个案护理
个案护理文章
个案护理文章
一、案例背景
在护理实践中，个案护理是一种重要的护理方式。
通过对特定病患的全面评估、制定个性化的护理计划和实施护理措施，个案护理能够满足患者特定的健康需求，提高护理质量和效果。
二、个案描述
患者王先生，65岁，因心肌梗死入院治疗。
王先生有高血压、糖尿病等慢性
疾病病史，入院时出现胸痛、气促等症状。
经过检查，确诊为急性心肌梗死。
三、护理计划
1.评估：对王先生进行全面身体和心理健康评估，包括生命体征、心电
图、心肌损伤标志物等。
2.护理诊断：分析评估数据，明确王先生的护理诊断为急性心肌梗死并
发心力衰竭。
3.制定护理计划：制定个案护理计划，重点关注心衰的护理，并考虑慢
性疾病的综合管理。
4.实施护理措施：包括监测生命体征、给予药物治疗、控制饮食、营养
支持等。
5.评估护理效果：定期评估护理效果，及时调整护理计划。
四、护理过程
在护理过程中，护士密切关注王先生的病情变化，及时处理胸痛、气促等不适
症状。
护士还指导王先生及家属正确使用药物，控制饮食，合理安排生活和锻炼。
五、护理效果
在个案护理的指导下，王先生症状逐渐缓解，心功能得到改善。
王先生家属对
护理团队的细心关爱和专业护理表示满意，对王先生的康复信心增强。
结语
通过个案护理，护理团队为王先生提供了全面、个性化的护理服务，有效改善
了其健康状况，提高了生活质量。
个案护理作为一种重要的护理模式，为患者提供了更有效的医疗护理服务，是值得广泛推广和应用的护理方式。
如何写个案护理
×
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注意事项-3
◆ 写自己参与护理的个案 ◆ 用患者的反应来评价护理的效果 ◆ 实事求是的态度
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范例分享
◆ 中药熏洗治疗糖尿病足的个案护理 ◆ 颈椎病个案护理
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3
如何撰写个案护理报告
◆ 选择具有特殊性的病例
– 病例本身特殊，经过成功的护理取得良好的效果 在护理措施上突破常规，有所创新， 经验可供同 行借鉴。
（1）复杂病例的护理 临床少见，病情复杂多变， 治疗和护理的难度大，通过精心的治疗与护理，成 为成功治愈的案例。
4
如何撰写个案护理报告
5
如何撰写个案护理报告
◆ 全面收集资料
– 查阅文献
是否值得 报道？
（所选病例是否特殊或做法上有无创新，了解他 人的相关研究和经验, 获得某些理论上的依据）
– 采集病例资料
（准确、全面，通过访谈、观察、拍摄等形式）
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个案护理报告
特殊病例
特殊做法
推陈出新
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基本格式
◆ 前言/背景（疾病相关概念、发病情况、生、变化和结局）
◆ 护理
插
– 护理评估（造口/伤图口、病因病理、原因分析）
– 护理诊断/问题、护理目标（现存的、潜在的）
– 护理措施及效果（怎么做的）
◆ 小结（体会）
◆ 参考文献
参考拟投杂志的稿约或已发表的个案
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注意事项-1
◆ 病例介绍要详略得当, 突出护理, 与主题相呼应
– 目的是为了让读者更深入地理解后文所介绍的护理措 施的背景和依据, 要呼应主题与后面的主要内容 《1例心脏移植术后随访期患者的心理护理》 患者手术情况 × 心理社会方面的评估 √
护理个案范文
护理个案范文篇一：护理个案_外科 2护理个案床号：26 姓名：刘明明性别：男出生地：淮南年龄：37岁民族：汉单位：无婚姻：已婚职业：农民家庭住址：淮南潘集区杨圩村【主诉】右腹股沟肿块1月【现病史】患者一月前在无明显诱因下右腹股沟一肿块突出，无腹痛，无发热，无恶心呕吐，肿块能回纳腹腔，站立行走时肿块突出，伴有酸胀不适，平卧时回纳。
一直未加注意，一月来肿块渐进性增大，今来我院门诊诊治，门诊拟“右腹股沟斜疝”收治入院。
患者近半年精神胃纳好，无慢性咳嗽，大小便正常，体重无明显变化。
【既往史】平素身体尚可；否认手术、外伤史；否认高血压、糖尿病、心脏病史；否认肝炎、结核等传染病史；预防接种不详。
【输血史】否认输血史。
【过敏史】否认食物、药物过敏史。
【个人史】出生原籍，否认疫水毒物解除史，居住上海，未去地方病流行病区居住，否认冶游史。
【婚育史】已婚育，配偶体健。
【家族史】父母健康，否认家庭遗传病史。
体格检查T:36.8℃P:80次/分R:16次/分BP：130/80mmHg神志清楚，发育正常，营养良好，无病容，无贫血貌，自主体位，对答切题，查体合作。
皮肤巩膜无黄染，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未及肿大，头颅面部无畸形，双瞳孔等大等圆，直径0.3cm,对光反射正常，劲软，气管居中，正常胸廓，两肺呼吸音清，未闻及湿罗音，心率：80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，生殖器（-），脊柱无畸形，四肢活动正常，NS(-)。
【专科检查】腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
右腹股沟触及一4*3cm肿块，质软，不入阴囊，能回纳，压痛（-），咳嗽时有冲击感，内环压迫实验（+）。
【初步诊断】右腹股沟斜疝【诊断依据】1、右腹股沟肿块1月2、腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
《个案护理》ppt课件
个案护理需要医护人员之间的 密切协作，共同为患者提供优
质的护理服务。
个案护理的原则
以患者为中心
个案护理始终以患者为中心，关注患 者的需求和利益，提供优质的护理服 务。
全面评估
对患者进行全面的评估，了解患者的 生理、心理和社会状况，为制定个性 化的护理计划提供依据。
持续改进
个案护理需要不断总结经验，持续改 进护理服务的质量和效果，提高患者 的满意度。
积极引入新技术，如人工智能、 大数据等，提高护理工作的效率
和精度。
THANKS
谢谢您的观看
定期评估护理效果，比较护理前 后患者的身体状况、认知情况、
心理状况等方面的变化。
反馈与改进
根据效果评估结果，及时调整护理 措施，优化护理方案，提高护理效 果。
总结与分享
