nsteacs危险分层及处理策略
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NSTEMI-ACS危险分层与规范化诊疗ppt课件
0.2
O’Donoghue: JAMA 300:71, 2008
0.5
Favors invasive
1
2
Favors conservative
5
CP1333507-5 9
RITA-3 : 5年随访结果
（48小时内）早期介入策略有获益趋势
Death OR 0.76 (0.58-1.00) P = 0.054
The higher the risk, the higher the (absolute) benefit of a more aggressive treatment
有效的分类
转运到三级医院
早期危险分层
早期血管重建
强化药物治疗的选择
与患者及家属的沟通
15
NSTE-ACS: 早期介入策略
风险
• Death • MI • Stroke • Vascular access
2
急性冠脉综合症的诊断
可能性低
1. 临床表现
可能性高
2. 心电图
3. 肌钙蛋白
4. 诊断
UA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死
Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320
6
急性冠脉综合症的治疗
早期介入治疗 Conservative
ischemia guided strategy
7
NSTE-ACS预后风险大 30天和6个月死亡率等于或超过STEMI患者
回顾性分析，在北美、欧洲、澳大利亚和新西兰的13个国家的373家医院入选12142例入院12小时内报告 心肌缺血症状，同时ECG明确有心肌缺血信号的患者。主要终点：ECG改变预测30天死亡和再梗死的能力。
最新NSTE-ACS危险分层及处理策略(精编
+
不稳定性心 绞痛 非Q波心肌梗死 Q波心肌梗死
注：“+”为血清心肌标志物阳性
ACS病理基础:
血栓形成
斑块崩解、破裂及侵蚀 血栓形成
UA
NSTEMI
STEMI
NSTE – ACS
非ST段抬高型(NSTE)急性冠脉综合征(ACS)
STE – ACS
ST段抬高型 ACS
NSTE-ACS临床表现
• 突发胸痛(或其他缺血症状)
缺血指导策略
cTn阴性的女性低危患者 缺乏高危特征 无以上特征，GRACE>140
早期侵入治疗 （<24h）
cTn动态变化 新发或可能新发ST段压低 无上述表现，但患有糖尿病 肾功能不全（GFR<60ml/min/1.73m2） 左室收缩功能下降（EF<0.40）
明显增高 （即 cTnT ＞0.1ug/L ）
出院前风险评估
• 出院前危险分层主要着眼于中远期再发严重冠脉
事件的风险评估 • 临床病程的复杂性、左心室功能、冠脉病变严重 程度、血运重建状况及残余缺血程度进行仔细评 估，以选择适当的二级预防，提高患者生存率，
改善其生活质量
NSTE-ACS 治疗策略选择
• ECG无ST段抬高，可出现持续或一过性ST 段压低或T波倒置、低平、假性正常化，或 ECG变化不明显。 • 根据肌钙蛋白检测进一步划分为UA和 NSTEMI
倡导NSTE-ACS危险评估
目的：综合判断NSTE-ACS
• 早期评估是明确诊断并识别高危患者，以采取不 同的治疗策略（缺血指导策略或血运重建），并 初步评估早期预后。 • 出院前评估则主要着眼于中远期严重心血管事件 的复发，以选择合适的二级预防。
ACS危险分层和治疗策略培训课件
ACS危险分层和治疗策略
4
ACS with persistent ST-segment elevation
ACS without persistent ST-segment elevation
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
不能除外微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危险。 CK-MB要连续测定。
使用肌钙蛋白时，临床医务人员和检验科人员要熟悉 使用方法，努力协作，缩短测定时间。
强调：发病6小时内，肌钙蛋白可以不升高，此时如果 阴性，在发病8-12小时应再次测定。
ACS危险分层和治疗策略
16
—————如—何—进—行—临—床—危——险—度—分—层—（—一—）——？————
ACS危险分层和治疗策略
19
急性期的危险分层
高危病人
反复发作的缺血 ST段不断变化 (ST段压低或 短暂的ST段抬高) 梗塞后早期的不稳定心绞痛 心肌钙蛋白升高 血液动力学不稳定 主要的心率失常 (VF, VT)
糖尿病 ECG表现排除ST段变化
低危病人
观察期内无胸痛反复发作 无 ST段压低或抬高，但有负T波, 平伸
15
心肌标记物的评价
CK-MB亚型和肌红蛋白诊断早期（6小时内）MI最有 效，而cTnT/cTnI则对心脏有高度特异性，病程晚期诊 断MI最有效。
