异位妊娠诊疗知情同意书

妇科常用医疗知情同意书

15持续性异位妊娠（保留功能性手术）；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟
史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
6.如果是宫内早孕，不能确定以上诊疗方法对胚胎造成的影响，是否仍要求保胎□是□否
4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。
2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1)术中出血；
2)继发感染；
3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；
③介入治疗
④期待疗法
各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：
①手术创伤及并发症；
②持续性宫外孕；
③药物的全身副反应；
④可能导致不孕症或减少妊娠机会；
保守治疗失败需要手术；
保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

妇科检查治疗知情同意书

娄底名扬医院妇科检查/治疗知情同意书
娄底名扬医院妇科手术知情同意书
3、异位妊娠诊疗知情同意书
4、宫颈活组织检查术知情同意书
5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我有症状，需要在麻醉下（或无麻醉下）进行手术治疗或进一步诊断。

诊断性刮宫术和分段诊刮术是进一步明确诊断、指导治疗的重要方法，但它是一项有创性检查，是经阴道在子宫颈及子宫腔内，刮取少量的子宫颈及子宫腔内组织，然后由病理科相关人员对该组织做组织病理学检查，帮助明确疾病的诊断。

诊断性刮宫术和分段诊刮术适用于：
1)不规则阴道流血
2)绝经后出血
3)月经紊乱
4)子宫内膜增厚
5)子宫内膜增生药物治疗后复查者
6)乳腺癌患者手术后应用三苯氧胺（或同类药物）治疗后子宫内膜增厚者
手术潜在风险和对策：
6、妇科肿瘤化疗知情同意书
第二节产科1、剖宫产知情同意书
2、脐静脉穿刺术知情同意书
3、绒毛取材术知情同意书
4、产前血生化筛查知情同意书
7、阴道分娩知情同意书
第三节计划生育科
1、放置宫内节育器手术知情同意书
2、宫腔镜手术知情同意书
3、取出宫内节育器手术知情同意书
4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书
5、药物流产知情同意书
6、中期妊娠引产手术知情同意书。

妇产科各类手术同意书【范本模板】

妇科检查/治疗知情同意书妇科手术知情同意书异位妊娠诊疗知情同意书金沙国济妇产医院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1.疾病介绍:受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。

根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为:输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见.异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。

并有逐年增加的趋势。

由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险,一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。

临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛2.麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊意见3.拟实施医疗方案的目的及预期效果:可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患侧输卵管;切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊病灶部位而行的相应手术。

②保守治疗:药物治疗：MTX，米非司酮，中药.③介入治疗④期待疗法各种疗法疗效各异,各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点:①手术创伤及并发症;②持续性宫外孕；③药物的全身副反应；④可能导致不孕症或减少妊娠机会；⑤保守治疗失败需要手术；⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。

手术潜在风险和对策医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何介入治疗都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3。

我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：（1）进一步检查内容：查血β-HCG，复查血β—HCG变化，监测病情变化；诊刮了解宫内有无妊娠绒毛。

目的:提高确诊率；协助诊断异位妊娠.优点：确诊率高,无损伤或手术创伤较小。

风险：时间长,期间有随时破裂出血的危险性；存在仍无法确诊的可能，有创伤性。

妊娠女性诊治知情同意书

医生签名签名日期年月日
我授权医师对诊治过程中的检查进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
患者配偶签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
巴林右旗妇幼保健院
妊娠女性诊治知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
因，需行：。
妊娠期患病、用药及治疗均可对胎儿产生不良影响，大多药物都能通过胎盘，由于胎儿处于生长发育过程，其生理情况有异于成人，可能对胎儿造成致死、致畸，或致胎儿脏器损伤和功能异常。对孕妇造成出血、流产、早产及并发其它疾病，危及生命。然而，若对患病的孕妇一概不用诊治，也可能因此直接或间接影响胎儿及孕妇，危及生命，产生不良后果。
医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作，按中华药典进行合理用药，尽最大努力减少上述风险的发生。
孕妇方应提供真实有效的病史资料，严格按医嘱用药、诊疗。
手术潜在风险和对策：
医生告知我妊娠期患病、诊治、用药均可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的后果会根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有我病情的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的诊治方案及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊疗的相关问题。
我同意在诊治中医生可以根据我的病情对预定的诊治方案做出调整。

