2020房颤指南解读课件

2. 阿司匹林地位下降
January指出，在减少卒中风险方面，许多 试验显示房颤患者应用阿司匹林没有获益或 获益较少，且有出血风险（虽然很小但可确 定），因此新指南中阿司匹林地位有所下降。
3. 新型抗凝药成为治疗新选择
之前的指南中推荐的抗凝剂只有华法林，在 过去两年中，治疗非瓣膜性房颤的新型抗凝药 已进入市场，因此新版指南将新型抗凝药也列 入了推荐范围内。指南推荐，既往卒中、TIA或 CHA2DS2-VASc评分≥2分非瓣膜性房颤患者均可 应用新型口服抗凝药。January强调，成本是新 型口服抗凝药广泛使用的障碍。达比加群和利 伐沙班禁用于终末期肾病或透析患者。阿哌沙 班近期已获准用于透析患者，但还没有关于该 药在这类患者中应用的临床经验
转归之后，优先考虑经导管消融（证据水平：B） IIb类推荐 1．对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状且持续
时间长（>12个月）的房颤，可以考虑消融（证据水平：B） 2．对于有症状持续型房颤，经导管消融可能优于I类或III类抗心律失常
药物（证据水平：C） III类推荐：有害 1．对于术中和术后不能接受抗凝治疗的患者不可以行经导管消融术
III：有害
B
心衰
对于射血分数保留心衰合并持续性或永久性房颤 患者，推荐β阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂
I
B
无预激情况下，推荐β阻滞剂用于房颤急性期减
慢心室律，但需注意低血压、射血分数减少的心 I
B
衰等
无预激情况下，推荐静脉用地高辛或胺碘酮紧急 控制心率
I
B
评估运动时心率，调整运动时出现症状患者的药 物治疗
I
C
地高辛有效控制HFrEF患者平静心率
I
C
地高辛和β阻滞剂联用（在HFpEF中非二氢吡啶
类钙拮抗剂）可以控制房颤休息和运动状态下的 IIa
B
心率
药物治疗不理想或不耐受情况下可以行房室结消 融术
IIa
B
其他治疗不成功或存在禁忌情况下可以静脉用 胺碘酮控制房颤心率
IIa
C
房颤合并反应性心动过速，导致或怀疑导致心
IIb
B
术后可以考虑使用秋水仙碱减少心脏手术后房 颤发生
IIb
B
1. CHA2DS2-VASc取代CHADS2 为评估非瓣膜性房颤患者的卒中风险，新指南推
荐了更全面的CHA2DS2-VASc评分代替CHADS2评分。 其中，充血性心力衰竭（CHF）、高血压、糖尿病、 血管病变（心肌梗死、周围血管病和动脉斑块病 史）、年龄65-74岁和女性分别为1分，年龄≥75岁、 既往卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）/血栓栓塞分别 为2分。与CHADS2评分相比，CHA2DS2-VASc评分分 数范围更广（0-9分），包含了更多的危险因素（女 性、年龄65-74岁和血管病变）。January认为， CHA2DS2-VASc评分有助于更好的评估风险，尤其是 在低危人群。
IIb
C
PCI术中植入金属裸支架最短化双联抗血小板治 疗时间
IIb
C
血运重建及CHA2DS2-VASc评分≥2，建议氯吡 格雷联用口服抗凝药，不建议使用阿司匹林
IIb
B
不推荐房颤合并终末期CKD或透析患者使用直 接凝血酶抑制剂达比加群和Xa因子抑制剂利伐 III：无获益 C 沙班
植入机械人工心脏瓣膜患者不能服用达比加群 III：有害 B
有症状房颤，静息心率控制在80次/分以下 IIa
无房颤病史患者病情严重时可以静脉使用胺碘 酮
IIa
证据水平 B B C B B
永久性房颤，药物治疗不合适或心律控制不理 想可以采用房室结消融术
IIa
B
有症状房颤且左室射血分数保留的患者心率控 制可以适当放宽（平静心率<110次/分）
IIb
B
其他治疗无效或存在禁忌的情况下，可以口服 胺碘酮控制心室率
I
B
推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）病史或CHA2DS2-VASc≥2患者服用 口服抗凝药，药物选择：
·华法林
I
A
推荐华法林抗凝治疗，初始时每周监测INR 值，稳定后每月监测一次
I
A
无法维持治疗INR时推荐直接凝血酶抑制剂 或Xa抑制剂
I
C
治疗间期重新评估是否需要抗凝治疗
I
C
停用华法林后，推荐低分子肝素或普通肝素
复律前可以静脉用肝素、低分子肝素，一种新型 IIb
C
口服抗凝药或不抗栓治疗
直流电复律
推荐直流电复律用于房颤或房扑患者恢复窦性心 律，如果不成功，可以考虑多次电复律
I
B
对于药物复律无反应的房颤或房扑合并快速心室 反应患者，推荐直流电复律
I
C
房颤或房扑合并预激且血流动力学不稳定情况下 推荐直流电复律
