防人因失误(1.3)
如何防范人因失误(精)
时间压力
失误诱因
表现 • 焦虑
• 时间过紧 • 缺乏耐心-似是而非 • 一心二用 •改变原计划 •受同事压力工作加快
Top Ten Traps
#1
• 心事重重 • 没食欲
• 心脏搏动快
• 犯细小的技能型失误
• 避免使人感到不舒适的环境
环境干扰
失误诱因
•持续受到干扰或影响
Top Ten Traps
屏障模式
个人屏障 制度屏障 组织屏障
管理屏障
优秀的守门员
• 良好地训练
工作环境
管理技能&能力
• 高的预期目标
工作过程
程序 • 规则 • 核对清单 • 手册和参考资料 • 着装管理
•
• 现场监督到位
• 身体素质好 • 使用专用工具 • 与教练和队员良好的 配合 • 善于总结个人失误 • 善于吸取他人经验与 教训
• _____________________
• _____________________
• _____________________
工作压力重
失误诱因 • 时间压力 •干扰过多 •任务繁重 •监督不力 •聘期不确定 • 漠然 表现
Top Ten Traps
#10
•情绪化 •长期旷工 •经常抱怨 •工作之后精疲力 竭 • 经常犯病 • 忘记细枝末节 • 失去动力
不确定或不安全 时…停下来
当我们清楚自己有疑问…或我们已经 超出了制度范围
超出了程序 超出了计划
停下来
并分析
不确定的时候别继续…停下来!
当“我们无知于自己的无知时” … 或我们已经: 过于自信 S TOP 停下来并分析
(1) 弄懂工作程序
如何防范人因失误(41页,人因失误所造成的事故数据,减少避免人因造成安全事件方法,预防人因,减少人因)
知识型失误 (1/10)
无章可循(如第一次从事某项工作时,采取猜测,判断是非)
❖ 决定做某项事时,当事人不清楚有没有“程序”而盲目行事; ❖ 由于没有具体的程序可遵从,且不能正确运用逻辑思维进行分析如何进
行工作。
人因失误的10大陷阱
① 时间压力 ② 环境干扰 ③ 任务繁重 ④ 面临新情况 ⑤ 休假后第一个工作日 ⑥ 醒来、餐后半小时 ⑦ 指令含糊或有误 ⑧ 过于自信 ⑨ 沟通不准确 ⑩ 工作压力过重
• “将电源从1段切至2段”
• 其他电站的实例?
应如何予以澄清?
• _____________________ • _____________________
• _____________________
Top Ten Traps
#10
工作压力过重
• 时间压力
失误诱因
• 干扰过多
• 任务繁重
• 监督不力
• 挫折感 • 精疲力竭 • 生理疲劳 • 情绪化
表现
头一次工作时的人因失误率 (1994年,43起因头一次工作产生的人因失误)
100% 常规任务的底线
400%
700%
头一次工作(无时间压力) 状况
头一次工作(有时间压力)
Top Ten Traps
#5
休假后第一个工作日
• 周末 • 长假
失误诱因
Top Ten Traps
#8
过于自信
• 目光短浅
失误诱因
• 带偏见的决定
• 自满(大脑状态)
• 面临新情况
• 二手经验
• 短期行为
• 时间压力
• 想当然
表现
• 不花时间验证
• 不按规矩办事
电力工程设计人因失误分析与防范措施
电力工程设计人因失误分析与防范措施摘要电力工程设计过程中会因设计人员自身存在的一些人为因素导致的失误,给电力工程埋下隐患,最终影响到电力工程投运后的应用效果与安全。
笔者在结合多年的电力工程设计实践经验的基础上,分析了电力工程设计中容易出现的人因失误,并针对这些失误通过总结与分析,提出了一些切实可行的防范失误发生的措施与方法。
关键词电力工程;人因失误;人为因素;防范措施中图分类号tm6 文献标识码a 文章编号 1674-6708(2013)93-0046-02电力工程设计作为电力工程项目实施的先行环节,其设计的合理性和低失误率是确保电力工程应用效果和安全的重要保证。
而实际操作中难免会由于设计人员的固有意识、思维惯性、侥幸心理抑或是判断误差等人为因素给电力工程设计带来一些问题,影响着电力工程投运后的应用效果与安全。
1电力工程设计中容易出现的人因失误分析1.1 忽视成本控制出现的失误在我国实施的电力工程中普遍存在着成本超支问题,这在很大程度上影响着电力工程的运行效果和经济效益,而设计人员往往有这惯性思维,就是成本控制时工程施工的事,而与工程设计无关。
这种惯性思维主要表现在两个方面:一是设计过程中不重视成本控制。
在很长一段时间我们的设计人员在电力工程设计时,往往将关注点放在设计的可行性和方案的优化问题上,而较少对技术的经济性进行分析,很少对设计成本和功能实现进行必要的平衡,这直接导致了设计成本超支严重的问题;二是设计中成本控制方法不科学。
目前针对出现的超支问题,在局部试行了限额设计的方案,但是由于缺乏较为有利的理论和时间经验,设计人员往往会先设计方案,在进行施工设计,最后才编写成本书,存在着人为应付的现象,这使得限额设计很难发挥出其控制成本的作用。
另外设计人员往往在技术层面对设计方案考虑的比较多哦,对图纸设计的关注比较多而忽视了成本控制。