妇产科各类手术同意书

妇科检查/治疗知情同意书妇科手术知情同意书异位妊娠诊疗知情同意书金沙国济妇产医院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1.疾病介绍：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。

根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。

异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。

并有逐年增加的趋势。

由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。

临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛2.麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊意见3.拟实施医疗方案的目的及预期效果：可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患侧输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊娠病灶部位而行的相应手术。

②保守治疗：药物治疗：MTX，米非司酮，中药。

③介入治疗④期待疗法各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：①手术创伤及并发症；②持续性宫外孕；③药物的全身副反应；④可能导致不孕症或减少妊娠机会；⑤保守治疗失败需要手术；⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。

手术潜在风险和对策医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何介入治疗都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：（1）进一步检查内容：查血β-HCG，复查血β-HCG变化，监测病情变化；诊刮了解宫内有无妊娠绒毛。

目的：提高确诊率；协助诊断异位妊娠。

优点：确诊率高，无损伤或手术创伤较小。

风险：时间长，期间有随时破裂出血的危险性；存在仍无法确诊的可能，有创伤性。

异位妊娠手术协议书范本(2篇)

异位妊娠手术协议书范本甲方（医疗机构）：____________________乙方（患者）：____________________根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《中华人民共和国合同法》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就乙方因异位妊娠所需进行的手术治疗事宜，达成如下协议：一、协议背景1. 乙方因异位妊娠需在甲方医疗机构接受手术治疗。

2.甲乙双方已充分沟通，乙方充分了解手术的必要性、手术风险及可能出现的并发症。

3. 甲乙双方已就手术费用、手术时间等相关事宜达成一致。

二、协议内容1. 手术治疗（1）甲方医疗机构应按照医疗常规和乙方病情，为乙方提供合适的手术治疗方案。

（2）乙方同意按照甲方制定的手术治疗方案进行手术。

2. 手术风险及并发症（1）甲方应向乙方充分告知手术风险及可能出现的并发症。

（2）乙方已充分了解手术风险及可能出现的并发症，并自愿承担相应风险。

3. 手术费用（1）乙方同意按照甲方的收费标准支付手术费用。

（2）甲方应向乙方提供详细的收费清单。

4. 手术时间（1）甲方应按照乙方的病情和预约时间安排手术。

（2）乙方应按照甲方通知的手术时间准时办理住院手续。

5. 术后恢复（1）乙方应在术后按照医嘱进行恢复和复查。

（2）甲方应提供必要的术后恢复指导和复查服务。

三、协议的变更和解除1. 本协议经甲乙双方签字盖章后生效，对双方具有法律约束力。

2.如乙方因特殊情况需变更或解除协议，应提前通知甲方，双方协商一致后可进行变更或解除。

3. 如甲方因特殊情况需变更或解除协议，应提前通知乙方，并承担相应的法律责任。

四、违约责任1. 任何一方违反本协议的约定，应承担相应的违约责任。

2. 乙方未按照约定支付手术费用，甲方有权拒绝为乙方提供手术治疗。

3.甲乙双方应互相配合，共同履行本协议。

如因一方原因导致协议无法履行，违约方应承担相应的法律责任。

五、争议解决1.本协议的签订、履行、变更、解除及违约责任等事项，如发生争议，双方应友好协商解决。

宫外孕手术同意书

异位妊娠腹腔镜手术知情赞同书姓名：性别：年纪：岁科别：妇科床号：床住院号：术前诊疗：异位妊娠。

二、拟实行手术及麻醉：需要在全麻下进行三、推行该手术存在的风险及可能发生的不测和并发症1、此手术可能发生的风险、并发症和不测：（1）、麻醉不测，心脑血管不测，术中出血，大出血，失血性休克危及生命；必需时输血液制品、可能惹起血源性疾病；（2）、术时因粘连分别损害周边脏器、如损害肠管、膀胱、输尿管、血管、神经等，出现肠瘘、尿瘘；（3）、术后伤口味染、切口脂肪液化、愈合不良、二期缝合，肠粘连、肠阻塞；（4）、如已无正常的卵巢组织必需时切除一侧附件；（5）、术后连续性宫外孕或再次宫外孕可能。

