 化，放疗的时间序贯 及 其 疗效及毒性作用， 目前尚无明确结论。
乳腺癌术后治疗策略
怀化市第一人民医院 田绍东
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通往天堂之路？
乳腺癌在病变的早期便有可能发生血行或
淋巴播散，因而被公认为一种全身性的疾病。 由于乳腺癌的生物学行为特点已超出解剖学范 围，成为手术治疗的主要失败原因之一。因此 如何合理地实施乳腺癌术后的综合治疗亦成为 临床研究的重要课题。
• 乳癌的综合治疗涉及多个学科。如果对乳 癌的综合治疗了解不深，容易在治疗选择
• 绝经前妇女的雌激素主要来源于卵巢，绝经后妇 女的雌激素则由周围组织通过芳香化酶合成。芳 香化酶抑制剂就是通过抑制绝经后妇女芳香化酶 的活性，阻断雌激素的合成，降低体内雌激素水 平，达到抑制乳癌细胞生长的目的。
• 第三代芳香化酶抑制剂具有效率高，毒性低特点， 主要用于绝经后或卵巢切除后复发/转移乳癌患者 的2线或3线治疗。