医保工作各小组和医保相关制度范本
医保工作各小组和医保相关制度
医保工作各小组和医保相关制度医保工作是现代社会医疗体系的重要组成部分，主要负责筹资及管理医疗基金、支付医疗费用、规范医疗服务和监管医疗机构等工作。
为了更好地推进医保工作，各地普遍设立了医保工作小组，通过制定和完善相关制度来实现医保工作的高效运行。
在本文中，将重点探讨医保工作的各小组以及医保相关制度。
一、医保基金管理小组医保基金管理小组是负责医保基金筹资、存储、分配和使用的机构。
医保基金是由政府、雇主和参保人共同筹资形成的，通过医保基金管理小组进行管理，确保医疗保险金的正常运转。
医保基金管理小组应依法合规运作，严格掌握医保基金的使用情况，保证基金的安全和合理使用。
同时，医保基金管理小组应及时完善基金管理制度，加强对基金使用的监督和审核，确保医保基金的有效利用。
二、医保费征收小组医保费征收小组是负责医保费征收工作的机构。
医保费是指参保人按照一定比例缴纳的每月费用，用于补贴医疗费用。
医保费的征收工作需要有专门的小组进行组织和管理，确保征收工作的公平、公正和高效进行。
医保费征收小组应加强对参保人的宣传和培训工作，提高参保人对医保费的认知和理解，促使其主动缴纳医保费。
同时，医保费征收小组应加强对医保费征收情况的监督和检查，确保征收工作的透明和规范。
三、医保报销审批小组医保报销审批小组是负责医疗费用报销审批工作的机构。
参保人在享受医疗服务后，需要向医保报销审批小组提交相关材料，申请医疗费用的报销。
医保报销审批小组应依据相关政策和规定，对参保人提交的材料进行审核和审批，确保报销工作的公平和合理进行。
同时，医保报销审批小组应加强对参保人的服务和指导，提高参保人对医保报销的申请效率和质量。
医保报销审批小组还应及时处理参保人的投诉和意见，提高服务质量和满意度。
四、医保医疗服务监管小组医保医疗服务监管小组是负责监管医疗服务行为的机构。
医保的目标是提供高质量的医疗服务，因此有必要对医疗机构的医疗服务行为进行监管。
医保医疗服务监管小组应加强对医疗机构的监督和检查，确保医疗机构提供的服务符合相关标准和规范。
医保管理工作制度范本(2篇)
医保管理工作制度范本1、根据我院和社保局签定的《协议》严格执行基本医疗保险各项政策、规定。
2、成立“医药费用管理领导小组”并确定专人管理医保工作，保证医保病人的就医住院需求。
3、医保负责人积极准时参加社保局要求参加的业务会、培训会，及时学习掌握相关政策并向病人宣传解释，对违反医疗保险管理的行为坚决、及时予以纠正。
4、对参保人员就医认真进行身份核对和证件核对，保证医保病人就医的真实性。
5、专人负责管理医保病人，记帐收费使用专用电脑，杜绝差错发生。
6、对医保病人严格掌握入院指征和出院标准，不小病大医，不延长住院时间，保证国家财产不受损失。
7、外伤病人入院后要求医保办人员及时按社保局规定向社保局报告，防止超范围和不符合报销条件的病人报销。
8、严格医保病人诊疗项目管理，不准将非医保人员的医疗费记入基本医疗保险帐内。
9、凡医保住院病人均按医生处方如实记帐，自费药物和项目事先向病人告知，不准开甲药拿乙药现象发生。
医保管理工作制度范本（2）第一章总则第一条为加强医疗保险管理，规范医疗保险经办工作，提高服务质量，保障参保人员权益，制定本制度。
第二条本制度适用于医疗保险经办机构和工作人员的管理。
第三条医疗保险经办机构应依法执行医疗保险政策，按照本制度的规定开展医疗保险经办工作。
第四条医疗保险经办工作应遵循公开、公平、公正的原则，秉持保障参保人员合法权益的理念。
第二章参保人员管理第五条参保人员应及时缴纳医疗保险费，确保其正常参保状态。
医疗保险经办机构应及时核准参保人员资格并办理参保手续。
第六条参保人员享受基本医疗保险待遇，必须遵守医疗保险政策规定的各项约束条件。
第七条参保人员有权在规定的范围内享受基本医疗保险待遇，同时也应承担相应的责任和义务。
第八条参保人员有权了解自己的医疗保险权益和待遇范围，可以向医疗保险经办机构咨询，投诉和申诉。
第三章医疗保险经办机构管理第九条医疗保险经办机构应建立健全内部管理机制和规章制度，确保医疗保险经办工作的正常进行。
医保工作各小组和医保相关制度
关于成立医保工作各小组和医保相关制度的通知全院职工：为了更好的保障参保人员的合法权益，加强基本医疗保险的管理工作，严格执行《定点医疗机构服务协议》，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我院工作实际，成立了医保各小组，并制定了相关的工作制度，现印发给大家，请严格贯彻执行。
附件医保工作领导小组成员及工作职责附件医保信息系统管理小组成员及工作职责附件医保管理工作制度附件医保管理细则附件履行医保协议具体措施附件参保患者知情同意制度附件处方、病历审核制度附件医保违规行为内部处理制度附件医保工作定期总结分析制度附件10：医保工作信息反馈制度附件11：医保信息系统管理制度附件12：医保政策宣传及培训制度附件13：医保病人就诊流程西林县普合苗族乡卫生院附件1医保工作管理小组成员及工作职责为了更好的保障参保人员的合法权益，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我院工作实际，成立医院医保工作小组，负责监督审查我院的医保相关事宜，成员名单如下：组长：岑学堂（副院长）副组长：班林（医务科科长、信息系统管理员）李科（临床科室主任）成员：王晓娜（挂号、收费人员）黄铃（信息系统维护人员）下设医疗保险办公室，办公室在医务科，由岑学堂具体负责。
工作职责：1、在分管院长的领导下，认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。
2、根据医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度，按新政策要求，随时调整相关规定。
3、认真核对参保人员信息，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。
对于急症先入院的，在三天内补办相关住院手续。
4、检查临床各科医保管理制度的执行情况；结合医院总量控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。
5、掌握和了解医保病人的入院、出院标准及出院带药情况，对医保病人的转诊、转院条件进行审核。
6、严格掌握意外伤害的纳入范围，严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的病人办理审批手续。
医保工作各小组和医保相关制度
医保工作各小组和医保相关制度一、医保工作各小组1. 简介医保工作各小组是指在医保管理系统中设立的各个专业小组，负责协调和推进医保工作的相关事务。
每个小组都有明确的职责和任务，并由专业人员组成，以确保医保工作的高效运行。
