肾小管间质肾炎
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
尿、WBC尿） 中度贫血，双肾不小
ARF？ 药物过敏性AIN？
Βιβλιοθήκη Baidu
病例：临床－病理讨论
IF 全阴性；LM: 51G，2G性硬化，其余G无明显 病变。肾间质弥漫水肿伴淋巴、单核、嗜酸性白 细胞、中性粒细胞浸润，肾小管弥漫萎缩及消 失，小动脉无明显病变。
确诊AIN
肾脏病理对确定治疗方案具有关键性作用
-- infection:
n=7 10%
-- intake of drug: n=58 85%
-- idiopathic:
n=3 5%
Outcome:
Permanent renal insufficiency: 36%
56% after NSAIDs
Clinical nephrol,2000,54:179-90
•根据起病急缓以及肾脏病理分类： 急性间质性肾炎 慢性间质性肾炎
•根据病因分类：
Physical, chemical
Infection
Electrolytes metabolic Endemicity
Clinical & histological
diagnosis
Drug Idiopathic Immune
单株球蛋白带，C3正常，抗核抗体谱（－） ESR 42 mm/1hr B超： 左肾10.3×5.1×4.5 cm，实质厚1.4cm 右肾9.7×5.2×4.2 cm，实质厚1.4cm
病例 – 特点
中年女性，急性起病 发病时曾用β-内酰胺类抗生素；既往龙胆泻肝丸
服药史 无皮疹、药物热，外周血嗜酸细胞增高 肾小球和肾小管功能不全，肾小管损害较重（糖
中毒性损伤
细胞膜损伤 亚细胞器 氧化应激损伤 细胞内钙稳态失调 细胞功能和代谢损伤
肾小球功能下降的机制
①肾间质水肿致使肾小球囊受压； ②肾小球滤液通过损伤的肾小管反漏入间质，使肾
小球滤过压降低； ③肾小管损伤使钠和水重吸收减少，通过球管反馈
作用增加使肾小球滤过率下降； ④肾间质浸润的炎症细胞于局部产生血管收缩物质
是否包括ATN？肾盂肾炎？ 是否包括肾移植后排斥反应？ 是否包括肾小球疾病继发的间质改变？
Definition
Acute interstitial nephritis (AIN) defines a pattern of renal injury usually associated with an abrupt deterioration in renal function characterized histopathologically by inflammation and edema of the renal interstitium. Although the term acute interstitial nephritis is more commonly used, acute TIN more accurately describes this diseases entity.
5月后强的松减停，6月后出现“红眼”，伴畏光、流 泪，眼科诊为“色素膜炎”，复查血肌酐95 μmol/L
药物过敏性急性间质性肾炎 Drug Hypersensitivity AIN
多种不同的细胞和细胞外基质。其内含有血管、淋巴 管及神经纤维等。在皮质部分布稀疏，主要集中在髓 质部，在锥体乳头部最丰富。
Epidemiology
¾ TIN in Biopsies
9 In PU hospital, China:
9 2.8%（90s）~7.9%（21centry） 9 7.3%（1993~2007，5727 biopsies）
致肾组织缺血，致使肾小球滤过率下降。
肾间质纤维化的发生机制
从组织学水平看，TIN开始均为肾间质炎症反应为主，在多数情况下 可以恢复。但部分病例的炎症病变不可逆并继之出现肾纤维化病变， 临床表现为慢性间质性肾炎及慢性肾衰竭。
目前的研究发现，肾间质纤维化的发生机制可能涉及多个方面,包括： 肾脏固有细胞及间质浸润炎症细胞分泌的多种促纤维化细胞因子 （如TGFb、CTGF等）和血管活性物质（如AngII等）的作用； 损伤后肾小管上皮细胞活化并向肌成纤维细胞转分化（EMT）； 肾间质成纤维细胞的活化、增生及诱导细胞外基质合成增加；组 织局部的细胞外基质降解失调； 肾间质局部微循环障碍造成的组织缺血缺氧等 其病理结果是肾小管萎缩、肾间质纤维化并最终导致肾小球荒 废，功能改变则为不同程度的肾小管功能不全伴肾小球功能减退 直至终末期肾衰竭。
王海燕. 肾脏病学（第三版）.
