第八章 整体护理与护理程序1

胸痛：与心肌缺血 缺氧有关 目标，作为评价护理 效果的标准 需要为病人确定预期
护理措施
减轻、消除、预防 病痛，促进健康，
治疗提供信息
㈢护理计划
• 护理计划：是护理过程中的具体决策过 程，是护士与护理对象合作，以护理诊 断为依据，制定预期目标和护理措施， 排列护理诊断的顺序 确定预期目标 以预防、缓解和解决护理诊断中确定的 健康问题的过程。 制定护理措施
• 合作性问题:是需要护理人员仔细监测以及时发 现其发生和情况变化的一些并发症，是需要其他 医务人员共同积极处理以减少发生的问题。
• 陈述方式：潜在的并发症：窒息 PC：出血性休克
表4-1 项目 决定治疗者 陈述的方式 （以冠心病为例） 预期目标
护理诊断与医护合作性问题的区别 护理诊断 护理人员 医护合作性问题 医生与护士合作处理 潜在并发症：心律失常 PC(potential complication) 不需要确定预期目标 因为不是护理职责范围 内能单独解决的问题 预防、监测并发症的发生 观察病情的变化，为诊断
4.人力资源需求大；对护士要
求高,压力大
系统化整体护理
特点： 建立“模式病房”提出新型护理管理观 使用标准化护理表格
责任制整体护理
特点：
将整体护理与责任制结合起来 为患者提供全面的优质护理服务
个案护理
病人
护士
特点： 1名护士护理1位病人 对病人护理周到、细致 可显示护士的个人才能 但耗费人力
• 定义:系统地、连续地收集、组织、核实 和记录资料的过程。 • 目的：找出护理对象存在的健康问题
1.收集资料
目的： -为作出正确的护理诊断提供依据 -为制定护理计划提供依据 -为护理评价提供依据 -为护理科研积累资料
资料的来源
• 护理对象本人
• 与护理对象有关的人员
• 其他保健人员
• 护理对象的健康记录
危险因素
• 是指会增加护理对象易感性，导致不健 康状态的因素 • 用于潜在危险性护理诊断 • 如：有跌倒的危险：与贫血、下肢乏力 有关
相关因素
• 促成护理诊断成立和维持的原因或情景。 • 用于现存的护理诊断 • 常见有病理生理、治疗、情境、年龄因素 • 例如：体温过高：与局部感染有关 活动无耐力：与患者抑郁有关
二、整体护理的发展背景
• 医学模式的演变对护理的要求 • 系统理论的渗透 • 现代护理学的发展
三、整体护理的实践特征
以现代护理观为指导 以护理程序为核心 主动的计划性护理 护士是主动的思想者、决策者 护患合作过程
四、整体护理的工作模式
功能制护理 责任制护理 系统化整体护理 责任制整体护理 个案护理 小组护理 综合护理
Majory Gorden的11个功能性健康型态分类
健康感知—健康管理型态 营养—代谢型态 排泄型态 活动—运动型态 睡眠—休息型态 认识—感知型态 自我认识—自我概念型态 角色—关系型态 性—生殖型态 应对—应激耐受型态 价值—信念型态
人类反应型态
交换
移动
沟通
关系
感知
认识 感觉/情感
㈡护理诊断
护理诊断：是关于个人、家庭或社区现存的 或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一 种临床判断。
是护士为达到预期目标选择护理措施的基础， 这些目标应由护士负责。
3.护理诊断的类型
现存性护理诊断：是对个人、家庭或社区现存的 健康状况或生命过程的反应的描述。如：便秘 潜在危险性护理诊断：是对一些易感的个人、家 庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应 的描述。如：有受伤的危险 健康促进性护理诊断：是对个人、家庭或社区具 有加强更高健康水平潜能的描述。如：婴幼儿有 行为能力增强的潜力 安适性护理诊断：是对个人、家庭或社区健康状 态或安适程度的描述。如：母乳喂养有效
举例
[名称] 体温过高 [定义] 个体处于体温高于正常范围的状态。
[定义特征]
主要依据 ：体温高于正常范围。
次要依据： 1、皮肤潮红、发热。
2、心率和脉搏增快。 3、可有抽搐或惊厥发生。
[相关因素]
1、 病理生理因素 各种感染性和非感染性疾病。
2、治疗因素 药物引起血管收缩而影响散热过程。 3、情境因素 剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久
• 文献回顾
资料的分类 • 资料的来源：主观资料和客观资料 • 资料的时间：既往资料和现时资料
请同学们判断一下，下列资料哪些是主观 资料，哪些是客观资料？ • 我胸口闷、头晕
• 神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味 • 腹胀、睡不好觉、肢体麻木 • 面色苍白、T：39℃ • 坐立不安、血压：12/8kPa
资料的内容
• 一般资料
• 现在健康情况
• 即往健康情况
• 心理状况
• 社会状况
收集资料的方法 • 观察法 • 交谈法（正式交谈、非正式交谈）
• 护理体格检查
• 查阅
护理体格检查

