【南京中医药大学课件】金匮要略-腹满寒疝宿食并脉证十七版
金匮要略-腹满寒疝宿食病脉证治第十
腹满寒疝宿食病脉证治第十一、概述腹满是以腹中胀满为主，可以出现于多种不同的病变过程中，病机较为复杂。
实则阳明，虚则太阴。
寒疝是一种阴寒性的腹中拘急疼痛证。
宿食一般称为伤食或食积，是由脾胃功能失常，食物经宿不消而停积于胃肠所致。
二、腹满（一）虚寒腹满与实热腹满鉴别趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。
（1）病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之，舌黄未下者，下之黄自去。
（2）腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。
（3）虚寒腹满与实热腹满鉴别（二）里实兼表证证治病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。
（9）病机：表邪未尽，里实已成临床表现：发热，脉浮数——表邪未解，入里化热腹满（拒按）——邪气入里，里实已成饮食如故——正气未伤治疗：表里双解方药：厚朴七物汤桂枝汤去芍药合厚朴三物汤。
桂枝、甘草、生姜、大枣——解未尽之表邪大黄、枳实、厚朴——泄实去满（三）里实兼少阳证证治按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。
（12）病机：实邪郁滞于胆胃临床表现：按之心下满痛：阳明胃脘并及少阳两胁满痛。
治则：和解少阳并攻逐阳明，双解表里方药：大柴胡汤（四）里实胀重于积证治痛而闭者，厚朴三物汤主之。
（11）病机：实热内积，气滞不行临床表现：痛而闭（腹疼胀满偏于中上腹，可伴呕吐、便闭、无矢气等）治则：行气除满，泻热通便方药：厚朴三物汤厚朴八两枳实五枚大黄四两（五）里实积胀俱重证治腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。
（13）病机：燥屎内结，积胀俱重临床表现：腹满不减，减不足言——持续性疼痛治则：荡涤燥屎方药：大承气汤（六）寒积积滞证治胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。
（15）病机：寒实内结，阳气虚弱临床表现：胁下偏痛——阳虚寒盛，寒实内结发热——阳气郁滞，营卫失调脉弦紧——寒实内结，脉道失煦大便不通——浊因寒凝治法方药：温药下之——大黄附子汤治法：温药下之方药：大黄附子汤大黄——泻下通便附子、细辛——温阳散寒止痛此方为后世温下剂的祖方。
金匮要略注（12）腹满寒疝宿食病
金匮要略注（12）腹满寒疝宿食病12.1 趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必大便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。
趺阳脉为胃脉，常人当缓和，微是脾胃虚弱，弦是有寒，脾胃阳气虚弱而有寒，法当腹满，若不腹满而两胠（腋下）疼痛，是寒邪自下而上，则大便难，当用温药。
12.2 腹满时减，复如故，此为寒，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。
续上条，若腹满有时减轻，复又满，此为寒。
上条之温药，即厚朴生姜甘草半夏人参汤。
厚朴生姜甘草半夏人参汤厚朴生姜半夏人参甘草12.3 腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。
腹满不减，或虽有所减但微不足言，若按之不痛，为脾胃虚之满，当以温药如上条；若按之痛，则非脾胃虚，乃热邪实，当须下之，宜大承气汤。
大承气汤方大黄厚朴枳实芒硝12.4 病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。
舌黄未下者，下之黄自去。
本条阐述上条当下之理。
病者腹满，按之不痛为脾胃虚，按之痛或不按自痛，为脾胃热已实，故可下之。
脾胃热者，下之前舌胎必黄，下之则黄自去，则胃虚实之辨，亦可看舌胎黄不黄。
12.5 病者痿黄，燥而不渴，胃中寒实而利不止者，死。
面色痿黄者，脾胃病也。
若口燥而渴，是胃热实；燥而不渴，为胃寒实。
面色痿黄，则脾胃之阳气已衰，燥而不渴，寒已甚，若兼下利不止，必胃气下脱而死。
12.6 夫瘦人，绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲；不冲者，心下则痞。
瘦人形气虚弱，难御外邪，若绕脐痛，必有风冷伤胃，瘦人阳气本虚，风冷入胃，则寒而不能化谷，理当温之，而反下之，则正气益虚，邪乃无制，势必上冲，若不上冲，必邪结于心下。
12.7 寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。
肝脉循胁里，肝受寒邪，则有胁下拘急而痛之证。
若寸口脉弦，啬啬恶寒，则寒邪入肝，寸口脉沉弦，沉弦为肝脉。
此为肝寒之痛，即便腹满，亦当温之。
12.8 夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。
被寒邪击中之人，喷嚏连连，鼻流清涕，此为寒盛。
金匮要略课件PPT 腹满寒疝宿食病模板
【方剂】 厚朴三物汤
【临床应用】肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎、胃扭转、胆道蛔
虫病、十二指肠壅积症、食物酸酵性肠炎、急性肠炎、
下利后重腹胀等。 【加减】伴胁痛明显者，加川楝子、延胡索；腹部窜痛， 攻冲不定，加木香、乌药、沉香、郁金；肠腑气滞加莱