1.2 忽视节能设计出现的失误在电力工程设计的前期工作中,设计人员在对用电负荷估算时,会因各种人为因素的介入而使估算值出现较大的偏差,在对负荷进行调查时,有些部门会对工程运行后的用电负荷过高的估计;工程管理人员又出于对工程用电量不足的顾虑,会为电力工程设计提供有一定“水分”的资料,另外,不管住宅区或是工程筹建单位提供的资料,电力工程设计人员在以这些资料为参考核算用电负荷时,都会忽视电力设备的负载率,以上这些习惯性的人为因素的叠加,会导致所做的电力工程设计在节能上出现问题。
如何避免人因失误
如何避免人因失误人因失误是指由于人为因素导致的错误或疏忽,可能会给工作、生活和社会造成不良影响。
为了避免人因失误,我们可以采取以下措施:1.增强责任意识:每个人要意识到自己的责任和义务,并始终保持高度的责任心。
只有真正的责任感和使命感,才能够使我们在工作和生活中不马虎、不疏忽。
2.建立科学的工作流程:制定合理、科学的工作流程和规范,明确每个环节的责任和要求。
例如,在生产线上,可以规定每个工人的职责和检查标准,确保每个环节都能够得到严格监督和控制。
3.强化培训和教育:通过培训和教育,提高员工的专业素质和技能水平,使其更加熟悉和了解工作内容和流程,减少犯错的概率。
培训内容可以包括工作技能培训、安全教育等。
4.推行双重检查制度:在重要环节和关键任务上,可以推行双重检查制度,即由两名独立的人员分别进行检查和确认,以确保工作结果的准确性。
例如,在金融行业,双人制可以减少疏忽和错误的发生。
5.借鉴先进管理经验:学习借鉴先进企业的管理经验,不断完善和改进自己的管理体系。
可以通过抽查、督导、优秀案例分享等方式,找到行之有效的管理方法,减少人为失误的风险。
6.加强沟通与协作:加强团队内部的沟通和协作,确保每个团队成员都清楚任务目标和工作分工。
及时沟通和交流可以减少误解和疏漏,提高工作效率和质量。
7.设立纠错和改进机制:建立纠错和改进机制,让员工有机会及时发现错误并提出改进意见。
可以设置投诉建议箱、定期召开员工座谈会等方式,为员工提供表达意见的渠道,从而改进和防止人因失误。
8.使用科技手段:借助科技手段,提高工作的准确性和可靠性。
例如,使用自动化设备代替手工操作,降低操作失误的可能性;采用电子数据的存储和管理,减少因手写记录和传递而导致的错误。
9.建立良好的工作环境:提供一个良好的工作环境和氛围,鼓励员工发挥自己的创造力和主动性。
一个积极向上的工作氛围可以提高员工的工作积极性和责任感,减少人为失误的发生。
10.不懈努力:避免人因失误需要持之以恒的努力和不断的改进。
浅谈核电厂运行人员防人因失误管理
浅谈核电厂运行人员防人因失误管理摘要:核电厂实际运行过程中,防人因失误管理非常重要。
如果核电站管理存在不足,导致人因失误频繁发生,不但会影响核电站的正常运转,严重的还可能会引发安全事故。
基于此,文章对核电厂运行中的防人因失误管理展开了分析,并提出了有效的措施来预防和消除人因失误,确保核电厂安全运行。
关键词:核电站;人因失误;预防措施1引言核电厂人因失误造成的伤害影响到所有人的安全,机组瞬态因人因失误而更难使用,因为不安全因素影响到了安全运营。
在核电厂中,防人因失误是一项重要的设计和目标,必须考虑和调节防人因失误行为。
因此,更广泛地使用保护机制和更有效的管理,将有助于防人因失误的评估。
2 核电厂人因失误基本概念许多研究表明,人因失误是工业事故的主要因素之一。
人因失误是系统的不安全和不确定性的唯一诱因,人类行为的复杂性和相对复杂的生产体系的需要,给工作带来了差别和不确定性。
这会导致目标人物和实际结果之间以及时间上的差异。
所犯的错误是指偏离预期目标或超过允许限度,从而产生负面影响。
由人为错误引起的系统故障事件称为人为事件。
人因失误是很难完全避免的,即使是非常优秀的人也会犯错误。
错误通常不会因主观愿望而可以预见错误以控制和预防它们。
核电站有很多容易出错的工作,每一个错误都会带来不可估量的后果。
人因失误是常见的,因此,可以有效地使用防人因失误工具来预测和管理人们对错误的反应。
事故预防是保证核电站安全运行的有效措施之一。
自我控制、监督、独立审查、有效沟通、合规申请等都是目前核电站运行中使用的防人因工具。
3 人因失误的原因3.1 管理体系不完善通过完善管理体系,忽视防人因失误手段,结合实际,在经济的驱动下,核电行业得到了快速发展,体系得到了完善。
然而,管理体制并不完善。
当管理体系薄弱时,员工很容易粗心大意,如果工人不能通过管理体系约束自己的行为和纠正自己的态度,他们的工作可能会产生许多危害核电站发展潜力的隐患。
防止人失误的技术措施PPT课件
确定职业合适性
工作定向分析
人员定向分析
包括确定 工作条件、 工作空间
等等
包括对人员 生理、心理 特征进行的
分析
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四、作业审批和安全确认 (1)作业审批 在进行操作之前由有关管理部门进行作业审批,可பைடு நூலகம்保证
操作者的资格、能力等个人特征在符合作业要求,保证作 业在有充分准备、足够的安全措施的情况下进行操作。 (2)安全确认 通过安全确认可以在操作之前发现及纠正异常或其他不安 全问题,防止发生操作失误。
3种方式: ①利用不同形状或不同尺寸防止连结操作失误。 ②采取强制措施使人员不能行为失误。 ③使失误后果无害。
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4.警告
根据所利用的感官不同,警告分为:视觉警告、听觉警告、 气味警告、触觉警告和味觉警告。
