山西省城乡居民基本养老保险注销登记表
城乡居民养老保险登记表范本
城乡居民养老保险登记表范本随着我国社会保障制度的不断完善，城乡居民养老保险已经成为很多人生活中必不可少的一部分。
在进行养老保险登记时，需要填写相应的登记表。
本文将介绍城乡居民养老保险登记表的范本，以供参考。
下面是本店铺为大家精心编写的4篇《城乡居民养老保险登记表范本》，供大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
《城乡居民养老保险登记表范本》篇1一、表格名称城乡居民养老保险登记表二、表格用途用于城乡居民养老保险的参保登记。
三、填写说明1. 表格应使用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，字迹清晰、工整。
2. 表格项目中如有空格，应填写“无”或用“/”划销。
3. 表格中所有需要签名的地方，应使用黑色或蓝色签字笔签名。
4. 表格中的日期应填写汉字，如“二〇二二年八月十八日”。
5. 表格中的照片应为近期彩色证件照片，尺寸为 1 寸或 2 寸。
四、表格内容1. 姓名：填写本人姓名，应与身份证上的姓名一致。
2. 性别：填写本人性别，应与身份证上的性别一致。
3. 出生日期：填写本人出生日期，应与身份证上的出生日期一致。
4. 身份证号码：填写本人身份证号码，应与身份证上的号码一致。
5. 户口所在地：填写本人户口所在地的详细地址。
6. 联系电话：填写本人的联系电话，应为有效的手机号码或固定电话号码。
7. 户籍类别：填写本人户籍类别，如城镇居民、农村居民等。
8. 参保方式：填写本人参保方式，如个人参保、单位参保等。
9. 参保时间：填写本人参保的起始时间。
10. 缴费档次：填写本人选择的养老保险缴费档次。
11. 签名：填写本人签名，确认表格信息真实无误。
五、附则本登记表一式两份，一份由本人保存，一份交由当地社会保险经办机构存档。
以上就是城乡居民养老保险登记表的范本。
在填写登记表时，应仔细阅读填写说明，按照要求填写相应内容。
《城乡居民养老保险登记表范本》篇2城乡居民养老保险登记表尊敬的参保人：您好！为了更好地为您服务，请您认真填写以下城乡居民养老保险登记表相关信息。
山西省社会保险参保单位信息变更申报表
附件2
山西省社会保险参保单位信息变更申报表
填写说明
1.本表是参保单位到社保经办机构办理社会保险变更登记、注销登记、补证等业务时填写。
2.单位名称：与有关机关批准成立的文书或其他核准执业证件中的单位名称一致。
3.社会保险登记编号：参保单位社会保险登记证记录的社会保险登记编号。
4.变更项目：参保人员变更登记的事项。
5.变更前内容：参保人员变更登记事项在现有社会保险登记中的内容。
6.变更后内容：参保单位申报变更的与调整前内容相对应的部分。
7.备注：参保单位登记变更项目和内容时，需要注明的事项
8.需说明的情况：有需要说明情况的，填写本项目。
9.单位负责人：具有法人资格的单位，填写法定代表人有关信息；不具有法人资格的分支机构，填写单位负责人有关信息。
10.经办人：填写用人单位办理社会保险相关业务工作人员有关信息。
保险关系注销操作流程
城乡居保保险关系注销操作说明镇劳保所对村（居）委会报送的保险关系注销人员资料进行审核，对审核通过的人员在城乡居保信息系统中进行申请领取，并在申请资料上签字盖章，每月30日前将业务资料上报区经办机构。
保险关系注销操作步骤：1.在“参保人员缴费”窗口输入保险关系注销人员的个人代码，点击。
2、在弹跳出的“待遇申请情况”窗口，选择保险关系注销类型后再点击待遇申请。
保险关系注销类型说明：1）一次性领取：到达法定退休年龄但其不符合办理按月领取条件的人员（例如缴费不足、已享受其他养老保险等）选择一次性领取，并输入本人的邮政存折账号后再点击待遇申请。
2）未领取死亡：参保人员在参保期间死亡人员选择未领取死亡，并输入继承人的姓名、身份证号和邮政账号后点击待遇申请。
3）领取后死亡：新农保待遇享受期间死亡的人员选择领取后死亡，并输入继承人的姓名、身份证号、邮政账号后点击待遇申请。