Definition
Origin
1860年Bowman等首次发现一例猩红热患者在无感染情况 下出现肾间质淋巴细胞浸润的病理表现
1898年Councilman在总结类似病例报告的基础上首先提出 “急性间质性肾炎”的概念并描述了典型病变。
在第二次世界大战期间及以后，感染相关或多种抗生素所造 成的急性间质性肾炎被人们进一步认识。
Pediatr Nephrol. 2000, 15:290-301 Kidney Int. 2005, 68:437-455 J Am Soc Nephrol. 2004, 15:1-12 J Am Soc Nephrol. 2006, 17:17-25
Interstitial Nephritis
1999 2003 2004 2005
CGN 41% 48.3% 47.2% 44.5%
DM 9% 14.1% 18.1% 17.8%
HTA 7% 12.4% 12.9% 13.9%
CTIN
6% 8.3% 8.3%
1999 2003 2004 2005
DM
HTA
CTIN
Prevalence of TIN in PU hospital, China
强的松40mg/d治疗，2周后血肌酐116μmol/L
AIN-病理特点
病变位于肾间质部位
炎症细胞浸润：
• T淋巴细胞和单核-巨噬细胞：主要 • 嗜酸性白细胞或浆细胞浸润 • 中性粒细胞 ：少数
上皮细胞性肉芽肿 水肿 局灶肾小管病变：肾小管炎
肾小球及肾血管无明显病变
最终诊断： 临床+病理
• Generalized TIN: ATN, acute pyelonephritis , acute allograft rejection, obstructive nephropathy, TIN secondary to GN
• TIN
肾小管间质的结构
肾间质（间叶组织） 位于肾组织的血管外、肾小管之间的空间。包含有
12.00%
10.00%
8.00%
6.00%
4.00%
2.00%
0.00%
1993~
TIN alone TIN+GN TIN
TIN alone
4.8%
TI N+GN
2.5%
1998~
2003~
GN w/o TIN
92.7%
1993~2007，5727 renal biopsies
Etiology
Physical, chemical
Etiology
发病机制
感染
细菌、病毒等病原微生物或其毒素可通过直接侵袭肾脏引起肾间质的化脓性 炎症，进而导致肾间质组织结构的破坏，引起肾盂肾炎或肾实质脓肿
部分病原微生物或其毒素还可作为外源性抗原或半抗原，通过系统性感染 （多为肾外感染）经循环途径与肾小管间质相互作用，引起机体的免疫反应 进而导致肾间质炎症
研修班2009
肾小管间质肾炎 Tubular Interstitial Nephritis
（TIN）
北京大学第一医院 肾内科 苏涛
A Puzzle?
肾间质疾病/interstitial nephropathy 间质性肾炎/interstitial nephritis 肾小管间质肾病/tubular interstitial nephropathy 肾小管间质肾炎/tubular interstitial nephritis
间质性肾炎
Brenner and Rector’s. THE KIDNEY 8th.
由多种病因引起的一组临床病理综合征，其临床主要表现为肾 功能不全，病理损伤主要累及肾间质和肾小管，不伴或仅伴有
轻微的原发性肾小球或肾血管损伤。
目前间质性肾炎又被改称为“肾小管间质肾病 （tubulointerstitial diseases）或肾小管间质肾炎” （tubulointerstitial nephritis，TIN）。
9 TIN alone: 4.8% 9 TIN+GN: 2.5%
9 In USA: 2.8% 9 In Italy: 3% 9 In German: 6.5% 9 In Finnish：1%
¾ TIN in ARF
9 In the elderly >60 years old: 18.6% 9 In intrinsic renal diseases other than ATN: 7%
病例 – 化验检查
尿WBC 25/ HP（单核 70％）, 未见嗜酸细胞 尿 NAG和 α1微球蛋白显著增高 血 生 化 ： 血 肌 酐 最 高 316 μmol/L ， 肝 功 能 正 常 ， 乙 肝 5 项 (-),
Alb40.5g/L, 血脂正常 Ccr 20.5ml/min, K 4.8 mmol/l，Cl- 106.4 mmol/l 免疫指标：ANCA（-）；IgG, IgA, IgM均正常，血清蛋白电泳未见
免疫反应
多种病因均可通过细胞免疫为主的机制导致ATIN，在部分情况下其发病也有 体液免疫机制（抗TBM抗体或免疫复合物沉积）参与
肾间质浸润的单个核细胞主要是T淋巴细胞（>50%），其余的主要为单核细 胞（包括活化的巨噬细胞），而B细胞、浆细胞和NK细胞均较少见。因此， 肾间质浸润CD4+/CD8+细胞比值通常≥1
Infection