警告是提醒人们注意的主要技术措施,它提醒人们注意危 险源的存在和一些操作中必须注意的问题。
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2.采用冗余系统
构成方式
二人操作
一人操作一人监视,如果一人 失误另一人可以纠正
人机并行
人的缺点由机器来弥补,机器 发生故障时由人员发现故障,
并采取适当措施来克服
审查
在时间比较充裕的场合 通过审查可以发现失误
纠正失误
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3.耐失误的设计
耐失误(防失误)设计是通过精心设计使得人员操作时不 能发生失误或不易发生失误。
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4.安全教育的方法 5.安全教育三阶段 (1)进行安全知识教育,使人员掌握有关事故预防的基
本知识。 (2)进行所谓“会”的安全技能教育。经过安全知识教育,
尽管操作者已经充分掌握了安全知识,但是,如果不把这 些知识付诸实践,仅仅停留在“知”的阶段,则不会收到实 际效果。 (3)进行态度教育(最重要的阶段) 目的:使操作者尽 可能自觉地实行安全技能,搞好安全生产。
分析核电厂运行人员防人因失误管理
分析核电厂运行人员防人因失误管理摘要:随着社会发展和经济建设对核能源的需求不断的提高,促进了核电工业的持续发展,核电厂作为核能源开发和利用的基础性设施发挥了重要的作用。
核电厂在管理过程中将安全放在首要位置,因此,为了保证核电厂的安全稳定运行,应对人员失误带来的严重影响进行评估和管理。
关键词:核电厂;人因失误;人员管理;影响因素核电厂在运行过程中影响安全的因素有很多,包括设备故障,人为因素以及工器具等,但是究其原因主要是人为因素对安全运行产生重要影响。
为了有效的保证核电厂的安全稳定运行,应重视人员的管理,并提出有效的管理对策,最大限度的避免人因失误,提高核电厂安全运行的可靠性。
1.核电厂运行人员失误因素分析1.1人员因素在核电厂运行过程中,工作人员作为主体对安全管理起到关键性的作用。
核电厂工作人员在工作中会受到多种因素的影响,导致其工作情绪和工作质量受到影响,使其工作状态欠佳。
只有保持良好的心态才能有利于各项工作的开展,相反,不良情绪和生理因素都可能使其在工作中发生失误,进而产生较大的安全隐患。
工作人员在工作中与同时之间的关系处理不好,也会影响核电厂相关工作的顺利开展。
相关工作人员由于欠缺经验,在工作中没有按照相关规定和标准开展工作,没有重视隔离设备的安装,进而为核电厂的安全运行埋下了隐患。
此外,工作人员的工作态度不严谨也是导致安全事故发生的重要诱因。
1.2技术因素核电厂工作人员自身的专业技能和素质对安全管理也产生重要的影响。
核电厂工作人员不同的岗位对工作人员具有一定的要求,并且需要符合岗位技能要求,做到持证上岗。
核电厂相关工作的顺利完成与工作人员自身的技能水平有直接的关系。
如果工作人员自身的技能水平较低,且经验不足,对核能相关知识了解不够透彻,会在工作中遇到很多困难,包括工器具操作和使用的不规范,对作业环境不了解,不能全面的考虑相关因素对核电厂安全运行产生的重要影响,这些都是人因失误而导致安全事故的发生。
航空维修中人的失误类型及预防失误的措施
航空维修中人的失误类型及预防失误的措施摘要:航空维修是保证飞行任务安全的关键环节,但航空维修人因失误有着巨大负面影响。
本文在个体论、组织论以及人机系统工程理论的支持下对人因失误进行了分析,总结了人因失误的具体表现与原因,并针对性地思考了控制措施。
指出应围绕人机系统工程论,实现人、机器、环境、管理的匹配从而达到控制人因失误的目的。
关键词:航空维修;人因失误;控制;个体论;组织论;航空维修是确保航空设备健康安全运转的关键,近些年,航空新技术、新材料的运用,使得航空设备的可靠性与安全性大大提升,而航空维修人是主力。
新技术对航空维修提出了新的要求,但航空维修中的人却没有变化。
这种变与不变之间,航空维修的人因失误开始增多,且产生严重不良后果。
相关研究指出了人因失误所导致的航空维修差错占比高达80%左右,因此针对航空维修人因失误进行分析具有重要价值意义。
1 理论基础1.1 个体论基于个体论,差错的出现往往是人的意识、素质、心态共同作用的结果。
意识方面,意识可以作为一个人的习惯来理解。
航空维修中人为失误的管控很大程度上取决于一线人员的质量意识,质量意识不强,将大概率无意识出现错误行为,导致航空维修差错。
素质方面,一个人素质高低往往表现在其业务能力上,如维修技能。
若维修技能不够娴熟,水平不高,很容易在意识的影响下而出现错误的操作。
心态方面,主要强调态度决定一切,由什么样的心态将决定航空维修的形态。
1.2 组织论在组织论中人的错误行为很难避免,但却可以预测,人的错误行为往往是系统运行的结果,比如航空设备维护力度不足,而逐步失去效用,当人出现错误行为时,就会将设备的问题暴露出来,致使发生事故,所以在组织论中核心是要利用管理来阻断人出现的错误行为的影响,即当措施完善的情况下,即便人出现错误行为也不会造成严重影响,可以认为达到安全状态。
1.3 人机系统理论人机系统工程理论由三个关键要素,即人、机器和环境,在这三个要素之间形成的相互关系,组成人-机器-环境系统。