2. 医保筹资小组医保筹资小组负责制定医保筹资政策和方案，确保医保基金的正常运作。
他们会定期评估和调整医保费率，并与相关部门合作，确保筹集到足够的资金来支持医保制度。
3. 医保支付小组医保支付小组负责制定医保支付政策和流程，确保医保资金的合理使用和支付。
他们会审核医疗机构提交的费用报销申请，并根据相关规定进行支付，以保障参保人员的权益。
4. 医保监督小组医保监督小组负责监督医保资金的使用情况，防止医保欺诈和滥用。
他们会进行定期的审计和检查，发现问题后及时采取措施，确保医保资金的安全和合理使用。
5. 医保信息管理小组医保信息管理小组负责医保信息系统的建设和管理。
他们会确保医保信息的准确性和安全性，以便参保人员和医疗机构能够方便地查询和使用相关信息。
二、医保相关制度1. 医保报销制度医保报销制度是指参保人员在符合规定条件下，将医疗费用提交给医保机构进行报销的制度。
根据不同的医保政策，参保人员可以享受不同比例的费用报销，从而减轻其经济负担。
2. 医保定点医疗机构制度医保定点医疗机构制度是指医保机构与特定的医疗机构签订合作协议，使其成为医保参保人员就医的指定机构。
参保人员在就医时，选择定点医疗机构可以享受更多的医保待遇和报销比例。
3. 医保药品目录制度医保药品目录制度是指医保机构根据药品的疗效、安全性和经济性等因素，制定医保药品目录，确定哪些药品可以纳入医保报销范围。
这样可以控制医保资金的使用，同时保障参保人员的用药需求。
4. 医保支付方式制度医保支付方式制度是指医保机构对医疗机构的费用支付方式的规定。
医保机构可以根据医疗服务的性质和费用的大小，采取不同的支付方式，如按病种付费、按项目付费等，以确保医保资金的合理使用。
医保工作各小组和医保相关制度范本
医保工作各小组和医保相关制度范本医保工作各小组是指医保部门内各个专门的小组，其分工和职责各有不同，下面分别介绍这些小组及其职责。
一、制度规划小组：负责医保制度的规划和设计工作，包括制定医保政策、调整医保项目和支付标准等。
该小组还需要开展相关调研工作，收集社会各界的意见和建议，为医保制度的改进提供科学依据。
二、保险基金管理小组：负责医保基金的收支管理和监督，包括统计和分析医保基金的运行情况，制定合理的基金投资策略，确保基金的安全和稳定运行。
该小组还需要与相关机构和人员进行协商和沟通，确保基金的合理分配和使用。
三、医疗服务管理小组：负责医保服务的管理和监督，包括制定医保服务管理规范和操作流程，建立医保服务监督机制，加强对医疗服务质量的监控和评估。
该小组还需要与医疗机构进行合作，推动医院信息化建设，提高医保服务效率和质量。
四、医保信息管理小组：负责医保信息系统的建设和管理，包括医保数据的收集、整理和分析工作，建立和维护医保信息库，开展医保数据的报表统计和分析。
该小组还需要加强信息安全管理，确保医保数据的保密和完整性。
五、社会保障宣传小组：负责医保政策的宣传和培训工作，包括制定宣传方案和材料，开展宣传活动和培训讲座。
该小组还需要加强与媒体的合作，提高医保宣传的覆盖率和影响力，提升社会各界对医保工作的认知度和满意度。
以上是医保工作各小组及其职责的简要介绍，每个小组在医保工作中都发挥着重要的作用，通过各自的努力和协作，共同推动医保工作的顺利进行。
除了小组之外，医保相关制度也是医保工作中的重要组成部分，下面是一些医保相关制度的范本。
一、医保制度调整范本：根据国家医保政策和相关法规，我单位决定调整医保制度如下：1. 调整医保项目范围，新增 XXX 项目，删除 XXX 项目。
2. 调整医保支付标准，提高 XXX 项目的支付比例，降低 XXX 项目的支付限额。
3. 调整医保报销流程，优化报销材料的审核和处理流程，提高报销效率和服务质量。
医保工作各小组和医保相关制度模版
医保工作各小组和医保相关制度模版一、医保工作小组1.1 概述医保工作小组是一个专门负责医疗保险相关工作的小组，由各个相关部门的代表组成。
其主要职责是制定和执行医保政策，监督医疗机构的医疗保险费用审核和结算工作，以及解决医保参保人员的医保问题。
1.2 组成医保工作小组应包括以下成员：a) 医疗机构代表：负责提供医疗机构的医保费用审核和结算情况，并协助制定医保政策；b) 医保部门代表：负责制定医保政策，并监督医疗机构的医保费用审核和结算工作；c) 统计部门代表：负责统计医保费用和相关数据，为制定医保政策提供依据；d) 政府代表：负责协调各个部门的工作，监督医保工作的开展情况。
二、医保相关制度模版2.1 医保政策制定模版本模版适用于医保工作小组制定医保政策时的参考：a) 目标：明确制定医保政策的目标和意义；b) 范围：确定医保政策适用的范围和对象；c) 政策内容：详细阐述医保政策的具体内容，包括费用报销的范围、医保费用审核和结算的流程等；d) 实施措施：对医保政策的实施进行具体规定，包括医疗机构的责任、医保参保人员的权益保障等；e) 监督机制：建立医保政策的监督机制，明确监督责任和监督方式。
2.2 医保费用审核和结算模版本模版适用于医疗机构的医保费用审核和结算工作的规范操作：a) 申请材料：要求医疗机构按规定提交完整的费用审核和结算申请材料；b) 审核标准：明确医保费用审核的标准和要求，包括对医疗服务项目的审核、药品的审核等；c) 结算流程：详细描述医保费用的结算流程，包括审核、筛选、结算等环节；d) 结算时间要求：规定医保费用结算的时间要求，包括申请提交截止时间、结算时间等；e) 结果通知：明确医保费用审核和结算结果的通知方式和时间要求。
2.3 医保参保人员权益保障模版本模版适用于医保工作小组保障医保参保人员权益的具体措施：a) 参保人员权益保障机制：建立医保参保人员权益保障机制，包括对参保人员权益的保护和维护；b) 服务宣传：对医保参保人员进行医保政策的宣传，提高参保人员对医保政策的了解；c) 投诉处理流程：明确医保参保人员投诉的处理流程和方式；d) 监督机制：建立医保参保人员权益的监督机制，监督医保工作的开展情况。
医保管理制度范本
医保管理制度范本一、总则为了加强医保管理，保障参保人员的合法权益，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，根据国家和地方有关法律法规及政策规定，结合本单位实际情况，制定本医保管理制度。
二、医保管理机构与职责（一）成立医保管理小组由单位负责人担任组长，相关部门负责人为成员，负责医保工作的组织、协调和管理。
（二）医保管理小组职责1、贯彻执行国家和地方有关医保的法律法规和政策规定，制定和完善本单位医保管理制度。
2、监督检查医保政策的执行情况，及时发现和纠正违规行为。
3、协调处理医保事务中的争议和纠纷，维护参保人员和本单位的合法权益。
4、组织开展医保政策的宣传和培训，提高医务人员和参保人员的医保意识。
三、参保人员管理（一）参保登记1、负责为本单位职工办理医保参保登记手续，确保信息准确无误。