Electrolytes metabolic Endemicity
Clinical & histological
diagnosis
Drug Idiopathic Immune
obstructive
Tumor
1068 renal biopsy, 1968-1997
Acute interstitial nephritis, n=68
obstructive
Tumor
病例1 – 病历摘要
张XX，女，49岁 1月余前无诱因出现纳差，3周前发热T 37.5 ℃伴有咽痛，自服阿莫西
林500mg tid X 6天后退热，但出现尿中泡沫增多，夜尿稍多，无皮疹。 3 天 前 门 诊 查 发 现 尿 SG1.030 ， 蛋 白 100mg/dl ， 定 量 1.06g/d, 尿 糖 100mg/dl ， RBC 2~5/HP ， WBC 5~10/HP; WBC 7200/mm3, Eo 5.5%，Hb 75 g/L, Plt 250/mm3; 血肌酐185 μmol/L，Glu 5.65 mmol/L, 收入院。 既往无过敏史，无反复尿感病史，10年前曾因耳鸣服用龙胆泻肝丸 12g/d，间断5~6年，共约100袋。否认“红眼”病史。无明显口干、眼 干。 入院体检：T 36.4℃，Bp 140/80mmHg。未见皮疹。心肺腹部检查未 见异常。双下肢不肿。
Prevalence of TIN in ESKD in HD centre, Beijing
TIN has become one of the identified causes for progressive CKD
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% CGN
随后的100多年来，人们通过大量的临床与实验研究发现， 间质性肾炎并非单纯影响肾间质；无论其损伤的严重程度如 何，总会对肾小管功能产生显著影响 。
Definition
Terms：
Acute /chronic interstitial nephritis (A/C— IN)
Acute /chronic tubular interstitial nephritis (A/C—TIN)
ARF？ 药物过敏性AIN？
Βιβλιοθήκη Baidu
病例：临床－病理讨论
IF 全阴性；LM: 51G，2G性硬化，其余G无明显 病变。肾间质弥漫水肿伴淋巴、单核、嗜酸性白 细胞、中性粒细胞浸润，肾小管弥漫萎缩及消 失，小动脉无明显病变。
确诊AIN
肾脏病理对确定治疗方案具有关键性作用
-- infection:
n=7 10%
-- intake of drug: n=58 85%
-- idiopathic:
n=3 5%
Outcome:
Permanent renal insufficiency: 36%
56% after NSAIDs
Clinical nephrol,2000,54:179-90
•根据起病急缓以及肾脏病理分类： 急性间质性肾炎 慢性间质性肾炎
•根据病因分类：
Physical, chemical
Infection
Electrolytes metabolic Endemicity
Clinical & histological
diagnosis
Drug Idiopathic Immune
单株球蛋白带，C3正常，抗核抗体谱（－） ESR 42 mm/1hr B超： 左肾10.3×5.1×4.5 cm，实质厚1.4cm 右肾9.7×5.2×4.2 cm，实质厚1.4cm
病例 – 特点
中年女性，急性起病 发病时曾用β-内酰胺类抗生素；既往龙胆泻肝丸
服药史 无皮疹、药物热，外周血嗜酸细胞增高 肾小球和肾小管功能不全，肾小管损害较重（糖
中毒性损伤
细胞膜损伤 亚细胞器 氧化应激损伤 细胞内钙稳态失调 细胞功能和代谢损伤
肾小球功能下降的机制
①肾间质水肿致使肾小球囊受压； ②肾小球滤液通过损伤的肾小管反漏入间质，使肾
小球滤过压降低； ③肾小管损伤使钠和水重吸收减少，通过球管反馈
作用增加使肾小球滤过率下降； ④肾间质浸润的炎症细胞于局部产生血管收缩物质
是否包括ATN？肾盂肾炎？ 是否包括肾移植后排斥反应？ 是否包括肾小球疾病继发的间质改变？
Definition
Acute interstitial nephritis (AIN) defines a pattern of renal injury usually associated with an abrupt deterioration in renal function characterized histopathologically by inflammation and edema of the renal interstitium. Although the term acute interstitial nephritis is more commonly used, acute TIN more accurately describes this diseases entity.
