二级案例报告范文0

国家职业资格全国统一鉴定

心理咨询师文章

（国家职业资格二级）

文章类型：案例报告

文章题目：一例产后抑郁心理咨询的案例报告

姓名：某某某

身份证号：000000000000000000

所在省市：陕西省西安市

所在单位：******************

一例产后抑郁心理咨询的案例报告

单位************* 姓名某某某

摘要：产后抑郁作为一种身心疾病，不仅不同程度地影响产妇身心健康，还影响到母婴联结以及家庭婚姻及社会。本文是对一例产后抑郁进行咨询的案例报告，主要采用了谈话法、认知行为疗法、求助者中心疗法等心理咨询技能，帮助求助者解除了不良情绪，提高了生活适应能力，属成功咨询案例。

关键词：产后抑郁一般心理问题认知行为治疗求助者中心疗法

一、一般资料

杨某，女，28岁，身高约1.63米，体重59公斤，体态正常，无重大躯体疾病史，家族无精神疾病史。研究生毕业，从事公共卫生检验工作。家庭经济状况中等。

张某自由同父母生活在一起，姐弟三人，父母均为农民，经济状况中等，性格要强，研究生毕业后在当地顺利找到工作，二十六岁结婚，丈夫是独生子，婚后和丈夫感情一直很好。

2011年精心准备下顺利怀孕，孕前期有先兆流产倾向，在家保胎至孕12周，之后一直坚持上班，直至产前一周休息，在此期间身体状况良好，情绪平稳，但偶有紧张和悲伤地情绪。

2012年7月顺产一男孩，但产后第二天出现左腿疼痛，经骨科会诊后考虑生产至耻骨联合分离。经骨盆兜带制动等治疗后好转。。产后第四天因其过生日丈夫为送礼物而生气并争吵。产后情绪一直低落，身体比较虚弱，奶水较少，乳头被孩子吸允破损较厉害，孩子一吃就觉得疼痛难忍，且奶水不够，孩子老是吃不饱而哭闹。一周后出现躯体症状：头痛、胸痛、心率过快，情绪极端低下，生活无信心，认为自己因为生孩子而遭受了如此大的痛苦，但有孩子后丈夫对自己漠不关心，连生日礼物都不送，白天总是无精打采，缺少笑容，晚上又睡不着觉，心情压抑、烦躁、易发脾气，对什么都没有兴趣，奶水更少了。认为丈夫不爱自己，对婚姻没有信心。也担心自己带不了孩子。

二、主诉和个人陈述

杨某主诉：经常头痛、胸痛、心情压抑、烦躁、易发脾气一月余。

个人陈述：自从生完孩子我觉得自己的生活完全变了，孩子不停的苦恼，丈夫也不像以前那么爱自己了，为了给他生孩子受了这么大的罪，我过生日居然连礼物也没有。开始觉得很烦，后来就出现头痛、胸痛、心情压抑，总想哭泣、烦躁、易发脾气，因为我自己之前看过有关生产的科普教材，意识到自己可能是产后抑郁，于是请丈夫陪我前来咨询，希望对我有所帮助。

丈夫主诉：妻子平时性格要强，生完孩子后因为生产造成耻骨联合分离，她特别痛苦，而且生完孩子后第四天时他的生日，我因为一直忙于照顾他们母子，就忽略了生日这件事，想着等她出月子后带她出去，让她自己给自己挑个生日礼物。但她认为生孩子之后我就不在乎她，不爱她了，还有就是奶水不够，孩子吃不饱总是哭闹，所以情绪低落，烦躁，易发脾气，白天无精打采，晚上又睡不着，对什么都没有兴趣

三、观察

李某随丈夫前来咨询，衣着整洁，精神倦怠，言语不多，情绪低落，烦躁。

四、心理测量结果

1.《抑郁自评量表》（SDS）测验结果：标准分为59

2.《90项症状清单》（SCL—90）测验结果：总分135分，焦虑因子（Anxiety）超过2分；抑郁因子（Depression）超过3分。躯体化因子分（Somatization）超过2分