2、及时为新入职员工办理医保参保手续，为离职员工办理医保停保手续。
（二）医保卡管理1、统一为参保人员领取和发放医保卡，确保医保卡的安全和正确使用。
2、告知参保人员医保卡的使用方法和注意事项，如遗失或损坏应及时办理挂失和补办手续。
（三）就医管理1、参保人员就医时，应携带医保卡和有效身份证件，按照医保规定选择定点医疗机构。
2、督促参保人员遵守医保就医流程和规定，如实提供个人信息和病情。
四、医疗服务管理（一）定点医疗机构选择1、选择符合医保规定的定点医疗机构作为本单位职工的就医单位。
2、定期对定点医疗机构的服务质量和费用情况进行评估，如有违规行为及时向医保部门反映。
（二）医疗服务规范1、医务人员应严格遵守医保政策和诊疗规范，因病施治，合理用药、合理检查、合理治疗。
2、严格执行医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围，不得擅自扩大服务范围和提高收费标准。
（三）医疗费用结算1、按照医保规定的结算方式和标准，及时为参保人员结算医疗费用。
2、对医保拒付的费用，应认真分析原因，及时整改，并向参保人员做好解释工作。
五、医保费用管理（一）预算管理根据本单位医保参保人数和费用支出情况，合理编制医保费用预算，并严格执行。
各科室医保管理工作制度范文
各科室医保管理工作制度范文一、总则第一条为加强我院医疗保险（以下简称医保）管理工作，根据国家和地方有关医疗保险政策法规，确保医保基金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，制定本制度。
第二条医保管理工作应遵循合法、合规、公开、公平、公正的原则，保障参保人员合法权益，维护医院合法权益，实现医保基金合理使用。
第三条医院应设立医保管理部门，负责全院医保管理工作。
各科室应设立医保管理员，负责本科室医保管理工作。
第四条医保管理工作应包括医保政策宣传、医保费用审核、医保基金监管、医保服务改进等方面。
二、医保政策宣传和培训第五条医院医保管理部门应定期组织医保政策宣传活动，提高全体医务人员对医保政策的认识和遵守。
第六条医院医保管理部门应定期组织医保政策培训，提高全体医务人员对医保政策的理解和运用能力。
第七条各科室医保管理员应负责本科室医保政策宣传和培训工作，确保本科室医务人员掌握医保政策。
三、医保费用审核第八条各科室在为参保人员提供医疗服务时，应认真审核医保费用，确保费用合理、合规。
第九条各科室医保管理员应按照医保政策规定，对本科室发生的医保费用进行审核，确保费用符合政策规定。
第十条医院医保管理部门应定期对各科室医保费用审核情况进行检查，发现问题及时纠正。
四、医保基金监管第十一条医院医保管理部门应建立健全医保基金监管制度，确保医保基金的安全、合理使用。
第十二条医院医保管理部门应定期对医保基金使用情况进行检查，发现问题及时处理。
第十三条各科室医保管理员应积极配合医院医保管理部门进行医保基金监管工作，确保本科室医保基金使用合规。
五、医保服务改进第十四条医院医保管理部门应根据医保政策变化和参保人员需求，不断改进医保服务。
第十五条各科室医保管理员应根据本科室实际情况，提出医保服务改进建议，协助医院医保管理部门改进医保服务。
第十六条医院医保管理部门应定期收集参保人员意见和建议，改进医保服务工作。
六、医保管理工作考核第十七条医院应设立医保管理工作考核制度，对医保管理工作进行评价和监督。
各科室医保管理工作制度范文
各科室医保管理工作制度范文一、总则第一条为加强我院医疗保险管理工作，确保医疗保险政策的贯彻执行，提高医疗服务质量，根据国家和地方医疗保险政策规定，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条我院医疗保险管理工作应遵循合法、合规、公开、公正、便捷、高效的原则，切实保障医疗保险参保人员的合法权益。
第三条我院医疗保险管理工作主要包括医疗保险政策宣传、医疗保险费用审核、医疗保险基金结算、医疗保险服务管理等环节。
第四条各科室应严格执行本制度，确保医疗保险管理工作顺利开展。
二、医疗保险政策宣传和培训第五条医疗保险办公室应定期组织医疗保险政策宣传和培训活动，提高全体医务人员对医疗保险政策的理解和认识。
第六条宣传和培训内容主要包括医疗保险政策法规、医疗保险基金结算办法、医疗保险服务管理等。
第七条医疗保险办公室应加强与医疗保险经办机构的沟通与合作，及时了解医疗保险政策变动，确保我院医疗保险管理工作与政策相符。
三、医疗保险费用审核第八条各科室在开展医疗服务过程中，应严格执行医疗保险费用审核制度，确保医疗保险基金合理使用。
第九条医疗保险办公室应设立医疗保险费用审核小组，负责医疗保险费用的审核工作。
第十条医疗保险费用审核主要包括以下内容：（一）诊断、治疗方案及用药是否符合医疗保险政策规定；（二）医疗费用是否合理，是否存在过度治疗、虚假报销等现象；（三）医疗保险基金支付范围及支付标准；（四）其他需要审核的事项。
第十一条医疗保险费用审核小组应定期对医疗保险费用进行审核，发现问题及时纠正，确保医疗保险基金的安全和合理使用。
四、医疗保险基金结算第十二条医疗保险办公室应设立医疗保险基金结算小组，负责医疗保险基金的结算工作。
第十三条医疗保险基金结算主要包括以下内容：（一）医疗保险基金的申报、审核、结算；（二）医疗保险基金的存储、使用和管理；（三）医疗保险费用报销的审核和结算；（四）其他需要结算的事项。
第十四条医疗保险基金结算小组应按照国家和地方医疗保险政策规定，及时、准确、完整地办理医疗保险基金结算业务。
2024年基本医疗保障管理制度和相关保障措施范本（三篇）
2024年基本医疗保障管理制度和相关保障措施范本一、医用材料审批规定对于价格在____元以上的医用材料，审批流程需严格遵循，优先考虑采用国产或价格更为经济的进口产品。
各医保中心，包括外地医保，规定医生需填写内置材料审批表并经医保办审批后方可使用。
对于急诊病人，可先使用后补办审批手续，术后需在____天内完成审批。
二、医疗服务收费管理制度为加强医疗服务收费管理，规范收费行为，强化医院管理及计费人员的责任意识，保障广大患者的合法权益，构建和谐医患关系，特制定以下制度：1、医疗服务收费公示(1)严格遵守省物价政策，实行医药价格和医疗服务项目收费公示制度。
(2)利用电子屏幕、电脑查询系统、公示栏等多途径公示常用医疗服务项目及药品价格，主动接受社会监督。
(3)公示内容需包含项目名称(药品名称、规格、剂型)、计价单位及价格。
(4)药品和医疗服务项目价格变动时，应及时更新公示价格，确保价格信息的准确性。
2、医疗服务收费查询(1)设立门诊、住院部价格信息查询触摸屏。
(2)在门诊大厅通过电子屏幕、公示板等方式公示常用医疗服务项目及药品价格，供患者查询。
(3)收款处及临床科室提供医疗费用查询服务，耐心解答患者咨询。