（6）、术后静脉血栓形成，栓子零落、栓塞肺脑可能危及生命。

（7）、术后肠粘连，阻塞，必需时再次手术（8）、受孕机率降落一半（9）、腹腔镜下如发现病变四周组织严重粘连，镜下没法操作者，则需中转开腹手术。

2、手术麻醉存在的风险（详见《麻醉赞同书》）。

3、任何所用药物都可能产生不良反响，包含轻度恶心、皮疹等症状，直至严重的过敏性休克，甚至危及生命。

4、关于患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，或许有抽烟、酗酒史的患者，以上这些风险可能会加大，或许在术中或术后出现有关的病情加重或心脑血管不测，甚至死亡。

5、如患者术后不遵医嘱或不配合治疗，可能影响手术成效。

6、其余难以料想的，危及患者生命等不测状况。

我们对以上各项均已认识清楚，赞同接受手术治疗，愿意肩负所以而带来的各样风险。

并赞同：1、手术中发现的状况可能与术前预计有差别，在手术操作中医师能够依据患者的病情征得法定代理人署名赞同后，对预约的操作作出调整。

2、受权医师敌手术操作切除的病变器官、组织或许标本进行处理，包含病理学检查、细胞学检查和医疗废物办理等。

患者或法定代理人署名医师署名与患者自己关系讲话地址讲话时间年月日时分。

异位妊娠诊疗知情同意书

患者姓名：性别：年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要进行相关诊疗。

1、疾病介绍受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。

根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。

异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。

并有逐年增加的趋势。

由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险性的妊娠早期并发症。

临床常见异位妊娠有以下几种表现：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛。

2、麻醉方式依据病情及麻醉科会诊意见而定。

3、拟实施医疗方案的目的及预期效果（1）可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊娠病灶部位而进行的相应手术。

②保守治疗：药物治疗：甲氨蝶呤（MTX ）、米非司酮、中药。

③介入治疗。

④期待疗法。

（2）各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：①手术创作及并发症。

②持续性宫外孕。

③药物的全身不良反应。

④可能导致不孕或减少妊娠机会。

⑤保守治疗失败，需要手术治疗。

⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。

其他：手术潜在风险和对策：医生告知我如下异位妊娠诊疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告知我可与我的医生讨论有关我的手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、我理解任何介入治疗都存在风险。

2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危1.输卵管壶腹部妊娠；2.输卵管峡部妊娠；3.输卵管伞部妊娠；4.输卵管间质部妊娠；5.腹腔妊娠；6.阔韧带妊娠；7.卵管妊娠；8.宫颈妊娠。

妇科知情同意书

第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书人民医院妇科检查/治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有或可疑疾病，需要在醉下进行检查/治疗。

其目的和预期效果是：女性生殖器官活组织检查是自生殖器官病变处或可疑部位取小部分组织作病理学检查，简称活检。

绝大多数活检可以作为诊断的最可靠依据。

常用的检查/治疗有局部活组织检查（外阴、阴道、宫颈、子宫内膜）、宫颈Leep刀切除、宫颈息肉的摘除术、宫颈的物理治疗、经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术。

手术潜在风险和对策：医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)术中出血；2)继发感染；3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。

2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。

特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。

●我同意在检查/治疗中医生可以根据我的病情对预定的检查/治疗方式做出调整。

●我理解我的检查/治疗需要多位医生共同进行。

●我并未得到检查/治疗百分之百成功的许诺。

●我授权医师对检查/治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查/治疗的相关问题。

妇科检查治疗知情同意书

娄底名扬医院妇科检查/治疗知情同意书
娄底名扬医院妇科手术知情同意书
3、异位妊娠诊疗知情同意书
4、宫颈活组织检查术知情同意书
5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我有症状，需要在麻醉下（或无麻醉下）进行手术治疗或进一步诊断。

诊断性刮宫术和分段诊刮术是进一步明确诊断、指导治疗的重要方法，但它是一项有创性检查，是经阴道在子宫颈及子宫腔内，刮取少量的子宫颈及子宫腔内组织，然后由病理科相关人员对该组织做组织病理学检查，帮助明确疾病的诊断。