铁路机务检修人员人因失误的安全评价与风险管控
铁路机务检修人员人因失误的安全评价与风险管控铁路机务检修人员是铁路运输系统中至关重要的一环,他们的工作涉及到列车运行的安全和正常,承担着重要的责任。
在机务检修工作中,人因失误可能会导致严重的安全事故,对于机务检修人员的人因失误进行安全评价和风险管控是至关重要的。
一、人因失误的安全评价1.1 人因失误的定义人因失误是指因为操作者的错误行为或决策而导致了事故、事件或者不良后果。
在铁路机务检修工作中,人因失误可能包括但不限于操作失误、判断失误、疲劳失误等。
1.2 人因失误的影响人因失误可能对铁路运输系统的安全和正常运行造成严重影响,甚至导致重大事故的发生,给旅客和列车运行带来严重的安全隐患,同时也会给运输企业带来经济和声誉上的损失。
1.3 人因失误的安全评价对于机务检修人员的人因失误进行安全评价,可以从以下几个方面进行评估:(1)操作准确性:评估机务检修人员在操作机械设备、检修工具等时的准确性,及时发现并排除故障。
(2)决策能力:评估机务检修人员在遇到紧急情况或复杂情况时作出的决策能力,是否能够快速准确地做出正确决策。
(3)应急反应:评估机务检修人员在面对紧急情况时的反应速度和处理能力。
1.4 安全评价的方法安全评价可以采用定性和定量相结合的方法,通过观察和记录机务检修人员的工作行为,结合历史事故案例和安全管理经验,对其人因失误进行分析和评估,找出造成人因失误的原因和规律,以便有针对性地采取风险管控措施。
二、风险管控2.1 风险管控的必要性针对机务检修人员的人因失误,需要采取相应的风险管控措施,以降低事故的发生概率,保障铁路运输系统的安全和正常运行。
通过风险管控,可以减少人因失误对运营安全的影响,提高运输效率,降低事故风险。
2.2 风险管控的内容风险管控主要包括但不限于以下几个方面:(1)技术培训:加强机务检修人员的技术培训和操作规程的培训,提高其专业水平和操作能力,减少因技术不足导致的人因失误。
(2)设备维护:加强对机械设备、检修工具等的维护和保养,保证其正常使用,减少因设备故障导致的人因失误。
人因失误及防人因失误工具
人因失误及防人因失误工具什么是人因失误?人因失误又称为人为疏忽失误,指在某些操作、过程或事件中,由于人员的精神或身体状态发生了变化,导致了疏漏、错误或者犯罪等情况的发生。
这些疏漏、错误或者犯罪行为都是人因失误的表现。
人因失误具有不可预测性和无法避免性,一般来说,人们的主观能动性是极其复杂的,因此,在一些特殊情况下,人员的主观管理发生偏差后,往往会产生一些错误。
例如,某些工作任务需要持续进行长时间的操作,人员在过于疲劳或者精神上不集中的情况下,极有可能发生失误。
人因失误对企业的影响对于企业来说,人因失误可能会造成重大的损失和影响,包括但不限于以下几点:•产品质量问题。
如果在某些工艺环节或者检验过程中,人员疏忽或者失误,导致产品质量出现问题,可能会导致企业的产品退货率增加、客户投诉率增加等问题,进而影响企业的声誉和市场竞争力。
•安全问题。
在某些行业和工种中,人员失误可能造成极大的安全问题,甚至导致人命伤亡。
例如,在核电站操作、石化企业以及交通部门等领域中,由于人员失误导致事故的风险可能非常高,一旦发生安全事故将对企业造成巨大损失。
•损失问题。
在企业管理中,无论是财务、人力还是资源等方面,积极防范和控制人因失误的风险都是十分必要的。
一旦发生失误,企业损失就会随之而来,包括直接损失和间接损失。
•生产效率问题。
人员的失误往往会影响生产效率,例如,生产线中需要进行反复检验或者回流生产,进而导致生产质量低下和生产效率不佳,给企业带来无形的经济损失。
防范人因失误的方法1.引入自动化机器人或系统自动化机器人或系统可以取代人工操作的繁琐流程,保证流程的稳定性和可靠性。
例如,在制造业中引入自动化生产流水线,可以大大降低人员的失误风险和劳动强度。
2.高效的培训和教育企业应在日常管理中加强新员工和老员工的培训和教育。
包括岗位技能培训、安全培训、流程规范化课程等,强调标准化操作和严格执行制度。
提高员工的知识背景和专业技术水平,使其更加熟悉自己的工作流程,减少不必要的失误。
核电运行人员防人因失误绩效提升实践
核电运行人员防人因失误绩效提升实践【摘要】核电运行人员在工作中可能会出现各种失误,而这些失误可能会对核电站的安全和效率产生严重影响。
如何防范和减少核电运行人员因失误带来的风险,提升他们的绩效水平成为一个重要课题。
本文旨在探讨核电运行人员防人因失误绩效提升的实践方法和效果评估,同时对其推广应用和案例进行分析。
通过对这些内容的研究,可以为核电行业提供相关经验和启示,同时展望未来的研究方向,总结核电运行人员防人因失误绩效提升实践的重要性。
通过本文的研究,可以为核电运行人员提供更好的指导,以确保核电站的安全运行和高效率工作。
【关键词】核电运行人员、防人因失误、绩效提升、实践、重要性、方法、效果评估、推广应用、案例分析、启示、未来研究方向、总结。
1. 引言1.1 背景介绍核电运行人员是核电站运营中至关重要的一环。
他们负责监控核反应堆、维护设备和确保核电站的安全运行。
人为因素是造成核事故的主要原因之一。
人为失误可能会导致事故发生,严重威胁核电站的安全。
如何防范人为因素的失误,提升核电运行人员的绩效水平,成为当前亟待解决的问题。