视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况 等


听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、痰鸣音等
触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性 等 叩：移动性浊音等 嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味
书写护理计划
1.排列护理诊断顺序
4、年龄因素 新生儿或老年人。
5.护理诊断的陈述结构
三个结构要素： • P(Problem) 健康问题 • E(Etiology) 原因 • S(Sign or symptom)症状或体征
三部分陈述
三部分陈述：用于现存性护理诊断（P+S+E） eg：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻 塞性肺气肿有关
• • • • •
7.书写护理诊断的注意事项
• 使用统一的护理诊断名称，所列诊断应简明、准 确、规范。
• 一个诊断针对一个健康问题。
• 避免与预期目标、措施、医疗诊断相混淆。
• 应指明护理活动的方向，有利于制定护理计划。
• 应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的 • 应贯彻整体护理的原则。
8.医护合作性问题
分析
找出异常 找出相关因素和危险因素
从比较中发现异常
正常排尿，3～5c／d, 尿量200～400ml ／c, ②与患 1000～2000ml者健康 ／d； 若＞2500ml／时状态 d,多尿； 若＜400ml ／d, 少尿； 作比较 若＜100ml ／d, 无尿。 正常BP 140～90／90 ～ ①与 60mmHg; 正常 e.g. 某病人为高血压病患 值作 者，服用降压药，血压是 120 ／90mmHg 比较
赋予价值
选择
核实
• 是对有疑点的资料进行核实： 一些不清楚或有疑点的资料如患者说的 与护士观察的结果不一致的资料 缺乏客观资料支持的可疑资料
筛选

保证资料的效用、突出重点。 剔除对患者健康无意义或无关的部 分，选择直接关系病人健康问题的 资料加以处理，使注意力集中于要 解决的问题。
理论基础
一 般 系 统 论
需 要 理 论
应 激 与 适 应 理 论
沟 通 理 论
生 长 发 展 理 论
解 决 问 题 学 说
输入 评估、诊断、计划、实施
（护理对象原先 的健康情况）
（经护理后护理对象 的健康情况） 评价
未达到预定的目标 达到预定的目标
再收集资料 程序中止
护理程序系统模式
二、护理程序的发展历史
2.NANDA护理诊断条目
学习内容
第一节 整体护理
第二节
护理程序
第一节