总结个案护理的经验和教训，分享 给其他医护人员，促进护理质量的 持续改进。
03
个案护理的实践应用
在家庭护理中的应用
家庭病床服务
为有需要的家庭提供专业的护理 服务，包括病情监测、生活照顾
提升个案护理质量的建议
01
加强培训和教育
对护理人员进行定期培训和教育 ，提高其专业知识和技能水平。
03
加强团队建设
强化跨学科的团队合作，提高团 队协作能力，共同提升护理质量
。
02
完善护理管理制度
建立完善的护理管理制度和规范 ，明确岗位职责和工作流程，确 保护理工作的规范化和标准化。
04
引入先进技术
随着患者数量的增加，护理人员需要处理 的日常事务也相应增多，如何高效地完成 工作是一个挑战。
护理人员短缺
护理质量与安全问题
目前，护理人员数量相对较少，难以满足 日益增长的护理需求。
个案护理ppt课件
慢性病患者的个案护理
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总结词：针对慢性病患者，个案护理需要关注患者的病情 状况、生活习惯、心理状态和家庭支持等方面，提供个性 化的护理方案。
在此添加您的文本16字
详细描述
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评估患者病情状况，制定个性化的护理方案，包括药物治 疗、饮食指导、运动康复等方面的建议。
护士与患者沟通问题
总结词
建立良好的沟通是关键
01
总结词
提高沟通效率
03
总结词
建立信任关系
05
02
详细描述
护士需要具备良好的沟通技巧，包括倾听、 表达和观察能力，以便更好地理解患者需求 并提供有效的护理服务。
04
详细描述
护士应尽量使用简洁明了的语言，避 免使用医学术语，以便患者更好地理 解护理计划和注意事项。
了解老年人的社会支持情况，协调社会资源为老年人提 供必要的帮助和支持。
儿科患者的个案护理
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总结词：针对儿科患者，个案护理需要关注患儿的生长发 育、心理需求、家庭环境和治疗措施等方面，提供全面的 护理服务。
在此添加您的文本16字
详细描述
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评估患儿的生长发育情况，关注营养状况和身体发育状况 ，提供针对性的护理建议。
02
个案护理的流程
评估
收集患者资料
通过询问、观察、体格检查等方式， 全面了解患者的健康状况、生活习惯 、家庭背景等信息。
制定护理计划
根据评估结果，制定个性化的护理计 划，明确护理目标。
评估患者需求
根据收集到的资料，评估患者的护理 需求，包括生理、心理、社会等方面 的需求。
《个案护理》ppt课件
个案护理在护理过程中持续监测患 者的状况，根据患者的变化及时调 整护理计划，保持动态平衡。
个案护理的发展历程
01
02
03
起源
个案护理起源于20世纪70 年代的美国，最初是为了 满足一些特殊疾病患者的 需求而出现的。
发展
随着医学模式的转变和护 理学科的发展，个案护理 逐渐成为一种重要的护理 模式，广泛应用于临床。
残疾人
针对残疾人的护理需求，包括提供辅助器具、加 强康复训练、提高生活质量等方面的指导。
医院环境与安全防护
医院环境
保持病房整洁、安静，提供舒适的休息环境。
安全防护
加强病房安全管理，防止患者跌倒、坠床等意外事件的发生。同时，加强医疗 设备的安全使用和维护，确保患者安全。
04
个案护理的技能与工具
护理技术及操作规范
效果评价与反馈
效果评价
对患者进行定期的评估，了解护理措 施的效果。
反馈
将评估结果及时反馈给医生和其他医 护人员，以便及时调整治疗方案。
03
个案护理的实际应用
常见疾病及护理方法
心血管疾病
针对高血压、冠心病、心肌梗死 等疾病的护理，包括合理饮食、 规律作息、适度运动等方面的指
导。
糖尿病
针对糖尿病患者的护理，包括血 糖监测、饮食控制、胰岛素注射
文件管理
建立完善的文件管理制度，包括文件的分类、存储、备份和保密等，确保文件的 安全和完整。
护理人员的沟通技巧与人际关系处理
沟通技巧
包括有效的倾听、清晰表达、非语言 沟通等技巧，建立良好的护患关系。
人际关系处理
与医生、患者和其他医护人员建立良 好的合作关系，提高工作效率和患者 满意度。同时，注重自我情绪管理， 保持积极的工作态度。
个案护理PPT课件
个案护理的历史与发展
个案护理起源于19世纪末的美国，最初是为了满足一些特殊疾病患者的需求而出 现的。
随着医学技术的不断发展和人们对护理需求的不断提高，个案护理逐渐成为现代 医学的重要组成部分。
目前，个案护理已经广泛应用于医院、养老院、康复中心等各种医疗机构中，为 患者提供全面、连续、个性化的护理服务。
3. 社区资源：社区护 理充分利用社区资源 ，如志愿者、卫生站 点等，为居民提供便 捷的医疗服务和健康 咨询。
临终关怀
总结词：为临终患者及其家庭提供全面 、人性化的关怀和支持，缓解患者的身 心痛苦。
3. 家庭支持：为患者家庭提供支持和指 导，帮助他们面对和接受亲人的死亡， 缓解悲伤情绪。
2. 心理支持：为临终患者提供心理支持 和安慰，帮助他们面对死亡的恐惧和不 安。
个案护理ppt课件
2023-10-30
目 录
• 个案护理概述 • 个案护理的工作流程 • 个案护理的理论基础 • 个案护理的实践应用 • 个案护理的挑战与对策 • 个案护理的未来展望
01
个案护理概述
个案护理的定义
个案护理是指针对患者的具体情况和需求，提供全面、连续 、个性化的护理服务。
个案护理强调以患者为中心，关注患者的生理、心理、社会 和文化等多方面的需求，通过制定个性化的护理计划和实施 针对性的护理措施，为患者提供全面、连续的护理服务。
总结词：以家庭为单位的护理服 务模式，强调家庭成员间的协作 与沟通，提高患者生活质量。
1. 长期照顾：家庭护理着重于长 期照顾，为患者提供持续性的医 疗和日常生活照顾，确保患者的 身心健康。
3. 家庭环境：家庭护理强调利用 家庭环境来促进患者的康复，通 过家庭成员的参与和支持，为患 者提供良好的康复环境。
护理个案护理范文
护理个案护理范文一、患者基本信息姓名：张性别：男年龄：65岁住院号：56入院时间：2023年5月1日出院时间：2023年5月15日诊断：脑梗塞病情：患者因脑梗塞导致左侧肢体偏瘫，言语不清，吞咽困难，日常生活不能自理。
二、护理评估1. 生理评估（1）生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征基本稳定，但血压波动较大。