肌钙蛋白（ cTnT/cTnI ）能够发现少量心肌损害，即 “微灶性MI”（微梗死），并且肌钙蛋白的浓度对预 后的评价更有意义。
CK-MB是大面积MI有用的标记物，但是CK-MB正常
心绞痛发作时并发左心功能不全、二尖瓣返流、 严重心律失常或低血压（收缩压≤90mmHg）， 为高度危险组；
nsteacs危险分层及处理策略 ppt课件 共30页
概念
• 急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome,ACS )
是指冠脉动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形 成，导致冠脉血管阻塞的急性心肌缺血综合征。
ACS临床分型
急性冠状动脉综合症（ACS）
非ST段抬高 （NSTE-ACS）
非ST段抬高
的心肌梗死 +
+
ST段抬高 （STE-ACS）
14天内全因死亡、新发/再发心梗、严重 缺血需血运重建发生率（%）
0—1
4.7
2
8.3
3
13.2
4
19.9
5
26.2
6—7
40.9
≥3分：侵入性治疗策略获益更多
优点：简单易行，主要预测近期（30天）心血管事件发生率 缺点：对患者远期预后的预测较差
危险分层（二）
• GRACE危险评分
GRACE危险评分
年龄＞70岁
高风险（ 至少具备 下列一条 ）
48h内缺 血症状恶 化
长时间（＞20min） 静息时胸痛
缺血引起肺水肿，新出现 二尖瓣关闭不全杂音或原 杂音加重，第三心音或新 出现啰音或原啰音加重， 低血压、心动过速，年龄 ＞75岁
心电图
T波倒置＞0.2mV， 病理性Q波
心脏损伤 标志物
正常
T波倒置＞0.2mV， 病理性Q波
段压低或T波倒置、低平、假性正常化，或 ECG变化不明显。 • 根据肌钙蛋白检测进一步划分为UA和 NSTEMI
倡导NSTE-ACS危险评估
目的：综合判断NSTE-ACS
• 早期评估是明确诊断并识别高危患者，以采取不 同的治疗策略（缺血指导策略或血运重建），并 初步评估早期预后。
NSTEACS危险分层及处理策略(
既往6月内有PCI病史
CABG术后早期 GRACE 109~140；TIMI≥2
中华医学会NSTE-ACS治疗策略
早期侵入治疗 T段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南[J]. 中华心血管病杂志 , 2012, 40(5).
中华医学会NSTE-ACS治疗策略 不做或择期做介入
NSTE-ACS危险评估及处理策略 (2014ACC/ASA)
浙江大学宁波医院 宁波市第一医院心脏中心
Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes[J]. Circulation .2014
170 7.3
180 9.8
190 13
200 18
210 23
220 29
230 36
240 44
≥250 ≥52
GRACE-Website
2种危险评分间比较
• 现有资料显示：GRACE危险评分更有优势
1.加拿大NSTEMI注册研究：预测院内病死 率， GRACE危险评分较TIMI危险评分有更 高预测价值； 2.国外2573例NSTEMI/UA患者，预测院内 死亡及6个月死亡，GRACE优于TIMI。
3.CSS：是SYNTAX评分结合修正的ACFF评分产物，预
测5年MACE事件更优
中华医学会NSTE-ACS治疗策略
CABG
左主干或者三支 血管病变且左心 室功能减低 （LVEF<50%） 的患者（尤其合 并糖尿病时）， CABG后生存率 获益优于PCI （Ⅰ，A）； 二支血管病变且 累及前降支近段 伴左心室功能减 低（LVEF＜50%） 或无创性检查提 示心肌缺血患者 宜CABG或PCI （Ⅰ，A） 强化药物治疗下持 续心肌缺血而不适 宜或不能行PCI时， 可考虑CABG（Ⅰ， B）
NSTEMI-ACS危险分层与规范化诊疗
建立健全诊疗规范和流程
制定nstemi-acs危险分层标准
根据患者病情、检查结果和危险因素，制定nstemi-acs危险分层标准，为规范化诊疗 提供依据。
完善诊疗流程
根据nstemi-acs的诊疗流程，完善从患者接诊、检查、诊断到治疗各个环节的流程， 确保诊疗过程的高效、规范。
制定治疗方案
根据危险分层结果，为患者制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、介入治疗和康复治 疗等。
危险分层的方法与标准
心电图指标
通过心电图检查，观察ST段、T 波和Q波的变化，评估心肌缺血
和损伤的程度。
心肌酶谱指标
检测心肌酶谱（如肌钙蛋白、 肌酸激酶等）的水平，判断心 肌损伤的程度。
危险因素评估
综合考虑患者的年龄、性别、 合并症、心电图和心肌酶谱等 指标，进行危险因素评估。
分层标准与分类
根据评估结果，将患者分为低 危、中危和高危三个层次，根 据分层结果制定相应的治疗方
促进康复
01
规范化诊疗有助于患者早日康复，减少住院时间，降低医疗费
用。
提高生活质量
02
