保留肾单位肾癌切除术的临床研究

保留肾单位肾癌切除术的临床研究

目的：探究保留肾单位癌切除术的临床价值。方法：回顾性分析本院2010-2013年采用保留肾单位肾癌切除术41例及肾癌根治性切除术47例的病历资料。以肾癌根治性切除为对照组，保留肾单位肾癌切除术为实验组，对两组患者治疗情况进行分析。结果：两组患者手术均顺利完成，且两组患者平均住院时间均为11 d。临床分期均为T1N0M0。比较两组患者发现其手术时间、术中失血量及生存率比较，差异无统计学意义（P>0.05），但实验组生存质量评估较高，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：保留肾单位的肾癌切除术的患者，术后生存质量明显优于根治性切除术的患者，具有较高的临床推广价值及实用意义。

肾癌是一种临床上比较严重的肾脏癌变疾病。其初次发病多为单侧肾脏癌病，但有报道显示，在一侧肾脏发生癌变后继而对侧肾脏癌变发生率为4%[1]。多年来，根治肾切除术一直为肾癌手术的不二之选，但若将一侧肾脏完整切除，则会产生一肾双用、肾脏低价代偿或病理肾的出现。随着外科手术技术的提高、医学新材料的广泛应用，保留肾单位的肾癌切除术得到了日益广泛的应用[2]。本次回顾性分析中，本院选取了2010-2013年采用保留肾单位肾癌切除术41例及肾癌根治性切除术47例。从住院时间、术中出血量及术后随访中生存率及生存质量等方面指标对两组患者治疗情况进行分析。先报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析本院2010-2013年收治的肾癌切除术患者88例，将其按切除方式分为应用保留肾单位切除术的实验组41例，肾癌根治性切除患者47例为对照组。实验组患者男24例，女17例；年龄11～20岁1例，21～30岁4例，31～40岁11例，41～60岁16例，61～70岁5例，71～80岁3例，大于80岁1例；初发症状：血尿5例，腰痛16例，其他体检发现；肿瘤位于肾上级15例，下极8例，中部18例。对照组患者男35例，女12例；21～30岁4例，31～40岁10例，41～60岁1例，61～70岁14例，71～80岁13例，大于80岁5例；初发症状：血尿6例，腰痛7例，其他体检发现；肿瘤位于肾上级22例，下级15例，中部10例。两组患者平均住院时间11 d。两组患者的年龄层次、疾病类型、住院时间以及性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 保留肾单位肾癌切除术连续硬膜外局麻或全麻。均取健侧卧位。经第11肋间，切口游离肾脏，注意勿挤捏肿瘤。腹膜后间隙切开肾周筋膜及肾脂肪囊，游离肾脏，显露肾蒂，分离肾门显露肾动脉，碎冰渣降温5 min。阻断时应用高选择阻断方法，阻断肾动脉时间为25 min以内。确认肿瘤边界，沿肿瘤假包膜外缘0.5～1 cm处用刀完整切除肿瘤，位于肾极的肿瘤予切除肾极的肾部分切除。

用3-0可吸收薇荞线或V-LOOK线缝合外露的肾盏、肾盂黏膜及及较明显血

管断端，用2-0可吸收薇荞线或V-LOOK线8字内翻缝合或连续缝合肾皮质及肾包膜。肾周放置引流管。对较大肿瘤切面，可填塞止血纱块缝合。1.3 观察指标临床疗效：主要观察指标为手术用时与术中失血量。生活质量总良好率：两组术后，均对其进行随访，随访方式为患者来院复查或医务人员电话随访，获取患者及家属的配合后，采用本院自制的生活质量问卷调查表对其生活质量进行调查。

1.4 疗效判定标准术后，对于患者生存质量进行随访评估，评估标准：自感生存质量水平调查，调查采用本院自制的问卷调查，主要的内容包括与患者思维能力、认知水平等相关的20道题。其中，涉及患者生活一般问题5题；肾功能恢复情况表现12题；患者活动能力3题。设置反选题，无效问卷排除题。每题分值为5分；得分≥80分为非常优秀；60～80分为较为良好；0.05）；对照组术中平均失血量为（145.0±85.0）mL，实验组术中平均失血量为（135.0±75.0）mL，两组术中失血量比较，差异亦不具有统计学意义（P>0.05）。

2.2 两组患者生活质量良好率比较对照组患者生存质量总良好率为55.3%（21/47），实验组总良好率80.4%（33/41），实验组生存质量评估高与对照组，比较差异具有统计学意义（字2=12.4336，P＜0.05））。见表1。

3 讨论

长久以来，根治性肾切除一直是手术治疗肾癌的黄金标准。通过完整的切除癌变肾器官能较为彻底的根治癌症，这种方法虽然具有较高的临床治愈率，但预后效果却并不理想，患者常常出现肾脏低价代偿或病理肾等临床并发症，严重影响治疗后患者的生存质量[3]。近年来，随着保留肾单位的肾癌切除术水平的提高，特别是腹腔镜技术的应用，在发现多中心病灶方面，具有较大的优势，为其他开放手术无法比拟的。随着该技术水平的提高和临床应用，腹腔镜下保留肾单位肾切除术已经较为安全和成熟。对于T1M0N0，借助腹腔镜的放大作用，与先进的肾蒂阻断方法，可提供清晰的手术视野，发现肉眼无法发现的小病灶，提高手术治疗的效果。

