肺部超声在危重症患者中的应用

中国急救复苏与灾害医学杂志2011年6月第6卷第6期·综述·肺部超声在危重症患者中的应用李杰宾【关键词】肺部超声；气胸；肺水肿；危重患者超声不能用于含气脏器的诊断，所以一直以为肺部是超声诊断的盲区。

近年来国内外学者[1-3,18]应用超声诊断气胸、肺水肿、肺不张、肺实变等，尤其在气胸和肺水肿的应用报道最多。

因此本文重点介绍超声在气胸及肺水肿的应用进展，为临床医师开展肺部超声检查提供借鉴。

1正常肺部的超声表现胸壁由皮肤、皮下组织、肌肉和肋骨组成，超声波能穿透除骨骼外的胸壁组织，可清晰显示胸壁的层次结构。

超声探头以垂直肋骨放置，可看到上下肋骨的声影，位于肋骨声影之间高回声的亮线为胸膜线，肋骨声影和胸膜线构成的图像，称为“蝙蝠征”[2],是识别肺部表面的标志。

在胸膜线上可看到下列超声图像：①“肺滑征”(1ung sliding,LS)[2]，在实时B超表现为胸膜线上脏层胸膜随着呼吸运动相对壁层胸膜的滑动，M超上表现为“沙滩征”[2]；②孤立的B线或仅在下侧胸壁靠近膈肌处出现动态B线，表现为胸膜线垂直发出的激光束样的高回声条、直达屏幕边缘，随着肺滑动而运动，也称“彗尾征”(comet-tail artifacts,CTA)[4]；③A线，表现为以胸膜线开始与胸膜线平行、重复的数条高回声线，其间距等于皮肤到胸膜线的距离，且回声强度随深度的增加而逐渐减低，也称为“水平伪影”[2,4]。

超声波到达胸膜时遇到富含气体肺脏的反射，因此，在正常情况下难以显示正常肺内结构，只有在周边肺组织或胸膜有病变时，声像图才可显示。

2超声在气胸患者中的应用超声诊断气胸的优越性气胸是临床常见的急症,胸片是诊断气胸的最常用方法，但大多数危重患者通常只能取平卧位或半卧位拍摄，气胸时气体积聚在前胸部，肺组织呈前后向压迫，除非是大量的气胸，一般不出现直立位胸片上典型的肺压缩征。

这种情况下往往需要CT来确认气胸的存在，但需转运患者至CT室，这对危重患者风险极大。

Ratanen[5]以马为研究对象，对超声诊断气胸的价值作了最早探索，证实超声可用于诊断气胸。

1987年Werneeke等[6]在临床上描述气胸的超声征象,即胸膜滑动和“CTA”均消失，揭开了超声临床应用的新领域。

之后深入研究超声在重症监护患者[2,4]、急诊创伤患者[7,8,9]诊断气胸中的价值，多数研究证实超声诊断气胸优于胸片，与CT的价值等同。

气胸的超声特点及临床应用发生气胸时，两层胸膜被气体分隔，超声波的传递受阻，“LS”和“CTA”均消失。

“LS”消失，表现在M型超声上为“平流征”。

Chan[10]总结了“LS”和“CTA”消失诊断气胸的价值，认为这具有很高的阴性预测值，也就是说，有“LS”或“CTA”的存在，就可以排除气胸。

其报道“LS”消失诊断气胸的敏感度为95.3%~95.5％,特异度为91.1%~100%；“CTA”消失诊断气胸的敏感度为100％,特异度为60%，如果将2个指标结合，敏感度为100％,特异度为96.5%，借此可进一步提高诊断的准确度。

应用增强彩色多普勒[7,11]可提高识别“LS”的敏感性。

Blaiva等[11]应用多普勒识别“LS“，以CT为诊断气胸作对照，超声诊断气胸敏感性为98%，而胸片敏感性为75%，超声诊断气胸敏感性高于胸片。

超声还可定量气胸量[4,8]，与CT定量有较高的一致性。

超声检测气胸也能出现假阳性结果[10]，如广泛肺纤维化、胸膜粘联、和某些急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)患者的“LS”可消失。

“CTA”也会受其他类型垂直伪影的干扰[2]。

Lichtenstein等[12]提出诊断气胸的特异性征象“肺点”,即在气胸患者的胸壁上存在特定部位,此部位气胸声像与正常肺部声像动态交替出现，在实时B超表现为特定部位“LS“或B线随着呼吸的周期消失，M 超表现为“沙滩征”与“平流征”的交替出现，其诊断气胸的特异性为100%,但敏感性只有66%。