通过有效的治疗和管理，规范化诊疗有助于提高患者的生活质
量。
预防复发
03
规范化诊疗不仅关注急性期的治疗，还注重预防nstemi-acs的
复发，降低再次入院的风险。
03 nstemi-acs危险分层与 规范化诊疗的实施
nstemi-acs的分类与特点
急性非ST段抬高型心肌梗死（nstemi-acs）：心电图上无ST段抬高，但心肌酶谱升高，提示心肌损伤。
急性ST段抬高型心肌梗死（astei-acs）：心电图上出现ST段抬高，心肌酶谱显著升高，提示心肌大面 积坏死。
NSTEACS危险分层和治疗策略肖
心肌梗死
心肌梗死是NSTEACS患者最严重的并发症之一，可能导致患者死亡。
心肌梗死的处理需要尽快进行再灌注治疗，包括溶栓和PCI等。同时，需要给予 患者抗血小板、抗凝和降脂等药物治疗，以降低心肌梗死的风险。对于已经发生 心肌梗死的患者，需要密切监测心功能和心律失常等情况，及时采取相应的治疗 措施。
ACE抑制剂和ARBs
卡托普利、依那普利等，用于降低血压、改 善心肌重构，减少心血管事件。
β受体拮抗剂
美托洛尔、阿替洛尔等，用于降低心率、减 少心肌耗氧量，缓解心绞痛。
他汀类药物
阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，用于降低血脂、 稳定斑块，预防心血管事件。
介入治疗
PCI（经皮冠状动脉介心肌灌注。
提供心理支持
在随访过程中，关注患者的心理健康状况，提供必要的心理支持和 辅导。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
高危患者胸痛症状非常明显，心电图 和心肌酶谱异常严重，可能伴有严重 心律失常、心力衰竭等并发症。
详细描述
高危患者应立即开始药物治疗，如抗 血小板聚集、抗凝、调脂等治疗，同 时根据具体情况考虑是否进行介入治 疗或冠状动脉搭桥手术。
02 NSTEACS治疗策略
药物治疗
抗血小板聚集药物
阿司匹林、氯吡格雷等，用于预防血栓形成 和心血管事件。
心理护理
01
02
03
心理疏导
关注患者的心理状态，提 供心理支持和疏导，帮助 患者调整心态，增强康复 信心。
认知行为疗法
针对患者的认知偏差和不 良行为习惯，进行认知行 为干预，改善情绪和行为 问题。
家庭和社会支持
鼓励患者家属和社会支持 系统积极参与康复过程， 提供情感支持和实际帮助。
NSTEACS危险分层和治疗策略肖
2ACS患者拟行CABG术前不建议停药
3STEMI患者无论是否接受纤溶治疗;除非有 禁忌症;初诊时阿司匹林150300 mg先嚼 服;非肠溶剂较肠溶剂吸收更快;随后长期治 疗;75150mg/d
4服用阿司匹林后发生出血或有出血危险因 素的患者; 选择较低剂量阿司匹林 75100mg/d 不能耐受或禁忌使用阿司匹 林;可长期使用氯吡格雷75mg/d替代 如果 因胃肠出血而应用氯吡格雷替代时;应同时 给予质子泵抑制剂
ACS的治疗措施选择
●药物 PCI CABG
● STEACS：PCI/溶栓 首选
药物
基本治疗
CABG
适合不能行PCI者
● NSTEACS：药物
基础治疗
PCI
药物不能控制;可选
CABG
适合药物不能控制;
又不能行PCI者
2007年;ESC和ACC/AHA相关指南
早期介入治疗 早期保守治疗
冠脉内支架植入术
IVUS
A
B
B AA
粥样斑块 管腔
B
破裂区域
脂质核心
Images supplied by Steven E Nissen; MD; Cleveland Clinic
NSTEMI
STEMI
UA的定义和分型
UA是指介于稳定性心绞痛和AMl之间的一 组临床心绞痛综合征
UA包括如下亚型
决定患者是否血运重建
医院的资源：有无导管室 心外科 ACS治疗决策：是一复杂的临床问题 部分ACS未得到及时诊断：近1/10无胸痛;症 状可不典型如表现为晕厥/晕厥前兆;恶心 呕吐 气 促;甚至无症状;约1/4被●误诊 一部分表现为心衰; 接受PCI比例很低;BBB和他汀使用较少 约25%存在介入禁忌症;如高龄 肾功不全 心衰 糖尿病等等 患者经济条件
acs危险分层和处理策略
健康饮食
低盐、低脂、低糖、高纤维、高维生 素的饮食结构，多吃蔬菜水果、全谷 类食物和鱼类等。
适量运动
根据个人情况选择合适的运动方式， 如散步、慢跑、游泳等，以增强心肺 功能和代谢水平。
控制体重
保持适当的体重范围，避免肥胖或超 重。
戒烟限酒
戒烟并限制酒精摄入量，以降低心血 管疾病风险。
Байду номын сангаас4
ACS危险分层处理注意事项
THANKS
感谢观看
分组，以比较不同治疗策略的效果。
危险分层的标准
01
根据患者的病史、体查、心电图和实验室检查结果等
因素，将患者分为低危、中危和高危三个等级。
02
低危患者通常病情较轻，预后较好；高危患者病情较
重，预后较差。
03
具体的危险分层标准可能因不同的临床指南和专家共
识而有所差异。
02
ACS危险分层的方法
根据症状和体征分层
定期评估分层情况
动态评估
随着病情发展和治疗进展，患者的危险分层 可能发生变化，需定期进行评估和调整。