(4)实行首问负责制，导诊护士和责任护士有责任提供药品、医疗服务价格查询服务及查询途径。
(5)相关科室应便捷地提供医疗费用查询服务，以提高工作效率。
3、一日清单(1)收款处设立医疗费用清单查询窗口，提供实时查询服务。
(2)每日为住院患者打印“一日清单”，由临床科室及时发放，便于患者核对。
(3)患者出院时，需提供医疗费用总清单，经患者确认签字后，方可办理出院手续。
(4)一日清单制度应纳入患者入院介绍内容，确保患者知情权。
4、医疗服务收费责任追究(1)本制度适用于本院提供的基本医疗服务、药品、医用材料等医疗服务价格和行为。
(2)以下行为将被追究责任：自行设立服务项目或定价提高或降低收费标准重复收费、无医嘱收费超出医嘱范围、时间收费同一服务拆分收费超出省规定“除外内容”范围收费不按规定加价药品和医用材料可重复使用材料按一次性收费未征得患者同意的自主服务和相关收费提前或推迟执行价格政策使用医用高值耗材(≥____元)未征得患者同意的收费(3)责任追究措施：科室因收费不准确引发投诉，需立即纠正并退还多收费用。
医保工作各小组和医保相关制度（三篇）
医保工作各小组和医保相关制度1.引言医疗保险是为了解决人们因意外疾病和医疗费用而产生的风险所采取的一种社会公共保障制度。
医保工作涉及到多个小组和多个相关制度，包括医疗保险基金管理小组、医疗费用审核小组、医疗保险政策制定小组以及一系列的医保相关制度。
本文将重点介绍这些小组和制度的工作职责和运作方式。
2.医疗保险基金管理小组医疗保险基金管理小组是负责医疗保险基金的筹集、管理和运营工作的专门小组。
该小组的主要职责包括：(1)筹集基金：该小组负责与相关单位协商并制定医疗保险基金的筹集计划，确保基金的稳定和充足。
(2)管理基金：该小组负责编制医疗保险基金的收支预算，并进行资金的监督和管理工作。
(3)运营基金：该小组负责医疗保险基金的投资运营工作，以提高基金的收益率和保证金的安全性。
3.医疗费用审核小组医疗费用审核小组是负责对医疗保险费用进行审核和核实的小组。
该小组的主要职责包括：(1)审核费用：该小组负责对医疗机构提交的医疗费用进行审核，确保费用的合理性和合规性。
(2)核实资料：该小组负责对医疗保险报销申请资料进行核实，确保资料的真实性和有效性。
(3)处理异常：该小组负责处理医疗费用审核中的异常情况和纠纷，保障医保资金的合理使用。
4.医疗保险政策制定小组医疗保险政策制定小组是负责制定和完善医疗保险政策的小组。
该小组的主要职责包括：(1)制定政策：该小组负责通过调研和分析，制定医疗保险政策，包括费用支付政策、报销比例政策等。
(2)完善政策：该小组负责对现行医疗保险政策进行评估和修改，使其更符合实际情况和人民群众的需求。
(3)宣传政策：该小组负责将制定和完善的医疗保险政策向社会公众宣传，提高人们对医疗保险制度的认知度和参与度。
5.医保相关制度(1)参保制度：参保制度是医疗保险的基础制度，规定了谁可以参加医疗保险、如何参保以及参保的权益和义务。
(2)医保支付方式：医保支付方式是医疗保险的核心制度，包括按项目支付、按病种支付和按人头支付等不同的支付方式。
医疗保险管理工作各小组和医疗保险管理相关制度范本
医疗保险管理工作各小组和医疗保险管理
相关制度范本
引言
本文档旨在提供医疗保险管理工作各小组和医疗保险管理相关
制度的范本，以帮助组织建立高效的医疗保险管理机制。
医疗保险管理工作小组
医疗保险管理工作小组是负责医疗保险管理的核心组织。
该小
组的主要职责包括但不限于：
- 制定和执行医疗保险管理方案；
- 监督医疗保险费用结算流程；
- 处理医疗保险索赔；
- 提供相关医疗保险咨询和支持。
医疗保险管理制度范本
以下是一些常见的医疗保险管理制度范本，供组织参考和借鉴：
1. 医疗保险费用结算制度：
- 规定医疗保险费用结算的流程和标准；
- 确定医疗保险费用结算的时间和方式。
2. 医疗保险索赔制度：
- 规定医疗保险索赔的条件和程序；
- 确定医疗保险索赔的申请材料和所需文件；
- 定义医疗保险索赔的审核和处理流程。
3. 医疗保险咨询和支持制度：
- 设立医疗保险或专家团队，提供医疗保险相关咨询和解答；
- 提供医疗保险申请和索赔的指导和协助。
4. 医疗保险管理监督制度：
- 建立医疗保险管理监督机构，负责监督医疗保险管理工作的执行情况；
- 设立监督渠道，接受医疗保险管理工作的投诉和举报。
通过建立和执行上述制度范本，可以有效提升医疗保险管理的效率和服务质量，保障参保人的合法权益。
结论
本文档提供了医疗保险管理工作各小组和医疗保险管理相关制度的范本，组织可以根据实际情况进行调整和制定，以建立高效的医疗保险管理机制。
医保工作各小组和医保相关规章制度
医保工作各小组和医保相关规章制度关于成立医保工作小组和医保相关制度的通知全院职工：为更好地保障参保人员的合法权益，加强基本医疗保险管理工作，严格执行《定点医疗机构服务协议》，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系。
结合我院工作实际，我们成立了医保工作小组，并制定了相关的工作制度。
现印发给大家，请严格贯彻执行。
附件1：医保工作领导小组成员及工作职责附件2：医保信息系统管理小组成员及工作职责附件3：医保管理工作制度附件4：医保管理细则附件5：履行医保协议具体措施附件6：参保患者知情同意制度附件7：处方、病历审核制度附件8：医保违规行为处理制度附件9：医保工作定期总结分析制度附件10：医保工作信息反馈制度附件11：医保信息系统管理制度附件12：医保政策宣传及培训制度附件13：医保病人就诊流程为了更好地保障参保人员的合法权益，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，我们成立了医院医保工作小组。
该小组负责监督审查我院的医保相关事宜，并制定了医疗保险管理工作的各项规章制度。
小组成员包括组长___（副院长）、副组长班林（医务科科长、信息系统管理员）、科（临床科室主任）、成员___（挂号、收费人员）和黄铃（信息系统维护人员）。
医疗保险办公室设在医务科，由___具体负责。
小组的工作职责包括：1、在分管院长的领导下，认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。
2、根据医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度，并按新政策要求随时调整相关规定。
3、认真核对参保人员信息，及时办理有关住院手续，确保人证相符，杜绝冒名顶替。
对于急症先入院的，需在三天内补办相关住院手续。
4、检查临床各科医保管理制度的执行情况，并结合医院总量控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。