5月后强的松减停，6月后出现“红眼”，伴畏光、流 泪，眼科诊为“色素膜炎”，复查血肌酐95 μmol/L
药物过敏性急性间质性肾炎 Drug Hypersensitivity AIN
多种不同的细胞和细胞外基质。其内含有血管、淋巴 管及神经纤维等。在皮质部分布稀疏，主要集中在髓 质部，在锥体乳头部最丰富。
Epidemiology
¾ TIN in Biopsies
9 In PU hospital, China:
9 2.8%（90s）~7.9%（21centry） 9 7.3%（1993~2007，5727 biopsies）
致肾组织缺血，致使肾小球滤过率下降。
肾间质纤维化的发生机制
从组织学水平看，TIN开始均为肾间质炎症反应为主，在多数情况下 可以恢复。但部分病例的炎症病变不可逆并继之出现肾纤维化病变， 临床表现为慢性间质性肾炎及慢性肾衰竭。
目前的研究发现，肾间质纤维化的发生机制可能涉及多个方面,包括： 肾脏固有细胞及间质浸润炎症细胞分泌的多种促纤维化细胞因子 （如TGFb、CTGF等）和血管活性物质（如AngII等）的作用； 损伤后肾小管上皮细胞活化并向肌成纤维细胞转分化（EMT）； 肾间质成纤维细胞的活化、增生及诱导细胞外基质合成增加；组 织局部的细胞外基质降解失调； 肾间质局部微循环障碍造成的组织缺血缺氧等 其病理结果是肾小管萎缩、肾间质纤维化并最终导致肾小球荒 废，功能改变则为不同程度的肾小管功能不全伴肾小球功能减退 直至终末期肾衰竭。
王海燕. 肾脏病学（第三版）.
Definition
Origin
1860年Bowman等首次发现一例猩红热患者在无感染情况 下出现肾间质淋巴细胞浸润的病理表现
1898年Councilman在总结类似病例报告的基础上首先提出 “急性间质性肾炎”的概念并描述了典型病变。
在第二次世界大战期间及以后，感染相关或多种抗生素所造 成的急性间质性肾炎被人们进一步认识。
Pediatr Nephrol. 2000, 15:290-301 Kidney Int. 2005, 68:437-455 J Am Soc Nephrol. 2004, 15:1-12 J Am Soc Nephrol. 2006, 17:17-25
Interstitial Nephritis
1999 2003 2004 2005
CGN 41% 48.3% 47.2% 44.5%
DM 9% 14.1% 18.1% 17.8%
HTA 7% 12.4% 12.9% 13.9%
CTIN
6% 8.3% 8.3%
1999 2003 2004 2005
DM
HTA
CTIN
Prevalence of TIN in PU hospital, China
强的松40mg/d治疗，2周后血肌酐116μmol/L
AIN-病理特点
病变位于肾间质部位
炎症细胞浸润：
• T淋巴细胞和单核-巨噬细胞：主要 • 嗜酸性白细胞或浆细胞浸润 • 中性粒细胞 ：少数
上皮细胞性肉芽肿 水肿 局灶肾小管病变：肾小管炎
肾小球及肾血管无明显病变
最终诊断： 临床+病理
• Generalized TIN: ATN, acute pyelonephritis , acute allograft rejection, obstructive nephropathy, TIN secondary to GN
• TIN
肾小管间质的结构
肾间质（间叶组织） 位于肾组织的血管外、肾小管之间的空间。包含有
12.00%
10.00%
8.00%
6.00%
4.00%
2.00%
0.00%
1993~
TIN alone TIN+GN TIN
TIN alone
4.8%
TI N+GN
2.5%
1998~
2003~
GN w/o TIN
92.7%
1993~2007，5727 renal biopsies
Etiology
Physical, chemical
Etiology
发病机制
感染
细菌、病毒等病原微生物或其毒素可通过直接侵袭肾脏引起肾间质的化脓性 炎症，进而导致肾间质组织结构的破坏，引起肾盂肾炎或肾实质脓肿
部分病原微生物或其毒素还可作为外源性抗原或半抗原，通过系统性感染 （多为肾外感染）经循环途径与肾小管间质相互作用，引起机体的免疫反应 进而导致肾间质炎症
研修班2009
肾小管间质肾炎 Tubular Interstitial Nephritis
（TIN）
北京大学第一医院 肾内科 苏涛
A Puzzle?
