肺部超声在危重症患者中的应用

中国急救复苏与灾害医学杂志2011年6月第6卷第6期

·综述·肺部超声在危重症患者中的应用

李杰宾

【关键词】肺部超声；气胸；肺水肿；危重患者

超声不能用于含气脏器的诊断，所以一直以为肺部是超声诊断的盲区。近年来国内外学者[1-3,18]应用超声诊断气胸、肺水肿、肺不张、肺实变等，尤其在气胸和肺水肿的应用报道最多。因此本文重点介绍超声在气胸及肺水肿的应用进展，为临床医师开展肺部超声检查提供借鉴。

1正常肺部的超声表现

胸壁由皮肤、皮下组织、肌肉和肋骨组成，超声波能穿透除骨骼外的胸壁组织，可清晰显示胸壁的层次结构。超声探头以垂直肋骨放置，可看到上下肋骨的声影，位于肋骨声影之间高回声的亮线为胸膜线，肋骨声影和胸膜线构成的图像，称为“蝙蝠征”[2],是识别肺部表面的标志。在胸膜线上可看到下列超声图像：①“肺滑征”(1ung sliding,LS)[2]，在

实时B超表现为胸膜线上脏层胸膜随着呼吸运动相对壁层胸膜的滑动，M超上表现为“沙滩征”[2]；②孤立的B线或仅在下侧胸壁靠近膈肌处出现动态B线，表现为胸膜线垂直发出的激光束样的高回声条、直达屏幕边缘，随着肺滑动而运动，也称“彗尾征”(comet-tail artifacts,CTA)[4]；③A线，表现为以胸膜线开始与胸膜线平行、重复的数条高回声线，其间距等于皮肤到胸膜线的距离，且回声强度随深度的增加而逐渐减低，也称为“水平伪影”[2,4]。超声波到达胸膜时遇到富含气体肺脏的反射，因此，在正常情况下难以显示正常肺内结构，只有在周边肺组织或胸膜有病变时，声像图才可显示。

2超声在气胸患者中的应用

超声诊断气胸的优越性气胸是临床常见的急症,胸片是诊断气胸的最常用方法，但大多数危重患者通常只能取平卧位或半卧位拍摄，气胸时气体积聚在前胸部，肺组织呈前后向压迫，除非是大量的气胸，一般不出现直立位胸片上典型的肺压缩征。这种情况下往往需要CT来确认气胸的存在，但需转运患者至CT室，这对危重患者风险极大。Ratanen[5]以马为研究对象，对超声诊断气胸的价值作了最早探索，证实超声可用于诊断气胸。1987年Werneeke等[6]在临床上描述气胸的超声征象,即胸膜滑动和“CTA”均消

失，揭开了超声临床应用的新领域。之后深入研究超声在

重症监护患者[2,4]、急诊创伤患者[7,8,9]诊断气胸中的价值，多

数研究证实超声诊断气胸优于胸片，与CT的价值等同。

气胸的超声特点及临床应用发生气胸时，两层胸膜被

气体分隔，超声波的传递受阻，“LS”和“CTA”均消失。“LS”

消失，表现在M型超声上为“平流征”。Chan[10]总结了“LS”

和“CTA”消失诊断气胸的价值，认为这具有很高的阴性预

测值，也就是说，有“LS”或“CTA”的存在，就可以排除气

胸。其报道“LS”消失诊断气胸的敏感度为95.3%~95.5％,

特异度为91.1%~100%；“CTA”消失诊断气胸的敏感度为100％,特异度为60%，如果将2个指标结合，敏感度为100％,特异度为96.5%，借此可进一步提高诊断的准确度。应用增强彩色多普勒[7,11]可提高识别“LS”的敏感性。Blaiva

等[11]应用多普勒识别“LS“，以CT为诊断气胸作对照，超声诊

断气胸敏感性为98%，而胸片敏感性为75%，超声诊断气胸

敏感性高于胸片。超声还可定量气胸量[4,8]，与CT定量有较

高的一致性。

超声检测气胸也能出现假阳性结果[10]，如广泛肺纤维

化、胸膜粘联、和某些急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)患者的“LS”可消失。“CTA”也会受其他类型垂直伪影的干扰[2]。Lichtenstein等[12]提出诊断气胸的特异性征象“肺点”,即在气胸患者的胸壁上存在特定部位,此部位气胸声像与正常肺部声像动态交替出现，在实时B超表现为特定部位“LS“或B线随着呼吸的周期消失，M 超表现为“沙滩征”与“平流征”的交替出现，其诊断气胸的特异性为100%,但敏感性只有66%。“肺点”肯定了“LS”消失是由于气胸的存在，而不是技术的缺陷。“肺点”[2]还可指导治疗，其出现在侧胸壁，90%的患者需要引流排气，而出现在前壁，仅8%的患者需要引流。