菔子；气滞血瘀加桃仁、赤芍；食滞胃肠加山楂、麦芽、
莱菔子。
厚朴三物汤与小承气汤的比较
第 十 条
腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐， 附子粳米汤主之。 附子粳米汤方： 附子一枚（炮） 半夏（半斤） 两 大枣十枚 粳米半升 甘草一
上五味，以水八升，煮米熟，汤成，去 滓，温服一升，日三服。
第 十 条
【证候特点】
满——腹部胀满明显，范围广泛，连及胸胁
痛——剧烈，喜温熨热敷 鸣——大如雷鸣 呕——呕吐物多为清水涎沫或夹不消化饮食 全身寒象——四肢厥冷，唇舌青紫，面白
第 九 条
【厚朴七物汤的临床应用指要】 适应证：本方主治里实气滞兼表寒。证见脘腹胀满或痛，
拒按，便秘，发热，微恶寒，舌边尖红，苔薄黄，脉浮 临床应用：胃肠性感冒、急性肠炎、痢疾初起、肠梗阻、
功能性消化不良、胃肠神经官能症等疾病。 加减：腹胀甚，加香附、大腹皮，或木香、砂仁等行气之 品。
数等。本方亦可用于寒实（湿）内结与寒热错杂性腹满。
不差，明日更服，不可一日再服。
第 十七 条
【病因】 内因——阳虚阴盛
外因——外寒入侵
【病机】 阳气虚衰，阴寒痼结，正邪相争 【治则】 温阳破结，散寒止痛 【方剂】 大乌头煎 【用药注意】
1、乌头用量根据痛证轻重缓急而定；
2、先煎、久煎、蜜煎，以缓解乌头的毒性，且可以延长 药效；
3、病人体质的强弱而给予不同的剂量 ，每日只能服一次。
《金匮要略方论》腹满寒疝宿食病脉证治第十
《金匮要略方论》腹满寒疝宿食病脉证治第十趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠(qū)疼痛，此虚寒从下上也，以温药服之。
(一)病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。
舌黄未下者，下之黄自去。
【二级】(二)腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。
【二级】(三)病者痿黄，躁而不渴，胸中寒实，而利不止者死。
(四)寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。
(五)夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。
【三级】(六) 中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒（一云痛）。
(七)夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞。
(八)病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。
【三级】(九)腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。
【一级】(十)痛而闭者，厚朴三物汤主之。
【一级】(十一)按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。
【二级】(十二)腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。
【二级】(十三)心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。
【一级】(十四)胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。
【三级】(十五)寒气厥逆，赤丸主之。
【三级】(十六)腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。
寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉弦者，大乌头煎主之。
【二级】(十七)寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。
【二级】(十八)寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。
【一级】(十九)其脉数而紧乃弦，状如弓弦，按之不移。
脉数弦者，当下其寒；脉紧大而迟者，必心下坚；脉大而紧者，阳中有阴，可下之。
(二十) 附方《外台》乌头汤：治寒疝腹中绞痛，贼风入攻五藏，拘急，不得转侧，发作有时，使人阴缩，手足厥逆（方见上）。
《外台》柴胡桂枝汤方：治心腹卒中痛者。
腹满寒疝宿食病脉证并治PPT讲稿
腹满里实四汤证比较
比较 厚朴七物汤证
大柴胡汤证
厚朴三物汤证
大承气汤
脉证 腹满、发热、饮食 如故，脉浮数
心下满疼，往来 腹部疼痛胀满 寒热，喜呕脉弦 便秘
腹满不减 减不足言
病位 腹满在脐腹 病位在肠兼表
满疼在心下 病位在胃胆
满疼在中脘 病位在胃
满痛在脐周 病位在胃肠
病机 表证未罢，邪热 入里，壅滞于肠
趺阳脉微——中阳不足 弦——阴寒内盛
法当腹满——脾胃虚寒运化失职 两胠疼痛——虚寒从下上冲 腹满时减 虚寒性腹满时轻时重 復如故
当以温药治之
《内经》：“脏寒生满病”
腹满时减 , 复如故 , 此为寒 , 当与温药。 （3）
腹满时减 復如故
虚寒性腹满时轻时重
虚寒性腹满的特点： 腹满时轻时重，按之则减，怯冷，吐清涎 喜温、喜按、喜热饮、喜覆衣被，
脉浮而数 肠道气滞 饮食如故— 胃气未大伤
清肠泄热
行气除满 佐以解表
厚朴七物汤
厚朴 行气 枳实 除满 大黄 泄热 桂枝 生姜 解表 大枣 调营卫 甘草