肾间质疾病/interstitial nephropathy 间质性肾炎/interstitial nephritis 肾小管间质肾病/tubular interstitial nephropathy 肾小管间质肾炎/tubular interstitial nephritis
间质性肾炎
Brenner and Rector’s. THE KIDNEY 8th.
由多种病因引起的一组临床病理综合征，其临床主要表现为肾 功能不全，病理损伤主要累及肾间质和肾小管，不伴或仅伴有
轻微的原发性肾小球或肾血管损伤。
目前间质性肾炎又被改称为“肾小管间质肾病 （tubulointerstitial diseases）或肾小管间质肾炎” （tubulointerstitial nephritis，TIN）。
9 TIN alone: 4.8% 9 TIN+GN: 2.5%
9 In USA: 2.8% 9 In Italy: 3% 9 In German: 6.5% 9 In Finnish：1%
¾ TIN in ARF
9 In the elderly >60 years old: 18.6% 9 In intrinsic renal diseases other than ATN: 7%
病例 – 化验检查
尿WBC 25/ HP（单核 70％）, 未见嗜酸细胞 尿 NAG和 α1微球蛋白显著增高 血 生 化 ： 血 肌 酐 最 高 316 μmol/L ， 肝 功 能 正 常 ， 乙 肝 5 项 (-),
Alb40.5g/L, 血脂正常 Ccr 20.5ml/min, K 4.8 mmol/l，Cl- 106.4 mmol/l 免疫指标：ANCA（-）；IgG, IgA, IgM均正常，血清蛋白电泳未见
免疫反应
多种病因均可通过细胞免疫为主的机制导致ATIN，在部分情况下其发病也有 体液免疫机制（抗TBM抗体或免疫复合物沉积）参与
肾间质浸润的单个核细胞主要是T淋巴细胞（>50%），其余的主要为单核细 胞（包括活化的巨噬细胞），而B细胞、浆细胞和NK细胞均较少见。因此， 肾间质浸润CD4+/CD8+细胞比值通常≥1
Infection
Electrolytes metabolic Endemicity
Clinical & histological
diagnosis
Drug Idiopathic Immune
obstructive
Tumor
1068 renal biopsy, 1968-1997
Acute interstitial nephritis, n=68
obstructive
Tumor
病例1 – 病历摘要
张XX，女，49岁 1月余前无诱因出现纳差，3周前发热T 37.5 ℃伴有咽痛，自服阿莫西
林500mg tid X 6天后退热，但出现尿中泡沫增多，夜尿稍多，无皮疹。 3 天 前 门 诊 查 发 现 尿 SG1.030 ， 蛋 白 100mg/dl ， 定 量 1.06g/d, 尿 糖 100mg/dl ， RBC 2~5/HP ， WBC 5~10/HP; WBC 7200/mm3, Eo 5.5%，Hb 75 g/L, Plt 250/mm3; 血肌酐185 μmol/L，Glu 5.65 mmol/L, 收入院。 既往无过敏史，无反复尿感病史，10年前曾因耳鸣服用龙胆泻肝丸 12g/d，间断5~6年，共约100袋。否认“红眼”病史。无明显口干、眼 干。 入院体检：T 36.4℃，Bp 140/80mmHg。未见皮疹。心肺腹部检查未 见异常。双下肢不肿。
Prevalence of TIN in ESKD in HD centre, Beijing
TIN has become one of the identified causes for progressive CKD
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% CGN
随后的100多年来，人们通过大量的临床与实验研究发现， 间质性肾炎并非单纯影响肾间质；无论其损伤的严重程度如 何，总会对肾小管功能产生显著影响 。
Definition
Terms：
Acute /chronic interstitial nephritis (A/C— IN)
Acute /chronic tubular interstitial nephritis (A/C—TIN)