超声诊断隐匿性气胸及急诊应用价值气胸有时因摄

片未发现明显的X线征象而漏诊。临床上把不易被常规胸

片发现,仅能在CT上显示的气胸称为“隐匿性气胸”。隐匿

性气胸有潜在发展成张力性气胸的风险，特别是在机械通

作者单位：100730北京，首都医科大学附属北京同仁医院急诊科

中图分类号:R445.1文献标示码:A文章编号：1673-6966（2011）06-0567-02doi：10.3969/j.issn.1673-6966.2011.06.032

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CHINA JOURNAL OF EMERGENCY RESUSCITATION AND DISASTER MEDICINE June2011,Vol.6,No.6.

气患者。研究发现[2,8]超声在诊断隐匿性气胸的价值与CT 相当,为临床不能搬运检查的危重患者，提供了安全无创的诊断方法。

对急诊危重患者,特别是急诊多发伤[7,9]患者而言，床旁超声检查为诊断气胸提供了一种快速、安全而有效的手段,对气胸的诊断具有明显优势，而且可床旁反复操作，避免患者转运过程的风险和接受过多的射线照射，因此值得急诊医师学习掌握。

3超声在急性肺水肿患者中的应用

急性肺水肿超声特点急性肺水肿是另一常见的临床危重症,起病急、变化快、病死率高,一直受到临床的关注。传统上将急性肺水肿分为心源性肺水肿(acute cardiogenic pulmonary edema,ACPE)和非心源性肺水肿（见于ARDS 等）。虽然病因不同,但有相似的病理改变，主要为肺间质组

织内液体量明显增加，因此归类于急性肺间质疾病[14,18]。

肺水肿时肺组织中气体和水的比例发生明显变化，气液体间的声阻抗增大，超声在气体和水的界面上即产生强烈的混响，声束在反射体内来回往返，形成多次反射，表现为弥漫性“CTA”。弥漫性有三层含义[15]：①一个二维超声视野至少3束B线，且相互间距＜7mm,像火箭发射，称为“肺火箭征”[2]或B+线；②每侧肺分成前、侧区域，每块区域再等分为上下两部分，每侧肺部至少两个以上的肺分区内发现B+线；③双侧均存在B+线。CT证实[14]弥漫性“CTA”的产生主要为靠近胸膜的小叶间隔水肿或纤维化增厚有关。因急性肺间质疾病一般是弥漫病变[18],肺表面间隔增厚也可以代表深部的间隔增厚,这就是超声检查能够诊断肺急性间质疾病的原理。

超声诊断急性肺水肿的临床应用Lichtenstein[14]首先描述了弥漫性“CTA”可识别肺间质水肿，随后其进一步研究发现弥漫性“CTA”可以用来鉴别ACPE与慢性阻塞性肺疾病急性加重[16]。Volpicelli等[15]以急性呼吸困难患者为研究对象，发现弥漫性“CTA”诊断肺间质疾病的灵敏度及特异度分别为85.3%、96.8%。弥漫性“CTA”可以监测血管外肺水[13]，且可以动态监测急性心力衰竭患者的治疗效果[3]。ACPE和ARDS均可表现为弥漫性“CTA”。Copetti等[17]研究证实以“CTA”难以鉴别上述两种疾病，但若出现下述超声征象提示ARDS：①病变部位“LS”减弱或缺乏，②伴有肺实变，③病变区内多可探及正常征象。国内学者朱波等[18]发现ACPE一般在前胸壁发现彗尾征，ARDS一般出现在侧胸壁和背部。ARDS后期可出现肺泡实变，而ACPE的“CTA”经过及时治疗后很快消失，一般无肺泡实变征象。

超声诊断急性肺水肿的局限性间质性肺炎、重度肺间质纤维化也可产生弥漫性“CTA”[15]，因此CTA并不是肺水肿的特异征象，但根据病史、体征及其他辅助检查不难作出鉴别诊断。

总之，根据“LS”及“CTA”是否缺失，可诊断气胸。根据弥漫性“CTA”可协助诊断肺水肿及鉴别慢性阻塞性肺病。超声无放射性，可用于婴幼儿及孕妇特殊人群诊断。手提式超声仪器携带方便，可广泛用于院前急救及灾难救援，因此肺部超声具有广泛的应用前景。

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（收稿日期：2010-12-14）

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