（2）神经系统：左侧肢体偏瘫，肌力0级，巴宾斯基征阳性，感觉减退。
（3）消化系统：吞咽困难，易发生误吸，食欲减退。
（4）泌尿系统：留置导尿管，尿液呈淡黄色，量少。
2. 心理评估患者因病情严重，生活不能自理，产生焦虑、恐惧等心理问题。
3. 社会评估患者独居，无子女，与邻居关系较好，社会支持系统较弱。
三、护理诊断1. 神经系统：左侧肢体偏瘫，肌力0级。
2. 消化系统：吞咽困难，食欲减退。
3. 心理问题：焦虑、恐惧。
4. 社会问题：社会支持系统较弱。
四、护理目标1. 提高患者生活质量，减轻痛苦。
2. 促进患者肢体功能恢复，提高自理能力。
3. 帮助患者调整心态，减轻焦虑、恐惧等心理问题。
五、护理措施1. 生理护理（1）保持患者生命体征稳定，密切观察病情变化。
（2）加强口腔护理，预防口腔感染。
（3）定时翻身，预防压疮。
（4）指导患者进行肢体功能锻炼，促进康复。
2. 消化系统护理（1）给予患者流质饮食，防止误吸。
（2）鼓励患者进食，增加营养摄入。
（3）密切观察患者消化系统症状，及时处理。
3. 心理护理（1）与患者沟通，了解其心理需求。
（2）给予患者心理支持，减轻焦虑、恐惧等心理问题。
（3）鼓励患者家属参与护理，提高家庭支持力度。
4. 社会护理（2）鼓励患者参与社区活动，提高社会支持系统。
（3）协助患者办理相关手续，提高生活质量。
六、护理效果评价1. 生理方面：患者生命体征稳定，肢体功能有所恢复，自理能力提高。
2. 消化系统方面：患者食欲改善，消化系统症状减轻。
3. 心理方面：患者焦虑、恐惧等心理问题得到缓解。
精神科个案护理范文
精神科个案护理范文一、个案基本情况。
1. 患者资料。
李先生，35岁，是一名程序员。
这位大哥呀，平时工作压力那叫一个大，就像背着一座大山似的。
长时间的加班加点，对着电脑屏幕敲代码，感觉他整个人都快被代码给“吞噬”了。
2. 入院原因。
他开始出现失眠的情况，晚上躺在床上，眼睛瞪得像铜铃，满脑子都是没写完的程序。
渐渐地，他变得特别焦虑，对周围的人和事都提不起兴趣，就像个泄了气的皮球。
在公司的时候，还老是和同事发生冲突，一点小事就像点燃的炮仗一样炸起来。
最后呀，家里人实在是担心得不行，就把他送到我们精神科来啦。
二、护理评估。
1. 生理评估。
刚入院的时候，李先生看起来特别憔悴，就像被抽干了精气神一样。
他的身体很消瘦，这肯定和他之前吃不好睡不好有关系。
而且他的血压有点高，这估计也是长期的压力和焦虑导致的。
我当时就想，这大哥的身体就像一辆长期超载运行的小破车，到处都是毛病。
2. 心理评估。
通过和他聊天，发现他的内心就像一团乱麻。
他总是担心自己的工作会被取代，觉得自己在这个世界上没有什么价值。
他对未来充满了恐惧，就像在黑暗中摸索，看不到一点光亮。
而且呀，他还特别自卑，觉得自己什么都做不好，就像一只斗败的公鸡。
三、护理诊断。
1. 睡眠型态紊乱。
这李先生啊，晚上睡不着觉可是个大问题。
他的大脑就像一台关不掉的电脑，一直在高速运转。
这就导致他白天没精神，整个人就像个梦游的幽灵一样。
2. 焦虑。
他心里就像揣了只小兔子，蹦跶个不停。
对什么事情都特别担心，稍微有点风吹草动，就紧张得不行。
这种焦虑情绪就像一团乌云，一直笼罩着他。
3. 社交障碍。
因为他老是控制不住自己的情绪，和同事闹得很不愉快，现在都有点害怕和别人交往了。
就像一只受伤的小刺猬，把自己蜷缩起来，不想让任何人靠近。
四、护理目标。
1. 短期目标。
在一周内，帮助李先生改善睡眠质量。
我就想着，得让他这台“大脑电脑”能顺利关机休息呀。
然后呢，让他的焦虑情绪能够有所缓解，至少不会像个热锅上的蚂蚁一样团团转。
个案护理【完整版】
第一章急诊急救护理 (5)一、心跳呼吸骤停患者的急救护理 (5)二、创伤性休克患者的急救护理 (6)三、急性胸痛患者的急救护理 (8)四、急性腹痛患者的急救护理 (9)五、有机磷农药中毒患者的急救护理 (10)六、百草枯中毒患者的急救护理 (12)七、AECOPD患者的急救护理 (13)八、急性脑卒中患者的急救护理 (15)九、群体性创伤患者的急救护理 (16)第二章内科疾病护理 (18)第一节心血管内科 (18)一、冠心病患者的护理 (18)二、心力衰竭患者的护理 (20)三、心律失常患者的护理 (22)四、先天性心脏病介入治疗患者的护理 (26)五、重症心肌炎患者的护理 (28)六、扩张型心肌病患者的护理 (29)七、心脏骤停患者的护理 (32)第二节呼吸科 (34)一、肺炎患者的护理 (34)二、支气管哮喘患者的护理 (35)三、支气管扩张患者的护理 (37)四、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿患者的护理 (38)五、慢性肺源性心脏病患者的护理 (39)六、呼吸衰竭患者的护理 (41)七、原发性支气管肺癌患者的护理 (43)八、自发性气胸患者的护理 (45)第三节消化科 (47)一、消化性溃疡患者的护理 (47)二、肝硬化患者的护理 (49)三、消化道出血患者的护理 (51)四、急性胰腺炎患者的护理 (53)五、溃疡性结肠炎患者的护理 (55)六、肝性脑病患者的护理 (57)七、原发性肝癌患者的护理 (59)第四节肾科 (60)一、急性肾炎患者的护理 (60)二、慢性肾炎患者的护理 (61)三、肾病综合征患者的护理 (63)四、尿路感染患者的护理 (65)五、急性肾衰竭患者的护理 (66)六、慢性肾衰竭患者的护理 (68)第五节内分泌科 (69)二、甲状腺功能亢进症患者的护理 (71)三、高尿酸血症与痛风患者的护理 (73)四、骨质疏松症患者的护理 (76)五、库欣综合征患者的护理 (78)六、糖尿病患者的护理 (80)第六节免疫科 (89)一、系统性红斑狼疮患者的护理 (89)二、类风湿关节炎患者的护理 (91)三、肌炎／皮肌炎患者的护理 (92)第七节血液科 (93)一、贫血患者的观察与护理 (93)二、出血性疾病患者的护理 (95)三、急性粒细胞性白血病患者的护理 (97)四、急性白血病合并弥散性血管内凝血(DIC)患者的护理 (99)第八节神经内科 (102)一、脑出血患者的护理 (102)二、脑梗死患者的护理 (103)三、癫痫患者的护理 (105)四、病毒性脑膜炎患者的护理 (107)五、重症肌无力患者的护理 (108)六、帕金森病患者的护理 (110)第三章外科疾病护理 (111)第一节普通外科 (111)一、甲状腺疾病患者的护理 (111)二、乳房疾病患者的护理 (113)三、腹外疝患者的护理 (116)四、化脓性腹膜炎患者的护理 (117)五、腹部损伤患者的护理 (119)六、胃癌患者的护理 (120)七、急性阑尾炎患者的护理 (122)八、肠梗阻患者的护理 (124)九、大肠癌患者的护理 (126)十、直肠肛管疾病患者的护理 (128)十一、原发性肝癌患者的护理 (129)十二、胆石症和胆道感染患者的护理 (131)十三、周围血管疾病患者的护理 (133)十四、胰腺肿瘤和壶腹部癌患者的护理 (134)第二节神经外科 (137)一、颅内压增高患者的护理 (137)二、急性脑疝患者的护理 (138)三、脑积水患者的护理 (139)四、颅脑损伤患者的护理 (141)五、垂体瘤患者的护理 (142)第三节心胸外科 (145)一、胸部损伤肋骨骨折患者的护理 (145)二、肺癌手术患者的护理 (147)三、食管癌手术患者的护理 (148)四、先天性心脏病手术患儿的护理 (150)五、心脏疾病瓣膜置换术患者的护理 (152)六、冠状动脉搭桥手术患者的护理 (154)七、纵隔肿瘤(胸腺瘤)手术患者的护理 (156)第四节泌尿外科 (157)一、肾损伤患者的护理 (157)二、泌尿系结石患者的护理 (158)三、肾肿瘤患者的护理 (160)四、良性前列腺增生患者的护理 (162)五、肾上腺疾病患者的护理 (163)六、膀胱癌患者的护理 (165)第五节骨科 (167)一、四肢骨折行石膏固定、牵引患者的护理 (167)二、骨关节手术患者的护理 (169)三、脊柱骨折和脊髓损伤患者的护理 (171)四、颈椎病手术患者的护理 (173)五、下腰椎疾病手术患者的护理 (176)六、脊柱侧凸疾病患者的护理 (178)七、骨盆骨折患者的护理 (180)八、关节脱位行牵引石膏托固定患者的护理 (182)九、骨关节感染疾病患者的护理 (184)十、骨肿瘤疾病患者的护理 (186)十一、截肢手术患者的护理 (188)十二、手外伤患者的护理 (190)第四章妇产科疾病护理 (193)第一节产科 (193)一、前置胎盘孕妇的护理 (193)二、平产分娩后产妇的护理 (195)三、胎膜早破患者的护理 (197)四、先兆早产患者的护理 (198)五、重度子痫前期患者的护理 (200)六、妊娠期糖尿病患者的护理 (202)七、妊娠期肝内胆汁淤积症患者的护理 (204)八、产后出血患者的护理 (206)第二节妇科 (208)一、子宫脱垂患者的护理 (208)二、功能失调性子宫出血患者的护理 (209)三、宫颈癌患者的护理 (211)四、卵巢肿瘤患者的护理 (213)六、异位妊娠患者的护理 (216)第五章儿科疾病护理 (218)一、新生儿窒息复苏的护理 (218)二、新生儿呼吸窘迫综合征的护理 (220)三、新生儿败血症的护理 (221)四、新生儿高胆红素血症的护理 (223)五、营养性维生素D缺乏性佝偻病患儿的护理 (224)六、小儿腹泻的护理 (226)七、支气管肺炎合并心衰患儿的护理 (228)八、支气管哮喘患儿的护理 (230)九、先天性心脏病患儿的护理 (231)十、缺铁性贫血患儿的护理 (233)十一、肾病综合征患儿的护理 (235)十二、糖尿病患儿的护理 (236)十三、化脓性脑膜炎患儿的护理 (238)十四、过敏性紫癜患儿的护理 (240)十五、手足口病患儿的护理 (241)十六、高热惊厥患儿的护理 (242)十七、肠套叠患儿的护理 (244)十八、先天性巨结肠患儿的护理 (245)十九、先天性胆管扩张症患儿的护理 (247)二十、先天性心脏病患儿的护理 (249)二十一、发育性髋关节发育不良患儿的护理 (252)第六章重症监护 (254)一、心跳呼吸骤停患者的护理 (254)二、创伤后感染性休克患者的护理 (257)三、急性重症胰腺炎患者的护理 (261)第七章肿瘤科疾病护理 (264)一、肿瘤患者常见症状的护理 (264)二、肿瘤患者化学治疗的护理 (265)三、化学治疗的静脉通路管理 (267)四、肿瘤患者放射治疗的护理 (268)五、肿瘤患者生物治疗的护理 (269)第八章精神科疾病护理 (271)一、偏执型分裂症患者的护理 (271)二、紧张型分裂症患者的护理 (274)三、情感障碍(躁狂发作)患者的护理 (275)四、情感障碍(抑郁发作)患者的护理 (277)五、酒依赖患者的护理 (280)六、癔症患者的护理 (281)第九章传染科疾病护理 (283)一、病毒性肝炎患者的护理 (283)二、流行性腮腺炎患者的护理 (285)四、艾滋病患者的护理 (287)五、百日咳患者的护理 (289)六、疟疾患者的护理 (290)第一章急诊急救护理一、心跳呼吸骤停患者的急救护理【知识要点】1．熟悉心搏骤停的临床表现。
个案护理汇报(范例)
与病人及其家属的沟通是护理工作的重要组成部分，我们 需要不断提升沟通技巧，以更好地了解病人的需求和病情 变化。
对未来工作的展望
加强专业知识和技能培训
01
为了更好地应对各种复杂病例的护理需求，我们将继续加强医
护人员的专业知识和技能培训。
完善个案护理流程
02
我们将不断总结经验教训，完善个案护理流程，提高护理工作
计划。
运动康复
指导患者进行适当的运 动锻炼，提高身体素质
和免疫力。
护理计划调整与优化
01
02
03
04
定期评估
定期对患者的生理、心理状况 进行评估，及时调整护理计划
。
沟通协调
与医生、患者及其家属保持密 切沟通，确保护理措施的有效
实施。
持续改进
不断学习和掌握新的护理知识 和技能，提高护理质量和效率
。
个性化关怀
家属沟通技巧指导
向家属传授有效的沟通技巧，如倾听 、表达关心、避免指责等，以帮助家 属更好地与患者沟通，减轻患者的心 理负担。
尊重患者权益，提升就医体验
保障患者知情权
充分告知患者病情、治疗方案和 可能的风险，确保患者及其家属 对治疗有充分的了解和选择权。
尊重患者隐私权
严格遵守患者隐私保护规定，确保 患者个人信息和病情资料的安全性 和保密性。
的效率和质量。
探索新的护理模式和技术
03
随着医疗技术的不断发展，我们将积极探索新的护理模式和技
术，为病人提供更加优质、高效的护理服务。
谢谢观看
知重构、行为疗法等，以帮助患者缓解心理压力，增强自我调节能力。
03
监测与调整
定期评估患者的心理状态和干预效果，及时调整干预策略，确保患者获
个案护理的名词解释
个案护理的名词解释个案护理，又称为个体化护理或个例护理，是指针对患者个体的特定需求和状况，为其提供全面、专业、个性化护理的一种护理模式。
在医疗体系中，个案护理被视为一种高效、有效的护理方法，旨在提升患者的健康状况，提供更加人性化的关怀和支持。
个案护理主要基于以下几个原则：1. 个体化：个案护理强调将护理服务设计为符合患者个体需求的护理计划。
护士通过全面评估患者的身体、心理和社会环境状况，针对性地制定个体化的护理方案，以满足患者的需求。
