AECOPD机械通气治疗指南解读
AECOPD患者的机械通气策略 new
03 NIV使用的一致性问题
不同中心因通气策略和接口差异，NIV效果不一，强调培训策略以提高使用率和统一结局。
无创通气
在线教育对NIV的影响
正在进行的试验探究在线教育是否能与跨专 业教育相媲美，以优化NIV培训，可能使不
04
机械通气撤机管理
撤机阶段风险高，需特别 注意，谨慎处理以降低失 败风险。
THANK YOU
谢谢
动态肺过度充气是COPD患者撤 机失败的关键因素，增加呼吸负 荷，可能导致撤机时间延长。
02
撤机失败的其他因素
药物性肌病引起的肌无力、气体 交换异常、生理依赖和心力衰竭 也是撤机失败的解释因素。
03
撤机期间的心脏功能挑 战
撤机阶段可能暴露左心室功能障 碍，对心血管功能未稳定患者尤 为困难。
04
NIV在COPD中的预防 作用
NIV-NAVA同步辅助吸气努力，优 于压力支持通气(PSV)，增强患者呼吸机同步和舒适度。
神经辅助通气
NAVA在COPD患者中 的优势
NAVA通过调整EAdi信号，减 少死腔，改善通气不均，降低 过度辅助风险，展现良好效果。
未来研究方向
需更大规模研究验证NIVNAVA对COPD患者临床结局 的益处，如NIV失败率、ICU 住院时间和死亡率。
气管切开使用HFTO对高风 险撤机失败患者的呼吸做 功、频率和气体交换改善 不明显，可能因HFNC的 “抑制效应”，但增加呼 气阻力可恢复其益处。
无创通气
01 无创通气在COPD治疗
作为一线治疗，NIV减轻呼吸肌负荷，改善气体交换，减少高碳酸血症性呼吸衰竭患者对有创机械通 气的需求。
AECOPD机械通气指南
NPPV呼吸机的选择
大型多功能呼吸机 :优点除了完善的监测与报警外，还 能够提供精确的高浓度氧气吸入，但其设计特点是属 于高压力低流量系统, 于高压力低流量系统,在密封不漏气的条件下工作比较 理想,而对漏气的补偿能力比较差, 理想,而对漏气的补偿能力比较差, 呼吸回路（特别是面 罩）存在较明显漏气时对自主呼吸的同步追踪能力差， 引起人机不协调4 引起人机不协调4 用无创呼吸机高流量低压力系统, 用无创呼吸机高流量低压力系统,对漏气的补偿能力比 较好, 较好,在管路存在漏气时对自主呼吸的同步追踪能力强， 且其价格较低廉,使用简便和体积小,容易搬动, 且其价格较低廉,使用简便和体积小,容易搬动,为施行 NPPV主要的呼吸机型。其缺点是监测和报警系统尚不 NPPV主要的呼吸机型。其缺点是监测和报警系统尚不 够完善
推荐意见1 NPPV是AECOPD的常规治疗手段。[推荐级别：A 推荐意见1：NPPV是AECOPD的常规治疗手段。[推荐级别：A级] 推荐意见2：对AECOPD患者应用NPPV时，应注意意识、咳痰能 推荐意见2：对AECOPD患者应用NPPV时，应注意意识、咳痰能 力、血流动力学 状态和主观及客观配合能力。[推荐级别：E级] 状态和主观及客观配合能力。[推荐级别：E 推荐意见3：对于病情较轻（动脉血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg） 推荐意见3：对于病情较轻（动脉血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg） 的AECOPD患者宜早期应用NPPV。[推荐级别：C级] AECOPD患者宜早期应用NPPV。 推荐级别：C 推荐意见4：对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及 推荐意见4：对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及 明显呼吸困难 （辅助呼吸肌参与、呼吸频率＞25次/分）的 （辅助呼吸肌参与、呼吸频率＞25次 AECOPD患者，推荐应用NPPV。 推荐级别：A AECOPD患者，推荐应用NPPV。[推荐级别：A级] 推荐意见5：对于出现严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD 推荐意见5：对于出现严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD 患者，在严密观察的前提下可短时间（1 2h）试用NPPV。 患者，在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用NPPV。[推荐 级别：C 级别：C级] 推荐意见6：对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。 推荐意见6：对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。 [推荐级别：D 推荐级别：D 级]
COPD机械通气指南
慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南（2007）中华医学会重症医学分会慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一种常见的慢性呼吸系统疾病，患病人数多，病死率高，严重影响患者的劳动能力和生活质量。
2002年世界卫生组织（WHO）公布的资料显示，COPD是目前世界上死亡的第5位病因，预计到2020年，COPD将成为第3位死亡病因。
COPD急性加重（AECOPD）合并呼吸衰竭是导致COPD患者住院最重要的原因，加强对AECOPD 的防治，特别是提高机械通气技术的应用水平，对提高AECOPD合并呼吸衰竭的抢救成功率具有重要意义。
近年来，临床上应用机械通气治疗AECOPD取得了显著进展，极大地改变了这类患者的治疗面貌。
为规范我国AECOPD机械通气治疗的操作，中华医学会重症医学分会结合近年来的国内外进展制定本指南。
指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。
指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi 分级分为A E级，其中A级为最高。
表1 Delphi分级标准推荐级别A 至少有2项I级研究结果支持B 仅有1项I级研究结果支持C 仅有II级研究结果支持D 至少有1项III级研究结果支持E 仅有IV级或V研究结果支持研究课题分级I 大样本，随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低II 小样本，随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性的风险较高III 非随机，同期对照研究IV 非随机，历史对照研究和专家意见V 系列病例报道，非对照研究和专家意见一、COPD所致呼吸衰竭的病理生理基础COPD是一种具有气流受限特征的疾病，其气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的慢性异常炎症反应有关1。