3．《焦虑自评量表》（SAS）测验结果：标准分为55

五、评估和诊断

1.心理状态的评估：

根据对临床资料的收集，该求助者智力水平正常；个性较强、受过良好教育；情绪低落，易烦躁。整体心理健康状态较差。求助者的心理与行为异常表现属于心理问题的范畴。

综合分析所获得的临床资料，对求助者问题持续的时间、强度和典型心理与行为异常表现的性质和严重程度进行分析判断；根据心理

测验结果和躯体疾病历史、精神病家族历史以及典型心理与行为异常的表现排除精神障碍及抑郁性神经症。。

问题主要表现为以下三个方面：

（1）产后引发情绪不良（抑郁情绪）；

（2）生活适应不良（婚姻生活适应不良）；

（3）人际交往不良（亲属关系，朋友关系）

2.诊断与诊断依据：

诊断：一般心理问题

诊断依据：⑴根据病与非病三原则，求助者的知、情、意是统一、一致的，对自己的心理问题有自知力，有主动求医的行为，心理痛苦来自较强的生活刺激。无逻辑思维的混乱，无幻觉、妄想等精神病性症状，因此可排除精神障碍性疾病，属于心理咨询的工作范围。

⑵对照症状学标准，该求助者表现出的抑郁的症状。从严重程度的标准看，该求助者的反应强度不甚强烈，反应只在只在照顾孩子及婚姻适应上，没有影响逻辑思维等，无回避和泛化，没有对社会功能造成严重影响。从病程标准看和在外表现看，可以排除严重心理问题和神经症。

⑶本例不属于神经症。根据许又新教授关于神经症的评分标准，求助者在病程、精神痛苦程度及社会功能三方面的评分为4分，病程方面最近一个月症状明显，社会功能受到影响，但还能正常照顾孩子，生理功能基本正常。

⑷心理测验的结果支持本诊断。

3.鉴别诊断：

⑴与精神障碍性疾病相鉴别：

根据病与非病的三原则，精神障碍性疾病病的特点是患者的知情意不统一，没有自知力，一般也不主动就医，常常表现出幻觉，妄想，逻辑思维紊乱及行为异常等。而该求助者的知情意协调、一致、有自知力，主动求治，无幻觉、妄想等精神病的症状，因此可以排除精神病。

⑵与严重心理问题相鉴别：

严重心理问题的反应强度强烈，反应已经泛化，对社会功能造成严重影响，病程持续2个月以上发生的。而该求助者的心理问题并不严重，没有对社会功能造成严重的影响，持续时间也比较短。因此可以排除严重心理问题。

⑷与抑郁性神经症相鉴别：

抑郁性神经症多表现为持久的心境低落，社会功能受到严重影响，出现泛化和回避，持续时间长，大于3个月。该求助者的抑郁情绪仅一个多月，且社会功能没有受到严重影响，没有回避现象。可以排除抑郁性神经症。

六、咨询目标的制定

根据以上的评估与诊断，同求助者及家属协商，确定如下咨询目标：

1、具体目标与近期目标：改善不良情绪；消除产后抑郁的困扰，学会处理生活问题；增强生活兴趣，（多做有氧运动，多学习育儿经验，多与丈夫及朋友聊天），降低其抑郁水平，改善求助者当前生活状态。

2、最终目标与长期目标：完善求助者的个性，形成正确的婚姻观念，接纳自己母亲的角色，增强其社会（人际）适应能力，达到能够适应产后的生活，能够从照顾孩子中得到乐趣，与家人和和美美生活。

七、咨询方案的制定

1、主要咨询方法与适用原理：谈话法、认知行为治疗、求助者中心疗法和家庭疗法。

求助者的心理问题外在表现为产后的认知错误，无论是认为有孩子之后丈夫不再爱自己，还是产后虚弱不能带好孩子是因为自己的原因，都是认知的错误。从而产生紧张、焦虑、烦躁、易怒的情绪及不愿与人交流，对任何事都没兴趣的行为，这其中无论是情绪的变化，还是行为的异常，同样存在着个人认知的偏差和不合理等因素，因此，用认知行为疗法可通过改变思维，达到消除不良情绪；求助者中心疗法是通过建立良好的咨询关系协助求助者寻找迷失的自我，探索真正