5、掌握和了解医保病人的入院、出院标准及出院带药情况，并对医保病人的转诊、转院条件进行审核。
医保工作各小组和医保相关制度范本
医保工作各小组和医保相关制度范本一、医保工作小组组织结构和职责1. 医保政策研究小组- 负责研究医保政策的制定和调整，提供政策建议和意见；- 跟踪监测国内外医保政策的变化和趋势；- 协助制定医保政策沟通和培训的计划。
2. 医保数据管理小组- 负责医保数据的收集、整理和管理；- 统计分析医保数据，提供相关报告和分析结果；- 协助制定医保数据监测和评估的指标和方法。
3. 医保审核和筛查小组- 负责审核和筛查医保参保人员的资格和申请材料；- 制定审核标准和程序，进行审核工作；- 协助处理申诉和复审事务。
4. 医保费用控制小组- 负责制定医保费用控制的目标和策略；- 监督医疗机构和参保人员的费用报销行为；- 协助制定医保费用审核和报销的标准和流程。
5. 医保宣传和培训小组- 负责医保政策的宣传推广工作；- 制定宣传计划和材料，组织宣传活动；- 开展医保政策培训和知识普及。
二、医保相关制度范本1. 医保政策制定和调整程序范本- 目的：确保医保制度的科学、公正和规范，促进医保工作的顺利开展。
程序：- 政策研究：收集、整理和分析医保相关数据和信息，制定初步政策框架。
- 草案起草：编写医保政策的草案，明确政策的内容、目标和实施措施。
- 内部讨论：组织开展医保政策的内部讨论和研讨会，吸收各方意见和建议。
- 反馈征询：面向相关部门和社会公众征求意见，通过听取建议和反馈意见，进一步完善政策草案。
- 评估审查：组织专家评估和审查医保政策的可行性、合理性和效果预测。
- 正式发布：根据评估结果，对政策草案进行修订，最终通过有关部门正式发布。
2. 医保数据管理制度范本- 目的：确保医保数据的准确性、及时性和保密性，为医保管理和政策制定提供可靠的依据。
制度要求：- 数据收集：明确数据的收集对象、范围、频率和方法，建立统一的数据采集和录入标准。
- 数据整理：规定数据整理的流程和标准，确保数据的一致性、完整性和可比性。
- 数据管理：建立医保数据的存储和管理系统，设置数据权限和备份机制，保障数据的安全性和可靠性。
医保工作各小组和医保相关制度范文
医保工作各小组和医保相关制度范文一、医保工作各小组为了能够有序、高效地开展医保工作，医保机构通常会设立不同的小组来负责不同的工作内容。
下面介绍几个常见的医保工作小组：1.政策研究小组：这个小组负责研究医保相关政策和规定，及时了解各项政策的最新动态，以便能够及时调整医保工作的方向和策略。
2.数据分析小组：这个小组负责收集、整理和分析医保工作中产生的各种数据，包括医保费用、参保人数、报销比例等等。
通过分析这些数据，可以帮助医保机构制定合理的政策和措施。
3.信息系统小组：随着信息化的发展，医保工作也离不开信息系统的支持。
这个小组负责医保信息系统的建设和维护，包括系统的设计、开发、测试和运营等工作。
4.服务咨询小组：这个小组负责解答参保人员的疑问，提供相关的业务咨询服务。
他们需要了解医保政策和业务流程，并能够清楚地向参保人员解释和回答他们的问题。
以上只是一些常见的医保工作小组，具体的设置还可能根据医保机构的规模和需要进行调整。
二、医保相关制度医保是保障人民健康的重要制度之一，为了能够更好地保护参保人员的权益和提高医保工作的效率，各地都制定了相关的医保制度和规定。
下面介绍几个常见的医保相关制度：1.基本医疗保险制度：这是医保的核心制度，通过参保人员缴纳一定的费用，由医保机构提供一定范围的医疗保障，包括基本的医疗费用报销和特殊病种的救助。
2.门诊费用报销制度：为了减轻参保人员的就医负担，医保通常会设立门诊费用报销制度。
参保人员在医疗机构门诊就医时，可按照规定的报销比例获得一定的报销金额。
3.药品目录管理制度：为了合理控制医疗费用和药品使用，医保通常会制定药品目录管理制度。
这个制度明确了各种药品的报销情况，包括哪些药品可以报销，报销比例是多少等等。
4.定点医疗机构管理制度：为了提高医疗服务的质量和效率，医保通常会设立定点医疗机构管理制度。
这个制度规定了哪些医疗机构可以享受医保待遇，以及如何管理和监督这些医疗机构。
医保工作各小组和医保相关规章制度
医保工作各小组和医保相关规章制度医保工作是保障人民群众基本医疗需求的重要组成部分，它需要依法规范运行并推动医疗服务的公平、公正和可持续发展。
为了加强医保工作的管理和监督，各级政府和相关部门将医保工作划分为不同的小组，并制定了一系列与医保相关的规章制度。
下面将具体介绍医保工作各小组及其相关规章制度。
一、医保工作各小组的组成和职责1.医保管理小组医保管理小组是负责全面协调和管理医保工作的综合小组。
它由政府相关部门、医疗机构代表和医保专家组成。
医保管理小组的职责包括：制定医保政策和管理办法；协调医保经费的筹措和使用；监督医疗机构的收费行为和基金使用情况等。
2.医保支付小组医保支付小组是负责医疗费用结算和医疗服务支付的小组，由医保管理部门、医疗机构和银行代表组成。
医保支付小组的职责包括：审核医疗费用的合理性和合规性；确定支付标准和支付方式；监督医疗机构的报销行为等。
3.医保监督小组医保监督小组是负责对医保工作进行监督和检查的小组，由卫生部门、人民检察院和人民法院代表组成。
医保监督小组的职责包括：监督医疗机构的报销行为和收费行为；查处违法违规行为；解决纠纷和投诉等。
1.医保政策和管理办法医保政策和管理办法是医保工作的基础，它规定了医疗保险的制度和政策，以及医疗机构和参保人员的权利和义务。
医保政策和管理办法的制定应当符合法律法规和相关政策要求，确保医疗服务的公平性和合理性。
2.医疗费用结算和支付制度医疗费用结算和支付制度是医保工作的核心内容，它规定了医疗费用的结算和支付的程序和标准。
该制度应当包括费用审核、费用核定、费用结算等环节，并确保医保基金的合理使用和管理。
3.医保经费的筹措和使用办法4.医保报销和理赔规定医保报销和理赔规定是参保人员享受医疗保险待遇的重要依据，它规定了参保人员的报销和理赔流程、报销比例和金额等。
该规定应当公正、透明，并确保参保人员享受权益的合理性。
总之，医保工作各小组和医保相关规章制度对于推动医保工作的规范化和可持续发展具有重要作用。
2024年医保管理工作制度范例（三篇）
2024年医保管理工作制度范例基本医疗保险管理规定及操作规范一、部门职责与管理1. 统筹部门内各项工作，结合实际运行情况，提出切实可行的意见与建议，以促进工作的持续优化。
2. 全面负责全院医保管理工作，有效协调医保管理中心、参保职工、医院等各方关系，确保医保患者能够享受畅通无阻的绿色就医通道。
3. 严格遵循医保文件精神，精准把握医保病种范围及用药标准，保障参保人员获得基本医疗保障与优质服务，同时规范医疗行为，确保医疗安全及工作流程的有序进行。
4. 设立专岗，负责计算机医保局域网的日常管理与维护，确保计算机硬件、软件及系统的稳定运行，为医保工作的顺利进行提供坚实的技术支持。