2. 综合性：个案护理不仅仅关注患者的疾病，还关注其健康状况的方方面面。
护士在提供护理服务时，充分考虑到患者的生活习惯、社会经济状况以及家庭支持系统，从而提供更全面的护理。
3. 协作性：个案护理强调护患之间的合作关系，倡导与患者、家属和其他医疗专业人员之间的紧密沟通与信息共享。
通过与团队合作，护士可以更好地了解患者的需求，并及时作出相应的调整。
4. 持续性：个案护理并非一次性的服务，而是一种长期、连续的护理过程。
护士通过定期评估患者的健康状况，及时调整护理计划和护理方案，以确保护理的连续性并达到预期的治疗效果。
个案护理的实施包括以下几个方面：1. 评估：护士通过进行全面的护理评估，了解患者的健康状况、家庭背景以及社会支持系统。
评估可以包括护士与患者进行面对面的访谈、观察患者的行为和症状以及利用相关的医疗技术方法进行检查。
2. 规划：护士在评估的基础上，根据患者的需求和目标，制定个体化的护理计划。
计划中包括设定具体的护理目标、制定护理措施以及预测可能的风险和并发症。
3. 实施：根据制定的护理计划，护士开始执行各项护理措施。
这些措施可能包括提供生活自理技能指导、药物管理、协助患者进行身体活动、提供情绪支持等。
4. 评价：通过对患者的护理效果进行评价，护士可以了解护理措施的有效性。
评估的方法可以包括患者的主观反馈、对患者生理和心理指标的监测以及与患者家属和其他医疗专业人员的交流。
护理个案管理
护理个案管理护理个案管理是指护士利用专业知识和技能，对患者进行全面的评估和护理计划，并通过协调医疗资源和提供综合的护理服务，以提高患者的护理质量和生活质量。
本文将介绍护理个案管理的基本概念、重要性、实施流程及其对护理工作的意义。
一、护理个案管理的概念和重要性护理个案管理是指护士从患者入院到出院的全过程中，负责协调、指导和执行医疗方案，并与多学科团队合作，以确保患者得到全面、连续和高质量的护理服务。
护理个案管理的重要性在于，通过综合评估和护理计划的制定，可以更好地满足患者的各项需求，提高患者的满意度和生活质量，同时优化医疗资源的利用。
二、护理个案管理的实施流程1. 护理评估：护士通过对患者的身体、心理、社会和环境等多方面进行全面评估，了解患者的个体差异和需求特点。
2. 制定护理计划：根据护理评估结果，护士与患者及其家属一起制定适合患者的个性化护理计划，明确护理目标和实施措施。
3. 护理执行：护士按照护理计划，对患者进行各项护理活动，包括生活自理能力的培养、用药指导、病情观察和协助医疗操作等，同时及时记录护理过程和效果。
4. 护理评估：护士对护理效果进行评估，及时发现问题并调整护理计划，以确保患者的护理质量和安全。
5. 护理转接：在患者出院前，护士需与其他医疗人员和社会资源进行交接，并提供患者出院后的护理指导和康复建议。
三、护理个案管理对护理工作的意义1. 强调综合性护理：护理个案管理鼓励护士从综合的角度出发，抓住患者的整体需求，而不是把患者的护理视作孤立的医疗行为。
2. 促进患者安全和康复：护理个案管理能够更好地协调医疗资源，提供综合的护理服务，避免医疗错误和漏诊，并有利于患者的康复和生活质量的提高。
3. 提高护理效率和资源利用：护士通过护理个案管理能够更好地协调医疗资源，提高资源的利用效率，并避免因为医疗资源的浪费而造成的成本功耗。
4. 加强患者护理的连续性：护理个案管理能够促使护士加强患者出院后的跟进和随访工作，与社会医疗资源衔接，确保患者的护理过程的连续性。
护理个案范文
护理个案范文患者信息：姓名，李先生。
年龄，65岁。
性别，男。
诊断，冠心病、高血压、糖尿病。
患者主诉：李先生是一名65岁的男性患者，主诉胸闷、气短、心悸等症状已有半年之久。
经过详细询问，发现患者在半年前开始出现这些症状，且在活动时症状加重，伴有出汗、恶心等不适感。
患者平时有高血压、糖尿病等疾病史，长期未规律服药，饮食和生活方式也不健康。
患者自述平时工作压力大，生活节奏快，饮食不规律，经常吃油腻食物，体重明显增加。
患者还有吸烟史，平均每天吸烟一包。
体格检查：患者入院后进行了详细的体格检查，发现患者血压偏高，心率不齐，心音低钝，叩诊心浊音界扩大，心脏听诊可闻及杂音。
患者胸部X光显示心脏影增大，心血管造影显示冠状动脉狭窄。
血液检查显示患者血糖偏高，血脂异常，心肌酶升高。
诊断：根据患者的主诉和体格检查结果，结合患者的病史和辅助检查结果，诊断为冠心病、高血压、糖尿病。
护理计划：1. 保持患者心理舒适，减轻焦虑和恐惧情绪。
2. 监测患者生命体征，包括血压、心率、呼吸等。
3. 严格控制患者饮食，限制盐分和油脂摄入，控制糖分摄入。
4. 帮助患者戒烟，提供戒烟指导和支持。
5. 进行药物治疗，包括抗高血压、抗糖尿病、抗心绞痛等药物的使用。
6. 定期进行心电图、心肌酶、血糖、血脂等检查，及时发现并处理并发症。
护理过程：1. 心理护理，护士通过耐心的沟通和心理疏导，帮助患者缓解焦虑和恐惧情绪，增强对疾病的信心和勇气。
2. 生命体征监测，护士每日监测患者的血压、心率、呼吸等生命体征，及时发现异常情况并及时处理。
3. 饮食护理，护士根据患者的病情和营养需求，制定合理的饮食方案，限制盐分和油脂摄入，控制糖分摄入，保证患者的营养需求。
4. 戒烟指导，护士通过宣传教育、个性化指导等方式，帮助患者戒烟，提供戒烟相关知识和技巧，鼓励患者戒烟。
5. 药物治疗，护士严格按照医嘱，合理给予患者药物治疗，监测药物的疗效和不良反应，及时调整治疗方案。
护理个案护理模板范文
护理个案护理模板范文在医院的每一个角落，都充满了生命的故事和医护人员的关怀。
而护理个案，则是对这些故事的细致记录和深入分析，它就像一本精心编写的日记，记录着患者的每一个细微变化和护理的每一个关键步骤。
让我给您讲讲这样一个护理个案吧。
这是一位名叫老张的患者，他因为突发的心脏病被送进了我们的病房。
老张刚进来的时候，那脸色简直比白纸还白，整个人都蔫蔫的，连说话的力气都没有。
我们马上给他安排了病床，开始了一系列的检查和护理。
我先从他的基本生命体征入手，量血压、测体温、数脉搏，每一项数据都不敢马虎。
他的血压高得吓人，心跳也快得不正常，这可把我们紧张坏了。
给他输液的时候，我那叫一个小心翼翼。
老张的血管不太好找，我瞪大眼睛，拿着针头，就像在寻找宝藏一样，生怕一不小心给他多扎一针。
好不容易找到了一根还算清晰的血管，我轻轻地把针头扎进去，看到回血的那一刻，心里才算松了一口气，“哎呀妈呀，可算扎进去了！”老张因为病情，心情特别不好，整天愁眉苦脸的。
我就想着法儿地逗他开心。
每次给他送药的时候，我都会跟他开个小玩笑，“老张啊，这可是‘灵丹妙药’，吃了马上就精神！”一开始他没啥反应，后来慢慢地也被我逗得嘴角上扬了。
饮食方面，那也是个大问题。