在核电行业,运行人员的责任重大,工作环境复杂,工作任务繁重。
他们需要时刻保持高度的警惕性,做出正确的决策和行动。
而一旦发生失误,可能会带来灾难性的后果。
必须采取有效措施,提高核电运行人员的防范意识和应对能力,减少人为失误的发生。
为了更好地提升核电运行人员的绩效水平,有必要对防人因失误的实践进行深入研究和探讨。
通过对相关案例进行分析,总结成功的经验和教训,可以为核电行业提供有益的启示和指导。
不断探索新的方法和技术,提高核电运行人员的培训水平和工作效率,是当前亟待解决的问题。
通过本研究,可以为核电运行人员的绩效提升提供有效的参考和帮助,推动核电行业的可持续发展。
1.2 研究目的研究目的是为了探讨核电运行人员防人因失误绩效提升实践的必要性和可行性,通过深入分析相关理论和实践经验,为提升核电运行人员的工作效率和安全水平提供有效的方法和策略。
核电厂维修人员防人因失误管理措施
核电厂维修人员防人因失误管理措施【摘要】核电厂维修人员在工作中可能会出现人因失误,而这些失误可能会导致严重的安全事故。
制定有效的管理措施至关重要。
提高维修人员的技能水平,确保其具备足够的专业知识和技能,从而减少操作错误的发生。
加强设备维护保养工作,确保设备处于良好的运行状态,减少因设备故障导致的人为失误。
规范操作流程和程序也是关键,遵守规定的操作流程可以减少意外事件的发生。
强化风险防范意识和定期进行安全培训和演练,可以帮助维修人员更好地应对突发情况。
最终,建立健全的人因失误管理机制,确保核电厂安全稳定运行。
通过以上措施的执行,可以有效预防和减少人因失误所带来的风险,保障核电厂的安全运行。
【关键词】核电厂维修人员、人因失误管理、重要性、技能水平、设备维护、操作流程、风险防范、安全培训、安全演练、管理机制、安全稳定运行、核电厂。
1. 引言1.1 核电厂维修人员防人因失误管理措施的重要性核电厂维修人员是核电厂运行中必不可少的一支重要力量,他们的工作直接关系到核电厂的安全运行和人员生命财产安全。
在核电厂维修工作中,一旦发生人因失误可能会导致严重的后果,甚至危及核电厂的安全。
加强核电厂维修人员防人因失误管理是非常重要的。
在现代核电厂维修中,维修人员需要具备高超的技能水平,只有技术过硬才能保证维修工作的准确高效。
加强设备的维护保养工作,定期检查设备状态,及时发现和处理问题,是预防人因失误的重要手段之一。
规范操作流程和程序,确保操作规范化,避免非正常操作带来的风险。
强化维修人员的风险防范意识也是重要的措施之一。
维修人员需要时刻保持警惕,严守操作规程,防患于未然。
定期进行安全培训和演练,提高维修人员的应急处理能力和危机意识,提升他们在紧急情况下的应对能力。
加强核电厂维修人员防人因失误管理措施的重要性不言而喻。
只有建立健全的人因失误管理机制,确保维修工作的安全稳定进行,才能保障核电厂的安全稳定运行。
只有通过持续的管理和培训工作,才能最大限度地降低人因失误对核电厂安全的影响,确保核电厂的安全和可靠运行。
防人因失误(1.3)
防⼈因失误(1.3)核电站防⼈因失误(⼀)1、⼈因失误的来源1954年6⽉,前苏联在莫斯科近郊的粤布宁斯克建成了世界上第⼀座向电⽹送电的核电站,核能从此⼀改其摧毁世界的⾯⽬,开始为⼈类所⽤。
然⽽任何事物都具有两⾯性,核能在可以产⽣巨⼤能量的同时,伴随着的是巨⼤的威胁。
如何和平安全⾼效率的使⽤核能,同时避免出现核安全事故成为核电站运营的⾸要问题。
早期的核电站运营中,⼈们对于设备的本⾝故障⾮常重视,⽽对于电站的控制者-⼈的重视程度明显不够,这如同⼀枚带有隐患的种⼦植⼊⼟壤,随时等待破⼟的机会。
这颗危险的种⼦在漠视的肥沃⼟壤中很快萌芽,1979年美国三⾥岛核事故后⼈们开始认识到⼈员的连续性操作失误可能引发的可怕后果。
1986年苏联切尔诺贝利核电站的⼀声巨响震惊了世⼈,此事故引发的种种讨论在30年后的今天也不绝于⽿。
核事故给⼈们造成的⼼理阴影,使得核电站如同⾼悬空中的达摩克利斯之剑,令和平利⽤核能事业在世界范围内遭受重创。
这两起事故之后,⼈们已深刻认识到⼈的因素对核电站运⾏安全的重要性。
⼈,⼀⽅⾯,由于其内在固有的弱点,具有难以控制性;另⼀⽅⾯,尽管系统的⾃动化程度提⾼了,但归根到底还要由⼈来控制操作,由⼈来设计、制造及维护。
所有的组织、管理都由⼈来决策。
因⽽,⼈在电站运营中的作⽤不是削弱了,⽽是更加重要和突出了。
特别是从安全性来看,由⼈的因素诱发的事故已成为系统最主要的事故源之⼀。
1986年后⼈们开始研究⼈的作⽤,以及如何避免出现类似事故。
国际原⼦能机构(IAEA )国际安全咨询组于《切尔诺贝利事故后评审会议总结报告》中⾸次引出“安全⽂化”⼀词。
除了所谓“上帝的旨意”这种不可抗⼒以外,核电⼚发⽣的任何问题在某种程度上都来源于⼈因失误。
然⽽⼈的⼼智在探测和消除潜在问题⽅⾯是⼗分有效的,这⼀点对安全有着积极作⽤。
正因为如此,每个⼈都肩负着重要的安全责任。
如何提⾼⼈的可靠性已成为保证安全⽣产的主要因素,成为核电⽣产中亟需解决的重要问题。
核电厂防人因失误的研究
核电厂防人因失误的研究【摘要】核电厂是高风险的工业环境,人因失误可能导致严重的事故。
本文旨在探讨核电厂防人因失误的研究,包括人因失误对核电厂安全的影响、现有防范措施、影响因素分析、建议提高安全性以及最新研究成果。
研究背景指出核电厂事故对人类社会的重大影响,研究目的在于提升核电厂的安全性。
