基本医疗保险知识问答

基本医疗保险知识问答

一、基本医疗保险如何缴费

基本医疗保险费实行员工和企业双方负担、共同缴纳的原则，其中员工按本人上年度月平均工资的２％再加3元缴纳基本医疗保险费。企业按全部员工缴费工资基数之和的10％缴纳基本医疗保险费。

员工本人上年度月平均工资低于北京市月平均工资60％的，以上一年北京市月平均工资的６０％为缴费工资基数；员工本人上年度月平均工资高于北京市月平均工资300％以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。

二、参加医保后如何看病就医

1、在北京市看病就医时

需同时携带本人社会保障卡（简称社保卡）和医疗保险手册（即蓝本），到本人定点医疗机构就医（或到北京市定点药店购药）。

结算时，员工只需支付本人应负担的医疗费，其余费用由医疗保险基金实时结算。

本人所选定点医疗机构未开通刷卡结算的，需要本人先垫付

所有医疗费用，治疗结束后，将有关票据交由公司进行手工报销。在已开通持卡结算服务的定点医疗机构就医时未提供社保卡的，所发生费用由本人全额负担，医保基金不予支付。

2、在北京市看病就医时，可选择医院范围包括：

①医保手册记载的本人定点医疗机构；

②北京市定点中医医院；

③北京市定点专科医院；

④北京市A类医院（19家）。

北京市定点中医医院、定点专科医院的有关信息，员工可以登陆北京市“基本医疗保险定点医疗机构”平台（/LDJAPP/search/ddyy/index.jsp）进行查询。

北京市A类医院名单

3、在异地医院看病就医时

员工在北京市以外地区看病就医（含门诊、住院）时，应注意：

①只能到本人医保手册记载的“异地医院一”、“异地医院二”两家医疗机构就医，否则医疗费用个人全额负担；

②不需携带医保手册，但应向医院说明本人已参加北京市基本医疗保险，要求医院尽量按照基本医疗保险药品目录、诊疗服务目录和服务设施目录（详见办公网人力资源部部门专区）进行诊治，减少个人负担；

③治疗结束后，将有关票据交由公司进行手工报销。

4、急诊就医时

出现急诊情况时，员工可到当地任意一家医保定点医疗机构就医，病情稳定后应转入本人定点医疗机构进行治疗；治疗结束后，将有关票据交由公司进行手工报销。

注意：急诊时，诊断证明书应开具为“急诊诊断证明”，票据、明细、处方等单据应加盖医疗机构的“急诊专用章”。

三、手工报销的起付线是多少

1、门诊费用

门诊费用的起付线是1800元，即员工在一个自然年度内（每年1月1日—12月31日），门诊医疗费用累计超过1800元的部

分，医疗保险才能报销支付。

2、住院费用：

①第一次住院费用的起付线是1300元，即员工首次住院费用超过1300元后的部分，医疗保险才能报销支付；

②第二次及以后住院费用的起付线是650元，即费用超过650元后的部分，医疗保险才能报销支付。

四、手工报销时需提供哪些材料

1、门诊费用报销需提供以下材料：

（1）本人社保卡；

（2）收据原件（必须为机打票据）；

（3）药费、治疗费、检查费明细；

（4）处方；

（5）急诊诊断证明或留观证明（未在本人定点医疗机构急诊治疗时出具）。

2、住院费用报销需提供以下材料：

（1）本人社保卡与医疗保险手册；

（2）收据原件（必须为机打票据）；

（3）住院费用清单；

（4）诊断证明书；

（5）入院病历首页或出院病历小结。

五、什么时间进行手工报销

员工应于每月5日前将本人报销资料提供给本单位人力资源部门，各单位人力资源部门于当月10前将收集到的报销资料报公司人力资源部。

北京市规定：员工当年的医疗费用于次年1月10日后不再报销。

公司将手工报销的资料交北京市海淀区医保中心后，审核时间约为30个工作日，审核完成后将出具《北京市医疗保险手工报销费用审批表》（表中列出医保支付金额以及不予支付金额的明细）；报销的医疗费用将直接发放至员工工资卡。

六、医疗费用的报销比例是多少

1、门诊医疗费用

门诊诊疗费由医疗保险基金定额支付2元；门诊医疗费用中，起付线以上的部分，医保报销比例为70%。（另有北京市社区社区卫生服务机构费用报销比例为90％。）——2010年5月1日调整。

2、住院医疗费

住院治疗时产生的符合北京市药品目录、诊疗服务目录等规定的费用，按照医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法报销，具体比例见下表。

在职人员：

退休人员：

七、哪些费用基本医疗保险不予报销

下列各项医疗费用基本医疗保险基金不予报销：

1、在非本人定点医疗机构就诊的（急诊除外）；

2、在非定点零售药店购药的；

3、因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；

4、因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；

5、因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；

6、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；

7、按照国家和本市规定应当由个人自付的。

八、什么是医疗保险个人账户

基本医疗保险个人账户是参保人员的个人医疗资金账户。员工本人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户，企业缴纳的基本医疗保险费按标准划入个人账户，即：

（1）不满35周岁的员工按本人月缴费工资基数的0.8%划入；

（2）35周岁以上不满45周岁的员工按本人月缴费工资基数的1%划入；

（3）45周岁以上的员工按本人月缴费工资基数的2%划入。

注：我公司员工通过办理的邮政储蓄存折（或绿卡）领取个人账户资金；海淀区社保中心于每季度末将员工的个人账户资金汇至存折（或绿卡），请注意查收；邮政储蓄存折（或绿卡）的资金可以自由支取。

九、什么时候可以变更本人定点医疗机构

按照北京市有关规定，员工可于每年10月变更本人定点医疗机构，其中：

1、变更所选的北京市定点医疗机构时，须填写个人信息变更