诊断性刮宫术和分段诊刮术适用于：
1)不规则阴道流血
2)绝经后出血
3)月经紊乱
4)子宫内膜增厚
5)子宫内膜增生药物治疗后复查者
6)乳腺癌患者手术后应用三苯氧胺（或同类药物）治疗后子宫内膜增厚者
手术潜在风险和对策：
6、妇科肿瘤化疗知情同意书
第二节产科1、剖宫产知情同意书
2、脐静脉穿刺术知情同意书
3、绒毛取材术知情同意书
4、产前血生化筛查知情同意书
7、阴道分娩知情同意书
第三节计划生育科
1、放置宫内节育器手术知情同意书
2、宫腔镜手术知情同意书
3、取出宫内节育器手术知情同意书
4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书
5、药物流产知情同意书
6、中期妊娠引产手术知情同意书。

宫外孕保守治疗手术同意书

治疗前知情同意书
患者姓名性别年龄床位住院号
入院诊断治疗方式
同所有常规治疗、手术一样，治疗也有发生并发症的可能，因我院无产科，不具备胎儿监护、接产及剖宫产手术的条件，目前只能给予对症的观察和治疗，住院期间可能出现以下情况：
1.保胎失败，胎死宫内
2.早产。

3.胎儿死亡
4.必要时马上转院。

5.由于医学科学技术的局限，可能出现上述未提及的、难以预料的医疗并发症和意外。

作为医生，我们将严格按照中华人民共和国的法律、法规要求，尽忠职守，为您实施治疗、手术。

患者签字：我同意医师和他/她的助手治疗我目前存在的疾病。

我的签字证明：①我已经看过本协议所述；②我同意进行保守治疗；③我理解并同意协议书对我解释的治疗过程，包括手术的危险性及的可能；④因此我签字如下：
时间患者签名患者家属签名
医师签名。

妇产科手术知情同意书

妇产科手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受妇产科手术之前，为了确保您对手术的了解和知情同意，我们将向您详细介绍手术的目的、过程、风险和可能的并发症，并征得您的同意。

请您仔细阅读以下内容，并在充分了解并接受手术相关信息后，签署同意书。

手术目的：本次手术的目的是为了解决您目前所面临的妇产科问题，包括但不限于子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊肿等。

手术将通过切除、修复、矫正等方式来改善您的症状和健康状况。

手术过程：手术将在麻醉下进行，您将被安置在手术床上，并由专业医生和护士团队全程监护。

手术具体过程将根据您的具体病情而定，可能包括腹腔镜手术、子宫切除术、子宫内膜刮宫术等。

在手术过程中，我们将尽最大努力保证手术的安全和有效性。

手术风险：尽管我们将采取一切必要的措施来降低手术风险，但仍存在以下可能的风险和并发症：1. 麻醉风险：手术需要使用麻醉药物，可能引发过敏反应、呼吸抑制、心血管问题等。

我们会根据您的身体状况和麻醉师的专业建议，选择最适合您的麻醉方式。

2. 出血和感染：手术过程中可能出现出血和感染的风险。

我们将严格遵守消毒和无菌操作规范，以最大程度减少感染的可能性，并及时处理任何出血情况。

3. 损伤器官：手术可能导致器官损伤，例如膀胱、尿道、肠道等。

我们会尽最大努力避免这种情况的发生，但在极少数情况下，仍无法完全排除此类风险。

4. 不孕症风险：某些手术可能对生育能力产生影响，例如子宫切除术。

在手术前，我们会与您详细讨论手术对生育能力的影响，并在您的同意下进行手术。

5. 其他风险：手术过程中还可能出现其他罕见但严重的并发症，例如血栓形成、尿失禁、术后疼痛等。

我们会在手术前向您进行详细解释，并根据您的具体情况制定相应的预防和处理方案。

同意书：我已经充分了解并理解了上述手术的目的、过程和风险，并已向医生提出了相关问题，获得了满意的答复。

我明白手术的结果可能不尽如人意，但我愿意接受手术，并承担由此可能产生的风险和并发症。

异位妊娠手术同意书

异位妊娠手术同意书姓名：年龄：床号：住院号：术前诊断：手术名称：手术时间：手术对患者有一定危险性，可能出现以下情况，若同意手术，请签字为凭：1、麻醉意外可致呼吸心脏骤停。

