神经二科(脑震荡)卫生部格式

□神志
□瞳孔
○通窍活血汤
○凉血四物汤
○桃红四物汤+半夏白术天麻汤
○益肾通络汤
○TDP
○激光
○中频
○针灸
临时医护理/二级护理
□饮食医嘱
□血压监测
○通窍活血汤
○凉血四物汤
○桃红四物汤+半夏白术天麻汤
○益肾通络汤
○TDP
○激光
○中频
○针灸
临时医嘱：
□今日出院
□出院医嘱
出院带药
□饮食医嘱
□血压监测
□神志
□瞳孔
○通窍活血汤
○凉血四物汤
○桃红四物汤+半夏白术天麻汤
○益肾通络汤
○TDP
○激光
○中频
○针灸
临时医嘱：
□ 血常规、急诊生化、凝血三项
□尿常规、粪便常规+潜血
□肝功能
□胸片
□心电图
○头颅CT
○头颅MR
○相关会诊
○腰穿
○针灸疗法
长期医嘱：
□一级护理/二级护理
□饮食医嘱
□血压监测
中药处方
□中医辨证治疗
□中医辨证治疗
□中医辨证治疗
并发症处理
□有
□无
□有
□无
□有
□无
对症治疗
□有
□无
□有
□无
□有
□无
护
理
工
作
□入院宣教
□精神护理
○保持排便通畅
□记录药物不良反应
□执行相关医嘱
□病情监测
□日常生活和心理护理
□进行药物宣教
□执行相关医嘱
□帮助患者办理出院手续、交费等事宜
□饮食
□出院随访宣教
病情
变异
记录
□无 □有
□原因：
1．
2．
□无 □有
□原因：
1．
2．
□无 □有
□原因：
1．
2．
签名
主管护士签名：
时间：
主管护士签名：
时间：
主管护士签名：
时间：
主管医生签名：
时间：
主管医生签名：
时间：
主管医生签名：
时间：
□必作项目；○选择项目
脑震荡临床路径表单
适用对象：第一诊断脑震荡ICD：）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日5天
日期
住院第1天
住院第2～3天
住院第4～5天
诊
疗
工
作
□询问病史和体格检查
□完成病历书写
□筛选相关检查
□明确脑震荡的诊断
□明确中医诊断及证候
□GCS分级
□ 上级医师查房
□ 分析检查结果
□ 明确西医诊断
□明确中医诊断及证候
□ 确定中医/中西医治疗原则
□评估有无退出路径指征
□ 明确下一步诊疗计划
□ 完成上级医师查房记录
□通知出院处
□向患者及家属交代出院后注意事项。
□将出院记录交给患者
□出院带药
□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案
医
嘱
长期医嘱：
□一级护理/二级护理