慢性炎性反应累及全肺，在中央气道（内径＞2-4mm）主要改变为杯状细胞和鳞状细胞化生、粘液腺分泌增加、纤毛功能障碍，临床表现为咳嗽、咳痰；外周气道（内径＜2mm）的主要改变为管腔狭窄，气道阻力增大，延缓肺内气体的排出,造成了患者呼气不畅、功能残气量增加。
aecopd机械通气指证
aecopd机械通气指证摘要：一、aecopd 的定义与病因二、机械通气的适应证三、aecopd 机械通气的禁忌证四、aecopd 机械通气的操作流程五、aecopd 机械通气的并发症及处理六、总结正文：AECOPD（慢性阻塞性肺疾病急性加重）是一种常见的呼吸系统疾病，其主要病因是吸烟、空气污染、感染等。
患者通常表现为气道炎症、气道阻塞和肺功能损害等症状。
在严重病例中，机械通气是挽救生命的重要措施。
一、AECOPD 的定义与病因AECOPD 是指慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者在短期内出现病情恶化，出现呼吸困难、咳嗽、痰多等症状，并需要调整药物治疗。
AECOPD 的病因包括吸烟、空气污染、感染等。
二、机械通气的适应证机械通气是治疗AECOPD 的重要手段，适应证包括：呼吸频率>30 次/分，氧饱和度<90%，动脉血气分析提示低氧血症和/或高碳酸血症，意识状态改变，以及严重的酸碱平衡紊乱等。
三、AECOPD 机械通气的禁忌证AECOPD 机械通气的禁忌证包括：患者拒绝，严重的心脏疾病，严重的肝、肾功能损害，以及神经肌肉疾病等。
四、AECOPD 机械通气的操作流程AECOPD 机械通气的操作流程包括：选择合适的呼吸机，设定呼吸机参数，建立气道，进行通气，以及监测患者的生命体征等。
五、AECOPD 机械通气的并发症及处理AECOPD 机械通气的并发症包括：呼吸机相关肺炎，气道损伤，氧中毒，以及神经肌肉功能损害等。
对于出现的并发症，应及时发现并采取相应的处理措施。
综上所述，AECOPD 机械通气是治疗严重AECOPD 的重要手段，但需要在适应证的基础上进行，并密切关注可能出现的并发症。
aecopd机械通气指证
aecopd机械通气指证摘要：1.AECOPD 的定义和背景2.机械通气的概念和作用3.AECOPD 机械通气指证的判断标准4.AECOPD 机械通气的治疗方法5.总结正文：1.AECOPD 的定义和背景AECOPD，即急性加重的慢性阻塞性肺病，是一种常见的呼吸系统疾病。
慢性阻塞性肺病（COPD）是一种慢性炎症性肺病，主要特点是气流受限，通常与吸烟有关的慢性支气管炎和肺气肿有关。
当COPD 患者的症状突然加重时，称为AECOPD，这通常需要紧急治疗。
2.机械通气的概念和作用机械通气是指通过机械设备（如呼吸机）帮助患者进行呼吸。
对于AECOPD 患者，机械通气可以提供足够的氧气，减轻呼吸困难，防止二氧化碳潴留，从而改善患者的呼吸功能。
3.AECOPD 机械通气指证的判断标准判断AECOPD 患者是否需要机械通气，通常需要考虑以下几个方面：（1）患者的呼吸状况：如呼吸频率、深度和节律等；（2）动脉血气分析：包括PaO2、PaCO2 和pH 值等指标；（3）患者的病史和体格检查：如吸烟史、肺功能状况等。
4.AECOPD 机械通气的治疗方法对于需要机械通气的AECOPD 患者，治疗方法主要包括：（1）有创机械通气：如气管插管或切开，使用呼吸机进行通气；（2）无创机械通气：如使用高流量鼻导管或面罩进行通气；（3）辅助通气模式：如压力支持通气、双水平正压通气等。
5.总结AECOPD 是COPD 患者常见的并发症，需要及时识别和治疗。
机械通气是治疗AECOPD 的重要手段，能够提供足够的氧气，减轻呼吸困难，防止二氧化碳潴留。
判断患者是否需要机械通气，需要综合考虑患者的呼吸状况、动脉血气分析和病史等。
机械通气治疗在AE..123
PEEPe的调节
PEEPe改为4，余不变。监测：Ppeak：26, PEEPi:6.6
PEEPe的调节
PEEPe改为6，余不变。监测： Ppeak：28 PEEPi:7.7
PEEPe的调节
PEEPe改为8，余不变。监测： Ppeak：30,PEEPi:9.0
IPPV时的雾化吸入治疗
• 支气管扩张剂
–外周血白细胞计数低于10000个/mm3 或较前下降2000个/mm3 以上
–体温较前下降并低于38C
以“肺部感染控制窗”为切换点 行有创与无创序贯性通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致
严重呼吸衰竭的多中心、前瞻性、随机、对照研究
中华医学会呼吸病学分会 有创-无创序贯机械通气多中心协作组
感染诱发AECOPD 插管患者
–沙丁胺醇(气雾剂、溶液) –异丙托溴铵(气雾剂、溶液)
………
• 糖皮质激素
–普米克令舒溶液 –………
IPPV时的雾化吸入治疗
有创正压通气的撤离—是一个过程
• 积极创造撤机条件
– 原发病得到有效控制－－这是撤机的先决条件
• 准确把握撤机时机
– 各项撤机指标的综合分析和临床医生的经验判断
• 实施一个平衡过渡的技术方案
慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007修订版）
IPPV在AECOPD患者中的应用
• 与机械通气设置有关的呼吸力学变化
–气道阻力增加，呼气气流不畅 –DPH –PEEPi
有创通气原则
• 低通气 潮气量（Vt）：6-8ml/kg
• 慢频率 呼吸频率（f）：10-15次/分
• 长呼气 低I：E
呼气气流不畅
积极抗感染 有创通气
不出现
PIC窗
排除
AECOPD机械通气治疗指南解读
AECOPD机械通气治疗指南解读 (国家I类，5分)1.COPD并呼吸衰竭的常见诱因是：(C)A.过敏B.呼吸肌病变C.支气管肺部感染-痰液引流不畅D.以上都不是2.以下说法错误的是：(A)A.COPD是一种具有气流受限特征的疾病，其气流受限是完全可逆的B.动态肺过度充气和内源性呼气末正压的存在使其呼吸负荷明显增大，并导致呼吸肌疲劳C.呼吸衰竭的发生主要与呼吸肌疲劳和痰液引流不畅两方面因素有关D.呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因时，应用机械通气能有效缓解呼吸肌疲劳，改善通气状况3.COPD的本质特点是：(D)A.慢性异常炎症反应B.气道重构C.粘液腺分泌增加D.部分可逆、进行性发展的气流受限4.COPD并呼吸衰竭的根本原因在于：（B）A.纤毛功能障碍B.小气道狭窄导致气流受限C.肺弹性回缩力下降D.痰液引流不畅5.2002年世界卫生组织公布的资料显示，预计到2020年，COPD将成为：(C)A.第五位死亡病因B.第四位死亡病因C.第三位死亡病因D.第一位死亡病因6.并发了严重呼吸衰竭的COPD患者，呼吸系统阻力增加表现在：(C)A.仅气道阻力增加B.仅弹性阻力C.气道阻力增加和弹性阻力均增加D.气道阻力增加和弹性阻力均降低7.中央气道是指：（A）A.内径＞2mmB.1mm＜内径＜2mmC.呼吸性细支气管D.以上都不对8.动态过度充盈、PEEPi的不利影响，表现在：(C)A.