2、手术可能损伤临近组织器官（膀胱，直肠，输尿管，神经及血管等）,导致远期并发症。

3、术中出血多可能输血，致感染出血性疾病可能。

大量出血有危及生命可能。

4、术中行剖腹探查术，术中探查与术前诊断不一致，可能需更改手术方案，若行保守手术治疗，术后可能持续性异位妊娠，可能再次手术或药物辅助治疗，术后再次异位妊娠。

5、若行患侧输卵管切除术，生育功能在原有基础上下降50%。

6、术中探查如为卵巢妊娠则行卵巢契形切除术，如为间质部妊娠则行宫角契形切除术，生育功能在原有基础上下降50%。

7、如为腹腔妊娠，术中无法发现病灶，术后发生持续性性异位妊娠，需进一步治疗。

8、术后肠粘连，肠梗阻等可能。

9、术后腹部切口愈合不良，如血肿，感染，脂肪液化等，需多次换药，致费用高。

10、术后深静脉血栓栓塞，栓子脱离致肺，脑等重要器官栓塞，严重可危及生命。

11、其他不可预知的并发症及合并症。

12、经过医生详细告知，我已充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免风险。

经过认真考虑，我自愿选择此项手术治疗，并有充分的思想准备，愿意承担可能面临的风险，在此特此声请，并委托XX医院为我施行此项手术。

患者签字：家属签字：与孕妇关系：医师签名：日期：年月日备注：1、请在认真考虑后做出您的选择，根据你的决定在相应的声明处书写“我作以上声明”字样并签字；2、签字者原则上应为患者本人，家属可以但并非必须同时签字，在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由法定代理人或委托代理人作为家属签字。

异位妊娠保守治疗知情同意书

异位妊娠保守治疗知情同意书尊敬的患者：您好！根据您月前的病情，您有此治疗适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：目前诊断、拟行治疗名称、替代医疗方案、治疗中或治疗后叮能出现的并发症、风险等。

帮助您了解相关知识，做出选择。

患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：【术前诊断】子宫多发性肌瘤【建议拟行手术名称】【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.手术治疗：优点：可明确诊断，切除病灶。

缺点：有手术风险。

2.保守治疗：优点：可避允手术风险。

缺点：不能确诊，药物治疗失败仍需手术。

【患者白身存在的高危因素】【术中或术后可能出现的并发症、于术风险】在具备保守治疗指征的情况下，保守治疗的成功率较高，但由于当代医技水平的限制、患者个体差异及年龄等因素，保守治疗依然有可能出现如下问题：□1、胃肠道反应；□2、骨髓抑制，如白细胞、血小板下降等，需对症治疗；□3、治疗过程中如HCG水平不降或升高；异位妊娠包块增大明显，出现剧烈腹痛并腹腔内出血等、保守治疗失败时，仍需手术；□4、保守治疗成功后不能保证正常妊娠，仍有持续性异位妖娠的可能和再次异位妊娠可能；□5、肝肾功能受损；□6、因人体差异，极少数患者叮能出现严重的过敏反应和毒副反应，共至危及生命。

□7、保守治疗失败，住院时间延长，住院费用增加。

□8、杀胚药物对胚胎有致畸作用，若在治疗中发现宫内有妊娠，则不能继续妊娠。

□9、其他不可预料的情况。

□10、患者应提供真实有效的病史材料，否则可能影响治疗效果。

若不遵医嘱，可能影响治疗效果。

其他：我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备，及手术过程中的监测。

针对可能发牛的并发症做好应对措施，一旦发生于术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。

但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且术能告知的特殊情况，恳请理解。

腹腔镜下异位妊娠手术同意书

医院名称手术同意书科室：病房：床号：门诊号：住院号：姓名：性别：年龄：职业：住址：术前诊断：拟手术名称：术中和术后可能发生的常见并发症及意外：1.麻醉意外，心脑血管意外，术中呼吸循环骤停，抢救无效危及生命（麻醉科另签）2.术中、术后出血过多，失血性休克，DIC，需要输血，出现输血并发症或抢救无效危及生命；3.术中副损伤，损伤肠管，膀胱，输尿管等；4.术后可能发生心脑血管意外，抢救无效，危及生命；5.术后盆腔粘连，盆腔包裹性积液，肠粘连，肠梗阻，必要时需要行修补术；6.据术中情况决定手术方式，若为输卵管妊娠，保留输卵管，术后有可能持续性异位妊娠，需要辅助治疗或二次手术的可能，保留的输卵管有粘连阻塞或再次宫外孕的可能。