整体护理
一、整体护理的概念 整体护理：是一种以护理对象为中心，视护
理对象为生物、心理、社会多因素构成的开放 性有机整体，根据其需求和特点，提供生理、 心理、社会等全面的帮助和照护，以解决护理 对象现存的或潜在的健康问题，达到恢复和增 进健康目标的护理观和护理实践活动。
功能制护理
全部病人
治疗 护士
办公 护士 全部
其他 护士
特点： “流水作业式”的方法 护士分工明确，易于管 理 节省人力、物力 工作机械，不利于整体 护理
责任制护理
病人（6~8人）
特点：
1.责任护士8h在班，24h负责,
护士责任明确
2.便于提供连续、整体的护理
3.护士工作满意度高 责任 护士
四、护理程序的基本步骤
评估 —收集资料 —整理分析资料
评价
—建立评价标准 —收集资料 —评价实施质量和效果 —重新修订计划
诊断
—确定问题 —确定相关症状和体征 —确定原因
计划 实施
—实施前准备 —执行护理计划 —完成护理记录
—排列顺序、分清主次 —确定护理目标 —制定护理措施 —构成护理计划
㈠护理评估
第八章 整体护理与护理程序
学习目标
• 掌握 1.概念：护理程序、护理诊断、护理目标
2.护理程序的基本步骤 3.护理诊断的分类、组成部分及陈述方式
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• 熟悉
1.整体护理的概念、护理工作模式
2.护理程序各阶段的主要护理工作
3.护理目标陈述、种类及制定时的注意事项
• 了解 历史 1.整体护理、护理程序的理论基础与发展
二部分陈述
二部分陈述：用于现存性、潜在危险性护 理诊断(P+E) eg：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧 床有关
一部分陈述
一部分陈述：多用于健康促进性护理诊断 (P) eg：有体液平衡改善的趋势
6.护理诊断与医疗诊断的区别
• 内容 • 诊断核心 护理诊断 医疗诊断 对个人\家庭\社区现存 对个体病理 的或潜在的健康问题的 生理变化的一种 一种临床判断 临床判断 问题状态 现存的或潜在的 多是现存的 决策者 护理人员 医疗人员 解决方法 护理干预 药物、手术、放疗 适用对象 个人\家庭\社区 个体 个数及可变性 多个,经常变化,一个问题 一般只有一个, 解决,又可出现新的问题 只要诊断正确就 不会变化.
• 例1：“清理呼吸道无效”：个体处于无法从呼吸 道清除分泌物、排除阻塞，不能维持呼吸道通畅 的状态
• 例2：“气体交换受损”：个体处于肺泡与微血管 之间的氧气与二氧化碳交换降低的状态
定义特征
• 是表征护理诊断的可观察到的线索或推论。
• 病人身上的症状、体征。 • 主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症 状和体征。 • 次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但 不一定每次做出诊断时都存在的依据。 • 如： 体温过高： 体温39℃ 皮肤灼热 、口干舌噪 主要依据 次要依据
4.护理诊断的组成



名称 定义 定义特征 危险因素 相关因素
名称
• 是对护理对象健康问题的概括性描述
• 采用北美护理诊断协会(NANDA)提出的
• 可由诊断概念、诊断对象、判断、部位、年龄、
时间、诊断状态组成。
• 例如：感知改变、皮肤完整性受损、自理缺
陷、低效型呼吸形态等
定义
• 是对护理诊断的一种清晰.正确的描述和解释，并 与其他护理诊断相鉴别 。
• Hall（1955）首次提出护理程序 • 1973 美国护士协会出版《护理实践标准》，将 护理程序分为评估、诊断、计划、实施、评价五 个步骤 • 1982年，北美护理诊断协会成立 • 80年代初，美籍华人学者李式鸾博士将护理程序 引入我国
三、护理程序的功能特征
• 系统性 • 动态性 • 人际互动性 • 目标指向性 • 普遍适用性
3.记录资料
• 所记录的资料要反映事实，避免自己的主 观判断和结论 • 记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词 语
• 资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术 语，避免错别字
请同学们分析哪种记录方式更合理？

病人疼痛严重 病人诉“我从没有象现在这么疼过” 大便正常 大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂 食量中等 每日主食6两，早、中、晚各2两
小组制护理
甲组病人（10-15人）
护士 组长
组员 1 甲组
组员 2
特点： 一组护士护理一组病人 护士分组长、组员 能满足病人的基本需求 小组成员间相互合作 护士个人责任感相对减弱
第二节
护理程序
一、护理程序的概念与理论基础
护理程序：是一种科学地识别、确认和解决 护理对象现存的或潜在的健康问题，有计划 地为护理对象提供系统、全面、整体护理的 护理工作方法。

2.整理分析资料
分类 • 按Maslow的需要层次论分类 • 按Majory Gordon 的11个功能性健康 型态分类
• 按人类反应型态分类
马斯洛需要层次论
请判断下列资料属于哪一层次需要?
住院期间思念家人、喜欢家人探望;呼吸困难;便 秘;对环境陌生;化疗引起脱发，害怕见人;担心 住院会影响工作、学习。