吸气功增加B.无效触发C.以上都是D.以上都不是9.COPD呼吸衰竭时正压通气策略包括：(D)A.改善动态过度充盈B.降低吸气功耗C.注重人-机协调D.以上都对10.关于COPD的病因，说法错误的是：（D）A.肺对有害微粒或气体的慢性异常炎症反应B.吸烟是主要危险因素C.严格控烟可使COPD患病率下降D.细菌感染是主要危险因素2、无创正压机械通气（ＮＰＰＶ）（上）1.便携式压力/容量控制型呼吸机特点是：（A）A.对漏气的补偿能力比较好B.监护和报警系统尚较完善C.提供精确的高浓度氧气吸入D.以上都不对2.以下哪项不属于NPPV应用于AECOPD的基本条件：(D)A.神志基本清楚，有一定配合和理解能力B.气道分泌物少或自主咳嗽咯痰能力较强C.血流动力学稳定或仅需较少量的血管活性药物维持D.APACHE II评分较高3.能用于AECOPD行NPPV的呼吸机，提供的压力：(D)A.不低于15cmH2OB.不低于20cmH2OC.不低于22cmH2OD.不低于25cmH2O4.对于出现中度呼吸性酸中毒及明显呼吸困难的AECOPD患者，推荐应用：(C)A.序贯通气B.IPPVC.NPPVD.以上都不对5.严重呼吸性酸中毒是指：(A)A.pH<7.25B.7.25＜pH＜7.35C.pH≥7.35D.以上都不对6.以下哪项属于NPPVj绝对禁忌证：(D)A.严重低氧血症B.肠梗阻C.未经引流的气胸D.气道分泌物多且排除障碍7.以下哪项不是能用于AECOPD行NPPV的呼吸机的特点：(A)A.能提供至少20次/分的通气频率B.能够提供满足患者吸气需求的高流量气体（40-100L/min）C.能提供双相（吸气相和呼气相）的压力控制/压力支持D.具备一些基本的报警功能8.对于pH≥7.35的AECOPD，以下说法错误的是：（D）A.NPPV可缓解呼吸肌疲劳B.PaCO2处于较低水平，PH处于代偿范围C.NPPV可预防呼吸功能不全进一步加重D.以上都不对9.关于NPPV的适应症，说法错误的是：(C)A.对于严重意识障碍患者，应用NPPV死亡率则高达50%，应及早插管B.对于出现严重呼吸性酸中毒患者，可在严密观察的前提下短时间（1-2h）试用NPPVC.对于出现严重呼吸性酸中毒患者试用NPPV 1-2小时无明显改善则须立即停止机械通气D.患者/家属拒绝有创正压通气时，可考虑试用NPPV10.有效的NPPV治疗在短时间内（通常为1-6小时）的作用，不包括：(C)A.pH增高B.PaCO2降低C.降低气管插管率D.呼吸困难程度下降3、无创正压机械通气（ＮＰＰＶ）（下）1.以下哪项不属于NPPV失败的表现：（D）A.意识状态恶化B.血流动力学不稳定C.出现新的症状或并发症D.患者及家属拒绝使用2.NPPV时呼吸机与患者的连接，与4点固定相比，3点固定：(D)A.压力分布不均匀B.密闭性和舒适性更差C.配带更麻烦D.更符合力学原理3.NPPV患者出现明显胃肠胀气者，可采取以下哪种措施：(D)A.避免碳酸饮料摄入B.放置胃管持续引流C.间断应用NPPVD.以上都正确4.以下说法错误的是：（C）A.对于pH＜7.3的患者，不宜在普通病房内行NPPVB.若患者存在严重合并症，气管插管可能性较大，最好在ICU内行NPPV，以便于及时改换为IPPVC.由于上机后期（第二个8小时）比初期（第一个8小时）需要更多的床旁观察时间D.开始应用NPPV的4～8小时内需要有专人负责监护和治疗5.关于NPPV的参数调节：(A)A.呼气相压力（EPAP）从2～4cmH2O开始，吸气相压力（IPAP）从4～8cmH2O 开始B.呼气相压力（EPAP）从4～8cmH2O开始，吸气相压力（IPAP）从2～4cmH2O 开始C.呼气相压力（EPAP）从1～2cmH2O开始，吸气相压力（IPAP）从2～4cmH2O 开始D.呼气相压力（EPAP）从2～4cmH2O开始，吸气相压力（IPAP）从1～2cmH2O 开始6.关于NPPV的疗效判断，以下说法错误的是：(A)A.对于AECOPD患者，不必强调控制性氧疗B.SpO2是观察NPPV后氧合变化比较简便易行的方法C.在NPPV治疗初期应持续监测SpO2以指导调节吸入氧浓度/流量D.在NPPV1-2小时后进行血气分析是判断NPPV疗效比较确切的指标7.关于NPPV患者出现面罩压迫和鼻面部皮肤损伤，以下说法错误的是：(C)A.轻度的面罩压迫感比较常见B.合理地调整面罩的位置?调整固定带的张力可以减轻面罩的压迫症状C.鼻梁皮肤损伤比较常见D.可间歇松开面罩或轮换使用不同类型的面罩，避免长期压迫同一位置8.关于NPPV患者出现排痰障碍的处理措施，错误的是：（A）A.使用强力镇咳药B.保证足够的液体量，少量多次饮水C.应用功能较强的主动加温湿化器D.胸部物理治疗9.NPPV患者出现口鼻咽干燥，以下哪种措施是错误的：（B）A.避免漏气B.停止使用NPPVC.间歇喝水D.使用加温湿化器10.对AECOPD患者首选：(C)A.CPAPB.PSVC.BiPAPD.PCV4、有创正压机械通气1.人机不协调会对患者产生严重的不良影响，表现在：(D)A.进一步加重DPH，进而出现低血压、休克等严重的并发症B.呼吸功耗增加，加重呼吸肌疲劳C.呼吸频率增快，出现呼吸性碱中毒D.以上都是2.在AECOPD患者行有创正压通气时，触发灵敏度一般选择：(B)A.2-3L/minB.2-5L/minC.3-7L/minD.4-6L/min3.有创正压机械通气过程中，应尽量严密监测气道峰压，使其：（C）A.＜20-25cmH2OB.＜25-30cmH2OC.＜35-40cmH2OD.＜40-45cmH2O4.在AECOPD患者行有创正压通气时，吸气流速（flow）一般选择：(D)A.10-20L/minB.20-30L/minC.30-50L/minD.40-60L/min5.在AECOPD患者行有创正压通气时，人工气道宜选：（B）A.经鼻气管插管B.经口气管插管C.气管切开D.以上都不对6.以下哪项是AECOPD患者有创正压通气的相对禁忌证：(C)A.严重的神志障碍B.血流动力学不稳定C.低血容量性休克未经补充血容量D.气道分泌物多且引流障碍7.AECOPD患者有创正压通气的适应证不包括：（A）A.气胸及纵隔气肿未行引流者B.危及生命的低氧血症C.NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者D.PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒8.有创正压通气的撤离可采用的方法是：(D)A.渐减参数B.自主呼吸试验C.序贯撤机D.以上都是9.以下哪项不是提示PEEPi存在可能性的因素：(D)A.呼吸机检测示呼气末有持续的气流B.患者出现吸气负荷增大的征象以及由此产生的人机的不协调C.难以用循环系统疾病解释的低血压D.容量控制通气时峰压和平台压的降低10.以下关于经口气管插管，说法错误的是：(C)A.操作简单B.管径较粗C.插管留置时间长D.鼻窦炎的发生率较低5、有创-无创序贯机械通气1.以下关于无创相对于有创通气的优劣，说法正确的是：（A）A.