如切除输卵管，术后受孕几率下降，如对侧输卵管有病变，有不孕及再次宫外孕可能。

如卵巢妊娠，需切除部分卵巢，术后卵巢功能减退的可能；如为宫角妊娠行宫角部楔形切除术，术后出血可能难以控制，必要时需输血或行子宫切除术。

无论选择哪种术式，因疾病本身的原因，术后均可能不孕；7.术中可能未找到妊娠病灶。

术中可能找不到绒毛，术后需继续药物辅助治疗；8.术后下肢血栓性静脉炎，形成下肢静脉血栓，栓子脱落栓塞重要器官，如：心、肺、脑等，危及生命。

9.术后发热、感染（尿路感染，肺部感染，坠积性肺炎，盆腔感染等），败血症危及生命；10.术后切口感染，脂肪液化，切口血肿，延期愈合或不愈合，切口疝，切口子宫内膜异位症，需二次缝合或缝线排斥反应；11.术后尿路感染，尿潴留，排尿困难，需进一步治疗，恢复膀胱功能；12.术后可能出现不孕或再次异位妊娠；13.术后可能血HCG持续升高或不降，需进一步治疗；14.腹腔镜手术：人工气腹致皮下气肿、血肿、气体栓塞可能；术中有中转开腹可能。

15.如术中有其他情况，及时向患者及家属另行告知。

16.其它目前医学技术尚不能预见的复杂情况。

虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关及家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如同意书手术请予签字。

妇产科各类手术同意书

妇科检查/治疗知情同意书金沙国济妇产医院妇科检查/治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有或可疑疾病，需要在麻醉下进行检查/治疗。

其目的和预期效果是：女性生殖器官活组织检查是自生殖器官病变处或可疑部位取小部分组织作病理学检查，简称活检。

绝大多数活检可以作为诊断的最可靠依据。

常用的检查/治疗有局部活组织检查（外阴、阴道、宫颈、子宫内膜）、宫颈Leep刀切除、宫颈息肉的摘除术、宫颈的物理治疗、经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术。

手术潜在风险和对策：医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)术中出血；2)继发感染；3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。

2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。

特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。

我同意在检查/治疗中医生可以根据我的病情对预定的检查/治疗方式做出调整。

我理解我的检查/治疗需要多位医生共同进行。

我并未得到检查/治疗百分之百成功的许诺。

我授权医师对检查/治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查/治疗的相关问题。

异位妊娠手术协议书

异位妊娠手术协议书甲方（患者）：_____________________身份证号码：_____________________乙方（医疗机构）：_________________医疗机构许可证号：________________鉴于甲方因异位妊娠需接受手术治疗，乙方作为具备相应资质的医疗机构，同意为甲方提供手术治疗服务。