观察指标
密切关注患者的症状、体征、实验室检查结果等指 标，以便及时发现分层变化，调整处理策略。
及时调整
根据分层评估结果，对于高危患者应加强监 测和管理，对于低危患者可适当放宽随访间 隔。
及时调整处理策略
1 2
症状和体征分层方法
根据患者的症状和体征，如胸痛、呼吸困难、心 悸等，对ACS患者进行危险分层。这种方法简单 易行，但准确度相对较低。
优点
操作简便，适用于基层医疗单位和急救现场。
3
缺点
主观性强，受医生经验影响，容易漏诊和误诊。
根据心电图表现分层
低盐、低脂、低糖、高纤维、高维生 素的饮食结构，多吃蔬菜水果、全谷 类食物和鱼类等。
适量运动
根据个人情况选择合适的运动方式， 如散步、慢跑、游泳等，以增强心肺 功能和代谢水平。
控制体重
保持适当的体重范围，避免肥胖或超 重。
戒烟限酒
戒烟并限制酒精摄入量，以降低心血 管疾病风险。
Байду номын сангаас4
ACS危险分层处理注意事项
THANKS
感谢观看
分组，以比较不同治疗策略的效果。
危险分层的标准
01
根据患者的病史、体查、心电图和实验室检查结果等
因素，将患者分为低危、中危和高危三个等级。
02
低危患者通常病情较轻，预后较好；高危患者病情较
重，预后较差。
03
具体的危险分层标准可能因不同的临床指南和专家共
识而有所差异。
02
ACS危险分层的方法
根据症状和体征分层
定期评估分层情况
动态评估
随着病情发展和治疗进展，患者的危险分层 可能发生变化，需定期进行评估和调整。
观察指标
密切关注患者的症状、体征、实验室检查结果等指 标，以便及时发现分层变化，调整处理策略。
及时调整
根据分层评估结果，对于高危患者应加强监 测和管理，对于低危患者可适当放宽随访间 隔。
及时调整处理策略
1 2
症状和体征分层方法
根据患者的症状和体征，如胸痛、呼吸困难、心 悸等，对ACS患者进行危险分层。这种方法简单 易行，但准确度相对较低。
优点
操作简便，适用于基层医疗单位和急救现场。
3
缺点
主观性强，受医生经验影响，容易漏诊和误诊。
根据心电图表现分层
NSTE-ACS的介入治疗策略(全文)
NSTE-ACS的介入治疗策略（全文）众所周知，ACS发病与不稳定斑块破裂后继发的血栓形成有关。
当血栓完全堵塞管腔时，即为ST段抬高型心肌梗死（STEMI），临床表现为胸痛、心电图ST段抬高及心肌损伤标志物水平升高；当血栓不完全堵塞管腔时，即为非ST段抬高型ACS (NSTE－ACS)，表现为心电图ST段压低，若伴有心肌损伤标志物水平升高，则为NSTEMI，标志物不升高时为不稳定心绞痛（UA）。
NSTEACS的病理机制与STEMI不同，因此不主张溶栓治疗，而以介入治疗为主。
治疗可分为两个方面，一是解决血管腔问题，恢复正常管腔，避免再狭窄，改善心肌供血，提高患者生活质量；二是解决血管壁问题，延缓斑块形成，稳定易损斑块，减少血栓形成，以减少急性心脏事件。
治疗方法包括血运重建和抗缺血治疗。
长期以来，大量的临床研究（FRISC －2、TACTICS－TIMI 18）均提示介入治疗的效果优于保守治疗，能够降低心梗和死亡联合终点，特别是对高危患者而言，但少数研究（ICTUS）提示早期介入可增加患者终点事件。
那么到底何时进行介入治疗才是对患者有益的呢？再次就这一问题进行综述。
一、NSTEACS的危险分层与STEMI相比，NSTEACS患者的临床风险更高，因为该病更常见、诊断难、基线风险高、冠脉病变更严重且存在长期风险。
患者年入院率约为3例/1000人，且临床表现变异大，容易漏诊、误诊。
这类患者的年龄更高，合并症更多，而且诱发因素持续存在，其病变累及冠脉和血管的范围更广，1年/4年死亡风险也高于STEMI患者。
那么如何对这类患者进行治疗呢？一般对高危患者进行早期介入治疗，低危患者行择期性考虑，因此对NSTEACS患者的危险分层就变得尤为重要。
对患者进行危险分层有助识别高危患者，指导制定治疗策略，以改善预后，而且能够初步评估早期预后，指导患者分类、监护、疗程和出院方案，并促进医患沟通、提高患者依从性。
NSTEACS危险分层主要基于长期的临床研究，首先要考虑的是患者临床特征，例如年龄、原有基础的左室功能、冠脉解剖、糖尿病及肾肺功能异常等其他合并症；然后是患者的心绞痛特点，其次是心电图或动态心电图（有无心肌缺血表现及ST段和T波改变），最后是生物标志物（TnT 和I）与生化指标（C反应蛋白、BNP或NT－proBNP）。
NSTEACS治疗策略及GRACE积分及危险分层.docx
年龄得心率得收缩压得肌酐得Killip分得危险因素得( 岁）分( 次 /min)分(mmHg)分(umol/L)分级分分<300<500<80581Ⅰ0入院时心脏骤停39 30-39850-69380-99534Ⅱ20心电图 ST 段改变28 40-492570-899100-1194371-1057Ⅲ39心肌坏死标志物升14高50-594190-10915120-13934106-14010Ⅳ5960-6958110-14924140-15924141-1761370-7975150-19938160-19910177-3532180-8991≥ 20046≥ 2000≥ 35428患者得分患者得分患者得分患者得分患者得分患者得分患者手工计算合计得分：或 Grace 软件 / 在线评分得分：注：本表适用 UA/NSTEMI患者的危险评级或登录官网在线评分or 下载 APP软件评分。
