nsteacs危险分层及处理策略

心电图
T波倒置＞0.2mV， 病理性Q波
心脏损伤 标志物
正常
T波倒置＞0.2mV， 病理性Q波
轻度增高 （即cTnT ＞0.01ug/L ，但＜ 0.1ug/L）
静息时胸痛伴一过性 ST段改变（＞ 0.05mV），avR导联 ST段抬高＞0.1mV， 新出现束支传导阻滞 或持续性心动过速
明显增高 （即 cTnT ＞0.1ug/L ）
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出院前风险评估
• 出院前危险分层主要着眼于中远期再发严重冠脉 事件的风险评估
• 临床病程的复杂性、左心室功能、冠脉病变严重 程度、血运重建状况及残余缺血程度进行仔细评 估，以选择适当的二级预防，提高患者生存率， 改善其生活质量
.
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NSTE-ACS 治疗策略选择
（保守策略 vs 介入策略）
➢ 缺血指导策略（基础）
• 出院前评估则主要着眼于中远期严重心血管事件 的复发，以选择合适的二级预防。
.
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NSTE-ACS危险分层参数
• 临床状况
Ø 年龄 Ø 原有基础的左室功能 Ø 冠脉解剖 Ø 糖尿病及肾肺功能异常等其
它合并病
• 心绞痛的病史特点
• 心电图或动态心电图
Ø 心肌缺血的表现 Ø ST段和T波改变
• 血生化指标
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危险分层（三）：中华医学会
分层
病史
胸痛特点
临床表现
低风险（ 无高、中 度风险特 征但具备 下列任一 条）
中度风险 （无高风 险特征但 具备下列 任一条）
原有MI、
CABG、 脑血管疾 病或使用 ASA
过去2周内新发CCS Ⅱ-Ⅳ级心绞痛，但 无长时间（＞20min ）静息时胸痛，有中 或高度冠心病可能
+ +
不稳定性心 绞痛
非Q波心肌梗死
Q波心肌梗死
注：“+”为血清心. 肌标志物阳性
3
ACS病理基础: 血栓形成
斑块崩解、破裂及侵蚀 血栓形成
UA
NSTEMI
NSTE – ACS
非ST段抬高型(NSTE)急性冠脉综合征(ACS)
.
STEMI
STE – ACS
ST段抬高型 ACS
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NSTE-ACS临床表现
长时间（＞20min） 静息时胸痛但目前缓 解，有高或中度冠心 病可能，静息时胸痛 （＜20min）或因休 息或含服硝酸甘油后 缓解
年龄＞70岁
高风险（ 至少具备 下列一条 ）
48h内缺 血症状恶 化
长时间（＞20min） 静息时胸痛
缺血引起肺水肿，新出现 二尖瓣关闭不全杂音或原 杂音加重，第三心音或新 出现啰音或原啰音加重， 低血压、心动过速，年龄 ＞75岁.
170 180 190 200 210 220 230 240 ≥250
7.3 9.8 13 18 23 29 36 44 ≥52
.
11
GRACE-Website
.
12
2种危险评分间比较
• 现有资料显示：GRACE危险评分更有优势 1.加拿大NSTEMI注册研究：预测院内病死 率， GRACE危险评分较TIMI危险评分有更 高预测价值； 2.国外2573例NSTEMI/UA患者，预测院内 死亡及6个月死亡，GRACE优于TIMI。
积极药物干预稳定病情 对药物控制不满意者行CAG
➢ 介入干预策略
对ACS患者常规进行早期CAG检查，
决定血运重建方式
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ACC/AHA治疗策略
难治性心绞痛
即刻侵入治疗 （<2h）
心衰或逐渐恶化的二尖瓣反流 血流动力学不稳定 反复心绞痛发作、静息型心绞痛或积极药物治疗仍有心绞痛发作
持续性室颤或室速
概念
• 急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome,ACS )
是指冠脉动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形 成，导致冠脉血管阻塞的急性心肌缺血综合征。
.
2
ACS临床分型
急性冠状动脉综合症（ACS）
非ST段抬高 （NSTE-ACS）
非ST段抬高
的心肌梗死 +
+
ST段抬高 （STE-ACS）
TIMI 0~1，GRACE<109
缺血指导策略
cTn阴性的女性低危患者
缺乏高危特征
早期侵入治疗 （<24h）
无以上特征，GRACE>140 cTn动态变化 新发或可能新发ST段压低
无上述表现，但患有糖尿病
肾功能不全（GFR<60ml/min/1.73m2）
Ø 心肌损伤指标：aTn Ø 高敏肌钙蛋白：新兴生物标 志（暂未提及） Ø BNP/NT-proBNP Ø hs-CRP
.
7
危险分层（一）
• TIMI评分 危险因素
评分
•年齡≥65岁；
1
•≥3个或以上冠心病危险因素（糖尿病、
1
高血压、家族史、脂质异常、吸烟）
•已知冠脉狭窄≥50%；
1
•过去7天已用过阿司匹林；
1
•严重心绞痛（24H内发作＞2次）；
1
•ST段≥0.5mm；
1
•心肌坏死标志物升高
1
.
8
TIMI危险评分意义
TIMI 分数
14天内全因死亡、新发/再发心梗、严重 缺血需血运重建发生率（%）
0—1
4.7
2
8.3
3
13.2
4
19.9
5ห้องสมุดไป่ตู้
26.2
6—7
40.9
≥3分：侵入性治疗策略获益更多
优点：简单易行，主要预测近期（30天）心血管事件发生率
• 突发胸痛(或其他缺血症状) • ECG无ST段抬高，可出现持续或一过性ST
段压低或T波倒置、低平、假性正常化，或 ECG变化不明显。 • 根据肌钙蛋白检测进一步划分为UA和 NSTEMI
.
5
倡导NSTE-ACS危险评估
目的：综合判断NSTE-ACS
• 早期评估是明确诊断并识别高危患者，以采取不 同的治疗策略（缺血指导策略或血运重建），并 初步评估早期预后。
缺点：对患者远期预后的预测较差.
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危险分层（二）
• GRACE危险评分
.
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GRACE危险评分
• 评估NSTE-ACS患者住院期死亡风险
总分 ≤60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160
住院死 ≤0.2 0.3 0.4 0.6 0.8 1.1 1.6 2.1 2.9 3.9 5.4 亡风险 （%）
NSTE-ACS危险评估及处理策略 (2014ACC/ASA)
浙江大学宁波医院 宁波市第一医院心脏中心
Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA. /ACC Guideline for the Management of Patients W1 ith Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes[J]. Circulation .2014