二、基本医疗保险管理规定1. 严格核对就诊患者身份信息，确保身份证件与参保人员本人相符，病情与诊断相符，所患疾病与所用药品、诊疗项目相匹配，且药品数量与诊疗项目费用准确无误。
2. 办理门诊收费时，一旦发现证件与身份不符，应立即扣留医保卡，并及时通知医保办处理。
3. 强化非医保支付病种的识别能力，对于因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残及因工负伤、生育、交通事故等非医保支付范围的患者，使用医保卡就诊时需及时通知医保办。
4. 严格执行医保管理中心制定的特定病种门诊管理规定，依据客观诊断标准做出准确判断，杜绝降低标准或弄虚作假行为。
正确使用特定病种门诊病历处方，并详细记录相关信息。
5. 超出医保范围的用药、治疗需征得参保人员或其家属同意，未经同意及签订协议者，相关损失与纠纷由医护方自行承担。
6. 在医保目录内同类药品选择时，应优先考虑疗效好、价格低的品种，确保患者获得性价比最优的治疗方案。
7. 严格执行医疗质量终结检查制度，确保医疗服务质量与安全。
8. 定期维护医保目录通用名信息，新购药品需及时调整医保类型并上传至医保管理中心。
9. 按时与银行进行日终对账，确保结算数据准确无误，并及时上传至医保中心，以便及时结回统筹基金应支付的住院费用。
医保管理工作制度范本（6篇）
医保管理工作制度范本1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。
4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。
医保办工作职责1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。
积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。
3、负责全院医保管理工作。
协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。
5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。
6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
基本医疗保险管理规定1、做到就诊患者____件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。
3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。
4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。
正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。
医保工作各小组及医保相关规章制度
标准合用关于成立医保工作各小组和医保有关制度的通知全院职工：为了更好的保障参保人员的合法权益，加强基本医疗保险的管理工作，严格履行《定点医疗机构服务协议》，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，成立友善的医患关系，结合我院工作本质，成立了医保各小组，并拟定了有关的工作制度，现印发给大家，请严格贯彻履行。
附件 1：医保工作领导小组成员及工作职责附件 2：医保信息系统管理小组成员及工作职责附件 3：医保存理工作制度附件 4：医保存理细则附件 5：履行医保协议详细措施附件 6：参保患者知情赞成制度附件 7：处方、病历审查制度附件 8：医保违规行为内部办理制度附件 9：医保工作如期总结解析制度附件 10：医保工作信息反响制度附件 11：医保信息系统管理制度附件 12：医保政策宣传及培训制度附件 13：医保病人就诊流程文案大全********************2014年 2月 20日附件 1医保工作领导小组成员及工作职责为了更好的保障参保人员的合法权益，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，成立友善的医患关系，结合我院工作本质，成立医院医保工作小组，负责督查审查我院的医保有关事宜，成员名单以下：组长：某某（副院长）副组长：某某（医务科科长、信息系统管理员）某某（临床科室主任）成员：某某（临床科室副主任）某某（院办公室副主任）某某（挂号、收费人员）某某（信息系统保护人员）下设办公室在医务科，由范红军详细负责。
工作职责：1、在分管院长的领导下，认真贯彻履行和积极宣传医保政—2—标准合用策和法规。
2、依照医保有关部门的政策法规要求，拟定我院医疗保险管理工作的各项规章制度，按新政策要求，随时调整有关规定。
3、认真核对参保人员信息，及时办理有关住院手续，做到证人吻合，杜绝滥竽凑数。
关于急症先住院的，在三天内补办有关住院手续。
4、检查临床各科医保存理制度的履行情况；结合医院总量控制，指导临床科室做好医保病人医疗花销的督查审查管理。
医保管理工作制度范本（八篇）
医保管理工作制度范本1、病案室、统计室工作制度（l）做好病历保存工作，不得丢失。
（2）负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖“医疗保险”专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。
（3）对检查医疗保险病历提供借阅支持。
（4）提供相应统计数据。
2、门诊部工作制度（l）负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。
（2）出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。
（3）门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。
（4）做好医疗保险的宣传及解释工作。
3、结算人员工作制度（1）临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，在患者出院当日进行准确结算。
（2）医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。
（3）住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员____，使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。
4、药械科工作制度（l）按照《处方管理办法》进行管理。
（2）认真核对医疗保险处方，分别保存。