无创通气使上、停呼吸机调节余地大B.有创通气的呼吸机相关肺炎等严重并发症明显减少C.有创通气无法提供有效的气道管理D.无创通气能确保高度的和精确的通气支持水平2.COPD急性加重行有创通气的患者需要逐步撤机的比例为：(D)A.5－17％B.15－37％C.22－37％D.35－67％3.以下哪项不属于肺部感染控制窗的判定标准：(D)A.支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影B.痰液黏度降低并在II度以下C.外周血白细胞计数低于10000个/mm3D.外周血白细胞较前下降1000个/mm3以上4.以下关于早期应用NPPV干预轻中度呼吸功能不全的AECOPD，说法错误的是：A.能显著降低气管插管率B.对于满足传统撤机标准撤机后立即使用NPPV的患者，其ICU病死率显著降低C.亚组分析显示NPPV的这种治疗作用在具有慢性肺疾病的患者更突出D.在撤机后等到呼吸衰竭加重再使用NPPV，其死亡率显著低于常规治疗5.以下关于无创和有创通气的通气原理，说法正确的是：(C)A.二者通气原理不同B.相同的负压通气原理C.相同的正压通气原理D.以上都不对6.无创、有创通气的区别在于：（B）A.呼吸机的类型不同B.呼吸机与患者的连接方式不同C.气管插管的方式不同D.以上都不对7.以下关于有创-无创序贯机械通气，说法错误的是：(C)A.通常是指急性呼吸衰竭患者行IPPV后，在未达到拔管撤机标准之前即撤离IPPV，继之以NPPVB.有创-无创序贯机械通气可减少IPPV时间，与IPPV相关的并发症也因之减少C.有创-无创序贯通气可显著延长IPPV和住ICU的时间D.国内外已有多项RCT证实采用有创-无创序贯通气可显著提高AECOPD患者的撤机成功率8.机械通气的治疗作用包括：（C）A.人工气道的治疗作用B.呼吸机的正压通气作用C.以上都是D.以上都不是9.以下哪项不属于肺部感染控制窗的临床表现：(B)A.痰液量减少B.痰色转黄C.胸片上支气管-肺部感染影消退D.白细胞计数降低10.序贯通气切换点为：（A）A.肺部感染控制窗B.体温降至38度以下C.白细胞计数恢复正常D.咳嗽症状明显缓解。
AECOPD的机械通气
低潮气量（VT）：6－8ml/kg 通气频率（F）：10-14次/分 FiO2：1.0(此后调节氧浓度，使PaO2 70-80mmHg/SpO2 91-94%) PEEP:0cmH2O 吸呼比（I/E）：1/3－1/2
Crit Care Med 2005 Vol. 33, 1519
A：VT 6 mL/kg, RR 6 breaths/min B：VT 6 mL/kg, RR 9 breaths/min C：VT 9 mL/kg RR 6 breaths/min D：VT 9 mL/kg, RR 9 breaths/min
如何优化AECOPD 患者的机械通气
AECOPD机械通气的有创与无创
非机械通气 无创通气 有创通气
多种指标可指导无创或有创的选择(eg.PH) 是否插管往往还是取决与临床医师的判断 尽量避免两种倾向
插管比NPPV更易管理—当患者处于边缘状态时倾向于插管 病情危重但没有被临床医师察觉—未能及时插管
气道分泌物增加 气道粘膜水肿 支气管周围炎症
急性期往往浅快呼吸-呼气时间过短
肺动态过度充气 DHI
动态肺过度充气
AECOPD的病理生理改变
气道阻力增加
特别是呼气阻力增加
急性加重期气道阻力进一步增加
气道分泌物增加 气道粘膜水肿 支气管周围炎症
急性期往往浅快呼吸-呼气时间过短
肺动态过度充气 DHI
插管前
降低内源性PEEP的措施
尽量延长呼气时间 减少患者的通气需求降低分钟通气量 通过气管扩张剂和激素降低气道阻力
PIP和Ppalt
AECOPD的机械通气
插管前
插管第三天
机械通气治疗AECOPD的地位
AECOPD的四阶悌治疗
诱因治疗：抗感染等
呼吸衰竭的治疗：机械通气
心衰的治疗
其他支持治疗
——综合治疗最为重要！
AECOPD的机械通气
策略重于模式及参数
早期应用NPPV：避免插管
序贯应用NPPV：早期拔管
通气参数调节原则
调节氧浓度，使PaO2 70-80mmHg/SpO2 91-94%
保证基本通气，避免PaCO2降低过快以致pH值过度升高
保证充分呼气：“低通气，慢频率，长呼气”
潮气量（VT）：6－8ml/kg
通气频率（F）：12-20次/分
吸呼比（I/E）：1/3－1/2
通气参数调节：PEEP的选择
通气参数的调节原水平：20～25cmH2O
病例介绍：病史
男，77岁 高血压病史10余年，吸烟40余年 10余年前开始于受凉后出现胸闷、气短症状，偶有咳嗽、咳痰 1年前出现上述症状加重，伴双下肢水肿，反复多次急性发作，并 确诊为“COPD，慢支炎，肺气肿，II型呼衰，慢性肺源性心脏病” 4天前受凉后再次出现上述症状加重，意识不清，伴发热
有创通气的应用指征
尽早施行，指征相对放宽 参考指标
撤机的可能：缓解期肺功能和一般情况
呼吸形式变化：呼吸频率，节律，潮气量 患者的一般情况：神志 气体交换指标：PaO2，PaCO2，pH 自主排痰能力
有创通气的应用指征
危及生命的低氧血症（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2＜200 mmHg)
监测：PEEPi 5.9cmH2O
监测：Ppeak：27,Pinit 14.5 ,Pplat:11.5
AECOPD机械通气策略
AECOPD的评估与人工通气策略广州医学院第一附属医院呼吸疾病国家重点实验室广州呼吸疾病研究所重症医学科陈思蓓AECOPD临床处理的要点1、寻找急性加重的诱发原因（感染、空气污染或气候变化导致的气道痉挛和分泌物增加、不适当的药物治疗等）2、判断是否存在感染和合理应用抗菌药物3、加强平喘治疗（吸入支气管舒张剂和全身激素）4、AECOPD合并呼吸衰竭的处理（氧疗和机械通气）5、防治可能存在的并发症、伴发病等。
6、最大程度恢复肺功能，并建立长期治疗的计划7、对患者的指导教育主要内容COPD/AECOPD☐病理生理改变及导致呼吸衰竭的机制☐机械通气的基本原则☐无创通气和有创通气的适应症与合理选择☐无创正压通气的实施☐有创通气的实施与auto-PEEP☐人工通气的撤离☐小结主要内容COPD/AECOPD☐病理生理改变及导致呼吸衰竭的机制☐机械通气的基本原则☐无创通气和有创通气的适应症与合理选择☐无创正压通气的实施☐有创通气的实施与auto-PEEP☐人工通气的撤离☐小结主要内容COPD/AECOPD☐病理生理改变及导致呼吸衰竭的机制☐机械通气的基本原则☐无创通气和有创通气的适应症与合理选择☐无创正压通气的实施☐有创通气的实施与auto-PEEP☐人工通气的撤离☐小结AECOPD机械通气的基本原则☐改善肺泡通气量和供氧☐减轻气促和呼吸做功☐适应呼气流速受限的特点☐改善肺过渡充气☐减轻PEEPi的影响为基础疾病的治疗争取时间和提供基础条件主要内容COPD/AECOPD☐病理生理改变及导致呼吸衰竭的机制 ☐机械通气的基本原则☐无创通气和有创通气的适应症与合理选择 ☐无创正压通气的实施 ☐有创通气的实施与auto-PEEP ☐人工通气的撤离 ☐小结有创与无创选择过程的考虑☐有紧急插管的指征吗？