“肺点”肯定了“LS”消失是由于气胸的存在，而不是技术的缺陷。

“肺点”[2]还可指导治疗，其出现在侧胸壁，90%的患者需要引流排气，而出现在前壁，仅8%的患者需要引流。

超声诊断隐匿性气胸及急诊应用价值气胸有时因摄片未发现明显的X线征象而漏诊。

临床上把不易被常规胸片发现,仅能在CT上显示的气胸称为“隐匿性气胸”。

隐匿性气胸有潜在发展成张力性气胸的风险，特别是在机械通作者单位：100730北京，首都医科大学附属北京同仁医院急诊科中图分类号:R445.1文献标示码:A文章编号：1673-6966（2011）06-0567-02doi：10.3969/j.issn.1673-6966.2011.06.032··567CHINA JOURNAL OF EMERGENCY RESUSCITATION AND DISASTER MEDICINE June2011,Vol.6,No.6.气患者。

研究发现[2,8]超声在诊断隐匿性气胸的价值与CT 相当,为临床不能搬运检查的危重患者，提供了安全无创的诊断方法。

对急诊危重患者,特别是急诊多发伤[7,9]患者而言，床旁超声检查为诊断气胸提供了一种快速、安全而有效的手段,对气胸的诊断具有明显优势，而且可床旁反复操作，避免患者转运过程的风险和接受过多的射线照射，因此值得急诊医师学习掌握。

3超声在急性肺水肿患者中的应用急性肺水肿超声特点急性肺水肿是另一常见的临床危重症,起病急、变化快、病死率高,一直受到临床的关注。

传统上将急性肺水肿分为心源性肺水肿(acute cardiogenic pulmonary edema,ACPE)和非心源性肺水肿（见于ARDS 等）。

虽然病因不同,但有相似的病理改变，主要为肺间质组织内液体量明显增加，因此归类于急性肺间质疾病[14,18]。

肺水肿时肺组织中气体和水的比例发生明显变化，气液体间的声阻抗增大，超声在气体和水的界面上即产生强烈的混响，声束在反射体内来回往返，形成多次反射，表现为弥漫性“CTA”。

弥漫性有三层含义[15]：①一个二维超声视野至少3束B线，且相互间距＜7mm,像火箭发射，称为“肺火箭征”[2]或B+线；②每侧肺分成前、侧区域，每块区域再等分为上下两部分，每侧肺部至少两个以上的肺分区内发现B+线；③双侧均存在B+线。

CT证实[14]弥漫性“CTA”的产生主要为靠近胸膜的小叶间隔水肿或纤维化增厚有关。

因急性肺间质疾病一般是弥漫病变[18],肺表面间隔增厚也可以代表深部的间隔增厚,这就是超声检查能够诊断肺急性间质疾病的原理。

超声诊断急性肺水肿的临床应用Lichtenstein[14]首先描述了弥漫性“CTA”可识别肺间质水肿，随后其进一步研究发现弥漫性“CTA”可以用来鉴别ACPE与慢性阻塞性肺疾病急性加重[16]。

Volpicelli等[15]以急性呼吸困难患者为研究对象，发现弥漫性“CTA”诊断肺间质疾病的灵敏度及特异度分别为85.3%、96.8%。

弥漫性“CTA”可以监测血管外肺水[13]，且可以动态监测急性心力衰竭患者的治疗效果[3]。

ACPE和ARDS均可表现为弥漫性“CTA”。

Copetti等[17]研究证实以“CTA”难以鉴别上述两种疾病，但若出现下述超声征象提示ARDS：①病变部位“LS”减弱或缺乏，②伴有肺实变，③病变区内多可探及正常征象。

国内学者朱波等[18]发现ACPE一般在前胸壁发现彗尾征，ARDS一般出现在侧胸壁和背部。

ARDS后期可出现肺泡实变，而ACPE的“CTA”经过及时治疗后很快消失，一般无肺泡实变征象。

超声诊断急性肺水肿的局限性间质性肺炎、重度肺间质纤维化也可产生弥漫性“CTA”[15]，因此CTA并不是肺水肿的特异征象，但根据病史、体征及其他辅助检查不难作出鉴别诊断。

总之，根据“LS”及“CTA”是否缺失，可诊断气胸。

根据弥漫性“CTA”可协助诊断肺水肿及鉴别慢性阻塞性肺病。

超声无放射性，可用于婴幼儿及孕妇特殊人群诊断。

手提式超声仪器携带方便，可广泛用于院前急救及灾难救援，因此肺部超声具有广泛的应用前景。

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