为明确双方权利义务，经协商一致，特订立本协议书。

第一条手术目的与必要性1.1 甲方因异位妊娠，需进行手术治疗以保障生命安全和身体健康。

1.2 乙方经诊断确认甲方的病情，认为手术治疗是必要的。

第二条手术内容与方法2.1 乙方将为甲方实施异位妊娠手术，具体手术方法由乙方根据甲方的病情和医疗常规决定。

2.2 乙方应向甲方详细说明手术过程、可能的风险及并发症，并取得甲方的知情同意。

第三条手术风险与责任3.1 乙方应尽最大努力确保手术安全，但手术本身存在一定的风险和不可预见性，乙方不承担因手术风险导致的非医疗责任。

3.2 甲方已充分了解手术风险，并自愿承担相应的后果。

第四条医疗费用与支付4.1 甲方应按照乙方的规定支付手术及相关医疗费用。

4.2 乙方应向甲方提供清晰的费用清单，并在甲方支付后出具正式的收费凭证。

第五条术后护理与随访5.1 乙方应为甲方提供必要的术后护理服务，并指导甲方进行适当的康复锻炼。

5.2 乙方应安排定期随访，以监测甲方的康复情况。

第六条保密条款6.1 乙方应对甲方的个人信息及病情保密，未经甲方书面同意，不得向第三方披露。

第七条违约责任7.1 如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。

第八条争议解决8.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。

第九条协议的变更与解除9.1 本协议的任何变更或解除，应经双方协商一致，并以书面形式确认。

第十条其他10.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。

妇产科【异位妊娠手术知情同意书】标准规范人民医院及中医医院日常管理及二甲三甲等级评审用模板

1、围手术期心、脑血管意外；麻醉并发症严重者可能导致休克，危及生命；
2、术中大出血、有输血可能，严重者导致失血性休克、甚至死亡；
3、术中有损伤肠管、膀胱、输尿管的可能，及时修补；
4、术中视情况行相应手术，若切除附件，有更年期提前或加重的可能；
5、术后妊娠几率降低，若再次妊娠需满2年后；
6、术后另一侧有异位妊娠的可能；
您是否理解以上医生交代的内容：您是否同意医生对患者进行手术：
患者签字：日期：年月日
患者代理人签字：与患者关系日期：年月日
医生签字：日期：年月日
★医院手术知情同意书
患者住院号因病于入住我院妇科，室。根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，术前拟诊断为由于病情需要，经治疗医师建议在麻醉下行拟行手术日期为手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗意外危险。
12、出现本科室以外情况则请相关科室会诊；
13、其他不可预知意外风险和并发症；
医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度的不良后果。
医患双方共识：
1、医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。
2、患者已充分了解该手术方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其他治疗方法及其利弊；对其中的疑问已得到了经治医师的解答。经自主选择同意已拟定的手术方案。

异位妊娠谈话

异位妊娠入院谈话患者今入院，根据病史、体检及相关检查，诊断考虑：异位妊娠。

患者现一般情况可，无肛门坠胀感，无明显下腹痛，阴道流血少。

目前生命体征平稳，结合B超及血HCG，无明显急诊手术指征，入院后予完善各项检查，监测生命体征，注意腹痛及阴道流血。

如有病情变化，必要时行急诊手术治疗。

告知患者住院期间需严格遵守医院各项规章，不得擅自离院，注意休息，避免剧烈活动及体位改变，在等待观察过程中可能发生病灶破裂、大出血，休克甚至危及生命可能，如有突发剧烈腹痛或大量阴道流血需及时告知医护人员。

患者及家属表示知情理解，同意目前处理，并签字：【输卵管切开取胚术】保守治疗出院前谈话患者及家属要求继续期待治疗，要求明日出院，告知患者及家属，出院后需每周复查血HCG直至正常2次，出院后血HCG有下降缓慢、降而复升，必要时需再次入院化疗、手术可能；出院后包块增大、破裂可能、导致失血性休克、甚至危及生命可能；包块长期存在或继发感染，甚至败血症，需急诊入院可能；出院后若出现腹痛及阴道出血多等情况及时就诊，必要时需急诊手术治疗可能。

上述情况告知患者及其家属，其表示知情理解，签字如下：患者入院后诊断为：异位妊娠。

入院后查血绒毛膜促性腺激素564.0IU/L。

于2014.07.10行MTX83mg静滴杀胚胎治疗，后定期复查血HCG逐渐下降，但下降不明显，复查B超包块稍增大，盆腔积液无明显增多。

2014.07.17再次行MTX80mg静滴杀胚胎治疗，2014.07.24复查B超示：子宫前位，正常大，内膜厚0.27cm，回声不均，左侧壁见两个低回声，较大1.7*1.6*1.3cm，边界清，余宫壁回声均匀。

|右卵巢内见4.1*3.8*3.1cm囊性块，内呈云雾状。

左卵巢正常大，回声无殊。

左卵巢旁见5.6*3.0*4.4cm不均质回声包块，周边见血流，RI=0.64。

直肠窝液体深2.1cm，内液欠清。

诊断结果：子宫肌瘤，左卵巢旁不均回声包块（宫外孕考虑），右卵巢内囊性块。