（3）药品单价费用超百元或每张处方超____元需到医保办审核，盖章批准方可领药。
此处方要单独存放以备检查用。
（4）为检查提供相应处方。
5、医务科工作制度（l）负责医疗保险患者的医疗质量。
（2）定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的检查工作。
（3）配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作（4）负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作。
（5）做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。
6、计算机室工作制度（l）负责医疗保险网络的维护工作。
（2）负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的开发。
（3）负责全院网络的建设工作。
（4）负责计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实施。
医疗保险病历、处方审核制度1、医保住院患者均需由主管医师、主治医师按医保管理规定，审核无误后办理出院。
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关于成立医保工作各小组和医保相关制度的通知全院职工：为了更好的保障参保人员的合法权益，加强基本医疗保险的管理工作，严格执行《定点医疗机构服务协议》，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我院工作实际，成立了医保各小组，并制定了相关的工作制度，现印发给大家，请严格贯彻执行。
附件1：医保工作领导小组成员及工作职责附件2：医保信息系统管理小组成员及工作职责附件3：医保管理工作制度附件4：医保管理细则附件5：履行医保协议具体措施附件6：参保患者知情同意制度附件7：处方、病历审核制度附件8：医保违规行为内部处理制度附件9：医保工作定期总结分析制度附件10：医保工作信息反馈制度附件11：医保信息系统管理制度附件12：医保政策宣传及培训制度附件13：医保病人就诊流程西林县普合苗族乡卫生院.附件1医保工作管理小组成员及工作职责为了更好的保障参保人员的合法权益，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我院工作实际，成立医院医保工作小组，负责监督审查我院的医保相关事宜，成员名单如下：组长：岑学堂（副院长）副组长：班林（医务科科长、信息系统管理员）李科（临床科室主任）成员：王晓娜（挂号、收费人员）黄铃（信息系统维护人员）下设医疗保险办公室，办公室在医务科，由岑学堂具体负责。
工作职责：1、在分管院长的领导下，认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。
2、根据医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度，按新政策要求，随时调整相关规定。
3、认真核对参保人员信息，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。
对于急症先入院的，在三天内补办相关住院手续。
4、检查临床各科医保管理制度的执行情况；结合医院总量.控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。
5、掌握和了解医保病人的入院、出院标准及出院带药情况，对医保病人的转诊、转院条件进行审核。
6、严格掌握意外伤害的纳入范围，严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的病人办理审批手续。
属意外伤害住院须填写意外伤害申报表，24小时内上报医保中心。
7、做好和医保中心的费用核算。
8、热情服务，周到细致，耐心向医保病人做好宣传解释。
9、遵守规章制度和劳动纪律，努力学习，刻苦钻研业务，掌握核算办法、核算比例及不予补偿及自付项目的范围，熟悉实施方案和各项制度；10、完成院领导交办的其他工作。
.附件2：医保信息系统管理小组成员及工作职责为确保医院医保信息系统的正常运行，保障医保工作的顺利开展，结合医院的工作实际，成立医院医保信息系统管理小组，负责信息系统的维护，成员名单如下：组长：岑学堂成员：黄玲下设办公室于医务科，由岑学堂具体负责。
工作职责：1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。
能排除一般故障。
对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。
2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。
3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。
4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上报医保管理中心。
5、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。
.附件3医保管理工作制度1、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。
设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
2、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。
3、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。
医院信息管理人员对医保相关软件要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
4、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与区医保局签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。
5、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。
6、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。
7、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，.确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。