老张之前口味重，爱吃油腻的东西，这可不行。
我就跟他苦口婆心地讲，“老张，您这病啊，就得吃得清淡点，要不然心脏可受不了。
”然后给他制定了专门的食谱，什么蔬菜粥、清蒸鱼，变着花样给他弄。
每天帮老张翻身也是个重要的活儿。
他身体虚弱，长时间躺着不动容易长褥疮。
我和同事们每次给他翻身都得使足了劲儿，还得注意动作轻柔，别弄疼了他。
“一、二、三，翻！”我们喊着口号，就像在进行一场小小的战斗。
晚上查房的时候，我总是轻手轻脚的，生怕吵醒了他。
但又得仔细观察他的呼吸是否平稳，有没有哪里不舒服。
有一次，我发现他被子没盖好，赶紧给他轻轻盖上，还在他耳边小声说：“老张，盖好被子，别着凉啦。
”经过一段时间的护理，老张的病情慢慢好转了。
个案护理ppt课件
汇报人：文小库
2023-11-18
CONTENTS
• 个案护理概述 • 个案护理的核心要素 • 不同领域的个案护理实践 • 个案护理的挑战与发展趋势
01
个案护理概述
个案护理的定义与意义
定义
个案护理是一种全面、个性化、协调的护理模式，以患者为中心，基于患者的 特定需求，通过评估和诊断，制定和执行护理计划，以达到预期的护理目标。
不断更新
根据患者病情变化和治疗过程，不断更新 需求评估。
护理计划的制定与实施
个性化计划
根据需求评估结果，为患 者制定个性化的护理计划
。
多学科协作
邀请医生、护士、康复师 等多学科团队共同参与护
理计划的制定。
计划的调整
在实施过程中，根据患者 的反馈和病情变化，及时
调整护理计Hale Waihona Puke 。护理效果评价01
目标达成度：评价护理计划的目 标是否得以实现，以及实现程度 。
专业化个案护理团队建设
通过专业培训和选拔，组建具备 高专业素质和丰富经验的个案护 理团队，提高个案护理的专业水 平。
跨学科协作模式
加强与其他医疗部门和相关学科 的协作，形成跨学科协作模式， 促进个案护理的综合性和连贯性 。
谢谢您的聆听
THANKS
个案护理涉及多个医疗部门和医护人员之 间的协作，协作不畅会影响个案护理的连 贯性和效果。
个案护理的发展趋势
信息化助力个案护理 利用信息技术手段，建立个案护 理电子化记录系统，实现信息共 享和快速传递，提高个案护理的 效率和质量。
延续性护理服务 将个案护理服务延伸至患者出院 后的康复阶段，提供延续性护理 服务，提高患者的康复效果和生 活质量。
《个案护理》课件
个案护理的实践案例
案例一
一位糖尿病患者，通过个案护 理，学会了自我管理，血糖控
制良好。
案例二
一位手术后患者，通过个案护 理，顺利康复，减少了并发症 的发生。
案例三
一位老年人，通过个案护理， 得到了生活照顾和心理支持， 生活质量得到提高。
案例四
一位母婴，通过个案护理，得 到了专业的照顾和指导，母婴
健康得到保障。
促进个人成长和职业发展。
05
个案护理的伦理与法律责任
个案护理中的伦理问题
01
02
03
尊重患者的自主权
在个案护理中，应尊重患 者的自主决策权，不干涉 患者的自主选择。
保护患者的隐私
护理人员有责任保护患者 的隐私，不得随意泄露患 者的个人信息和病情。
公正公平对待
在个案护理中，应公正公 平对待每一位患者，不偏 袒、不歧视。
专业知识和技能
掌握护理基础知识和技能，能够独立完 成护理操作。
同理心和耐心
能够站在病人角度思考问题，理解病 人需求，有足够的耐心应对各种情况
。
沟通技巧
具备良好的沟通能力和人际交往能力 ，能够与病人和家属建立良好关系。
团队协作能力
与医生、药师、营养师等其他医疗团 队成员密切合作，共同为病人提供最 佳护理服务。
医院应建立完善的护理制度，规范护理行为，确保患者的权益得 到保障。
提高护理人员素质
加强护理人员的培训和教育，提高护理人员的专业素质和职业道德 水平。
加强监督和管理
医院应加强监督和管理，对违反规定的行为进行严肃处理，维护患 者的合法权益。
THANKS
感谢观看
护理人员在个案护理中的角色
直接护理者
个案护理,名词解释
个案护理，名词解释个案护理也称为特别护理或专人护理，是由一名护理人员在其当班期间承担一名病人所需要的全部护理。
其组织形式是一对一的关系，主要用在ICU、CCU病房及危重、大手术后的病人，由于病情复杂、严重，需护士24小时进行观察、护理。
扩展资料护理级别包括的级别有：一级护理1、护理要求：（1）绝对卧床休息，解决生活的各种需要。
（2）注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理。
（3）严密观察病情，每15～30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。
（4）加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症。
（5）加强营养，鼓励病人进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜。
防止交叉感染。
2、病情依据：（1）重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。
（2）各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。
（3）瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。
二级护理1、护理要求：（1）卧床休息，根据病人情况，可在床上做轻度活动。
（2）注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每1～2小时巡视一次。
（3）做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症。
（4）给予生活上必要的照顾。
如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。
2、病情依据：（1）病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。
（2）年老体弱或慢性病不宜过多活动者。
（3）一般手术后或轻型先兆子痫等。
三级护理1、护理要求：（1）可以下床活动，生活可以自理。
（2）每日测量体温、脉搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情况。
（3）督促病人遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视二次。