研究意义在于减少人为失误带来的潜在风险。
结论强调了防止人因失误的重要性,并展望了未来研究方向,以提高核电厂的安全性和可靠性。
通过本文的研究,可以为核电行业提供有效的指导,降低事故发生的可能性,保障公众安全和环境保护。
【关键词】核电厂、人因失误、安全、防范措施、影响因素、建议、研究成果、重要性、未来方向。
1. 引言1.1 研究背景人因失误可能导致设备操作不当、事故隐患产生甚至事故发生,严重威胁核电厂的安全。
关于如何有效防范人因失误已成为核电厂安全研究的重要方向之一。
通过深入研究和分析人因失误对核电厂安全的影响,可以为制定更加科学有效的防范措施提供有力支撑。
也有助于提高核电厂的应急响应能力,减少潜在的安全风险。
在此背景下,本研究旨在深入探讨核电厂防人因失误的重要性,分析现有的防范措施及存在的问题,寻找提升核电厂安全性的有效途径,为核电行业的可持续发展提供有力支撑。
1.2 研究目的研究目的是为了深入探讨核电厂防范人因失误的重要性及必要性,分析人因失误对核电厂安全的影响机制,提出科学有效的防范措施,从而提高核电厂的安全性和稳定性。
通过对现有防范人因失误的措施进行总结和分析,可以为核电厂管理者和工作人员提供指导,减少人为失误带来的安全风险,保障核电厂的正常运行和人员的生命安全。
通过对人因失误的影响因素进行深入研究和分析,可以为今后的研究和实践提供重要的参考,促进核电厂安全管理和防范人为失误的不断完善和提升。
最终目的是为了确保核电厂的安全运行,并为未来的研究和实践提供理论支持和实践指导。
1.3 研究意义核电厂是当代重要的能源生产设施之一,而核电厂的安全对于社会稳定和人们生活有着至关重要的影响。
核电厂维修人员防人因失误管理措施
核电厂维修人员防人因失误管理措施一、基本概念人因失误是指人在完成某个任务的过程中因个人精神和身体状态等原因产生的偏差或错误行为,从而导致某些负面影响的现象。
在核电厂维修过程中,维修人员可能存在的人因失误包括疲劳、分心、精神压力、缺乏专业技能、过度自信等。
维修人员防人因失误管理措施是指核电厂为了防范和减少维修人员因失误而引发的安全事故所采取的管理措施。
为了最大限度地防范和减少维修人员因失误而引发的安全事故,核电厂应当采取以下防人因失误管理措施:1.选派合适的维修人员核电厂应该选择经验丰富、技术精湛、责任心强的维修人员担任维修任务。
对于缺乏专业技能或经验不足的人员,应进行全面的培训和评估,以确保他们能够胜任自己的工作。
2.重视安全意识核电厂应该加强维修人员的安全意识,使他们意识到自己的行为可能会对整个系统产生负面影响。
通过不断宣传、教育和训练,增强维修人员的安全意识,从而提高其自我保护和安全防范能力。
3.建立完善的管理体系核电厂应该建立起科学、完善的管理体系,包括人员管理、操作规程和安全检查等方面的管理措施。
在维修工作中,应当明确工作任务、工作程序和工作标准,并及时对工作进行监督和检查。
偏差和错误应当及时纠正,并对造成的影响及时进行评估和处理。
4.加强设备维护与检修核电厂应该加强设备维护和检修工作,确保设备的正常运行。
检修前应当进行全面的安全评估和准备,确保维修过程中安全可靠。
在维修过程中,应当遵循操作规程和操作标准,防止因为操作不当而造成的人为失误。
5.严格执行操作规程三、结论随着核电站的不断建设和发展,核电厂维修工作的重要性不断凸显。
为了防止维修人员因失误而引发的安全事故,核电厂需要采取科学、完善的防人因失误管理措施。
这些措施包括选派合适的维修人员、重视安全意识、建立完善的管理体系、加强设备维护和执行操作规程等。
只有这样,才能最大限度地防范和减少维修人员因失误而引发的安全事故。
浅谈核电厂维修中的人因失误及预防
浅谈核电厂维修中的人因失误及预防国民经济要有大发展,首先能源要有大发展。
核电作为新型能源,具备安全、清洁、经济、可靠等特性,其安全性一直备受国际社会的关注。
在核电厂这种大规模且运行复杂的系统中,维修活动的顺利进行是系统稳定运行的基础,维修的可靠性主要受到人因可靠性影响。
由于核电厂相比一般的工业系统来说具有独特的特点,所以人因失误原因更加复杂。
为了保证核电厂的安全,需要深入研究核电厂的维修活动,分析其失误原因,进而有针对性地提出预防策略。
1 核电厂维修及人因失误1.1 核电厂维修的特点第一,质量技术要求高。
核电厂在设计时为了确保安全,其设备的制造和维修方面的技术要求和质量安全要求都比较高,国家的核安全管理部门对相关核设备维修和试验的监督管理也比较严格。
第二,维修条件苛刻。
核电厂在设计时都采用了防御策略,很多重要大型设备都有辅助设备和备用设备,但是为了保证核电机组的安全运行,核电厂对这些设备退出运行进行维修的时间都做出了苛刻的限制。
同时由于在核电厂存在大量的放射性物质,所以设备的维修都在复杂的高放射性環境下进行,增加了维修工作的难度。
第三,大修组织难度较大。
核电厂会利用机组换料的机会进行设备大修。
(1)在大修期间为了保证燃料安全,一些安全系统和备用设备也要继续运行,这给大修带来了难度;(2)设备大修包括预防性维修、纠正性维修、技术改造、系统试验等,波及专业十分广泛,维修工作接口繁多,整个维修工作是一个系统的过程,为了经济效益,要求维修时间尽量短,这些都对整个大修工程的计划组织提出了非常高的要求。
第四,维修风险大。