(呼吸心跳停止、严重的低氧血症、临床状态不稳定等)☐有建立人工气道的其他要求吗？（昏迷、痰液阻塞、严重感染、气道内操作等）☐有无创通气的禁忌症吗？☐基础疾病评估和总体的临床判断（基础疾病的类型、病情进展还是稳定等）病情的动态评估与无创通气选择疾病的严重程度疾病的时间脱机依据AECOPD 的严重程度选择无创或有创通气无创通气有创通气严重的COPD 急性加重 呼吸衰竭 的早期 严重的 呼吸衰竭 预防 呼吸衰竭 防止病 情恶化无创通气基础疾病的治疗呼吸费力或窘迫治疗1－2小时后的反应气管插管常 规 治疗开始NPPV 治疗有禁忌症吗？ （参照NPPV 禁忌症）需要辅助通气吗？ （参照NPPV 指征）是是否是考虑NPPV 辅助撤机考虑尝试NPPV拒绝气管插管吗？否是改善继续NPPV 治疗无改善无创－有创动态选择流程否AECOPD 机械通气中的重要问题如何降低插管需要☐积极的基础病治疗（控制感染等） ☐（持续）雾化吸入支气管舒张剂 ☐无创正压通气☐氦氧混合气（Heliox ，60 - 80% helium with oxygen)有创通气实施过程的考虑☐经口 vs 经鼻插管 ☐通气模式和参数设置 ☐降低气体陷闭☐通气过程中的吸入支气管舒张剂治疗 ☐尽快撤机NPPV的适应症(GOLD 2011)NPPV禁忌症☐呼吸停止☐心血管系统不稳定 (低血压、心律紊乱、心肌梗塞) ☐神智异常、不合作☐误吸可能性高☐粘稠或大量分泌物☐近期脸部或胃肠道手术☐头面部创伤☐固定的鼻烟部异常☐烧伤☐严重肥胖(GOLD 2011)AECOPD 中 NPPV应用指征的变化1992-1996 1997-1999成功失败成功失败pH(baseline)7.26± 0.07 7.21±0.06 7.21±0.08 7.18±0.10pH (1hrNPPV)7.31±0.06 7.20±0.09 7.30±0.06 7.18±0.08PaCO2(baseline)83±17 91±14 88±16 99±22PaCO2(1hr NPPV)75±14 95±18 77±13 100±22Carlucci A, et al, Intensive Care Med 2003NPPV的益处☐成功率80~85%☐改善CO2的排出和呼吸性酸中毒（A级）☐降低呼吸频率（A级）☐减轻呼吸肌负荷（A级）☐降低院内感染率（A级）☐降低插管率（A级）☐缩短通气时间（A级）☐缩短住院时间与降低死亡率（A级）(GOLD 2011)NPPV治疗AECOPD的循证医学依据☐多中心☐RCT☐85例AECOPD(其中43例NPPV组，42例标准治疗组)☐NPPV早期可降低插管率☐NPPV后PaCO2下降，PaO2升高Figure 4. The Length of the Hospital Stay among the Surviving Patients in the Two Treatment Groups. ☐多中心、RCT☐236例AECOPD（两组各118例）☐降低插管率NPPV:18/118 vs. CON:32/118 ☐降低住院死亡率NPPV:12/118 vs. CON:24/118☐7个RCT研究☐529例AECOPD ☐NPPV能有效降低死亡率减少插管率降低住院天数降低呼吸频率主要结果Conclusions☐NPPV 应作为全部合适的AECOPD患者常规治疗之外的一线干预手段should be the first line intervention in addition to usual medical careto manage respiratory failure secondary to an acute exacerbationof chronic obstructive pulmonary disease in all suitable patients.☐NPPV 应该在呼衰的早期和出现酸中毒之前应用，有效降低死亡率，避免插管，减少治疗失败should be tried early in the course of respiratory failure and beforesevere acidosis, to reduce mortality, avoid endotracheal intubation,and decrease treatment failure.小结：NPPV治疗AECOPD☐已经有充分的循证医学依据☐对合适的病人有明显的辅助通气作用可以☐减轻气促症状☐减少插管率☐减少病死率和并发症☐NPPV 是AECOPD 的常规治疗手段。
AECOPD患者的机械通气
撤机困难的因素
气道痉挛和水肿、人工气道或连接管内径太小，或 人工气道内痰痂形成。
• 感染 • 气道阻塞 • 呼吸中枢兴奋性下降，如睡眠、高浓度氧疗。
➢ 诱发因素常决定呼吸衰竭的进展和转归，合理治 疗诱发因素比单纯MV更重要。
COPD机械通气的作用
有效地增加肺泡通气量，排出CO2。 改善因 V/Q比例失调，使血氧分压上升。 替代呼吸肌做功，减少呼吸功耗，降低氧耗量
和CO2产生量。 建立人工气道，通畅主气道，引流痰液。 缓解呼吸功能不全的病理生理状态。 纠正缺氧使肺动脉高压、右心后负荷降低，纠
COPD合并呼吸衰竭的病理生理基础
PEEPi：呼气末肺泡内残留的气体过多，呼气 末肺泡内呈正压 (内源性呼气末正压, Intrinsic Positive End-Expiratory Pressure)
吸气负荷增加：患者必须产生足够的吸气压力 以克服PEEPi才能使肺内压低于大气压而产生 吸气气流
机械通气的撤离
原发病得到控制，通气和换气功能均有明显改 善考虑撤机。
MV时间较短，比如在3～5日内，一般停机较为 简单。
若施行MV时间较长，比如在10日以上，停机有 一定困难，撤机前先应创造一定条件当原发病 得到控制之后，通气和换气功能均有明显改善 则需考虑。
撤机方法
PSV方式 应用或改用SIMV的方式 间断撤机 MMV方式（T形管停机）
使用较大通气量，CO2迅速排出，形成碱中毒， 对机体造成严重影响。
必须使用适当的VE，勿出现碱中毒。
高碳酸血症的纠正
PaCO2的下降速度不宜过快；PaCO2的绝对值下 降到缓解期水平或较之略高即可。
基础PaCO2水平较高者PaCO2不必也不应当降到 正常生理范围。
AECOPD共识-新版指南解读-蔡柏蔷PPT课件
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1. AECOPD 的病毒感染
鼻病毒
冠状病毒
流感病毒
副流感病毒
腺病毒
AECOPD病毒感染率以鼻病 毒和RSV 最为常见
呼吸道合胞体病毒（RSV)
Hurst,J.R., Wedzicha,J.A., 2004. Chronic obstructive pulmonary disease: the clinical management of an acute exacerbation. Postgrad Med J 80, 497-505.