风险分类住院期出院至 6 个月GRACE积分病死率（ %）GRACE积分病死率（ %）低≤ 108<1≤ 88<3中109-1401~389-1183~8高> 140>3> 118>8NSTE-ACS危险分层治疗策略（√）：风险分层（√）治疗策略指证：（至少一种）1.血流动力学不稳定或心源性休克；□极高危患者 2.药物难治的反复或持续性胸痛；3.致命性心律失常或心脏停搏；2h 内紧急 PCI 治疗4.心肌梗死的机械性并发症；5.伴随顽固性心绞痛或 ST 段改变的急性心衰；6.反复ST段或T波改变，特别伴随间歇性ST 段抬高。
无上述各项情况，但存在：积分 >140；□高危患者24h 内早期 PCI 治疗一过性变化；段或 T 波改变（有或无症状）。
无上述各项情况，但存在： 1. 患者有糖尿病；2.肾功能不全 [GFR<60 mL/(min · ] ；□中危患者3.左室射血分数 <或充血性心衰；72h 内 PCI 治疗 4. 早期梗死后心绞痛；5.既往 6 个月内接受过经皮冠脉介入治疗；6.既往接受过外科冠脉旁路手术；积分 109～ 140，或非侵入性检查提示症状或缺血反复。
NSTEMI危险分层和介入策略
202220602011accfahauanstemi早期危险分层的建特征高风险至少存在以下一个特征中等风险无高风险特征但至少存在以下特征之一低风险无高中风险特点但要具备下列之一病史疼痛特点临床表现心电图心肌标志缺血症状在48小时内加重持续静息性疼痛超过20肺水肿高度怀疑和缺血相关的心肌梗死s3大于75静息心绞痛伴st压低大于05mm新发或疑似新发的束支阻滞持续室速tntckmb升高tnt大于01ngml既往有心梗外周血管脑血cabg病史用过asa静息性疼痛超过20分钟目前已缓解或可能的静息性疼痛超过20分休息或含硝酸甘油可缓解夜间心绞痛近两周新发生的恶化性心绞痛大于ccs3大于70st段改变小于05mmtntckmb轻度升tnt大于001ngml小于01ngml两周至两个月内发生的心绞痛正常或无变化正常ahaaccf2011circulation2011
中国心血管医生介入治疗进阶工程
NSTEMI危险分层和介入策略
沈阳军区总医院
全军心血管病研究所心内科
韩
雅
玲
2011年7月6日.沈阳
一、NSTE-ACS危险分层
• 临床因素
– 年龄
– 基础左室功能 – 冠脉解剖 – 糖尿病及肾肺功能 异常等其它合并疾病
• 心电图或动态心电图
- 心肌缺血表现 - ST段和T波改变
Immediate Delayed
P=0.09 P=0.32 P=0.28 P=0.57 P=0.62
P=0.08
th
G A B C R ec
I
ea
as
PC
ev
R
U
rg
D
rg
U
U
rg
Is
ch
M
c
I
中国心血管医生介入治疗进阶工程
NSTEMI危险分层和介入策略
沈阳军区总医院
全军心血管病研究所心内科
韩
雅
玲
2011年7月6日.沈阳
一、NSTE-ACS危险分层
• 临床因素
– 年龄
– 基础左室功能 – 冠脉解剖 – 糖尿病及肾肺功能 异常等其它合并疾病
• 心电图或动态心电图
- 心肌缺血表现 - ST段和T波改变
Immediate Delayed
P=0.09 P=0.32 P=0.28 P=0.57 P=0.62
P=0.08
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G A B C R ec
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NSTEACS危险分层和治疗策略
•43
NSTEMI之后梗死相关动脉长期闭塞患者 没有行PCI指征。
OAT试验评估了MI后3-28天对完全闭塞病 变常规PCI，4年随访PCI不能减少死亡、 再梗或心衰，并再梗有增加趋势。
•44
NSTEACS药物治疗
抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、糖蛋白 2b/3a受体拮抗剂
抗凝：低分子肝素优于普通肝素 抗缺血和抗心绞痛：B阻滞剂、ACEI/ARB
•42
决定患者是否血运重建
医院的资源：有无导管室、心外科 ACS治疗决策：是一复杂的临床问题 部分ACS未得到及时诊断：近1/10无胸痛，症 状可不典型如表现为晕厥/晕厥前兆，恶心、呕 吐、气促，甚至无症状•，● 约1/4被误诊。一部分 表现为心衰，接受PCI比例很低，B－BB和他汀 使用较少。 约25%存在介入禁忌症，如高龄、肾功不全、 心衰、糖尿病等等。 患者经济条件
ST段抬高ACS （STE－ACS）
•4
●ACS患者住院死亡率和远期死亡率分别 为6%和12%