I
C
IIa
B
索他洛尔、多非利特、决奈达龙或许可以作为 HCM房颤节律控制药物
IIb
C
房颤合并急性冠脉综合症（ACS）
因ACS新发房颤且血流动力学复杂、持续缺血 或心率控制不当情况下，推荐紧急复律
I
C
ACS患者无心衰、血流动力学不稳定或 支气管
痉挛情况下，推荐静脉用β阻滞剂减慢反应性心 I
C
动过速
ACS合并房颤且CHA2DS2-VASc评分≥2，推 荐华法林抗凝(除非存在禁忌)
直流电复律之间窦性心律维持具有临床意义周 期的情况下可以反复电复律
IIa
C
药物复律
无禁忌的条件下，氟卡尼、多非利特、普罗帕 酮和静脉用伊布利特可用于房颤或房扑复律
I
A
胺碘酮可用于房颤药物复律
IIa
A
有监测条件且安全性得到保障的情况下，普罗 帕酮或氟卡尼可以在院外使用终止房颤发作
IIa
B
院外不可以使用多非利特药物复律
新指南主要从房颤病理生理机制、临床评 估、血栓栓塞预防、心率控制和复律、特 定患者房颤治疗以及未来研究方向等方面 进行了系统的阐述。
推荐
推荐等级
证据水平
抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中 I
C
和出血风险以及患者偏好
根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗
I
B
推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风 险
用于机械人工心脏瓣膜抗凝的桥接治疗，且 I
C
需要平衡卒中和出血风险
平衡未植入机械人工心脏瓣膜患者停用华法
林后继续抗凝桥接治疗与停止抗凝治疗的卒 I
C
中和出血风险
启动直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂治疗
之前评估肾功能，治疗后至少一年重新评估 I
B
一次
房扑抗栓治疗推荐和AF一致
I
C
非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc评分为0， 可以不接受抗栓治疗
（证据水平：C） 2．仅仅为了避免服用抗凝药的不可以使用经导管消融维持窦律（证据
水平：C）
肥厚型心肌病（HCM）
启动抗凝治疗，不依赖CHA2DS2-VASc评分 I
B
抗心律失常药物对HCM复发性房颤有效，可以
胺碘酮或达舒平与β阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮 IIa
C
抗剂联用
抗心律失常药物无效或不耐受情况下可以采用 经导管消融
I
C
ACS合并房颤且左室重度功能不全、心衰或血
流动力学不稳定可以考虑使用胺碘酮或地高辛 IIb
C
减慢反应性心动过速
无明显心衰或血流动力学不稳定情况下，ACS 合并房颤可以考虑使用非二氢吡啶类钙拮抗剂
IIb
C
甲状腺机能亢进
推荐使用β阻滞剂控制房颤合并甲亢患者心率 （除非存在禁忌）
I
C
不能使用β阻滞剂的情况下，推荐非二氢吡啶类 钙拮抗剂控制房颤合并甲亢患者心室率
IIb
C
未行药物治疗之前不能行房室结消融术
III：有害 C
非二氢吡啶类钙拮抗剂不能用于失代偿性心力 衰竭
III：有害
C
房颤合并预激不能使用地高辛、非二氢吡啶类 钙拮抗剂或胺碘酮
III：有害
B
决奈达隆不能用于控制永久性房颤心室率治疗 III：有害 B
血栓栓塞预防
房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确，复律前 华法林抗凝3周，复律后继续抗凝4周
动过速诱导心肌病情况下，可以采用房室结消 IIa
B
融或复律治疗控制心率
慢性心衰患者控制心率后仍有症状，可以考虑 复律
IIa
C
β阻滞剂（在HFpEF中非二氢吡啶类钙拮抗剂）
和地高辛单用或联用不能控制房颤休息或运动 IIb
C
心率情况下，可以使用胺碘酮
心率不能控制且怀疑出现心动过速导致心肌病 的情况下可以考虑房室结消融
I 类推荐： 1．对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状阵发性
房颤，可以使用经导管消融（证据水平：A） 2．行导管消融术之前评估手术风险和临床转归（证据水平：C） IIa类推荐 1．对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状的持续
性房颤，可以使用经导管消融（证据水平：A） 2．对于复发有症壮阵发性房颤患者，权衡利弊及药物和消融治疗临床
I
B
房颤或房扑≥4ຫໍສະໝຸດ Baidu小时或持续时间不明确且需要紧 急复律，尽快启动抗凝治疗并至少持续4周
I
C
对于房颤或房扑<48小时且高危卒中患者，复律