2、里实兼少阳证
按之心下满痛者 , 此为实也 , 当 下之 , 宜大柴胡汤。（12）
大柴胡汤方： 柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半 夏半升（洗） 枳实四枚（炙） 大黄 二两 大枣十二枚 生姜五两 上八昧 , 以水一斗二升 , 煮取六升 , 去淳 , 再煎 , 温服一升 , 日三服。
阳明少阳合病 病偏在里
实热内积气滞 疼痛而胀甚
燥屎内结 积胀俱重
治则 双解表里 胃
泻热攻下解表
行气除满
荡涤肠
用药 桂枝、生姜解表
大黄、黄芩泻热 厚朴枳实行气
特点 厚朴、枳实、大黄攻里 柴胡、生姜解表 大黄通腑泄热
金匮要略——第六单元 腹满寒疝宿食病篇
中医内科主治医师考试辅导 基础知识
第1页 金匮要略——第六单元 腹满寒疝宿食病篇
细目 腹满证治
要点一 脾胃虚寒证
大建中汤证
原文：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。
大建中汤方：
蜀椒二合（去汗） 干姜四两 人参二两
病因病机：本条由于脾胃阳衰，中焦寒甚，阴寒之气肆行于腹中而致腹满痛。
证候：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近。
辨证：脾胃阳衰，中焦寒甚。
治则：温补建中，散寒止痛。
方药：大建中汤。
大黄附子汤证
原文：胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。
大黄附子汤方：
大黄三两 附子三枚（炮） 细辛二两
病因病机：本证由于寒实内结，不通则痛而见胁下偏痛。
证候：胁腹疼痛，大便不通，脉象紧弦；此外，可伴有恶寒肢冷，舌苔黏腻等症状。
辨证：寒实内结。
治则：温阳散寒，通便止痛。
方药：大黄附子汤。
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王忠山
方药：厚朴三物汤 本方药味与小承气汤相同，但分量不同， 重用厚朴为主药，行气除满；辅以大黄、枳实 去积通便，故适用于气滞重于积滞之证。
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4.里实胀积俱重 腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。 （13）
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提要：本条指出实热腹满胀积俱重的证治。 [分析] 主症：腹满不减，减不足言 —— 实热聚结， 腑气不通所致。 病机：阳明燥实证(胀积俱重) 治法：攻下通腑 方药：大承气汤
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一、腹满 （一）辨证与治则
1.虚寒证： 一）、趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难， 两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。 （ 1）
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提要：论述虚寒性腹满的病因、脉证和治法。 [分析] 病因：趺阳脉——为胃脉，主中焦。 脉证：脉微——为脾胃虚寒， 脉弦——主肝、主寒主痛。 腹满——跌阳脉微弦，脾胃虚寒，肝气乘脾； 大便难——肝失疏泄，脾胃运化失职。 两胠疼痛——肝失疏泄，气机不利 病机：脾胃虚寒，肝气上逆。 治疗：当以温药服之。
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临床运用： 对于虚寒腹满，临床上多采用理中汤或附子 理中汤。 寒气上逆重者，当温散或温降，如附子粳米 汤或吴茱萸汤 寒积者，宜温下，如大黄附子汤。
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腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。(3)
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提要：本条论述虚寒腹满证治。 [分析] 虚寒腹满特征——腹满时减，复如故——寒为 阴邪，得阳则散，得阴则聚。
一、 一）
概说： 概念：
1.腹满：是指以腹中胀满为主症的一类 病症的总称。 2.寒疝：即阴寒性腹痛，是以寒气攻冲 作痛为主要特征的一类病症的总称。 3.宿食：俗称伤食或食积，是由脾胃功 能失常，食物经宿不消而停积于胃肠所致。
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二） 合篇的意义 三者皆有脉紧弦、腹部胀满或疼痛，如 腹满可有腹痛，寒疝的腹痛可见有腹满，宿食 则可同时出现腹满腹痛，所以在症状上有一定 的联系，而且其所出的方治，有的可以互相借 用，故合为一篇中讨论。
病者腹满 痛者为实——腹满拒按，或按之痛不减轻 则属实；多由宿食或燥屎积于肠道，腑气不通。
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寒实
可下之——实满 热实——舌苔黄，又未曾服过攻 下药，则可用攻下法治疗 下之黄苔自去，而腹满亦 消。
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讨论：黄苔与下法的关系 1.黄苔是否都可下？ 可下——焦黄、老黄、黄燥、黄而黑、 黄垢 浊等 不宜下——薄黄、微黄、黄而润等。