2014 年ERS AECOPD 指南推出新定义
AECOPD是一种临床除外诊断。COPD患者呼吸系 统症状出现急性加重（典型表现为呼吸困难 、咳嗽、痰量增多和/或痰液呈脓性）。临 床和/或实验室检查没有发现其他可以解释 的特异病因。
通过以下治疗，呼吸系统症状的恶化可能改善 ，但也许不能改善，典型的症状将在几天至 几周内缓解。
➢ 死亡率增加
AECOPD 的辅助检查
• 脉氧或动脉血气：用来监测和/或调整氧疗方案 ，必要时需要机械通气
• 胸片：有助于除外其他诊断 • 心电图：有助于诊断合并的心脏疾病 • 血常规：有助于发现RBC增多(HCT>55%)，
贫血或WBC增多 • 痰培养：初始抗生素治疗无效，需进行痰培养 • 生化检查：有助于发现电解质紊乱和血糖增高
吸入异丙托溴铵，可考虑加用长效支气管扩张剂 • 糖皮质激素（实际应用剂量可能有所不同） • 泼尼松 40 mg, 推荐口服5天；考虑使用吸入糖皮质
激素 • 抗菌药物 • 按照患者痰液特征的改变，开始抗菌药物治疗 • 应该根据当地细菌耐药的情况选用抗菌药物
普通病房AECOPD的处理
无创正压机械通气治疗AECOPD
总结：NPPV成功的关键
应用指征的把握 对禁忌证的认识 宜早不宜晚 试用性原则
操作技术规范
谢谢
胸部视诊及影像学
如何对该患者进行呼吸支持？ 有创通气还是无创通气？ 为什么？
AECOPD的病理生理改变
呼吸负荷增加及呼吸动力降低
气道阻力增加,呼气气流受限 肺弹性回缩力降低 动态肺过度充气（DPH）&
内源性呼气末正压（PEEPi） 呼吸肌疲劳
急性加重时进一步恶化
NPPV在AECOPD患者中的作用
缺点
•无法提供有效的气道管理 •并且阻碍排痰
•不能确保较高的压力水平
NPPV:漏气通气
故意漏气与非意漏气 漏气监测与漏气补偿 漏气对通气的影响
降低通气效果 人-机同步性下降 恶性循环
漏气分布
总漏气
(total air Байду номын сангаасeak)
非故意漏气
(unintentional air leak)
故意漏气
吸气回路：呼吸管路，面罩，呼吸道 呼气回路：
面罩呼气孔，呼气阀 面部与面罩之间的空隙，口腔
辅助水平较低：与漏气和人-机协调性有关
无创与有创通气的比较
相同点 不同点 连接方式 密闭性
无创通气 正压通气
有创通气 正压通气
面罩 漏气通气
气管插管/切开 密闭通气
NPPV:无需气管插管
优点
•减少VAP等并发症 •避免和减少镇静药 •痛苦少、患者易于接受 •正常的吞咽、饮食 •生理性的加温和湿化气体 •生理性咳嗽 •间歇通气（易上易下） •容易脱机
治疗经过(2)
2014-4-18 10AM
PH7.252，PCO292mmHg 球结膜水肿，轻度嗜睡 T37.6℃，胸片无明显变化 夜间连续应用NPPV
AECOPD：PaCO2的治疗目标和机械通气策略 (
左股动静脉置管分别15及17-Fr 血流速1.5 L/min 初始的最大气流速15L/min
After the PaCO2 had remained stable for 93 hrs between 45 and 60 mm Hg and signs of bronchospasm had resolved, oxygen flow to the Novalung was reduced to zero. The extracorporeal circuit was kept in place for a further 28 hrs and then disconnected.
NPPV 治疗 COPD
NIPPV的禁忌
严重呼吸性酸中毒
意识状态改变 面部创伤 血流动力学不稳定 喀血
64例COPD，40例NIV失败，要求有创通气
AECOPD时的呼吸机制
气流阻力升高 气流受限 PEEPi and hyperinflation 呼吸浅快
肌无力 高碳酸 呼吸泵衰竭 分钟通气量升高
总结
• 低肺牵张策略
• 体外CO2清除
1.4-1.2 N.A.
N.A 100 79 (160%) 207
Heparin (IU/Kg) before P/F after
N.A.
N.A.
N.A.
before
PaCO2
after VT (ml)
45 (20%) 36
N.A. N.A. N.A.