●NSTE－ACS较STEMI多见 ●STEMI严重事件在入院前和入院后的短
期内发生，NSTEACS严重事件的风 险则持续到发病后的数天到数周； ●两者6个月的死亡率相似。
•5
NSTE-ACS
表现为突发胸痛(或其他缺血症状)，ECG 无ST段抬高，可出现持续或一过性ST段压 低或T波倒置、低平、假性正常化，或ECG 变化不明显。
•8
•IVUS
•A
•B
•B •A •A
•粥样斑 块 •管腔
•B
•破裂区 域
•脂质核 心
•Images supplied by Steven E. Nissen, MD, Cleveland Clinic. •9
NSTEMI之后梗死相关动脉长期闭塞患者 没有行PCI指征。
OAT试验评估了MI后3-28天对完全闭塞病 变常规PCI，4年随访PCI不能减少死亡、 再梗或心衰，并再梗有增加趋势。
•44
NSTEACS药物治疗
抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、糖蛋白 2b/3a受体拮抗剂
抗凝：低分子肝素优于普通肝素 抗缺血和抗心绞痛：B阻滞剂、ACEI/ARB
•42
决定患者是否血运重建
医院的资源：有无导管室、心外科 ACS治疗决策：是一复杂的临床问题 部分ACS未得到及时诊断：近1/10无胸痛，症 状可不典型如表现为晕厥/晕厥前兆，恶心、呕 吐、气促，甚至无症状•，● 约1/4被误诊。一部分 表现为心衰，接受PCI比例很低，B－BB和他汀 使用较少。 约25%存在介入禁忌症，如高龄、肾功不全、 心衰、糖尿病等等。 患者经济条件
ST段抬高ACS （STE－ACS）
•4
●ACS患者住院死亡率和远期死亡率分别 为6%和12%
●NSTE－ACS较STEMI多见 ●STEMI严重事件在入院前和入院后的短
期内发生，NSTEACS严重事件的风 险则持续到发病后的数天到数周； ●两者6个月的死亡率相似。
•5
NSTE-ACS
表现为突发胸痛(或其他缺血症状)，ECG 无ST段抬高，可出现持续或一过性ST段压 低或T波倒置、低平、假性正常化，或ECG 变化不明显。
•8
•IVUS
•A
•B
•B •A •A
•粥样斑 块 •管腔
•B
•破裂区 域
•脂质核 心
•Images supplied by Steven E. Nissen, MD, Cleveland Clinic. •9
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• 出院前评估则主要着眼于中远期严重心血管事件 的复发，以选择合适的二级预防。
.
6
NSTE-ACS危险分层参数
• 临床状况
Ø 年龄 Ø 原有基础的左室功能 Ø 冠脉解剖 Ø 糖尿病及肾肺功能异常等其
它合并病
• 心绞痛的病史特点
• 心电图或动态心电图
Ø 心肌缺血的表现 Ø ST段和T波改变
• 血生化指标
.
13
危险分层（三）：中华医学会
分层
病史
胸痛特点
临床表现
低风险（ 无高、中 度风险特 征但具备 下列任一 条）
中度风险 （无高风 险特征但 具备下列 任一条）
原有MI、
CABG、 脑血管疾 病或使用 ASA
过去2周内新发CCS Ⅱ-Ⅳ级心绞痛，但 无长时间（＞20min ）静息时胸痛，有中 或高度冠心病可能
170 180 190 200 210 220 230 240 ≥250
7.3 9.8 13 18 23 29 36 44 ≥52
.
11
GRACE-Website
.
12
2种危险评分间比较
• 现有资料显示：GRACE危险评分更有优势 1.加拿大NSTEMI注册研究：预测院内病死 率， GRACE危险评分较TIMI危险评分有更 高预测价值； 2.国外2573例NSTEMI/UA患者，预测院内 死亡及6个月死亡，GRACE优于TIMI。
14
出院前风险评估
• 出院前危险分层主要着眼于中远期再发严重冠脉 事件的风险评估
建状况及残余缺血程度进行仔细评 估，以选择适当的二级预防，提高患者生存率， 改善其生活质量
.
15
NSTE-ACS 治疗策略选择
（保守策略 vs 介入策略）
➢ 缺血指导策略（基础）
TIMI 0~1，GRACE<109
缺血指导策略
cTn阴性的女性低危患者
缺乏高危特征
早期侵入治疗 （<24h）
无以上特征，GRACE>140 cTn动态变化 新发或可能新发ST段压低
无上述表现，但患有糖尿病
肾功能不全（GFR<60ml/min/1.73m2）
概念
• 急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome,ACS )
是指冠脉动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形 成，导致冠脉血管阻塞的急性心肌缺血综合征。
.
2
ACS临床分型
急性冠状动脉综合症（ACS）
非ST段抬高 （NSTE-ACS）
非ST段抬高
的心肌梗死 +
+
ST段抬高 （STE-ACS）
缺点：对患者远期预后的预测较差.
9
危险分层（二）
• GRACE危险评分
.