4）退保：参保人员在参保期间改参加其他社会养老保险的选择退保，并输入本人的邮政账号后再点击待遇申请。
5）享受其他待遇：新农保待遇享受期间又享受其他社会养老保险待遇，须退出新农保的选择享受其他待遇，并输入其邮政账号再点击待遇申请。
6）其他：例如户口转出等情况选择其他，并输入继承人的姓名、身份证号、邮政账号后点击待遇申请。
3、所有收到资料的保险关系注销人员在系统里申请领取完成后，在“基本功能菜单”下选择“申请人员审核”。
在“申请人员审核”窗口中选择未审核，输入申请时间，按不同的注销类型取数据后即可取出相应的保险关系注销人员列表，点击打印列表即可打印出本月不同类型的注销保险关系人员的汇总表。
4、按类型将保险关系注销汇总清单和相关的《通州区城乡居民社会养老保险注销登记表》等保险关系注销人员资料当月底报区经办机构。
注：1、因系统已升级，1月17日后各镇在城乡居保系统里将所有收到资料的保险关系注销人员重新点击申请领取。
2、在输入邮政账号时一定要核查仔细，一旦输错后将会造成邮政代发不成功。
【实用表格模板】养老保险注销登记表(管6)
档案保管期限：glY
单位名称（章）：
年 月日
单或负责人
姓 名：
原社保专管员
姓 名：
批准撤销、改制、解散 等文件名称
撤销
联系电话 联系电话 批准日期 ()
改制
()
兼(合)并
()
分立
注 破产(关闭) 销 原 注销营业执照 因 批准或宣布终止
参保单位填表人: 参保单位负责人:
社保机构经办人: 社保机构复核人:
填表日期：
办理日期：
社保机构(章)
() () () ()
跨统筹整体转出
()
其他原因
说
明:
()
养老保险登记证 注销日期
注：需附 1、《社会保险登记证》（正、附本）；2、单位主管部门批准合并、分立、解除、 撤销、终止的有关文件；3、工商行政管理部门的注销、吊销或通过法院裁定破产等法律文 书；4、有关部门批准转出及转入地社保机构同意接收的证明。
社会保险注销登记表
社会保险注销登记表一、概述社会保险注销登记表是用于记录和证明参保人员注销社会保险账户的重要文件。
当参保人员因各种原因不再继续缴纳社会保险费用，或者因死亡、退休等原因不再符合参保条件时，就需要进行社会保险注销登记。
本文将详细介绍社会保险注销登记表的基本信息、填写要求和注意事项。
二、社会保险注销登记表的基本信息1、表格名称：社会保险注销登记表2、填写时间：通常在参保人员提出注销申请后进行填写3、填写内容：主要包括参保人员的姓名、性别、号码、注销原因、注销时间等信息4、填写要求：要求字迹清晰、准确无误，确保信息的真实性和准确性5、注意事项：填写完毕后需加盖相关单位公章，以示确认。
三、社会保险注销登记表的填写要求1、姓名：填写参保人员的真实姓名，以示明确身份识别。
2、性别：根据参保人员的生理性别进行选择，以示性别区分。
3、号码：填写参保人员的号码，以示身份唯一性。
4、注销原因：根据参保人员的实际情况选择相应的注销原因，如：死亡、退休、失业等。
5、注销时间：填写参保人员实际注销的时间，以示记录的准确性。
6、申请人签字：由参保人员本人进行签字确认，以示同意注销登记。
7、相关单位公章：加盖相关单位公章，以示申请注销登记的合法性和有效性。
四、社会保险注销登记表的注意事项1、确保信息的真实性：在填写社会保险注销登记表时，必须确保所填信息的真实性，不得虚报、瞒报。
如有虚假信息，将可能导致不必要的法律纠纷和经济损失。
2、妥善保管表格：社会保险注销登记表是重要的个人档案资料，应当妥善保管，避免遗失或损坏。
如有遗失或损坏情况发生，可能会影响个人的社保权益。
3、及时办理注销登记：当参保人员不再继续缴纳社会保险费用或不再符合参保条件时，应当及时办理社会保险注销登记，以避免产生不必要的滞纳金和罚款。
4、注意更新个人信息：随着时间的推移，参保人员的个人信息可能会发生变化，如方式等。
在填写社会保险注销登记表时，应当及时更新个人信息，以确保能够及时收到相关通知和信息。
太原市社会保险注销登记申请表