56 (27%) 41
290 3(ml/Kg)
66 (35%) 43
高平台压组VT逐步 减少以每4小时降低 1ml/kg 以高PEEP策略进行 通气
7AECOPD患者的机械通气指南2解析
慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南中华医学会重症医学分会慢性阻塞性肺疾病 （chro nic obstructive pulmo nary disease, COPD）是一种常见的 慢性呼吸系统疾病，患病人数多，病死率高，严重影响患者的劳动能力和生活质量。
2002 年世界卫生组织（WHO ）公布的资料显示， COPD 是目前世界上死亡的第 5位病因，预计到2020年，COPD 将成为第3位死亡病因。
COPD 急性加重（AECOPD ）合并呼吸衰竭 是导致COPD 患者住院最重要的原因，加强对 AECOPD 的防治，特别是提高机械通气技 术的应用水平，对提高 AECOPD 合并呼吸衰竭的抢救成功率具有重要意义。
近年来，临床 上应用机械通气治疗 AECOPD 取得了显著进展，极大地改变了这类患者的治疗面貌。
为规 范我国AECOPD 机械通气治疗的操作， 中华医学会重症医学分会结合近年来的国内外进展 制定本指南。
指南中的推荐意见依据 2001年ISF 提出的Delp hi 分级标准（表1）。
指南涉及的文献按 照研究方法和结果分成 5个层次，推荐意见的推荐级别按照 Delp hi 分级分为A-E 级，其中 A 级为最高。
表1 Delphi 分级标准一、COPD 所致呼吸衰竭的病理生理基础 COPD 是一种具有气流受限特征的疾病，其气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与 肺部对有害气体或有害颗粒的慢性异常炎症反应有关。
慢性炎性反应累及全肺，在中央气道（内径＞ 2-4mm 胞化生、粘液腺分泌增加、纤毛功能障碍，临床表现为咳嗽、 的主要改变为管腔狭窄，气道阻力增大，延缓肺内气体的排出残气量增加。
其次，肺实质组织（呼吸性细支气管、肺泡、肺毛细血管）广泛破坏导致肺弹 性回缩力下降，使呼出气流的驱动压降低，造成呼气气流缓慢。
这两个因素使COPD 患者 呼出气流受限，在呼气时间内肺内气体呼出不完全，形成 动态肺过度充气 （dynamic pulmonary hyperinflation, DPH ）。
AECOPD患者的机械通气
无创通气撤机 国内外已有多项RCT证实采取这种方法可显
著提高AECOPD患者的撤机成功率，缩短IPPV和 住ICU的时间，降低院内感染率，增加患者存活 率。
拔管与脱机
患者能脱离呼吸机并不意味着能拔除气管内导管。在拔管 前应确认： 患者的咳嗽反射正常，可以有效地清除气管内分泌物 和防止误吸， 无明显喉水肿等导致气道阻塞的临床倾向。
同时注意过高频率可能导致DPH加重 使PaCO2值逐渐恢复到缓解期水平 以避免PaCO2下降过快而导致的碱中毒的发 生。
一般10-15次/分即可。
吸气流速（flow） 一般选择较高的峰流速（40-60L/min），使
吸呼比（I:E）≤1:2，以延长呼气时间，同时满足 AECOPD患者较强的通气需求，降低呼吸功耗。减 少因所设流速过低所致的人机对抗。
在避免CO2的重复呼吸方面，平台呼气阀应用价值最大。但 平台阀上的硅胶膜在长时间使用过程中可出现弹性降低、粘连 等情况，应定期检查并及时更换。
将面罩自带的排气孔打开也可在一定程度上避免CO2的重复 呼吸，但会增加漏气。
国内设计制作的防重复呼吸面罩亦被证实有较好的减少重复呼 吸的作用
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AECOPD机械通气治疗指南解读 (国家I类，5分)1.COPD并呼吸衰竭的常见诱因是：(C)A.过敏B.呼吸肌病变C.支气管肺部感染-痰液引流不畅D.以上都不是2.以下说法错误的是：(A)A.COPD是一种具有气流受限特征的疾病，其气流受限是完全可逆的B.动态肺过度充气和内源性呼气末正压的存在使其呼吸负荷明显增大，并导致呼吸肌疲劳C.呼吸衰竭的发生主要与呼吸肌疲劳和痰液引流不畅两方面因素有关D.呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因时，应用机械通气能有效缓解呼吸肌疲劳，改善通气状况3.COPD的本质特点是：(D)A.慢性异常炎症反应B.气道重构C.粘液腺分泌增加D.部分可逆、进行性发展的气流受限4.COPD并呼吸衰竭的根本原因在于：（B）A.纤毛功能障碍B.小气道狭窄导致气流受限C.肺弹性回缩力下降D.痰液引流不畅5.2002年世界卫生组织公布的资料显示，预计到2020年，COPD将成为：(C)A.第五位死亡病因B.第四位死亡病因C.第三位死亡病因D.第一位死亡病因6.并发了严重呼吸衰竭的COPD患者，呼吸系统阻力增加表现在：(C)A.仅气道阻力增加B.仅弹性阻力C.气道阻力增加和弹性阻力均增加D.气道阻力增加和弹性阻力均降低7.中央气道是指：（A）A.内径＞2mmB.1mm＜内径＜2mmC.呼吸性细支气管D.以上都不对8.动态过度充盈、PEEPi的不利影响，表现在：(C)A.吸气功增加B.无效触发C.以上都是D.以上都不是9.COPD呼吸衰竭时正压通气策略包括：(D)A.改善动态过度充盈B.降低吸气功耗C.注重人-机协调D.以上都对10.关于COPD的病因，说法错误的是：（D）A.肺对有害微粒或气体的慢性异常炎症反应B.吸烟是主要危险因素C.严格控烟可使COPD患病率下降D.细菌感染是主要危险因素2、无创正压机械通气 （ＮＰＰＶ）（上）1.便携式压力/容量控制型呼吸机特点是：（A）A.对漏气的补偿能力比较好B.监护和报警系统尚较完善C.提供精确的高浓度氧气吸入D.以上都不对2.以下哪项不属于NPPV应用于AECOPD的基本条件：(D)A.神志基本清楚，有一定配合和理解能力B.气道分泌物少或自主咳嗽咯痰能力较强C.血流动力学稳定或仅需较少量的血管活性药物维持D.APACHE II评分较高3.能用于AECOPD行NPPV的呼吸机，提供的压力：(D)A.不低于15cmH2OB.不低于20cmH2OC.不低于22cmH2OD.不低于25cmH2O4.对于出现中度呼吸性酸中毒及明显呼吸困难的AECOPD患者，推荐应用：(C)A.序贯通气B.IPPVC.NPPVD.以上都不对5.严重呼吸性酸中毒是指：(A)A.pH<7.25B.7.25＜pH＜7.35C.pH≥7.35D.以上都不对6.以下哪项属于NPPVj绝对禁忌证：(D)A.严重低氧血症B.肠梗阻C.未经引流的气胸D.气道分泌物多且排除障碍7.以下哪项不是能用于AECOPD行NPPV的呼吸机的特点：(A)A.能提供至少20次/分的通气频率B.能够提供满足患者吸气需求的高流量气体（40-100L/min）C.能提供双相（吸气相和呼气相）的压力控制/压力支持D.具备一些基本的报警功能8.对于pH≥7.35的AECOPD，以下说法错误的是：（D）A.NPPV可缓解呼吸肌疲劳B.PaCO2处于较低水平，PH处于代偿范围C.NPPV可预防呼吸功能不全进一步加重D.以上都不对9.关于NPPV的适应症，说法错误的是：(C)A.