3.1 保留肾单位肾癌切除术的理论基础据有关统计数据资料显示，单侧肾脏出现癌变后，对侧出现癌变的几率为3%～4%，表明单侧肾癌患者存在双侧发生的可能，因而患者行病变肾脏切除术后，保留的肾单位会因为较高的滤过而出现高血压、蛋白尿以及肾功能不全等不良事件，该现象多见于保留肾脏本身有病变者。有报道称，给予107例局部周围型肾癌患者保留肾单位术后，对患者进行随访，5年后的生存率为88%，10年后的生存率为73%，表明针对局限性肾癌者采用保留肾单位手术具有较高的可行性，因而就单侧肾脏病变且对侧肾功能正常者而言，保留肾单位手术值得临床推广。

3.2 保留肾单位手术的相关手术指征通过查阅文献资料可知，保留肾单位肾癌切除术适应证包括双侧肾癌、孤立肾肾癌，对侧肾脏发育不良、萎缩，上尿路梗阻肾脏积水，糖尿病、高血压、慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎等症[4]。除此之外，保留肾单位的肾癌切除术还能够选择性的应用于一侧为肿瘤≤4 cm的早期肾癌，对侧肾脏正常[5]。本次试验中，双侧肾癌、孤立肾肾癌共有2例；

对侧肾脏发育不良、萎缩，上尿路梗阻肾脏积水等分肾功能不全3例；合并糖尿病、高血压、慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎等症7例；均为早期肾癌，对侧肾脏正常76例。

3.3 保留肾单位手术的手术方式当前，保留肾单位手术的手术方式主要有3种，即肾脏部分切除术、肾癌切除残余肾自体移植术以及肿瘤剜除术，其中以肾脏部分切除术与肿瘤剜除术为临床最为常见，主要源于临床所发现的T1、T2期肿瘤多局限于肾脏以及或发生于肾浅表部分，且大部分可见包膜，因而手术过程中肾蒂阻断情况应参照实际而定[6-9]。（1）当肿瘤直径不超过3 cm且为上、下级时，可用橡皮肾蒂钳于距肿瘤边缘2 cm处钳夹肾实质而进行止血，参照创面渗血情况适当对松紧度做出调整[10-11]。（2）若肿瘤直径达4 cm且生长于中级、内侧靠近肾门者，则采用低温阻断肾蒂的方法，以减少术中的出血量，进而缩短手术治疗时间，以确保手术于30 min内完成，肾蒂阻断前10 min先采用甘露醇与肌苷静脉滴注，以避免因缺血而出现肾功能减退事件[12-13]。本次实验中所应用的阻断肾动脉均为高选择性肾动脉，缝合肿瘤切除创面时均采用V-LOOK线缝合，这样做明显缩短了热血时间，并且可以再较长的热缺血时间内进行更加精密地边缘手术处理，这样做的优势在于减少了术后肿瘤的复发可能，并在患者术后切缘病理检查中得到更加理想的结果。

3.4 手术并发症情况保留肾单位手术治疗中，最为常见的并发症就是极易误伤神肾动脉及其分支，尤其是肿瘤位于肾中级近肾门者，其他常见的原因包括局部粘连、血管畸形、伴肾手术病史等，故而患者于术前可为其行肾血管三维重建，以进一步明确肾血管变异与解剖情况[14]。当肿瘤位于右肾中级时，切除肿瘤时易损将肾动脉前上段分支切除，进而导致局部肾缺血；当手术过程中集合系统损伤较为严重时，术中缝合的时间较长，因而渗血也较多，其术后并发症以尿漏、继发性出血、感染以及血肿最为常见[15]。

3.5 手术注意事项（1）术前应详细了解患者的实际病情，参照其肾血管与肿瘤关系为其选取适宜的手术方式，并积极治疗其他基础性疾病，若见单发肿瘤较大，假包膜不完整则为患者行肾部分切除术治疗；若肿瘤直径不超过3 cm且包膜完整者则为其行肿瘤剜除术。（2）手术切口选择：若为单侧中上级或下极，切口可取第11肋间；若肿瘤位于肾中级近肾门、双侧肿瘤或伴手术病史者则选取经腹切口，以充分暴露术野，止血更为方便。（3）手术过程中动作应轻柔，以免对肿瘤造成压迫；若患者肿瘤靠近肾门、较大、缝合集合系统时的渗血多、误伤副肾动脉或分支以及止血苦难，应立即采用低温阻断肾蒂的方法，并于阻断前10 min给予患者甘露醇、肌苷静脉滴注，避免患者因缺血而使其肾功能出现减退。（4）切缘距肿瘤边缘应为0.5～1.0 cm处，并联合肾周围的脂肪一并切除，并做好送冰冻活检工作。（5）术后应密切观察患者生命体征变化、尿量、引流液颜色等，并定期检查肾功能，若见异常则立即处理。实验结果表明，两组患者在手术时间、术中出血量、住院时间等指标上，无明显差异，可见两种手术方式均安全、疗效确切。但保留肾单位的肾癌切除术的术后的生存质量明显好于根治性切除组的患者，提示保留肾单位肾癌切除术具有较高的临床推广价值及实用意义。

参考文献