10
GRACE危险评分
• 评估NSTE-ACS患者住院期死亡风险
总分 ≤60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160
住院死 ≤0.2 0.3 0.4 0.6 0.8 1.1 1.6 2.1 2.9 3.9 5.4 亡风险 （%）
Ø 心肌损伤指标：aTn Ø 高敏肌钙蛋白：新兴生物标 志（暂未提及） Ø BNP/NT-proBNP Ø hs-CRP
.
7
危险分层（一）
• TIMI评分 危险因素
评分
•年齡≥65岁；
1
•≥3个或以上冠心病危险因素（糖尿病、
1
高血压、家族史、脂质异常、吸烟）
•已知冠脉狭窄≥50%；
1
•过去7天已用过阿司匹林；
心电图
T波倒置＞0.2mV， 病理性Q波
心脏损伤 标志物
正常
T波倒置＞0.2mV， 病理性Q波
轻度增高 （即cTnT ＞0.01ug/L ，但＜ 0.1ug/L）
静息时胸痛伴一过性 ST段改变（＞ 0.05mV），avR导联 ST段抬高＞0.1mV， 新出现束支传导阻滞 或持续性心动过速
明显增高 （即 cTnT ＞0.1ug/L ）
NSTE-ACS危险评估及处理策略 (2014ACC/ASA)
浙江大学宁波医院 宁波市第一医院心脏中心
Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA. /ACC Guideline for the Management of Patients W1 ith Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes[J]. Circulation .2014
积极药物干预稳定病情 对药物控制不满意者行CAG
➢ 介入干预策略
对ACS患者常规进行早期CAG检查，
决定血运重建方式
.
16
ACC/AHA治疗策略
难治性心绞痛
即刻侵入治疗 （<2h）
心衰或逐渐恶化的二尖瓣反流 血流动力学不稳定 反复心绞痛发作、静息型心绞痛或积极药物治疗仍有心绞痛发作
持续性室颤或室速
+ +
不稳定性心 绞痛
非Q波心肌梗死
Q波心肌梗死
注：“+”为血清心. 肌标志物阳性
3
ACS病理基础: 血栓形成
斑块崩解、破裂及侵蚀 血栓形成
UA
NSTEMI
NSTE – ACS
非ST段抬高型(NSTE)急性冠脉综合征(ACS)
.
STEMI
STE – ACS
ST段抬高型 ACS
4
NSTE-ACS临床表现
• 突发胸痛(或其他缺血症状) • ECG无ST段抬高，可出现持续或一过性ST
段压低或T波倒置、低平、假性正常化，或 ECG变化不明显。 • 根据肌钙蛋白检测进一步划分为UA和 NSTEMI
.
5
倡导NSTE-ACS危险评估
目的：综合判断NSTE-ACS
• 早期评估是明确诊断并识别高危患者，以采取不 同的治疗策略（缺血指导策略或血运重建），并 初步评估早期预后。
1
•严重心绞痛（24H内发作＞2次）；
1
•ST段≥0.5mm；
1
•心肌坏死标志物升高
1
.
8
TIMI危险评分意义
TIMI 分数
14天内全因死亡、新发/再发心梗、严重 缺血需血运重建发生率（%）
0—1
4.7
2
8.3
3
13.2
4
19.9
5
26.2
6—7
40.9
≥3分：侵入性治疗策略获益更多
优点：简单易行，主要预测近期（30天）心血管事件发生率
长时间（＞20min） 静息时胸痛但目前缓 解，有高或中度冠心 病可能，静息时胸痛 （＜20min）或因休 息或含服硝酸甘油后 缓解
年龄＞70岁
高风险（ 至少具备 下列一条 ）
48h内缺 血症状恶 化
长时间（＞20min） 静息时胸痛
缺血引起肺水肿，新出现 二尖瓣关闭不全杂音或原 杂音加重，第三心音或新 出现啰音或原啰音加重， 低血压、心动过速，年龄 ＞75岁.
.
6
NSTE-ACS危险分层参数
• 临床状况
Ø 年龄 Ø 原有基础的左室功能 Ø 冠脉解剖 Ø 糖尿病及肾肺功能异常等其
它合并病
• 心绞痛的病史特点
• 心电图或动态心电图
Ø 心肌缺血的表现 Ø ST段和T波改变
• 血生化指标
.
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危险分层（三）：中华医学会
分层
病史
胸痛特点
临床表现
低风险（ 无高、中 度风险特 征但具备 下列任一 条）
中度风险 （无高风 险特征但 具备下列 任一条）
原有MI、
CABG、 脑血管疾 病或使用 ASA
过去2周内新发CCS Ⅱ-Ⅳ级心绞痛，但 无长时间（＞20min ）静息时胸痛，有中 或高度冠心病可能
170 180 190 200 210 220 230 240 ≥250
7.3 9.8 13 18 23 29 36 44 ≥52
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GRACE-Website
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2种危险评分间比较
• 现有资料显示：GRACE危险评分更有优势 1.加拿大NSTEMI注册研究：预测院内病死 率， GRACE危险评分较TIMI危险评分有更 高预测价值； 2.国外2573例NSTEMI/UA患者，预测院内 死亡及6个月死亡，GRACE优于TIMI。
14
出院前风险评估
• 出院前危险分层主要着眼于中远期再发严重冠脉 事件的风险评估
建状况及残余缺血程度进行仔细评 估，以选择适当的二级预防，提高患者生存率， 改善其生活质量
.