（4）对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。
（5）进行卫生科学普及宣教工作，提高病人自我保健水平。
2、病情依据：（1）轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。
个案护理范文
个案护理范文患者信息：姓名，李小姐。
性别，女。
年龄，45岁。
诊断，高血压、糖尿病。
护理记录：日期，2022年5月10日。
患者情况，李小姐是一位45岁的女性患者，因高血压和糖尿病在我院就诊。
患者自述近期出现头痛、乏力、口干、多饮、多尿等症状，血压偏高，血糖不稳定。
入院后查体，血压160/100mmHg，心率90次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃，血糖10.5mmol/L。
患者精神状态良好，无明显疼痛不适，查体无明显异常。
护理措施：1. 严格控制饮食，根据患者的病情和身体状况，制定了严格的饮食计划，限制了碳水化合物和盐的摄入，增加了蔬菜和水果的摄入，保证了患者的营养需求，控制了血糖和血压的波动。
2. 定期监测生命体征，每4小时测量一次患者的血压、心率、呼吸和体温，及时发现异常情况并及时处理。
3. 定期监测血糖，每日4次测量患者的血糖值，根据血糖值调整胰岛素的用量，保证血糖的稳定。
4. 心理护理，与患者进行心理沟通，了解患者的心理需求，及时疏导患者的负面情绪，增强患者的治疗信心。
5. 促进运动，根据患者的身体状况，制定了适当的运动方案，每日进行散步和简单的体操，促进血液循环，减轻患者的症状。
护理效果：经过3天的护理，患者的症状有所缓解，头痛、口干等症状减轻，血压稳定在140/90mmHg左右，血糖控制在6.0-8.0mmol/L之间。
患者的心理状态良好，情绪稳定，对治疗充满信心。
医生对患者的病情进行了再次评估，认为可以进行出院治疗。
结语：通过本次的护理，我们成功地帮助患者控制了血压和血糖，缓解了患者的症状，提高了患者的生活质量。
同时，我们也注意到了患者的心理需求，通过心理护理，使患者的心理状态得到了改善。
在今后的护理工作中，我们将继续关注患者的病情变化，加强健康教育，帮助患者树立正确的健康观念，促进患者的康复。
护理个案小结经验总结
护理个案小结经验总结在本次护理个案中，我担任了患者的主要护理人员，负责其全程的护理工作。
通过这次经历，我积累了一些宝贵的经验和教训，现将其总结如下。
一、案例背景患者为一名65岁的男性，被确诊患有冠心病并伴有糖尿病。
住院期间，他出现了胸痛、气短、心率不齐等症状。
这对我而言是一次良好的学习机会，我能够在实践中锻炼护理技能。
二、护理问题与解决方案1. 疼痛管理患者经常出现胸痛，我们采取了有效的疼痛管理措施。
首先，我们确保患者在休息时保持舒适的体位，并提供止痛药物。
此外，我们还教导患者使用深呼吸和放松技巧来缓解疼痛。
通过综合应用这些措施，患者的疼痛得到了明显的缓解。
2. 血糖控制由于患者同时患有糖尿病，我们需要密切监测并控制其血糖水平。
我们定期检测患者的血糖，并根据检测结果调整其饮食和胰岛素注射剂量。
通过严密的监测和调整，患者的血糖水平保持在稳定范围内，避免了低血糖或高血糖的发生。
3. 心理支持患者长时间住院，情绪波动较大，容易出现抑郁和焦虑。
我们采取了积极的心理支持措施，通过倾听和与患者进行交流，帮助他排解负面情绪。
此外，我们还鼓励患者参与康复训练和娱乐活动，提高生活质量，改善心理状态。
4. 危险因素干预在个案分析中，我们发现患者的生活习惯和饮食习惯对其疾病的控制起到了关键作用。
因此，我们重点介入减少危险因素的措施。
我们向患者提供了专业的健康教育，教授他关于冠心病和糖尿病的知识，推荐了健康的饮食计划和锻炼方案。
通过患者的积极配合，他的危险因素得到了有效的干预与控制。
三、护理效果评价通过我们的努力和患者的积极配合，患者的病情得到了有效控制和改善。
他的胸痛症状减轻，心率逐渐恢复正常，血糖水平保持稳定。
患者的心理状态也有所改善，他表现出积极的生活态度和对康复的渴望。
四、存在的问题与改进措施在护理个案过程中，我们也遇到了一些问题。
比如，患者对胰岛素注射的不理解和抵触情绪导致了给药困难。
针对这一问题，我们可以加强健康教育力度，与患者深入沟通，解释胰岛素注射的必要性和正确的方法，帮助他克服心理障碍。
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讨
论
• 6、多巴胺使用过程中 应注意些什么？
1.静脉通道的选择：尽量单通道，有深静脉者优先选用深静脉的副管， 保持药物输注的连续性 2、严防药液外渗：若发现注射部位红肿疼痛，应立即更换穿刺部位，血 管活性药外渗可导致皮下组织坏死。 3.严密监测血压的变化，并根据血压变化调节剂量，以防血压骤升或骤 降引起的不良后果。 4.使用多巴胺时应从低浓度、慢速度开始，心电监护仪每5-10分钟测量血 压一次，血压平稳后每15-30分钟一次。
加强支持治疗，防休克，有效控制感染。
• 3、严格掌握非手术与手术指征。观察期间若病情加重，腹膜炎症逐 渐明显或疑有活动性出血等，应立即剖腹探查
讨
论
3、该病人的昏迷原因可能是什么？
休
克？
讨
• 4、针对该患者的情况，
论
你的护理诊断是什么？ 应该重点观察哪些内容？ 并采取哪些措施？
护 理 诊 断
• 疼痛：与内脏器官受刺激有关 • 休克：与血容量不足有关 • 感染：与疾病有关 • 焦虑：与以治疗效果不够显著有关 • 恐惧：与担心疾病预后有关 • 意识障碍：与微循环障碍，大脑缺氧有关 • 清理呼吸道无效：与意识障碍，吞咽咳嗽反射消失有关 • 气体交换受损：与微循环障碍，呼吸功能减弱有关
• 潜在并发症：DIC、误吸、继发感染、营养失调、皮肤完整性受损
观 察 重 点
• 腹痛：性质、部位、范围、程度、有无压痛反跳痛及排便情况。 • 休克：精神状态、皮肤温度/色泽（SPO2）、血压/脉压差、脉博
、尿量、呼吸、体温
• 气道：是否通畅、SPO2 • 各项检查结果：心肺脑肝肾的功能变化
护 理 措 施
• 临床观察：双上肢BP、P
腹痛待查病人处理注意事项
• l、严密的反复观察与检查，认真全面的分析。 监测：T、P、R、BP神志、表情、腹痛情况及二便等。 监测各脏器功能，做相关检查：如：腹股沟区检查、直肠指检、腹 腔穿刺、化验、B超、X线、CT、腹腔镜。 • 2、观察期间：禁食，慎用吗啡类止痛药，禁泻、禁灌肠，禁热敷，
个案护理
ICU 钟鸣 2018年7月
• 回顾急腹症相关知识 • 提高对急腹症病人的观察能力 • 完善对临床护理文书的书写
本次讨论参考书籍
病 历 简 介
患者 李XX ，女，74岁，