8、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。
规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。
9、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。
10、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。
11、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。
12、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。
正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。
.附件4医保管理细则为保证广大参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及医疗卫生事业的发展，根据市县人社局的有关规定，结合我院实际情况，对相关事宜作如下规定：（一）门诊接诊医保病人规定1、医生接诊医保病人时，必须先检查“三证”，对人证不符的患者，不能开医保检查单及处方，同时应扣留其医疗保险证并及时通知医院医保办，并由院医保办及时通知区医保局，否则，所发生的费用由开单医生赔付。
2、在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合，发生的费用由开单医生赔付。
（如患者为多种疾病，必须写明多种诊断）。
3、与生育有关的医疗不属医保范围。
如妊娠试验、透环、上环、取环、人流、胎儿超、早孕反应、不孕症、接生婴儿费等，不能用医保处方。
否则，所发生的费用由医生赔付。
4、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属医保范围，不能用医保处方。
否则，所发生的费用由医生赔付。
5、各辅助检查科室和各门诊治疗科室，对医保检查和治疗病人，必须验证医保证，出现违规检查和治疗者，所发生的费用，皆由检查、治疗科室及检查、治疗医生各赔付50%。
（二）住院部接诊医保病人规定.1、严格掌握收住院标准，杜绝人情住院或非必要和高风险者的收治病人，望大家慎重对待各个参保病人并作好必要的宣传、解释工作，并可请病人到医保办了解详细的医保政策，否则，所发生费用由相关责任人全额承担。
2、收诊医保病人的医生和护士，一定要检查病人是否与医疗卡上信息相符。
如发生冒名顶替，其住院费用全部由收费室及主管护士承担。
3、经治医生要严格执行医疗护理技术操作常规，执行首诊责任制和因病施治的原则，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。
就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，所有检查和治疗要有医嘱，有记载，有报告。
在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、病程、诊断不相符合或提供过度医疗服务，所发生的费用经治医生承担一半。
4、基本医疗保险不予支付的诊疗项目必须由家属或病人签具知情同意书并由病人自付费用，部分支付的诊疗项目应签具知情同意书并先办理审批手续。
违规所造成的损失,经治医生承担一半。
5、医生要严格掌握医保药品范围，尽量使用范围内药品（如病情需要用范围外药品，应向病人解释清楚并签具知情同意书，由病人自付药费，并请病人或家属在处方上签字，注明自付，出院结帐时，作自付处理，或开门诊现金处方，让患者或家属自行门诊取药）。
如果医生开具医保目录外药品未征得医保患者书面签字同意且目录外药品超过总药品费用的7%，所发生的费用经.治医生承担一半。
6、部分控制药品，若病情紧急作为抢救用药（如白蛋白、脂肪乳等），一定要签具知情同意书并有医务科科长签字，否则，作违规处理（平诊病人严禁使用控制性药品）。
7、医保患者出院后需继续治疗的，按照一般疾病3天量、慢性病7天量，最长不超过15天量（结核病除外）的原则带药（针剂不得外带），否则所发生费用由医生全额承担。
8、医保病人入院后三天内未办理住院审批手续者，若因医务人员原因导致，所发生的医疗费用由相关责任人全额承担；因病人原因所致，出院结算时核减相应费用；办理住院审批手续三天之后入院，医务人员应督促其再次办理入院审批手续，否则所发生费用收诊医生和收费室各承担一半。
9、各科室要坚持医保病人住院外出请假制度，每天不能在早8点到11点半治疗的医保病人，经医务科科长同意，向院医保办请假并记载，如外出超过3天，必须结清本次医药费，否则，所发生费用经治医生及主管护士各承担一半。
10、医务人员应及时为符合临床治愈标准的医保病人办理出院手续，不得故意拖延住院时间；两次住院之间要间隔十五天以上（15天内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用），严禁挂床住院、分解住院、挂名住院、办理家庭病床、冒名顶替住院、为医保患者家人或亲友开搭车药等违反医保政策的行为；同时，医护人员要及时配合收费室进行催缴住院款。
否则，诊疗费用作违规处理，由经治医生及主管护士承担70%、收费室承担.30%。
（特殊情况需立即向医务科及医保办报告）。
11、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属医保范围，不得按医保病人处理。
否则，所发生的费用由医生赔付。
12、由于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊（转院）手续，对符合转诊（转院）条件的参合患者，如未及时转诊造成参保人员损害的，由相关责任人承担相应责任，不得将有能力诊治的病人转出，否则，转出后医保局核减的医疗费用由经管医生承担。
13、住院病人要实行大额医疗费用预警报告制度，对单次住院发生费用5000元以上或住院时间1个月以上的要及时向医务科及医保办报告。
14、参保人员在医院就诊发生医疗事故时，相关责任人应自事故发生之时起2小时内通知医院医保办，医保办在24小时内通知区医保局。
15、住院终结时，医务人员要督促患者到收费室办理结算手续（具体结算方法由医保经办人员按医保局规定执行），否则，病人所欠费用由经管医生承担一半。
.附件5履行医保协议具体措施根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合医院实际，特制定医院履行医保协议的具体措施，内容如下：一、认真核对病人身份。
参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。