15
NSTE-ACS 治疗策略选择
（保守策略 vs 介入策略）
➢ 缺血指导策略（基础）
TIMI 0~1，GRACE<109
缺血指导策略
cTn阴性的女性低危患者
缺乏高危特征
早期侵入治疗 （<24h）
无以上特征，GRACE>140 cTn动态变化 新发或可能新发ST段压低
无上述表现，但患有糖尿病
肾功能不全（GFR<60ml/min/1.73m2）
概念
• 急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome,ACS )
是指冠脉动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形 成，导致冠脉血管阻塞的急性心肌缺血综合征。
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2
ACS临床分型
急性冠状动脉综合症（ACS）
非ST段抬高 （NSTE-ACS）
非ST段抬高
的心肌梗死 +
+
ST段抬高 （STE-ACS）
缺点：对患者远期预后的预测较差.
9
危险分层（二）
• GRACE危险评分
.
10
GRACE危险评分
• 评估NSTE-ACS患者住院期死亡风险
总分 ≤60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160
住院死 ≤0.2 0.3 0.4 0.6 0.8 1.1 1.6 2.1 2.9 3.9 5.4 亡风险 （%）
Ø 心肌损伤指标：aTn Ø 高敏肌钙蛋白：新兴生物标 志（暂未提及） Ø BNP/NT-proBNP Ø hs-CRP
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危险分层（一）
• TIMI评分 危险因素
评分
•年齡≥65岁；
1
•≥3个或以上冠心病危险因素（糖尿病、
1
高血压、家族史、脂质异常、吸烟）
•已知冠脉狭窄≥50%；
1
•过去7天已用过阿司匹林；
心电图
T波倒置＞0.2mV， 病理性Q波
心脏损伤 标志物
正常
T波倒置＞0.2mV， 病理性Q波
轻度增高 （即cTnT ＞0.01ug/L ，但＜ 0.1ug/L）
静息时胸痛伴一过性 ST段改变（＞ 0.05mV），avR导联 ST段抬高＞0.1mV， 新出现束支传导阻滞 或持续性心动过速
明显增高 （即 cTnT ＞0.1ug/L ）
NSTE-ACS危险评估及处理策略 (2014ACC/ASA)
浙江大学宁波医院 宁波市第一医院心脏中心
Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA. /ACC Guideline for the Management of Patients W1 ith Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes[J]. Circulation .2014
积极药物干预稳定病情 对药物控制不满意者行CAG
➢ 介入干预策略
对ACS患者常规进行早期CAG检查，
决定血运重建方式
.
16
ACC/AHA治疗策略
难治性心绞痛
即刻侵入治疗 （<2h）
心衰或逐渐恶化的二尖瓣反流 血流动力学不稳定 反复心绞痛发作、静息型心绞痛或积极药物治疗仍有心绞痛发作
持续性室颤或室速
+ +
不稳定性心 绞痛
非Q波心肌梗死
Q波心肌梗死
注：“+”为血清心. 肌标志物阳性
3
ACS病理基础: 血栓形成
斑块崩解、破裂及侵蚀 血栓形成
UA
NSTEMI
NSTE – ACS
非ST段抬高型(NSTE)急性冠脉综合征(ACS)
.
STEMI
STE – ACS
ST段抬高型 ACS
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NSTE-ACS临床表现
• 突发胸痛(或其他缺血症状) • ECG无ST段抬高，可出现持续或一过性ST
段压低或T波倒置、低平、假性正常化，或 ECG变化不明显。 • 根据肌钙蛋白检测进一步划分为UA和 NSTEMI
.
5
倡导NSTE-ACS危险评估
目的：综合判断NSTE-ACS
• 早期评估是明确诊断并识别高危患者，以采取不 同的治疗策略（缺血指导策略或血运重建），并 初步评估早期预后。
1
•严重心绞痛（24H内发作＞2次）；
1
•ST段≥0.5mm；
1
•心肌坏死标志物升高
1
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TIMI危险评分意义
TIMI 分数
14天内全因死亡、新发/再发心梗、严重 缺血需血运重建发生率（%）
0—1
4.7
2
8.3
3
13.2
4
19.9
5
26.2
6—7
40.9
≥3分：侵入性治疗策略获益更多
优点：简单易行，主要预测近期（30天）心血管事件发生率
长时间（＞20min） 静息时胸痛但目前缓 解，有高或中度冠心 病可能，静息时胸痛 （＜20min）或因休 息或含服硝酸甘油后 缓解
年龄＞70岁
高风险（ 至少具备 下列一条 ）
48h内缺 血症状恶 化
长时间（＞20min） 静息时胸痛
缺血引起肺水肿，新出现 二尖瓣关闭不全杂音或原 杂音加重，第三心音或新 出现啰音或原啰音加重， 低血压、心动过速，年龄 ＞75岁.