STEMI溶栓后的辅助抗血小板治疗
急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议解读
5
Chen ZM, et al. Lancet. 2005 Nov 5;366(9497)1607-21.
高龄
高龄患者中，替格瑞洛与氯吡年亚组（≥75岁）分析：氯吡格雷与替格瑞洛治疗的缺血性终点和 大出血发生率无显著差异
• KAMIR-NIH研究中的东亚人群分析： ≥75岁患者，替格瑞洛TIMI大出血风险显著 高于氯吡格雷(HR：5.352; 95% CI 1.412 - 20.288)
溶栓治疗
ACS特殊人群——溶栓治疗患者 抗血小板治疗中国专家建议
溶栓治疗患者抗血小板治疗的临床推荐
1. STEMI 溶 栓 患 者 尽 早 给 予 双 联 抗 血 小 板 治 疗 （ dual antiplatelet therapy, DAPT）:阿司匹林负荷量200~300mg（嚼服），随后100mg/d，≤75岁者给予氯吡 格雷300mg负荷剂量（＞75岁者不予负荷剂量），随后75mg/d，持续治疗至少12个 月。 2. STEMI溶栓患者不推荐使用替格瑞洛，但溶栓后进行PCI的患者，可权衡出血和缺 血风险，考虑在溶栓48h后使用替格瑞洛。
此外，高龄患者常被排除在随机对照研究之外。因此，高龄ACS患者的抗血小板治疗缺乏 循证医学证据，更应谨慎用药。
1. 海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会. 中华老年医学杂志, 2016,35(7):683-691.
2. 中华医学会老年医学分会. 中华老年医学杂志. 2016,35(7):683-691.
合用口服抗凝药
ACS特殊人群——合用口服抗凝药患者 抗血小板治疗中国专家建议
合用口服抗凝药患者抗血小板治疗的临床推荐
Sabatine M S, et al. New England Journal of Medicine, 2005, 352(12): 1179-1189.
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药 郑立强
得分 危险因素
得分
1 院前心跳骤停
39
4 ST段下移
28
7 心肌损伤标记物升高
14
10
总分
13
21
28
危险级别
低危 中危 高危
Grace评分
院内死亡风险（%）
危险级别
≤108
<1
低危
109-140
1-3
中危
>140
>3
高危
Grace评分
≤88 89-118
>118
出院后6个月死亡风险（% ）
<3 3-8 >8
• 早期STEMI诊断治疗不必等心肌坏死标志物水平升高，不必 等心电图呈典型ST段单相墓碑样抬高、不必等坏死性Q波形 成（即“三不等”），主要依据梗死性心绞痛特点及上述 心电图T波增宽增高变化、ST-T融合抬高等动态演变可考虑 作出STEMI的早期诊断。
• 需要特别指出的是，在STEMI诊断时，尤其要除外主动脉夹 层，若高度怀疑主动脉夹层，在明确诊断之前，禁用溶栓、 抗凝抗栓药物。
ST段抬高型心肌梗死救治原则
STEMI救治的核心理念是尽可能缩短心肌总缺血时间，并 在此前提下，力争尽早开通梗死相关血管，恢复有效、持久的 心肌再灌注，才能挽救存活心肌，缩小心肌梗死面积，减少并 发症。因此STEMI救治应因时、因地制宜，选择合理的策略方 法。
已有充分的循证医学证据和临床实践表明，STEMI发病3小 时内的溶栓效果与经皮冠状动脉介入治疗（PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION，PCI）相似，且溶栓治疗快捷、简 便、易行，故如不能在首次医疗接触（FIRST MEDICAL CONTACT，FMC）后120 MIN内行直接PCI，就应在30 MIN内进 行溶栓治疗。
STEMI溶栓治疗剂量用法
STEMI溶栓1、非特异性纤溶酶原激活剂：尿激酶用法：150万u溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴入2、特异性纤溶酶原激活剂：阿替普酶瑞替普酶用法：全量90min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注（最大剂量小于50mg），继之0.5mg/kg于60min内持续静脉滴注（最大剂量小于35mg）。
90分钟内总量不超过100mg。
半量给药法：50mg溶于专用容剂，首先静脉推注8mg，之后42mg于90min内滴完。
卒中溶栓1、急性脑梗死3小时内，无禁忌症，推荐静脉用r-tpA(A级) 或尿激酶，r-tpA0.9mg/kg（最大量90mg）；尿激酶100~150万u。
10%的剂量静注（超过1分钟1次性给完），余下剂量静点60分钟。
2、溶栓后前24小时内不给抗凝及抗血小板药物，24小时后头CT如果无出血，可以给予抗凝和或抗血小板。
3、脑梗死3~6小时不推荐常规r-tpA 或尿激酶，如果应用应该在PWI和DWI指导下应用。
4、不推荐应用链激酶。
STEMI抗栓治疗1、抗血小板治疗：抗血小板治疗已成为急性STMI常规治疗，溶栓前即应使用⑴阿司匹林，所有患者只要无禁忌症，均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶性阿司匹林300mg,继以100mg/d维持。
⑵氯比格雷，抑制ADP诱导的血小板聚集，不论是否溶栓治疗，若未服用过噻吩并吡啶类药物，应给予氯比格雷负荷量300mg，住院期间所有患者继续服用氯比格雷75mg。
出院后未植入支架患者，应使用氯比格雷75mg/d至少28d，条件允许者也可用至1年。
2、抗凝治疗抑制凝血酶，凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白的最终形成的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要，主张所有STEMI急性期均应抗凝治疗⑴普通肝素阿替普酶溶栓前先静脉推注肝素60u/kg(最大量4000u)，继以12u/kg/h（最大1000u/h），使APTT维持在对照值1.5~2.0倍（约50~70s），至少应用48h。
STEMI溶栓再通的判断与紧急状况处理-中国胸痛中心
与紧急状况处理
广
东
省
胸
安徽省立医院 马礼坤
痛
中 心
STEMI溶栓再通的判断
协 会
STEMI
中 心
协 会
接受PCI者穿刺部位出血
广
东
省
胸
痛
中 心
协 会
接受溶栓后PCI者尽可能选择经桡动脉途径
比较血管缝合器和手工压迫对出血并发症的影响
Single-center, propensity matching study of 1,162 pt. pairs following PCI.
Closure Device
Allen DS, et al. Am J Cardiol.2011;Epub ahead of print.
省
Patients at high risk showed the largest reduction (70%) in major bleeding (3.1% with closure devices vs. 10.3% with manual compression; P < 0.001).
协 会
临床判断溶栓失败或不确定‐‐‐‐‐‐‐‐‐立即补救性PCI 缺血复发或再闭塞‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐立即行PCI 血流动力学不稳定的室性心律失常‐‐‐‐‐‐立即行PCI 心源性休克‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐立即行PCI 存在大量缺血的心肌‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐立即行PCI
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
精选课件
血管扩张剂——硝酸酯类药物 硝酸酯类药物可扩张冠状动脉，增加冠状动脉血供，降低心脏
前后负荷，缓解缺血性胸痛。如无低血压、低血容量或心源性 休克等禁忌证，应予以适量硝酸甘油舌下含服、口服或静脉应 用。
21
精选课件
纠正低钾血症——维持血钾在正常高限水平 STEMI 早期常伴高交感张力状态（高儿茶酚胺血症），引起血
精选课件
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
1
精选课件
ST 段抬高型心肌梗死定义与发病机制
ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevationmyocardial infarction，STEMI）是指急性心肌缺血性坏死，通常多为在冠 状动脉不稳定斑块破裂、糜烂及内皮损伤基础上继发血栓形成 导致冠状动脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断， 从而导致心肌细胞缺血、损伤和坏死过程的临床综合征。
14
精选课件
STEMI 的诊断需除外急性主动脉夹层，并与急性肺动脉栓 塞等胸痛相关疾病相鉴别，详见附录。
15
精选课件
ST 段抬高型心肌梗死溶栓前急诊实验室检查（急诊第一 管血标本联合检测）
（1）应于肝素或溶栓治疗前静脉采血，检测凝血指标，根据 条件建议检测活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）或活化凝血时间（actived clotting time，ACT），无条件者可考虑应用试管法凝血时间估测凝血 指标，以期为后继溶栓或抗凝治疗提供基础对照指标。
精选课件
抗栓——抗血小板治疗 （1）阿司匹林：阿司匹林通过抑制血小板环氧化酶使血栓素
A2 合成减少，达到抑制血小板聚集的目的。只要无禁忌证， 所有STEMI 患者均应立即口服阿司匹林300 mg，继以75 ～ 100 mg，每日1 次。
急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者医疗救治技术方案
急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者医疗救治技术方案一、救护车转运流程(一）目标.1.在患者知情同意下，快速、准确地将患者转送至医院，首选转运至可以开展急诊冠状动脉介入治疗(PCI）的医院;2.进行院前急救处理；3。
传递院前信息（包括心电图）给目标医院。
（二）技术要点.1。
根据症状描述，就近派出符合急性ST段抬高心肌梗死(STEMI）急救要求的救护车；2.指导患者自救,救护车尽快到达；3.评估生命体征,施行现场急救；4。
到达后10分钟内完成心电图检查;5.维持生命体征稳定,包括吸氧、心电监护、开放静脉、硝酸甘油等；6。
对持续胸痛＞15分钟和心电图ST段抬高无禁忌症的患者,即刻给予阿司匹林300mg顿服，如可能加服氯吡格雷300mg；7.优先转运至最近的、有急诊PCI资质的医院；8。
利用车载信息系统、微信、彩信等多种形式传输心电图等院前信息至目标医院；9.拨打医院专用电话,联系进行确认，转运患者至急诊科；10.如条件允许，将患者直接送至导管室，续接流程五(救护车转运直达导管室流程）；11。
完成患者及资料的交接手续,并签字确认。
(三）考核要点。
1。
患者呼叫至急救系统接听电话的时间;2。
急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间；3.救护车组收到出车指令至出发的时间.4.患者呼叫至救护车到达时间；5。
院前心电图完成的比例,10分钟内完成心电图的比例；6.传送心电图等资料到目标医院的比例；7。
送至可行急诊PCI治疗医院的比例。
二、可行PCI医院急诊科处理流程（一）目标。
1.建立院内胸痛中心/绿色通道；2。
确认/排除急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）诊断;3.及早启动早期再灌注治疗和完善前期准备。
（二）技术要点。
1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；2。
10分钟内完成首份心电图,尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查，不必等待结果可以启动心内科会诊、再灌注治疗;3.核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况，避免用药过量及重复。
比伐芦定、替罗非班对STEMI尿激酶静脉溶栓后患者血小板最大聚集率及预后的影响比较
2020年11月 第17卷 第22期ST段抬高型心肌梗死（ST-segment Elevation Myocardial Infarction, STEMI）是指冠状动脉病变合并冠状动脉狭窄、堵塞心血管疾病，患者心肌细胞血供急速降低或中断造成心肌缺氧、坏死［1］，同时也会增加血小板活性，进一步恶化病情。
对于此类患者，需立即重建心肌血运系统、行心肌再灌注，而静脉药物溶栓是临床治疗STEMI最为便捷、有效的措施［2］。
但也有研究表明，尿激酶溶栓的冠状动脉再通率并不高，需要结合抗血小板治疗才能获得更好的疗效［3］。
本研究对102例STEMI患者尿激酶静脉溶栓后分别采用比伐芦定和替罗非班治疗，旨在比较两组患者血小板最大聚集率、凝血活酶时间（APTT）和预后情况，为STEMI的临床治疗提供参考。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2018年6月—2020年7月在本院接受治疗的STEMI患者102例，采用随机数表法分为观察组53例和对照组 49例。
观察组：男33例，女20例；年龄22～75岁，平均（50.64±6.81）岁；发病时间0.5～6.5 h，平均（4.04±1.27）h；梗阻类型：广泛性梗死22例，复合壁梗死10例，下壁梗死21例。
对照组：男30例，女19例；年比伐芦定、替罗非班对STEMI尿激酶静脉溶栓后患者血小板最大聚集率及预后的影响比较李恒伊川县人民医院，河南伊川 471000［摘要］目的：比较ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者尿激酶静脉溶栓后分别应用比伐芦定和替罗非班治疗的临床效果，以及对其血小板最大聚集率和预后的影响。
方法：选取2018年6月—2020年7月在本院接受治疗的STEMI患者102例，采用随机数表法分为观察组（53例）和对照组（49例）。
观察组患者尿激酶静脉溶栓后采用比伐芦定治疗，对照组采用替罗非班治疗，比较两组治疗前后血小板最大聚集率、凝血活酶时间（APTT）以及不良事件发生情况。
2013ACCFAHASTEMI指南看特异性溶栓药物的使用
I
A
氯吡格雷75mg/d,至少维持14天（IA）， 在无出血情况下可达1年
I
C
溶栓患者抗凝治疗
抗凝治疗：
静脉溶栓后给予抗凝治疗，至少48小时， 最好维持到8天，或接受血运重建治疗时
I
A
溶栓 vs 直接 PCI
溶栓
血流TIMI 3 比例60% 再梗死发生率 ~ 4%卒中总发生率 ~ 2%ICH发生率 <1%任何地点(院前)任何时间所有医生缩短时间延迟
时间就是心肌，心肌就是生命
Windecker, et al. Lancet. 2013; 382:644.
McNamara, et al. JACC. 2006; 47:2180.
导致发病到再灌注治疗时间延迟的环节
关键：尽量缩短三个“延迟”
4个时间节点：患者发病、首次医疗接触（FMC）、诊断及再灌注治疗
reMI
30 d
mortality
30 d MACE
1 year
mortality
今日看溶栓—意义犹在，亟待重视
我国经济和医疗资源分布不均衡，溶栓治疗具有重要地位，尤其是经济不发达地区。由于各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的获益。对于不能通过直接PCI达到理想再灌注治疗的患者，溶栓治疗仍然是较好的选择！新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。应该积极推进规范的溶栓治疗，以提高我国急性STEMI的再灌注治疗的比例和成功率。
转运时间
FMC-D （D2B，D2N）时间
患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统
as soon as possible
FMC: first medical contact
总缺血时间：每一分钟都有意义
STEMI溶栓后的辅助抗血小板治疗
负荷量
75mg/d
至少12个月
替格瑞洛(I B级)
180mg
90mg bid
静脉溶栓患者
氯吡格雷(I A级)
≤75岁
300mg
75mg/d
12个月
＞75岁
75mg
75mg/d
12个月
未接受再灌注治疗的患者
氯吡格雷(I B级)
75mg/d
至少12个月
替格瑞洛(I B级)
90mg bid
谢谢！
随访天数
达到主要终点的频率 (%)
急诊PCI
溶栓后PCI
主要终点：死亡，休克，充血性心力衰竭，再次心梗
安全性结果
P值
颅内出血
0.45
未向出血演变的脑梗死
0.51
严重的非颅内出血
0.11
轻微的非颅内出血
0.40
与欧美国家相比，我国STEMI患者 总体再灌注及溶栓治疗比例均不足
针对我国现阶段国情，特别是无法行PCI的医院 溶栓治疗是地位独特、极其重要的再灌注方法
cTn峰值提前至发病12h内 CK-MB酶峰提前至14h内
冠脉造影判定
TIMI 0~1级：溶栓失败 TIMI 2~3级：血管再通 TIMI 3级：完全性再通
评估溶栓的疗效有助于指导下一步治疗
主要内容
STEMI患者溶栓的重要意义和我国现状 二 . 溶栓治疗的方法简介 三 . STEMI溶栓后辅助抗血小板治疗
CLARITY研究两组30d的TIMI定义的大出血和颅内出血发生率相似
*自入组研究后的2-8天内
COMMIT/CCS-2研究设计
目的：探讨了急性STEMI患者在溶栓和其他标准治疗的基础上加用氯吡格雷是否降低死亡风险和缺血事件风险。 方法：纳入45852例发病24h内住院的中国急性心肌梗死患者，所有患者在研究期间接受阿司匹林162mg/天的基础治疗，约54%患者（24967例）接受溶栓治疗，患者随机分为氯吡格雷75mg/d治疗组（n=22961)或安慰剂组(n=22891)。 研究终点：为28天随访死亡、再发心梗或卒中的复合终点，主要安全终点为严重出血、脑出血或需输血的大出血。
STEMI规范化溶栓治疗
溶栓治疗的禁忌症与注意事项
绝对禁忌症
溶栓治疗存在一些绝对禁 忌症，如活动性出血、颅 内肿瘤等。
相对禁忌症
严重肝肾功能不全、近期 手术或外伤等情况下，溶 栓治疗需谨慎。
注意事项
溶栓治疗过程中，需密切 监测患者生命体征，观察 是否有过敏反应、出血等 不良反应。
溶栓治疗的优化策略与建议
药物选择
根据患者具体情况，选择合适的 溶栓药物，如尿激酶、链激酶等
溶栓药物
目前常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等，这些药物能够溶解血栓，恢 复心肌灌注，减少心肌坏死。
溶栓治疗时间窗
溶栓治疗的时间窗一般为发病后12小时内，但最新研究显示，对于某些患者，即使超过12小时，溶栓治疗仍然可 能带来获益。
溶栓治疗的新药与新技术
新型溶栓药物
观察
定期复查心电图和心肌酶学，观察心肌梗死是否溶解、血管再通等情况，以及不 良反应的发生情况。
03
STEMI溶栓治疗的并发症及 处理
出血并发症
颅内出血
颅内出血是最严重的出血并发症，可导致意识障碍、瘫痪甚至死亡。应立即停止溶栓治疗，并进 行紧急手术或保守治疗。
消化道出血
消化道出血也是常见的出血并发症，表现为呕血、黑便等症状。需及时使用止血药物，必要时进 行内镜下止血。
溶栓治疗操作流程
1 2
3
建立静脉通道
确保患者能够及时、准确地接受溶栓药物治疗。
药物使用
按照规定的剂量和时间窗，将溶栓药物通过静脉注射或输液 泵给药。
监测与观察
在治疗过程中，密切监测患者的生命体征、心电图和心肌酶 学变化，以及出血等不良反应的发生情况。
溶栓后护理与观察
急性STEMI溶栓治疗标准规程
急性STEMI溶栓治疗是一项关键的治疗方法，本规程将介绍相关的定义、标准 规程、应用、适应症与禁忌症、治疗后方案以及并发症处理。
急性STEMI溶栓治疗的定义
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓治疗是通过药物溶解梗死相关冠状动脉血栓，以尽早恢复心肌灌注和 修复心肌功能。
溶栓治疗的适应症和禁忌症
溶栓治疗适用于具有心肌梗死症状的患者，但也有禁忌症，如出血倾向、严重高血压、卒中史等情况。
ST段抬高STEMI患者的介入治 疗
对于ST段抬高的STEMI患者，除了溶栓治疗外，还应考虑介入治疗，如冠状动 脉造影、血栓抽吸和支架植入等。
溶栓治疗后的抗血小板和抗凝治疗
溶栓治疗后的患者需要继续使用抗血小板药物和抗凝药物，以预防再次血栓形成，促进心肌恢复。
急性STEMI溶栓治疗的并发症 及处理
溶栓治疗可能会出现一些并发症，如出血、过敏反应等，医生应密切监测并 及时处理这些并发症。
STS指南关于急性STEMI溶栓治 疗的标准规程
美国胸外科医师协会（STS）制定了关于急性STEMI溶栓治疗的详细指南，以 指导医生在实践中正确应用该治疗方法。
基础应用：口服阿司匹林、肝 素、P2Y12受体拮抗剂使用
治疗前，患者应口服阿司匹林，接受肝素预处理，以及使用
STEMI药物治的疗方案
丹阳市人民医院胸痛中心STEMI药物治疗方案根据最新指南，结合本院实际情况，现制定本院STEMI药物治疗方案如下：（一）抗栓治疗1阿司匹林通过抑制血小板环氧化酶使血栓素A2合成减少，达到抗血小板聚集的作用。
所有无禁忌证的STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300 mg（I, B），继以75〜100 mg/d长期维持（I, A）。
2. P2Y12受体抑制剂干扰二磷酸腺苷介导的血小板活化。
氯吡格雷为前体药物，需肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物，与P2Y12受体不可逆结合。
替格瑞洛和普拉格雷具有更强和快速抑制血小板的作用，且前者不受基因多态性的影响。
STEM直接PCI （特别是置入DES患者，应给予负荷量替格瑞洛180 mg,以后90 mg/次，每日2次，至少12个月（I, B）;或氯吡格雷600 mg 负荷量，以后75 mg/次，每日1次，至少12个月（I, A）。
肾功能不全（肾小球滤过率v 60 ml/min ）患者无需调整P2Y12受体抑制剂用量。
STE M静脉溶栓患者，如年龄w 75岁，应给予氯吡格雷300 mg负荷量，以后75 mg/d，维持12个月（I, A）。
如年龄〉75岁，则用氯吡格雷75 mg,以后75 mg/d，维持12个月（I, A）。
挽救性PCI或延迟PCI时，P2Y12抑制剂的应用与直接PCI相同。
未接受再灌注治疗的STEMI患者可给予任何一种P2Y12受体抑制剂，例如氯吡格雷75 mg、1次/d，或替格瑞洛90 mg、2次/d，至少12 个月（I, B）。
正在服用P2Y12受体抑制剂而拟行CABG勺患者应在术前停用P2Y12受体抑制剂，择期CABG需停用氯吡格雷至少5 d，急诊时至少24 h （I, B）;替格瑞洛需停用5 d，急诊时至少停用24 h （I, B）。
STEM合并房颤需持续抗凝治疗的直接PCI患者，建议应用氯吡格雷600 mg负荷量，以后每天75 mg （H a, B）。
STEMI药物治疗常规方案
STEMI的病理生理学过程表现为冠状动脉内血栓急剧发生发展，机体呈高凝血栓倾向。凝血酶(Ⅱa因子)在血栓形成过程中发挥了关键作用，因此，早期应用普通肝素阻断凝血酶及红血栓的发生发展至关重要，同时普通肝素是STEMI溶栓或PCI前甚为关键的基础性治疗，可在救护车或就诊诊室给予。越早给予普通肝素抗凝治疗，患者获益越大。STEMI首次应用普通肝素极少发生出血(因为此时多为高凝倾向)，故不应过度担心肝素的出血风险。
3.他汀类药物
他汀类药物的多效性：调脂、抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集。适应证和治疗目标：所有无禁忌证的STEMI患者入院后早期(24h内)均应开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平，所有STEMI患者均应使用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平控制在1.8mmol/L(100mg/dl)以下。心肌梗死后及早开始强化他汀类药物治疗可以改善临床预后。
一旦确诊STEMI，应立即在10min内进行静脉肝素抗凝治疗。溶栓治疗应在有效的抗凝基础上进行！确诊STEMI后应该即刻静脉注射普通肝素4000U(50~70U/kg)，继以12U/(kg•h)静脉滴注，溶栓过程中及溶栓后应监测APTT或ACT至对照值的1.5~2.0倍(APTT为50~70s)，通常需维持48h左右。由于肝素维持时间通常不超过48h因此也不应过度担心肝素诱导的血小板减少症的发生。需强调的是，在STEMI早期救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素替代普通肝素。
(2)瑞替普酶：瑞替普酶，通用名为重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物，为第三代溶栓药物，对纤维蛋白的亲和力弱于阿替普酶；与阿替普酶比较，游离的瑞替普酶更能进入血凝块内部激活纤溶酶原，提高了溶栓效果与速度；瑞替普酶还因为给药方法为2次静脉注射，具有使用方便的特点。瑞替普酶中度消耗纤维蛋白原，半衰期为15~18min。用法用量：在静脉肝素治疗的基础上，18mg瑞替普酶溶于5~10ml无菌注射用水，静脉注射时间＞2min，30min后重复上述剂量。后继续维持肝素静脉滴注48h左右(肝素用法用量见上文)。
非PCI医院STEMI患者溶栓或转院抉择
治时间！
再灌注的获益取决于时间
每延迟10分钟，直接PCI降低死亡率的获益减少1%
15
10
死亡的绝对危险差异 (%)
5
0
P = 0.006 62分钟
0
20
40
60
80
PCI相关的时间延误 (分钟)
溶栓治疗的适应症
• 发病12h以内，预期
FMC至PCI时间延迟大
于120min，无溶栓禁
推
忌症(Ⅰ，A)
荐 • 发病12~24h仍有进
行 溶
行性缺血性胸痛和至
栓 治
少2个胸前导联或肢体
疗
导联ST段抬高＞
0.1mV，或血液动力
学不稳定的患者，若
无直接PCI条件，溶栓
治疗是心血管病杂志2015;43(5):380-393
半量给药法：50 mg溶于50 ml专用溶剂，首先静脉推注8 mg，其余42 mg于90 min内滴完
替奈普酶
30～50 mg溶于10 ml生理盐水中，静脉推注(如体质量<60 kg，剂量为 30 mg；体质量每增加10 kg，剂量增加5 mg，最大剂量为50 mg)
尿激酶
150万U溶于100 ml生理盐水，30 min内静脉滴入。溶栓结束后12 h皮下 注射普通肝素7 500 U或低分子肝素，共3～5 d
脑部或脑血管 • 颅内恶性肿瘤
异常
• 3个月内缺血性卒中(不包括4.5h内急性缺血性卒中)
• 3个月内严重头部闭合伤或面部创伤
• 2个月内颅内或脊柱内外科手术
出血素质 • 活动性出血或出血素质(不包括月经来潮)
急性冠状动脉综合征特殊抗血小板治疗中国专家建议
急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议本建议主要涉及高龄、溶栓治疗、合用口服抗凝药、肺栓塞（或静脉血栓栓塞症）、脑血管疾病、近期消化道出血病史、糖尿病、肾功能不全、痛风或高尿酸、缺铁性贫血、血小板计数低、冠状动脉旁路移植术（ coronary artery bypassgrafting, CABG）及非心脏外科手术围术期等 12类特殊人群的抗血小板治疗。
高龄患者的抗血小板治疗年龄大于 75岁为高龄；，替格瑞洛在≥ 75岁患者中的 TIMI 大出血风险明显高于氯吡格雷；建议一：对于年龄≥ 75岁的 ACS患者，建议在阿司匹林基础上选择氯吡格雷作为首选的P2Y12抑制剂。
用法： 75 mg、 1次/d ，如此次发病前未用此药，建议予负荷量300 mg。
建议DAPT疗程为12个月。
溶栓治疗患者的抗血小板治疗溶栓药物可使不稳定的粥样硬化斑块破裂处及受损内膜裸露更多，促进血小板活化、聚集，短期内更易形成血栓，而溶栓药物本身具有促血凝作用，可能导致凝血酶从血栓内释放，再次形成血栓。
据文献报道，溶栓治疗后仍有15%～ 20%的患者复发心肌缺血或冠状动脉再闭塞。
因此，抗血小板治疗对增强溶栓药物的作用及预防早期再闭塞有着十分重要的作用。
溶栓治疗合并严重出血并发症的发生率约为1%～ 5%。
在相关临床观察数据分析者得出，溶栓患者合并阿司匹林肠片，不增加出血；在同时使用氯吡格雷联合阿司匹林治疗可明显降低心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合事件发生率，且，且不增加 TIMI 大出血或小出血的发生率。
建议二：1. STEMI溶栓患者尽早给予双联抗血小板治疗：阿司匹林负荷量 200~300 mg（嚼服），随后100 mg/d ；≤ 75岁者给予氯吡格雷 300 mg负荷剂量（＞75岁者不予负荷剂量），随后75 mg/d ，持续治疗至少 12 个月。
2. STEMI溶栓患者不推荐使用替格瑞洛，但溶栓后行PCI 的患者，可权衡出血和缺血风险，考虑在溶栓 48 h 后使用替格瑞洛。
医院胸痛中心STEMI药物治疗方案
医院胸痛中心STEMI药物治疗方案一、PCI术前：1、抗血小板聚集：阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg/氯吡格雷600mg(75岁以上300mg)嚼服；2、他汀：阿托伐他汀40mg或瑞舒伐他汀10mg口服；3、胃黏膜保护剂。
4、镇痛治疗：硝酸甘油片0.5mg舌下含服间隔5分钟一次；吗啡：静脉注射3 mg，必要时间隔5 min重复1次，总量不宜超过15 mg。
二、溶栓治疗前抗血小板聚集：阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg(75岁以上75mg)嚼服；三、溶栓：1、阿替普酶：全量90 min加速给药法：首先静脉推注15 mg，随后0.75 mg/kg在30 min内持续静脉滴注（最大剂量不超过50 mg），继之0.5 mg/kg于60 min持续静脉滴注（最大剂量不超过35 mg）。
半量给药法：50 mg溶于50 ml专用溶剂，首先静脉推注8 mg，其余42 mg于90 min内滴完。
2、尿激酶：150万U溶于100 ml生理盐水，30 min内静脉滴入。
溶栓结束后12 h皮下注射普通肝素7 500 U或低分子肝素，共3～5d。
3、应至少接受48 h抗凝治疗（最多8d或至血运重建）：（1）静脉推注普通肝素4 000 U，继以1 000 U/h滴注，维持APTT 1.5～2.0倍（约50～70 s）（Ⅰ，C）；（2）根据年龄、体质量、肌酐清除率（CrCl）给予依诺肝素。
年龄＜75岁的患者，静脉推注30 mg，继以每12 h 皮下注射1 mg/kg（前2次最大剂量100 mg）（Ⅰ，A）；年龄≥75岁的患者仅需每12 h皮下注射0.75 mg/kg（前2次最大剂量75 mg）。
如CrCl＜30 ml/min，则不论年龄，每24 h皮下注射1 mg/kg。
四、PCI术中：1、静脉推注普通肝素（70～100 U/kg），维持活化凝血时间（ACT）250～300 s。
联合使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素（50～70 U/kg），维持ACT 200～250 s（Ⅰ，B）。
STEMI溶栓
业已证实，梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死（STEMI）的主要原因，近年随着介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，在目前我国经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗仍具有重要地位。
国内STEMI救治的现状是，再灌注治疗比例仍然有很大的改善空间，在基层医院更多的是进行溶栓治疗，但以非选择性溶栓药物为主，很大比例的患者没有在有效的时间窗内得到有效的再灌注。
“急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识”的推出对规范临床的溶栓治疗、提高我国急性STEMI再灌注治疗的比例和成功率具有重要意义。
一、前言一个世纪以前冠状动脉阻塞的临床表现即被发现，但直到1980年才证实梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死（STEMI）的主要原因（1）。
溶栓治疗是通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。
自从1959年链球菌培养液提取物链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病以来（2），溶栓广泛用于心肌梗死、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治疗，溶栓治疗不但改善症状，并且使病死率明显下降。
虽然，近年来介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍然是再灌注治疗的重要方法。
即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的比例相当。
国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40％的患者接受溶栓治疗（3-7）。
而且，新型溶栓药物的研发大大改进了溶栓的开通率和安全性。
COMMIT-CCS2（1995-2005年）研究显示，未计划行PCI、发病24h以内的STEMI患者，仅有约半数（54％）患者接受了溶栓治疗（8）。
GRACE（2002-2003年）中国的资料显示，大学附属医院登记的STEMI患者中，溶栓治疗仅占10％，PCI接近50％，但仍有超过30％患者没有再灌注治疗（9）。
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溶栓后血小板白血栓核心仍然存在
• STE-ACS患者的血栓为混合血栓，溶栓主要溶解以纤维蛋白和红 细胞为主的红血栓； 对于以血小板为主的白色血栓，溶栓治疗并 没有溶解血小板核心，且血小板核心对溶栓具有抗性，会造成溶 栓后的再闭塞。
NSTE-ACS: 血管部分阻塞（白血栓） STE-ACS 血管基本阻塞（红白混合血栓）
CLARITY TIMI-28 试验设计
目的：探讨了急性STEMI患者在溶栓和其他标准治疗的基础上加用氯吡 格雷是否对血管造影结果和临床预后产生益处。 方法：入选起病后12小时内接受阿司匹林和溶栓治疗（溶栓药物包括替 奈普酶、阿替普酶、瑞替普酶及尿激酶）的患者（最终接受溶栓治疗的 患者占总例数的99.7%），随机分别接受氯吡格雷(300mg负荷，之后 75mg／d)或安慰剂。2-8 天内做冠状动脉造影。 主要终点：为冠状动脉闭塞(TIMI血流0／1级)或造影之前死亡／再梗死； 并进行电话随访30天，观察其终点和不良反应情况。
↓纤溶酶原激活剂 （tPA，uPA） ↓血栓调节蛋白 ↓前列环素 在激活的或者功 能紊乱的内皮细 胞中，促凝血和 血栓因子，以及 抗纤溶因子占优 势，将平衡倾向 于血凝块形成和 稳定的一边
↑组织因子
↑纤溶酶原激活抑 制剂
↑纤维蛋白原 ↑血小板激活因子
400.16.03.18 1. Théroux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 53-60.
时间就是心肌
STEMI起病的最初几个小时内实 行再灌注，能够最大程度降低 死亡率，因此指南指出：早期、 快速和完全地开通梗死相关动 脉是改善STEMI患者预后的关键
降 低 死 亡 率 (%)
从症状发作到再灌注的时间（h） 最大程度降低死亡率 降低死亡率的程度明显减小
400.16.03.04
1. Gershlick AH, et al. Lancet. 2013;382(9892):624-32.
400.16.03.07
1. Steg PG, et al. Circulation. 2003;108(23):2851-6.
24小时内溶栓后PCI效果与急诊PCI相当
一项随机、前瞻、多中心研究纳入1892名STEMI患者，分别予24小时内溶栓后PCI（939例）或 急诊PCI（943例）处理，随访30天，达到主要终点的频率分别为12.4%和14.3%，p=0.21，两 组间无统计学差异。安全性终点两组相似，无统计学差异。
400.16.03.22
1. Sabatine MS, et al. N Engl J Med. 2005;352:1179-1189
溶栓后辅助氯吡格雷+阿司匹林治疗 显著改善STEMI患者预后
OR减少36%， p＜0.05
安慰剂+阿司匹林（14.1%）
20%*
p=0.03
P＜0.001
终 点 事 件 率 （ % ）
主要内容
一．STEMI患者溶栓的重要意义和我国现状
二 . 溶栓治疗的方法简介
三 . STEMI溶栓后辅助抗血小板治疗
溶栓治疗的效果和安全性仍存在不足
90%溶栓治疗患者 应用非选择性溶 栓药物，导致溶 栓不足
再通率60-80%， 其中仅30%-55% 患者溶栓后冠脉 血流达TIMI3级
溶栓后心肌缺血 复发率或冠状动 脉再闭塞率为1520%
针对我国现阶段国情，特别是无法行PCI的医院 溶栓治疗是地位独特、极其重要的再灌注方法
• 由于我国幅员辽阔，经济和医疗资源分布不均衡，因此，尚有相当一 部分STEMI患者
– 就诊于不具备直接PCI条件的医院
– 或因各种原因使FMC至PCI时间明显延长
• 此时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍然是较好的选择
STEMI溶栓后的辅助 抗血小板治疗
400.16.03
SACN.CLO.16.02.0393
主要内容
一．STEMI患者溶栓的重要意义和我国现状
二 . 溶栓治疗的方法简介
三 . STEMI溶栓后辅助抗血小板治疗
主要内容
一．STEMI患者溶栓的重要意义和我国现状
二 . 溶栓治疗的方法简介
三 . STEMI溶栓后辅助抗血小板治疗
血小板核心
血小板核心
400.16.03.20
1. White HD. Am J Cardiol 1997;80 (4A):2B-10B.
STEMI溶栓后联用阿司匹林明显降低死亡率
累 积 血 管 事 件 死 亡 例 数
安慰剂 p＜0.00001 p＜0.00001
链激酶+阿司匹林
存 活 率 %
链激酶+阿司匹林
STEMI再灌注流程—— 溶栓和PCI均是不可或缺的手段
12h：发病时间＜12h 10min：FMC*10分钟之
*FMC：首次医疗接触 *DI-DO：进导管室-出 导管 室时间
几个重要的 时间节点
内完成首份心电图检查
120min：FMC后评估120min之内
是否可将患者转运至PCI医院
否，行溶栓治疗
FMC2h内患者，溶栓的即刻疗效与PCI基本相似
CAPTIM是一项随机对照研究， 纳入460位发病2小时内的STEMI
死 亡 率 溶栓
患者，分为院前溶栓和PCI两个 治疗组，随访30天死亡率，结
果提示，溶栓治疗的患者死亡
率低于PCI（无统计学差异），
随访天数
严重出血事件明显低于PCI （0.2% vs 2.5%，p=0.007）
不推荐行溶栓治疗
• 计划进行直接PCI前不推 荐溶栓治疗(Ⅲ，A) • ST段压低的患者(除正后 壁心肌梗死或合并aVR导 联ST段抬高)不应采取溶 栓治疗 (Ⅲ，B) • STEMI发病超过12h，症状 已缓解或消失的患者不应 给予溶栓治疗(Ⅲ，C)
• 发病12~24h仍有进行性缺 血性胸痛和至少2个胸前 导联或肢体导联ST段抬高 ＞0.1mV，或血液动力学 不稳定的患者，若无直接 PCI条件，溶栓治疗是合 理的(Ⅱa，C)
与欧美国家相比，我国STEMI患者 总体再灌注及溶栓治疗比例均不足
400.16.03.09
1. Gibson CM, et al. Am Heart J. 2008;156(6):1035-44. 2. Widimsky P, et al. Eur Heart J. 2010;31(8):943-57. 3. Li J, Li X, et al. Lancet. 2015; 385(9966):441-51.
出血素质
• 活动性出血或出血素质(不包括月经来潮) • 可疑主动脉夹层
其他
• 严重未控制的高血压[收缩压＞180mmHg和(或)舒张压
＞110mmHg，对紧急治疗无反应]
400.16.03.13
1. 中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.
溶栓药物的选择及剂量用法
cTn峰值提前至发病12h内 CK-MB酶峰提前至14h内
60~90min之内 抬高的ST段至少回落50%
冠脉造影判定
TIMI 0~1级：溶栓失败 TIMI 2~3级：血管再通 TIMI 3级：完全性再通
评估溶栓的疗效有助于指导下一步治疗
400.16.03.15 1. 中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.
权威指南始终强调溶栓治疗的重要作用
2012 ESA STEMI 指南
2015 中国STEMI 指南
对于发病后12小时内且FMC120分钟内无法转送至开展 急诊PCI的机构的STEMI患者，推荐行溶栓治疗（IA）
原因 何在？
400.16.03.06
并且
30min：DI-DO≤30min
是，行直接PCI
3~24h：溶栓成功后3~24h之内
转院行冠脉造影
400.16.03.05
90min：FMC后90min
之内实施直接PCI
1. 中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393. 2. Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014;35(37):2541-619.
400.16.03.10
1. 沈卫峰, 等. 中华心血管病杂志. 2015, 43(5), 378-379.
主要内容
一．STEMI患者溶栓的重要意义和我国现状
二 . 溶栓治疗的方法简介
三 . STEMI溶栓后辅助抗血小板治疗
溶栓治疗的适应证
推荐行溶栓治疗
• 发病12h以内，预期FMC至 PCI时间延迟大于120min， 无溶栓禁忌症(Ⅰ，A)
1. O‘Gara PT, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):e78-e140. 2. Steg PG, et al. Eur Heart J. 2012;33(20):2569-619 3. 中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.
氯吡格雷+阿司匹林(11.6%）
倾向氯吡格雷
倾向安慰剂
随访天数
溶栓后辅助氯吡格雷+阿司匹林治疗显著 降低STEMI患者2-8天动脉闭塞/死亡/再 梗风险
400.16.03.23
溶栓后辅助氯吡格雷+阿司匹林治疗显著 降低30天死亡/再梗/紧急血运重建风险 20%
1. Sabatine MS, et al. N Engl J Med. 2005;352:1179-1189
安慰剂
随访天数
随访月数
一项随机、前瞻、双盲、多中心研究纳入17187名急性心梗患者，试验组予链激酶溶 栓辅以1个月阿司匹林160mg qd，对照组为安慰剂，5周随访累积血管事件死亡例 数，2年随访存活率，提示心梗患者溶栓后联用阿司匹林明显降低短期和长期死亡率