对于严重意识障碍患者，应用NPPV死亡率则高达50%，应及早插管B.对于出现严重呼吸性酸中毒患者，可在严密观察的前提下短时间（1-2h）试用NPPVC.对于出现严重呼吸性酸中毒患者试用NPPV 1-2小时无明显改善则须立即停止机械通气D.患者/家属拒绝有创正压通气时，可考虑试用NPPV10.有效的NPPV治疗在短时间内（通常为1-6小时）的作用，不包括：(C)A.pH增高B.PaCO2降低C.降低气管插管率D.呼吸困难程度下降3、无创正压机械通气（ＮＰＰＶ）（下）1.以下哪项不属于NPPV失败的表现：（D）A.意识状态恶化B.血流动力学不稳定C.出现新的症状或并发症D.患者及家属拒绝使用2.NPPV时呼吸机与患者的连接，与4点固定相比，3点固定：(D)A.压力分布不均匀B.密闭性和舒适性更差C.配带更麻烦D.更符合力学原理3.NPPV患者出现明显胃肠胀气者，可采取以下哪种措施：(D)A.避免碳酸饮料摄入B.放置胃管持续引流C.间断应用NPPVD.以上都正确4.以下说法错误的是：（C）A.对于pH＜7.3的患者，不宜在普通病房内行NPPVB.若患者存在严重合并症，气管插管可能性较大，最好在ICU内行NPPV，以便于及时改换为IPPVC.由于上机后期（第二个8小时）比初期（第一个8小时）需要更多的床旁观察时间D.开始应用NPPV的4～8小时内需要有专人负责监护和治疗5.关于NPPV的参数调节：(A)A.呼气相压力（EPAP）从2～4cmH2O开始，吸气相压力（IPAP）从4～8cmH2O开始B.呼气相压力（EPAP）从4～8cmH2O开始，吸气相压力（IPAP）从2～4cmH2O开始C.呼气相压力（EPAP）从1～2cmH2O开始，吸气相压力（IPAP）从2～4cmH2O开始D.呼气相压力（EPAP）从2～4cmH2O开始，吸气相压力（IPAP）从1～2cmH2O开始6.关于NPPV的疗效判断，以下说法错误的是：(A)A.对于AECOPD患者，不必强调控制性氧疗B.SpO2是观察NPPV后氧合变化比较简便易行的方法C.在NPPV治疗初期应持续监测SpO2以指导调节吸入氧浓度/流量D.在NPPV1-2小时后进行血气分析是判断NPPV疗效比较确切的指标7.关于NPPV患者出现面罩压迫和鼻面部皮肤损伤，以下说法错误的是：(C)A.轻度的面罩压迫感比较常见B.合理地调整面罩的位置?调整固定带的张力可以减轻面罩的压迫症状C.鼻梁皮肤损伤比较常见D.可间歇松开面罩或轮换使用不同类型的面罩，避免长期压迫同一位置8.关于NPPV患者出现排痰障碍的处理措施，错误的是：（A）A.使用强力镇咳药B.保证足够的液体量，少量多次饮水C.应用功能较强的主动加温湿化器D.胸部物理治疗9.NPPV患者出现口鼻咽干燥，以下哪种措施是错误的：（B）A.避免漏气B.停止使用NPPVC.间歇喝水D.使用加温湿化器10.对AECOPD患者首选：(C)A.CPAPB.PSVC.BiPAPD.PCV4、有创正压机械通气1.人机不协调会对患者产生严重的不良影响，表现在：(D)A.进一步加重DPH，进而出现低血压、休克等严重的并发症B.呼吸功耗增加，加重呼吸肌疲劳C.呼吸频率增快，出现呼吸性碱中毒D.以上都是2.在AECOPD患者行有创正压通气时，触发灵敏度一般选择：(B)A.2-3L/minB.2-5L/minC.3-7L/minD.4-6L/min3.有创正压机械通气过程中，应尽量严密监测气道峰压，使其：（C）A.＜20-25cmH2OB.＜25-30cmH2OC.＜35-40cmH2OD.＜40-45cmH2O4.在AECOPD患者行有创正压通气时，吸气流速（flow）一般选择：(D)A.10-20L/minB.20-30L/minC.30-50L/minD.40-60L/min5.在AECOPD患者行有创正压通气时，人工气道宜选：（B）A.经鼻气管插管B.经口气管插管C.气管切开D.以上都不对6.以下哪项是AECOPD患者有创正压通气的相对禁忌证：(C)A.严重的神志障碍B.血流动力学不稳定C.低血容量性休克未经补充血容量D.气道分泌物多且引流障碍7.AECOPD患者有创正压通气的适应证不包括：（A）A.气胸及纵隔气肿未行引流者B.危及生命的低氧血症C.NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者D.PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒8.有创正压通气的撤离可采用的方法是：(D)A.渐减参数B.自主呼吸试验C.序贯撤机D.以上都是9.以下哪项不是提示PEEPi存在可能性的因素：(D)A.呼吸机检测示呼气末有持续的气流B.患者出现吸气负荷增大的征象以及由此产生的人机的不协调C.难以用循环系统疾病解释的低血压D.容量控制通气时峰压和平台压的降低10.以下关于经口气管插管，说法错误的是：(C)A.操作简单B.管径较粗C.插管留置时间长D.鼻窦炎的发生率较低5、有创-无创序贯机械通气1.以下关于无创相对于有创通气的优劣，说法正确的是：（A）A.无创通气使上、停呼吸机调节余地大B.有创通气的呼吸机相关肺炎等严重并发症明显减少C.有创通气无法提供有效的气道管理D.无创通气能确保高度的和精确的通气支持水平2.COPD急性加重行有创通气的患者需要逐步撤机的比例为：(D)A.5－17％B.15－37％C.22－37％D.35－67％3.以下哪项不属于肺部感染控制窗的判定标准：(D)A.支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影B.痰液黏度降低并在II度以下C.外周血白细胞计数低于10000个/mm3D.外周血白细胞较前下降1000个/mm3以上4.以下关于早期应用NPPV干预轻中度呼吸功能不全的AECOPD，说法错误的是：A.能显著降低气管插管率B.对于满足传统撤机标准撤机后立即使用NPPV的患者，其ICU病死率显著降低C.亚组分析显示NPPV的这种治疗作用在具有慢性肺疾病的患者更突出D.在撤机后等到呼吸衰竭加重再使用NPPV，其死亡率显著低于常规治疗5.以下关于无创和有创通气的通气原理，说法正确的是：(C)A.二者通气原理不同B.相同的负压通气原理C.相同的正压通气原理D.以上都不对6.无创、有创通气的区别在于：（B）A.呼吸机的类型不同B.呼吸机与患者的连接方式不同C.气管插管的方式不同D.以上都不对7.以下关于有创-无创序贯机械通气，说法错误的是：(C)A.通常是指急性呼吸衰竭患者行IPPV后，在未达到拔管撤机标准之前即撤离IPPV，继之以NPPVB.有创-无创序贯机械通气可减少IPPV时间，与IPPV相关的并发症也因之减少C.有创-无创序贯通气可显著延长IPPV和住ICU的时间D.国内外已有多项RCT证实采用有创-无创序贯通气可显著提高AECOPD患者的撤机成功率8.机械通气的治疗作用包括：（C）A.人工气道的治疗作用B.呼吸机的正压通气作用C.以上都是D.以上都不是9.以下哪项不属于肺部感染控制窗的临床表现：(B)A.痰液量减少B.痰色转黄C.胸片上支气管-肺部感染影消退D.白细胞计数降低10.序贯通气切换点为：（A）A.肺部感染控制窗B.体温降至38度以下C.白细胞计数恢复正常D.咳嗽症状明显缓解。