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2.没有黄苔是否就不可下？ 如一些急腹症早期苔未必黄，仍可下，还有瘀 血、气滞、水饮、虚秘、寒结等均可下。
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3.若已下，而苔黄仍在，是否再下？ 病重药轻－则当再下，以尽去其邪 实证转虚－虽苔仍黄，已不可再下 湿温病－尚未化燥成实，不可再下 下之不当－热结津枯，燥屎不行－增水行舟
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（二）证治
1.里实兼表寒证 病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤 主之。（9）
厚朴七物汤方: 厚朴半斤 甘草 大黄各三而 大枣十枚 枳实五枚 桂枝二两 生姜五两 右七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合， 下利去大黄，寒多者加生姜至半斤
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3.里实胀重于积 痛而闭者，厚朴三物汤主之。（11）
厚朴三物汤方:
厚朴八两 大黄四两 枳实五枚 右三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄，煮取三升，
温服一升。以利为度。
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提要： 本条指出胀重于积的腹满证治。 [分析] 主 症 ： 痛 而 闭 —— 腹 部 胀 满 疼 痛 而 大 便 闭 结 不 通 —— 实热内积，气机壅滞所致。 病机：实热内结，气滞不行，气滞重于积滞 治法：行气通下
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2.里实兼少阳证 按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。 （12）
大柴胡汤方: 柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升 (洗) 枳实四枚 大黄二 两 大枣十二枚 生姜五两 右八味，以水一斗二升，煮取六升， 去滓，再煎，温服一升，日三服。
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提要： 本条指出心下满痛，病属少阳阳明的治法。 [分析] 主症：按之心下满痛者——心下在胃脘部，因为满 痛，故多旁及两胁，亦可延及下腹。 病机：实热内结，少阳阳明同病 治法：攻下里实，和解少阳（和解攻下） 方药：大柴胡汤 小柴胡去补气的参草，小承气汤减大黄之半（病位在心 下，且阳明未大实） ，去厚朴。
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大柴胡汤－痛位较高，在上腹部，且连两胁
腹满胀痛 大承气汤－痛位较低，以脐腹部为主
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临床运用： 临床常用本方治疗急性胆囊炎、胆石症、胆道 蛔虫症、毛细胆管型肝炎、急性胰腺炎、急慢 性阑尾炎、溃疡病急性穿孔缓解后、腹腔感染、 细菌性痢疾等病属少阳、阳明合病者，都有良 好的疗效。
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病机：此为寒——脾胃虚寒 治法：当与温药——温阳散寒。
方拟：理中汤或附子理中汤、附子粳米汤
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2.实热证
病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。 舌黄未下者，下之黄自去。 （2）
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提要：本条论述腹满虚实的辨证和实满的治法。 ［分析］ 1.如何辨别腹满的虚与实： 按之不痛为虚——多为脾气虚寒所致;
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临床运用： 近年来据临床报导，用本方加减治疗单纯 性肠梗阻等病属实热聚结、腑气不通者有效。
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汤证
症状
病机
表邪未解，里 实已成
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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提要：本条论述腹满兼表证的证治。 [分析]
病腹满，发热十日——腹满出现于发热之后 主症：脉浮而数——为表邪末解，当有恶寒发热 腹满脉数则为热实已成。 饮食如故——热能消谷，里实末甚，
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病机：燥屎内结，表邪未解 治法：行气除满，解表散邪 方药：厚朴七物汤 厚朴七物汤表里双解。本方即桂枝汤去芍 约合厚朴三物汤而成。 厚朴三物汤行气除满以治里实，若呕加半夏以和 胃降逆；下利则不须泻下，故去大黄；寒多者 加生姜以散寒。