因上腹疼痛2天加重5h于11月20日 门诊以“腹痛待查”收住内科， 以剑突下痛明显，评分：9分，呈突发性，无放射痛，感恶心，未呕吐， 伴纳差、乏力。既往史：因胃穿孔行胃修补术后5年。
影可明确
急腹症的鉴别诊断
• 3、心肌梗塞：常有冠心病史，胸痛，部份表现为上腹部突发疼痛，
疼痛后24-48小时出现发热，WBC↑，多见于中老年，向左肩或双臂 内侧部位放射。常伴有恶心，早期即可出现休克。上腹部或有轻度压 痛、但无肌紧张和反跳痛，心脏听诊可有心律紊乱。EKG可显示，血 清心肌酶谱↑。
• 4、急性肠梗阻：阵发性腹痛，腹胀呕吐肠鸣音亢进无排气，腹部X线可见 液气平面
• 呼吸支持、气道管理
• 建立静脉通路（CVC），补充血容量
• 血流动力学监测、心电监护 • 尽早使用抗生素抗感染 • 腹部指征观察，胃肠减压 • 留置导尿，记出入量
• 保暖、心理支持
• 安全防护：脱管、压疮、坠床、窒息
讨
论
5、书写护理抢救记录的注意事项？针对 这个病人情况，我们的护理记录存在哪 些问题？应该怎么记录？
讨
论
1、腹痛常见于哪些疾病？ 2、对于腹痛待查的病人，在处理过程中 应注意些什么？
腹痛的常见病因
• 腹痛的病因主要为腹腔脏器的病变所致
1.炎症：急性胃炎、急性肠炎、胆囊炎、胰腺炎、腹膜炎等. 2.穿孔：胃穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔等。 3.阻塞和扭转：肠梗阻、胆道结石梗阻、胆道蛔虫症、输尿管结石梗 阻、急性胃扭转、大网膜扭转及卵巢囊肿扭转等。 4.破裂：异位妊娠破裂、卵巢囊肿破裂、脾破裂、肝癌结节破裂等
小
结
• 急腹症在临床上很常见，因病因复杂，表
现多样，往往也是最难确诊的疾病，一旦 误诊，对病人将造成不可估量的危害。很 多时候，都需要我们擦亮双眼，提高警惕
、仔细认真的对待！
当病人把生命交给我们时，我们能做些什么 ？
谢 谢！
03：20
治 疗 经 过
11.21 03:25 患者转入ICU。T不升 HR36次/分 BP66/46 昏迷， 双瞳孔2mm，反射消失，氧饱和度低，立即行气管插管，呼吸 机辅助呼吸。多巴胺去甲肾维持血压。予阿托品1mg静推后心 率上升到正常，留置尿管。 03:30 患者心率再次下降，立即行胸外心脏按压等抢救措施。 04:11 患者瞳孔已经散大固定，无尿。 经与家属沟通病情后，家属 要求放弃治疗，出院。
急腹症的鉴别诊断
1、消化性溃疡急性穿孔：有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，
腹肌紧张，X线可见膈下游离气体
2、胆石症、胆囊炎：常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射至右
肩部，Murphy征阳性，重症急性胆管炎常表现为Reynolds五联症: 腹
痛，寒战、高热，黄疸，中毒性休克和意识障碍，B超及X线胆道造
护理记录书写规范
及时、准确、客观、真实记录患者的神志、精神、病 情变化（主诉、症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主
要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及
治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食
护理文书可能存在的问题
4.神经精神系统疾病：腹型癫痫、神经官能症等。
外科急腹症
腹痛最早出现且是最主要症状 先腹痛后发热 腹痛最突且少伴发其他症状 腹痛程度严重，病变部位及压痛点 明确且拒触 腹式呼吸受限制或消失 腹膜刺激征明显
内科急腹症
腹痛非最早出现且非最主要症状 先发热后腹痛 腹痛非最突且多伴发其他症状 腹痛程度较轻，虚痛无拒触 腹式呼吸不受限制，未消失 腹膜刺激征不明显
• 及时性：休克病人对生命体征观察时限？（护理常规：15-30分钟测量P、R 、BP一次） • 真实性：入科时有SPO2记录，但记录行心电监护为0：00
•
•
医护一致性：血压医85/62，护85/60
完整性：如患者体温不升，其保暖措施未行记录，腹痛的性状无描述，用药 后无反馈。
•
护理观察记录不全：如病人昏迷，无瞳孔观察记录及血压的记录，未行抢救 记录（可能未行特殊抢救措施，体现不了抢救的及时性，转科过程病人病情 及处置无）
急腹症的鉴别诊断
5、急性胰腺炎：急性上腹痛、恶心、呕吐发并早期出现休克或多脏
器功能不全综合征。上腹压痛或伴有肌紧张、反跳痛，血胰酶增高，
但血清淀粉酶的升高常在发病后6至8小时后，48h达高峰，后逐渐降
至正常，重症病人血、尿淀粉酶或明显升高或不升高，CT为金标准
。
胸、腹主动脉夹层
• 是由于胸、腹主动脉内膜破裂而外层尚完整，高压的血流在主动脉内 、外层之间形成夹层。病人多有高血压病史，表现为胸部或腹部剧烈 疼痛，而腹部检查可无明显体征。及时做胸、腹部增强CT、血管造 影或磁共振血管成像检查有助于诊断。
5.血管病变：肠系膜动脉血栓形成、腹主动脉瘤、脾梗塞、肾梗塞等
。 6.其他：肠痉挛、急性胃扩张、经前紧张症等。
腹痛的常见病因
• 腹外脏器与全身性疾病为腹痛的常见疾病原因
1.胸部疾病：急性心肌梗塞、急性心包炎、大叶性肺炎、胸膜炎
、带状疱疹等。
2.变态反应性疾病：腹型紫癜症、腹型风湿热等。
3.中毒及代谢性疾病：铅中毒、血紫质病等。
治 疗 经 过
03：20
有关抢救记录注意事项
• 抢救记录：患者病情危重，采取抢救措施时做的记录。 • 抢救记录规范要求：当患者出现病情危重或紧急情况时。值班或
经治医生应千方百计、分秒必争的投入到抢救工作。
• 注意事项：因抢救未能及时书写病历的，在抢救结束后6小时内据
时补记，并加以注明。抢救时间具体到分钟。
辅 助 检 查
结果
86（110-150） 12.8(2.5--6.2) 143(30-130) 533（100-300） 正常上限 19.8*10^9/L 正常 未见异常
范围
↓ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑
中性粒细胞 血淀粉酶 1：02 腹部平片 胸片
双下肺纹理增强紊乱，右侧胸腔积液
1:36
EKG
Af
治 疗 经 过
入院体检：T 35.0℃ P 100次/分 R 22次/分 BP 85/62mmHg，
HR100次/分，贫血貌。腹平软，剑突下疼痛，无反跳痛。
初步诊断：1、腹痛疾患：胆道疾患？
2、休克待查：感染性休克？
诊疗计划: 护胃护肝抗感染,完善检查.
时间
0：52 HGB
项目
尿素氮 肌酣 血小板 PT/APTT WBC