单位编号: 单位名称(章)： 社会保险登记证编号 批准注销、解散等文件名称 注销营业执照 吊销营业执照 破产（关闭） 兼（合）并 注销原因 分 立 ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) 批准日期 年 月 日
批准或宣布终止 ( 迁往外省市 其他原因 说 明 ( (
单位缴费情况 基本养老保险（ ）基本医疗保险（ ）工伤保险（ 生育保险（ ）失业保险（ ） ）
注销险种 社会保险登记证注销日期 社 保 机 构 审 批 意 见 审核部门意见：
复核部门意见： 负责人审批意见： 经办机构经办人： 社保机构（章）
参保单位制表人： 参保单位负责人：
注销城乡居民社保保证书
注销城乡居民社保保证书尊敬的社保部门：我，XXX，身份证号码：XXX，户籍所在地：XXX，系城乡居民社会保障卡（以下简称社保卡）持卡人。
因特殊原因，本人决定申请注销本人名下的社保卡。
特此向贵部门提出注销申请，并保证以下内容真实、准确、完整。
一、社保卡基本信息1. 社保卡编号：XXX；2. 发卡银行：XXX；3. 社保卡账户余额：XXX元；4. 社保卡关联的医疗保险账户余额：XXX元。
二、注销原因1. 本人已享受其他社会养老保障待遇，包括城镇职工基本养老保险、机关事业单位养老保险等；2. 本人出国（境）定居，不再在国内居住；3. 本人已死亡，需注销社保卡及相关账户；4. 其他特殊情况，具体原因如下：________________。
三、注销申请材料1. 海南省城乡居民基本养老保险注销登记表；2. 参保人员的派出所户籍注销证明或村委会开具的死亡申报书；3. 继承人的身份证、社保卡等复印件；4. 其他需要的材料：________________。
四、注销申请流程1. 参保人家属向户籍所在地（或凭居住证向居住地）镇人民政府或村委会提出申请，并按规定提交相关申请材料；2. 镇人民政府或村委会对申请人提交材料进行审核，材料齐全的予以受理，材料不齐全的一次性告知补齐所有规定材料；3. 镇人民政府初审无异后，在5个工作日内通过城乡一体化系统进行注销登记信息录入，市社保中心于3个工作日内对其审核；4. 注销完成后，社保部门将通知发卡银行办理社保卡注销手续，并确保注销后的账户资金安全。
五、承诺事项1. 本次申请注销社保卡是基于真实、合法的目的；2. 提供的申请材料真实、准确、完整，如有虚假信息，本人愿意承担相应法律责任；3. 注销申请被批准后，本人将积极配合社保部门完成注销手续，不再要求恢复社保卡及相关账户；4. 注销申请被批准后，本人不再以任何理由和方式要求享受城乡居民社会保障待遇。
六、联系方式联系人：XXX；联系电话：XXX；通讯地址：XXX。
城乡居民社会养老保险参保登记表
城乡居民社会养老保险参保登记表所属村委会（社区）：登记日期：年月日填表说明：本表原则上由参保人员填写，若本人无法填写，可由亲属或村委会(社区)经办人员代填，但须本人签字、签章或留指纹确认。
选择性项目，请在“□”内打“√”。
特殊参保群体参保登记，同时需要提供特殊群体人员相关证明材料原件。
制度实施时年满60周岁、未享受城镇职工或其他养老保险待遇的城乡居民填写此表时，“个人缴费额”栏不填。
本表一式三份，参保人员、乡镇服务中心、市农保局各留存一份。
城乡居民社会养老保险变更登记表填报单位（村）：变更时间：年月村(社区)协办员：年月日（签章）乡（镇）经办人；年月日（签章）市农保局：年月日（签章）填表说明：若参保人“公民身份号码”和“姓名”发生变更，“公民身份号码”和“姓名”栏应填写变更前的“公民身份号码”和“姓名”。
本表一式二份，乡镇服务中心和市农保局各留存一份。
3城乡居民社会养老保险注销登记表所属村委会（社区）：登记时间：年月日申请人签字：年月日填表说明：本表由参保人员或其指定受益人或法定继承人填写，若本人或其指定受益人或法定继承人无法填写，可由亲属或村委会(社区)经办人员代填，但须本人签字、签章或留指纹确认。
填写“注销原因”一栏时，请在相关选项后的（）内打“√”。
本表一式三份，申请人、乡镇服务中心、市农保局各留存一份。