前或复律后立即静脉用肝素或低分子肝素或Xa 因子抑制剂或直接凝血酶抑制剂，随后长期抗凝
I
C
治疗
房颤复律后，根据血栓栓塞风险决定是否长期抗 凝
I
C
房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确或复律前3
推荐
推荐等级
推荐β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控 制阵发性、持续性或永久性房颤心室率
I
推荐静脉用β阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂 控制减慢急性房颤患者心室率，对于血流动力 I 学不稳定的患者，立即行电复律 对于运动状态下出现房颤相关症状患者，评估 运动时心率控制水平，必要时调整药物剂量， I 控制心率在生理水平
I
C
肺部疾病
推荐非二氢吡啶类钙拮抗剂控制COPD合并房颤 患者心室率
I
C
预激综合症
推荐血流动力学复杂合并WPW预激和反应性心 动过速房颤进行复律
I
C
推荐血流动力学不复杂的预激房颤患者静脉用普 鲁卡因胺或依布利特恢复窦律或减慢心室律
I
C
推荐经导管消融治疗有症状预激房颤
I
C
对于预激房颤患者，静脉用胺碘酮、腺苷、地高 辛或非二氢吡啶类钙拮抗剂可能是有害的
周未行抗凝治疗，在复律前行经食道超声检查 （TEE），若左心房无血栓则行复律，另外，抗
IIa
B
凝治疗在TEE前开始，并且至少持续至复律后4周
房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确，复律前3
周和复律后4周可以使用达比加群、利伐沙班和阿 IIa
C
哌沙班抗凝治疗
对于房颤或房扑<48小时且低危血栓栓塞风险患者，
IIb
C
未尝试药物控制心率之前不能行房室结消融术 III：有害 C
静脉用非二氢吡啶类钙拮抗剂、β阻滞剂或决奈 达龙不能用于失代偿心衰心率控制
III；有害
C
家族性房颤
可以考虑遗传咨询和基因检查
IIb
C
心胸手术之后
推荐β阻滞剂治疗手术后房颤（除非存在禁忌） I
A
β阻滞剂不适用于术后房颤心率控制的情况下推 荐非二氢吡啶类钙拮抗剂
2014-4-27 广西医科大学
黄开进
1、前言 2、血栓栓塞预防 3、心率控制 4、复律 5、特定房颤患者 6、总结—四大关键变化
2014AHA/ACC/HRS房颤指南是对旧指南和房 颤治疗相关声明的补充和更新，新指南融 入了新的临床研究证据，以及全面的回顾 性文献、新的治疗策略和药物等，另外， 新指南也废弃了一些旧的治疗推荐。
I
B
术前使用胺碘酮减少心脏手术房颤发生，可以 作为术后房颤高危患者预防用药
IIa
A
可以使用依布利特或直流电复律恢复术后房颤 窦律
IIa
B
可以使用抗心律失常药物维持复发或难治性术 后房颤窦性心律
IIa
B
术后房颤患者可以使用抗栓药物
IIa
B
术可后行新复发律房治颤疗在观察期间不能自行停止情况下，IIa
C
索他洛尔可用于心脏手术后房颤预防用药
III：有害 B
4.1.1维持窦律抗心律失常药：推荐 I类推荐：
1．启动抗心律失常药物治疗前，推荐治疗突发或可逆性病因（证据水平：C） 2．根据心脏疾病和合并症，选用以下抗心律失常药物维持窦性心律（证据水平： A）：胺碘酮、多菲莱德、决奈达龙、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔。 3．启动抗心律失常药药物之前考虑包括促心律失常作用等用药风险（证据水平： C） 4．由于胺碘酮潜在毒副作用，只有在评估风险之后且其他抗心律失常药无效或 存在禁忌时方可使用（证据水平：C） IIa类推荐 1．房颤患者可使用节律控制药物治疗心动过速引起的心肌病（证据水平：C） IIb类推荐 1．对于非频发、可耐受的复发房颤，药物在减少复发频率和症状的情况下可以 继续使用抗心律失常药物。（证据水平：C） III类推荐：有害 1．房颤转为永久性之后不能继续使用抗心律失常药物维持窦律（证据水平：C） 包括决奈达龙（证据水平：B） 2．纽约心功能分级III级和IV级房颤患者或4周内有失代偿心力衰竭发作患者不 能使用决奈达龙（证据水平：B）
IIa
B
CHA2DS2-VASc评分≥2且慢性肾脏病到达终
末期（CrCl <15 mL/min）或接受透析治疗， IIa
B
可以使用华法林抗凝治疗
非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc评分为1， 可以考虑一种口服抗凝药或阿司匹林治疗
IIb
C
中度或重度CKD且CHA2DS2-VASc≥2，减少 直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂剂量