顽固性心力衰竭的临床救治分析

1资料与方法
1.1一般资料
本组64例顽固性心力衰竭患者，对照组中男16例，女166例。年龄48～79岁，平均为64.5岁；治疗组中男17例，女15例。年龄49～78岁，平均为65.6岁；临床表现：持续性呼吸困难、常不能平卧、咳嗽、气短、胸闷、心悸、端坐呼吸，口唇及甲床重度发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉返流征阳性，双肺湿音，肝大及双下肢水肿；所有患者心功能均在Ⅲ级以上，均符合顽固性心衰的诊断标准。
1.2治疗方法
所有患者均行锁骨下静脉穿刺，中心静脉置管测中心静脉压，为输液量提供准确可靠依据。行心电血氧监护，祛除病因、吸氧、利尿剂、洋地黄、抗心律失常、血管紧张素转换酶抑制剂、严格控制感染、维持水电解质平衡防止低钠低钾血症、纠正低蛋白血症及贫血，治疗组在以上治疗的基础上微量注射泵分别持续静脉泵注硝普钠及多巴胺。所有患者检查肝、肾功能、血电解质、血气分析、血常规、尿常规、胸片、超声心动图检查。
关键词：顽固性心力衰竭；治疗；
心力衰竭是一种静脉系统淤血或动脉系统血液供应不足的临床综合征，患者经传统治疗后，仍有病情反复发作，且治愈率低[1]。顽固性心衰是指症状持续且对各种治疗反应较差的充血性心衰。顽固性心力衰竭病症治疗极为困难，采用常规治疗方法无法取得满意效果，必须针对患者的不同情况，选择科学的治疗方法，合理选择治疗ห้องสมุดไป่ตู้物，以达到提高治疗有效率的目的[2]。我科于2016年6月～2017年12月对收治的64例顽固性心力衰竭患者治疗，结果分析如下。
顽固性心力衰竭的临床救治分析
摘要：目的：探讨顽固性心力衰竭的临床救治措施。方法：将我院收治的64例顽固性心力衰竭患者分为两组各32例，对照组采取吸氧、强心、利尿、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂、维持水电解质平衡、纠正低蛋白血症及贫血、控制感染等综合治疗措施，治疗组在常规治疗的基础上加用行硝普钠联合多巴胺治疗，观察其临床治疗效果，对临床资料进行回顾性分析。结果：治疗组的临床疗效显著优于对照组，有统计学意义（P<0.05）。结论：顽固性心力衰竭是心力衰竭的终末期，病因及诱因复杂，治疗难度大，病情变化快，以硝普钠联合多巴胺为主的综合治疗可有效改善患者病情，值得临床推广。
1.3疗效评定
显效：治疗后患者的呼吸困难、肝肿大、食欲不振、下肢水肿等临床症状和体征基本消失，心功能评定结果显示较治疗前改善2个级别；有效：治疗后患者的呼吸困难、肝肿大、食欲不振、下肢水肿等临床症状和体征有所改善，心功能评定结果显示较治疗前改善1个级别；无效：治疗后患者的呼吸困难、肝肿大、食欲不振、下肢水肿等临床症状和体征没有改变，心功能评定结果显示较治疗前没有改善。
2结果
治疗组的总有效率为84.4%，高于对照组的59.4%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1两组患者的疗效比较
3讨论
顽固性心力衰竭又称为难治性心力衰竭[3]，是心血管内科较为常见的临床综合征，是指经过各种治疗后病情未能得到改善或好转甚至恶化的心力衰竭[4]。心力衰竭患者由于心脏排血量减少使周围组织灌注不良，不能满足机体代谢所需血液，就会出现运动耐力下降、呼吸困难等症状，由于心脏排血量减少，心脏周围的静脉血回流受到影响，导致患者出现体循环淤血，表现为肝大、消化道淤血或下肢浮肿等。顽固性心力衰竭的临床特点：患者发病原因以肺部感染、心律失常以及疲劳过度、情绪激动为主。患者多同时患有左、右心力衰竭即全心衰竭。进行常规治疗后，患者呼吸困难与高度浮肿症状均未得到缓解。患者心动过速未能得到有效控制。治疗上要依据患者的实际情况，对不同患者的不同病情采取针对性的治疗方案。治疗的前提去除病因、诱因，并对治疗药物以及用量做适当调整，以保证取得满意的疗效[5]。顽固性心衰的诱因多且复杂，积极控制感染是治疗的重要环节，由于要及时纠正心力衰竭，在药物的选择上，要尽量选择对病原菌敏感的药物，因而需要根据药代东路学来对其进行判断，对于间隔的时间等也要考虑，一般临床上使用头孢或抗内酰胺酶类，抗生素静脉给药2次/d，保证维持有效的血药浓度[6]。顽固性心衰伴难治性水肿的治疗非常困难，长期应用袢利尿剂呋塞米会造成“利尿剂抵抗”。其机制与长期应用呋塞米导致远曲小管细胞肥大，以适应钠盐吸收的增加；血管扩张剂的剂量增加也是利尿抵抗的常见原因。联合应用小剂量多巴胺或多巴酚丁胺，低蛋白血症时给予输注白蛋白均可提高利尿的效果）。联合应用不同利尿剂常常有效，连续用药时间在2～5d以内。强心剂的选择多是采用西地兰18h或24h快饱和，待患者病情好转后改为口服地高辛来维持。洋地黄类药物治疗顽固性心衰不能降低死亡率，但可减轻症状，减少住院率，延缓病程进展。因此洋地黄类药物仍然是治疗顽固性心衰不可缺少的药物。洋地黄用量过度会使心力衰竭症状加重，所以，在治疗过程中应严格控制洋地黄的使用量。针对快速心房纤颤心力衰竭的患者临床治疗药物多数采用地高辛，由于洋地黄过量将会加重心力衰竭，因此，临床上不宜增加洋地黄用量。心衰发生贫血随着NYHA心功能分级的增加而增加，在顽固性心衰治疗中关注和纠正贫血是一项重要措施。顽固性心力衰竭改善体循环是心力衰竭治疗的关键，硝普钠是一种强效、速效和短时间作用的血管扩张剂，其对动脉和静脉平滑肌均有直接扩张作用，以使回心血量减少和心脏前负荷减轻；同时硝普钠能够减弱外周血管阻力，降低左心室的充盈压，以使心排血量增加，使后负荷降低，且能够阻滞内分泌，从而延缓心室重构的发展[7]。但是长期应用该药物可能会引起氰化物及硫氰酸盐中毒，故而应当注意控制硝普钠的总用量。多巴胺是一种内源性儿茶酚胺，能够使肌力正性增强，通过直接激动心脏的β受体使腺苷环化酶活化，三磷酸腺苷转化为环磷腺苷，促进钙离子进入心肌细胞，使心肌收缩力得到提高而增加心输出量。多巴胺能够兴奋多巴胺受体，从而增加冠状动脉和肾脏血流，提高肾小球滤过率，最终达到减轻机体水钠潴留、降低心肌前后负荷及增加尿量的目的，促进心脏功能的恢复。硝普钠和多巴胺同时应用可产生协同作用，在发挥自身作用的同时还能够使彼此的不良反应相互抵消，且能够改善心功能，明显增加尿量。