城乡居民社会养老保险缴费档次变更申请表填报单位（村、社区）：变更时间：年月村(社区)协办员：年月日（签章）乡（镇）经办人：年月日（签章）市农保局：年月日（签章）填表说明：参保人员应于当年年度缴费前申报变更缴费档次，一年只能申报变更一次。
未申报变更的按上年缴费档次执行。
5城乡居民社会养老保险零星缴费申请表所属村委会（社区）：申请日期：年月日填表说明：本表由乡镇服务中心或市农保局根据本人申请打印。
申请人须选择缴纳类型中的年限和档次，原则上本人填写，若本人无法填写，可由亲属或村、社区协办员代填，但须本人签字、签章或留指纹确认。
社会保险业务表单
附件2-1社会保险登记表单位名称（公章）申请日期:1 / 2232 / 223填写说明1、本表由用人单位申请办理社会保险登记时填写。
2、单位名称：与营业执照、有关机关批准成立的文书或其他核准执业证件中的单位名称一致，不得填写简称。
3、地址、邮编：按单位所在的详细地址填写，应写明所在区（县）、街（乡、镇）、路（道、胡同）和门牌号码及邮编。
4、组织机构代码证信息：指国家质量技术监督部门颁发的《中华人民共和国机构代码证》中的相应信息。
5、工商登记信息：企业单位填写，指工商行政管理机关发给用人单位营业执照上的相应信息，其中执照种类填写企业法人营业执照、营业执照等；经济类型按GB/T12402-2000《经济类型分类与代码》填写。
6、批准成立信息：非企业单位填写，指有关机关批准成立的文书或其它核准执业证件上的相应信息。
7、法定代表人或负责人：具有法人资格的单位，填写法定代表人有关信息；不具有法人资格的分支机构，填写单位主要负责人有关信息。
8、经办人员：填写参保单位办理社会保险相关业务工作人员有关信息。
9、单位类型：填写企业、机关、事业单位、全额拨款事业单位、差额拨款事业单位、自收自支事业单位、社会团体、民办非企业、基金会、律师事务所、会计师事务所、个体工商户、其他。
10、经费来源：按照财政全额拨款、差额拨款、自收自支分类填写。
11、隶属关系：按中央属、部属、省属、市属、县属、乡镇属和军队分类填写。
12、主管部门：填写参保单位的上级主管部门。
无上级主管部门的，本项可以不填写。
13、职工人数：在参保单位工作并领取工资的实有在职人数。
14、退休人数：参保单位原在编人员中已办理退休的人数。
15、开户银行、户名、银行账号：参保单位缴纳社会保险费、职业年金的开户银行、户名及银行账号。
16、参加险种及时间、参保地：参保单位在社保经办机构参加的各类险种及参加时间、参保地，按照机关事业单位基本养老保险、城镇职工基本养老保险、职业年金、基本医疗保险、公务员医疗保险、工伤保险、生育保险、失业保险、企业年金和补充医疗保险等分类填写。
新型农村社会养老保险参保登记表
姓名
性别
男
民族
汉
出生日期
联系电话
身份证号码
户籍所在地
居住地址
邮编
户籍性质
参保时间
个人缴费额
□ 100元
□200元
□300元
□400元□500元□600元□元
特殊参保群体：□农村低保对象
□农村低保对象□农村五保供养户□重症残疾□计划生育家庭□其他
参加其他养老保险状况
企业职工基本养ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ保险
乡（镇）审核意见：
县（区）复核意见：
审核人：年月日
复核人：年月日
填表说明：本表由参保人员填写，若本人无法填写，可由亲属或村委会经办人员代填，但须本人签字、签章或者指纹确认，并将户口簿、身份证复印件附后。选择性项目，请在“□”内打“√”。特殊参保群体参保登记，同时需要增加提供特殊群体人员相关证明材料与原件相同的复印件（重症残疾指Ⅰ、Ⅱ级）。
□是□否
起始时间
被征地农民社会保障
□是□否
起始时间
老农保
□是□否
起始时间
其他
□是□否
起始时间
新型农村社会养老保险个人缴费实行银行代扣代缴制，参保人员应按时将应缴纳的养老保险费存入新型农村社会养老保险缴费存折，由银行按规定进行划扣。
参保人声明：
村委会申报意见：
以上填写内容正确无误。
参保人：年月日
经办人：年月日
农村低保对象农村低保对象农村五保供养户重症残疾计划生育家庭其他参加其他养老保险状况企业职工基本养老保险起始时间被征地农民社会保障起始时间老农保起始时间新型农村社会养老保险个人缴费实行银行代扣代缴制参保人员应按时将应缴纳的养老保险费存入新型农村社会养老保险缴费存折由银行按规定进行划扣
山西省城乡居民养老保险证明事项告知承诺书怎填表样
（填写姓名）为参保人（填写姓名）的法定继承人或指定继承人，参保人已于年月日死亡。
□城乡居民基本养老保险关系转移接续申请：
参保人员（填写姓名）户籍关系由（填写到县区）转移到（填写到县区）。
居民养老保险注销登记：
张某x年xx月xx日死亡。
承诺人：张某
身份证件号：
与申请人关系：本人/□法定监护人（勾选）
承诺日期：xxxx年xx月xx日
承诺内容：
本人已认真阅读《养老保险经办业务证明事项告知承诺制告知书》及相关规定，对社会保险公共服务事项证明义务和办理条件已充分知晓。在此本人郑重承诺，已经符合本业务办理条件，填报和提交的所有信息均真实、准确、完整、有效，并授权同意经办机构通过其他部门、机构、企业查询与承诺相关的个人信息，用于核实承诺内容的真实性。同时，知悉本人如作出不实承诺，将被列入社会保险领域严重失信人名单，相关失信信息将在“信用中国”、人社门户网站等媒介公示，并接受由相关部门实施包括限制乘坐飞机、乘坐高等级列车和席次、获得贷款授信，通报批评，公开谴责等在内的跨部门联合惩戒，涉及犯罪的移交司法机关处理。
养老保险经办业务证明事项告知承诺制
承诺书
申请人：证件号码:证件类型：□居民身体证/□军官证/□港澳台居民证/□其他证件联系电话：
办理业务及证明材料（勾选并补充完整）：
□城乡居民基本养老保险关系转移接续申请：
参保人员（填写姓名）户籍关系由（填写到县区）转移到（填写到县区）
□遗属待遇申领：
（填写姓名）为参保人（填写姓名）的遗属，参保人已于年月日死亡
承诺内容：
本人已认真阅读《养老保险经办业务证明事项告知承诺制告知书》及相关规定，对社会保险公共服务事项证明义务和办理条件已充分知晓。在此本人郑重承诺，已经符合本业务办理条件，填报和提交的所有信息均真实、准确、完整、有效，并授权同意经办机构通过其他部门、机构、企业查询与承诺相关的个人信息，用于核实承诺内容的真实性。同时，知悉本人如作出不实承诺，将被列入社会保险领域严重失信人名单，相关失信信息将在“信用中国”、人社门户网站等媒介公示，并接受由相关部门实施包括限制乘坐飞机、乘坐高等级列车和席次、获得贷款授信，通报批评，公开谴责等在内的跨部门联合惩戒，涉及犯罪的移交司法机关处理。
城乡居民基本医疗保险停保注销登记表(3)
附表3城乡居民基本医疗保险停保注销登记表填表说明：本表由参保人员或代理人填写，“注销原因”栏请在相关选项前的（）内打“√”。
参保人员申请注销城乡医保关系时，须提供有关证明材料的原件及复印件。
本表一式二份，申请人、登记管理部门（承办机构）各留存一份。
附表3城乡居民基本医疗保险停保注销登记表填表说明：本表由参保人员或代理人填写，“注销原因”栏请在相关选项前的（）内打“√”。
参保人员申请注销城乡医保关系时，须提供有关证明材料的原件及复印件。
本表一式二份，申请人、登记管理部门（承办机构）各留存一份。
附表3城乡居民基本医疗保险停保注销登记表填表说明：本表由参保人员或代理人填写，“注销原因”栏请在相关选项前的（）内打“√”。
参保人员申请注销城乡医保关系时，须提供有关证明材料的原件及复印件。
本表一式二份，申请人、登记管理部门（承办机构）各留存一份。
附表3城乡居民基本医疗保险停保注销登记表填表说明：本表由参保人员或代理人填写，“注销原因”栏请在相关选项前的（）内打“√”。
参保人员申请注销城乡医保关系时，须提供有关证明材料的原件及复印件。
本表一式二份，申请人、登记管理部门（承办机构）各留存一份。
附表3城乡居民基本医疗保险停保注销登记表填表说明：本表由参保人员或代理人填写，“注销原因”栏请在相关选项前的（）内打“√”。
参保人员申请注销城乡医保关系时，须提供有关证明材料的原件及复印件。
本表一式二份，申请人、登记管理部门（承办机构）各留存一份。
附表3城乡居民基本医疗保险停保注销登记表填表说明：本表由参保人员或代理人填写，“注销原因”栏请在相关选项前的（）内打“√”。
参保人员申请注销城乡医保关系时，须提供有关证明材料的原件及复印件。
本表一式二份，申请人、登记管理部门（承办机构）各留存一份。
附表3城乡居民基本医疗保险停保注销登记表填表说明：本表由参保人员或代理人填写，“注销原因”栏请在相关选项前的（）内打“√”。
参保人员申请注销城乡医保关系时，须提供有关证明材料的原件及复印件。
城乡居民养老保险缴费制度表
个人缴指定受益人或法定继承人填写 姓 名 公民身份号码 现居住地址 社区（村）委会：申报意见： 镇人社所审核意见： 性 别 与参保人 关系 联系电话
经办人（签章）： 经办人（签章）： 年 月 负责人（签章）： 日 年 月 日
县城乡养老办业务股审核意见：
县城乡养老办审批意见：
经办人（签章）： 负责人（签章）： 年 申请人（签章）： 填表说明： 月 日 年 年 月 月 日 日
1.本表附参保人或法定收益人申请书、身份证及银行账户复印件各一份; 2.缴费证; 3.相关证明材料（是指出国、出境定居、参加其他养老保险、死亡证明）; 4.本表一式二份，镇人社所、县城乡养老办各存一份。
表+
商南县城乡居民社会养老保险缴费参保人员注销登记表
社区（村委会）： 姓 名 性 别 出生日期 联系电话
参保时间 住址 申请原因 缴费年限
身份证号码
死亡、 失踪、 出国（境）定居、 不符合按月领取养老标准且不选择补缴 参加其他社会养老保险 其他（说明： ） 个人缴费总额 利息 个人缴费余额 本息合计
城镇居民养老保险参保登记表
城镇居民养老保险参保
登记表
集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]
附表1城镇居民养老保险参保登记表
字、签章或留指纹确认。
选择性项目，请在“□”内打“√”。
2、居民身份证（正反面）、户口簿首页及本人页、特殊参保群体有效证明复印件附后。
3、城镇居民养老保险个人缴费实行银行代
扣代缴制，参保人员应按时将应缴纳的养老保险费存入城镇居民养老保险缴费存折，由银行按规定进行划扣。
4、本表一式四份，申请人、社区、街道（乡镇）、县（市、区）经办机构各留存一份。
城镇居民养老保险补缴汇总表
填表说明：本表由县（市、区）经办机构填写，一式二份，市、县（市、区）经办机构各留存一份。
城镇居民养老保险个人缴费汇总表
填表说明：本表由县（市、区）经办机构填写，一式二份，市、县（市、区）经办机构各留存一份。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
所属村（居）委会： 填写日期： 年 月 日
参保人姓名 公民身份号码 出国（境）定居（ 注销原因 ），出国（境）定居时间： ），起始时间： 年 月 ） 年 年 月 月
已享受其他社会养老保险待遇（ 死亡（ 其他（说明： ），死亡时间：
注销日期： 以下为指定受益人或法定继承人填写 姓 名 性 别 出生日期
县（市、区）社保机构复核意见：
审核人： 年 月 日（签章）
复核人： 年 月 日（签章）
申请人签字：
年 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 月 日
填表说明：本表由参保人员或其指定受益人或法定继承人填写，若本人或其指定受益人或法定继承人无法填 写，可由亲属或村（居）委会经办人员代填，但须本人签字、签章或留指纹确认。填写“注销原因”一栏时， 请在相关选项后的（）内打“√”。本表一式三份，申请人、乡镇（街道）事务所和县级社保机构各留存一份 。
与参保人员关系 公民身份号码 联系电话 户籍所在地址 居住地址 领取个人账户余额的指定银行 银行帐号 城乡居民基本养老保险个人账户资金余额由银行代发，凭身份证到指定银行领取。
申请人声明： 以上填写内容正确无误。 申请人： 年 月 日（签章） 乡镇（街道）审核意见： 经办人： 年 月 日（签章） 村（居）委会申报意见：