核电厂在设计时为了提高机组的安全可靠性,设计了大量的自动控制和多重保护系统。
在维修过程中,一些人为失误动作会影响控制系统或造成停机停堆等重大事件,因此重要关键设备的维修风险非常高。
1.2 人因失误综合来说,人因失误是指人不能够精确、恰当地完成规定范围内的任务,不只包括错误动作,还包括人对所处情境的错误认知判断做出的错误决策。
核电厂维修人员防人因失误管理措施
核电厂维修人员防人因失误管理措施核电厂是一种特殊的工业设施,对于维修人员来说,他们所面临的安全和风险问题要比其他行业的维修人员更加严峻。
因为核电厂的特殊性,一旦发生事故,其后果是不可估量的,因此核电厂维修人员防范人为失误是十分重要的。
本文将从人为失误的原因和管理措施两个方面,对核电厂维修人员防范人为失误进行深入探讨。
一、人为失误的原因1.1 心理原因核电厂维修人员需要在高风险和高压力的环境下工作,这种环境容易影响维修人员的心理状态,导致他们产生疏忽大意、冲动行为、焦虑情绪等问题,从而增加了发生人为失误的风险。
1.2 技术能力不足核电厂维修人员需要具备专业的技能和丰富的经验,但是有些维修人员可能缺乏必要的技术能力,对核电设施的操作不熟悉,这就容易造成维修操作失误。
1.3 工作疲劳核电厂维修人员的工作强度大,一些工作可能需要长时间的连续作业,而且有时候需要在夜间进行维修工作,这会增加维修人员的工作疲劳,容易造成人为失误。
1.4 管理不当核电厂维修人员的管理不当也是人为失误的原因之一,可能出现的情况包括领导命令不清、工作指导不明确、缺乏有效的安全培训等问题。
二、管理措施2.1 加强心理健康管理核电厂应该加强对维修人员心理健康的管理和关怀,建立专门的心理咨询服务,帮助维修人员克服焦虑情绪,增强自我控制能力,提高应对压力的能力,减少心理问题对维修作业的影响。
2.2 加强技术培训核电厂管理部门应该加强对维修人员的技术培训,提高他们的专业水平和操作技能,让他们熟练掌握各项维修操作的规程和技术要求。
通过技能培训,可以提高维修人员的技术素质,减少人为失误的发生。
2.3 合理安排工作时间2.4 健全管理制度核电厂管理部门应该建立健全的维修管理制度,包括领导命令明确、工作指导详细、安全培训全面等方面,确保每一位维修人员都能够按照规定进行操作,减少因管理不当导致的人为失误。
2.5 加强安全意识教育核电厂应该加强对维修人员的安全意识教育,让他们深刻理解核电设施的特殊性和高风险性,提高他们对安全操作的重视程度,养成良好的作业习惯,减少人为失误的可能性。
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核电站防人因失误(一)
1、人因失误的来源
1954年6月,前苏联在莫斯科近郊的粤布宁斯克建成了世界上第一座向电网送电的核电站,核能从此一改其摧毁世界的面目,开始为人类所用。
然而任何事物都具有两面性,核能在可以产生巨大能量的同时,伴随着的是巨大的威胁。
如何和平安全高效率的使用核能,同时避免出现核安全事故成为核电站运营的首要问题。
早期的核电站运营中,人们对于设备的本身故障非常重视,而对于电站的控制者-人的重视程度明显不够,这如同一枚带有隐患的种子植入土壤,随时等待破土的机会。
这颗危险的种子在漠视的肥沃土壤中很快萌芽,1979年美国三里岛核事故后人们开始认识到人员的连续性操作失误可能引发的可怕后果。
1986年苏联切尔诺贝利核电站的一声巨响震惊了世人,此事故引发的种种讨论在30年后的今天也不绝于耳。
核事故给人们造成的心理阴影,使得核电站如同高悬空中的达摩克利斯之剑,令和平利用核能事业在世界范围内遭受重创。
这两起事故之后,人们已深刻认识到人的因素对核电站运行安全的重要性。
人,一方面,由于其内在固有的弱点,具有难以控制性;另一方面,尽管系统的自动化程度提高了,但归根到底还要由人来控制操作,由人来设计、制造及维护。
所有的组织、管理都由人来决策。
因而,人在电站运营中的作用不是削弱了,而是更加重要和突出了。
特别是从安全性来看,由人的因素诱发的事故已成为系统最主要的事故源之一。
1986年后人们开始研究人的作用,以及如何避免出现类似事故。
国际原子能机构(IAEA )国际安全咨询组于《切尔诺贝利事故后评审会议总结报告》中首次引出“安全文化”一词。
除了所谓“上帝的旨意”这
种不可抗力以外,核电厂发
生的任何问题在某种程度上都来源于人因失误。
然而人的心智在探测和消除潜在问题方面是十分有效的,这一点对安全有着积极作用。
正因为如此,每个人都肩负着重要的安全责任。
如何提高人的可靠性已成为保证安全
生产的主要因素,成为核电生产中亟需解决的重要问题。
2、人因失误的定义
对于人因失误,不同的专家和学者分别从不同的角度给出了自己的定义。
Reason 从心理学的角度,将人因失误定义为:人们虽然进行了一系列有计划的心理操作或身体活动,但没有达到预期的结果,而这种失败不能归结为某些外界因素的介入。
Swain 给出的工程中人因失误的定义为:任何超过一定接受标准(系统正常工作所规定的接受标准或容许范围)的人的行为或动作。
Lorenzo 则认为如果作用于系统的人的任何行为(包含没有执行或疏于执行的行为)超出了系统的容许度,那么就是人误。
而我国学者张力将人因失误定义为:在没有超越人-机系统设计功能的条件下,人为了完成其任务而进行的有计划行动的失败,它包
电站为何要建在地震带
上呢?抗震等级够吗?
括个体的、群体的和组织的失误。
但是不管定义如何,人因失误具有以下6个特点:○1潜在性;○2被动性;○3重复性;○4可修复性;○5固有可变性;○6不可逆转性。
3、人因失误的类型
根据人行为的原理,群体动力理论创始人—德国心理学家勒温(KurtLewin)把人的行为看成是个体特征和环境特征的函数:
B=f(P・E)
式中,B—人的行为;
P—个体特征;
E—环境特征。
由上式可知,人因失误主要表现在:人感知环境信息方面的失误;信息刺激人脑,人脑处理信息并作出决策的失误;行为输出时的失误等方面。
经过大量人因事件的分析过后,可将人因失误类型分为三种:
1)技能型失误(Skill-Based Error):“产生于日常环境中的日常工作”。
失误发生在熟悉的环境、熟悉的工作中,通常是无意识的行为—疏忽或是过失而引起,或者是资深员工从事自己的专业工作或是非常老道的工作时所犯的失误。
2)规则型失
误(Rule-Based
Error):当我们根
据“如果….那
么….”做决策时
造成的失误。
通常
包括两种类型:○1
当我们有意识地
做一项决定,对既
定规则(来自于培
训或经验)不恰当
的运用或者由于
忽视造成失误;○2
不恰当地运用(根
据培训、程序、工
作经验等得出的)“规则”或者是为了走捷径而产生的后果。
规则型失误的三大类有:不恰当的程序(“程序”本身的问题);程序的错误运用(程序是对的,使用方面的问题);不遵守程序(“遵守”问题)。
3)知识型失误(Knowledge-Based Error):通常是由于我们无章可循(如第一次从事某项工作,猜测,判断是非)而引起。
其特点有:有意识地做决定时,没有或不清楚有没有“程序”做参考;由于没有具体的程序可遵从,需要我们运用逻辑思维或是自行分析;我们必须运用基本原理和综合理解。
4、诱发人因失误的因素
通过对现场大量人因事件的分析不难发现诱发核电站人因事件的主要原因包括以下几部分:
1)操作人员的原因:操作人员个体诱发核电站人因事件的原因又可以分为心理因素和生理因素两部分。
诱发人因事件的心理因素可以分为习惯心理、紧张心理、厌倦心理、求快心理、自负心理、侥幸心理和逆反及悲观心理7种。
生理因
素有疲劳、注意力分散、工作意欲低、记忆混乱、生物节律影响、技术不熟练、推理判断能力低下、知识不足等。
2)组织管理原因:现场静态、被动管理,监管力度不够。
由于工作组织上的不恰当或人员配置不当,以致工作现场与指挥系统的联系渠道不明确,或没有相应的程序约束接口关系。
3)信息沟通方面的原因:由于传递信息不及时、不准确、不全面以及有些间隔通讯无法到达,而造成信息阻塞、偏离等。
4)教育培训上的原因:安全教育不足、现场训练(操作训练、创造能力培养训练、危险预测训练等)不足、基础知识教育不足、专业知识和技能教育不足、应急规程不完备、缺乏应付事故的训练。
5)规程上的原因:规程对事物描述繁琐、子程序过多以及遗漏某些内容都可能导致作业人员犯错误。
6)作业上的原因:作业时间的制约、工作环境的压力(噪音、照明、温度等)、超负荷的工作量,都是导致人因失误的原因。
7)设计上的原因:操作器/显示器的位置关系、机器界面的友好程度,信息的有效性、易读性、反馈信息的有效性。
5、人因失误的十大陷阱
#1 时间压力
失误诱因表现
➢时间过紧
➢缺乏耐心-似是而非
➢一心二用
➢改变原计划
➢受同事压力工作加快
➢避免使人感到不舒适的环境
⏹焦虑
⏹心事重重
⏹没食欲
⏹心脏搏动快
⏹犯细小的技能型失误
#2 环境干扰
失误诱因表现
➢持续受到干扰或影响
➢同时做两件以上的事情
➢噪声过大
➢高声交谈
⏹理不清头绪
⏹感觉“失控”
⏹犯小错误
⏹精力不够集中
#3 任务繁重
失误诱因表现
➢持续的高强度工作
➢漠视他人
➢任务分配不均
➢工作编排缺乏可行性
⏹挫折感
⏹精疲力竭
⏹生理疲劳
⏹情绪化
#4 工作压力过重
失误诱因表现
➢时间压力
➢干扰过多
➢任务繁重
➢监督不力
➢聘期不确定
⏹漠然
⏹情绪化
⏹长期旷工
⏹经常抱怨
⏹工作之后精疲力竭
⏹经常犯病
⏹忘记细枝末节
⏹失去动力
#5 面临新情况
失误诱因表现
➢新工作
➢距此前已有6个月以上
➢未有工作人员的经验
➢与从未合作过的人共事
⏹不熟悉细节
⏹不了解时下的“规章”
⏹不知道从何处获取信
息
⏹没有认识到问题
#6 休假后第一工作日
失误诱因表现
➢不吻合个人工作节奏
➢周末
➢长假
⏹忘记细节
⏹感到沉闷
⏹反应迟缓
⏹记忆力下降
#7 醒来、餐后半小时
失误诱因表现
➢醒来、餐后半小时
➢节食
➢睡眠
⏹忘记细节
⏹感到沉闷
⏹反应迟缓
⏹记忆力下降
#8 指令含糊或有误
失误诱因表现
➢不使用程序
➢无视程序失误
➢依赖未经证实的文件
⏹与经验不一致
⏹与其他文件不一致
⏹与现行标准和导则不一
致
#9 过于自信
失误诱因表现
➢目光短浅
➢带偏见的决定
➢自满(大脑状态)
➢面临新情况
➢二手经验
➢短期行为
➢时间压力
⏹想当然
⏹不花时间验证
⏹不按规矩办事
⏹好出风头
⏹自作聪明
#10 沟通不准确
失误诱因表现
➢环境差(噪音/干扰)
➢不澄清接收的信息
➢信息渠道选择错误
➢口头、书面沟通能力欠缺
⏹因沟通有误导致不必要
的工作
⏹误导他人
⏹使用信息不一致或有缺
失
⏹误读、误解、误译信息。