张琪从痰瘀交阻治疗疑难病经验_孙元莹

张琪从痰瘀交阻治疗疑难病经验
孙元莹1
,张海峰2
,王暴魁
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(1.天津市第一中心医院,天津300192;2.浙江省中医院,浙江杭州310006;3.北京中医药大学东方医院,北京100078)摘 要:介绍张琪教授从痰瘀交阻治疗疑难病经验;治疗冠心病心衰、痛风、老年痴呆、精神分裂症、类风湿性关节炎经验,案例并举。

关键词:痰瘀交阻;中医药疗法;老中医经验;张琪
中图分类号:R 249.1 文献标识码:B 文章编号:1000-1719(2007)01-0013-02收稿日期:2006-06-16
作者简介:孙元莹(1972-),女,黑龙江哈尔滨人,副主任医师,硕士生
导师,博士,主要从事内科临床教学科研工作。

张琪教授从事内科疑难病研究多年,尤其善于从痰瘀互结治疗疑难病,闻名于杏林。

笔者有幸侍诊学习,于导师丰富临床经验中觅得一鳞半爪,现介绍如下,以飨同道。

张师通过大量临床观察发现,痰浊与血瘀交互为患是当代疑难病的一大特点。

目前人们饮食热能过剩,运动量偏少,过食肥甘厚味之品,超过脾胃转输运化能力;久坐少动,伤及于脾,脾虚无力运化水谷精微,反而酿为痰浊水湿。

脾为湿土,喜燥而恶湿,痰浊水湿阻滞,反过来进一步加重脾虚,二者之间形成恶性循环,久而久之,痰浊阻滞明显。

痰浊随着气机升降而遍布全身,故变证百出。

痰浊阻滞使机体气机郁滞,无力推血运行,血行不畅,瘀阻于心,故出现痰浊与血瘀交互为患的情况。

张师认为,痰浊与血瘀既是病理产物,又都是致病因素,二者之间相互影响。

由于瘀血阻滞,影响气机通利,气滞血瘀,可使津液凝而为痰;痰浊阻滞,影响气血运行,反过来进一步加重气滞血瘀。

故有/痰瘀同源0之说。

痰瘀胶结,深入经络脏腑,终成痼疾,临床治疗大多颇为棘手。

经过大量实践,张师发现,/痰瘀同见0或/痰瘀交阻0临床多见于各种疑难病,痰瘀并治用于久治不愈或久痛不愈的疑难重症,实践证明,效果满意。

1 冠心病心衰
张师通过大量临床观察发现,痰浊与血瘀交互为患是当代冠心病的又一大特点。

对于心血管病来讲,临床求治于中医的心脏病患者,多为西医治疗无明显效果的疑难病人,其中很大一部分中医辨证为/痰瘀交阻0,这时候再应用西药扩血管、抗凝,大多效果欠佳。

发挥中医特色,痰瘀并治,豁痰开瘀,在此时就尤为重要。

临床所见冠心病患者有一半以上中医辨证存在不同程度的/痰瘀交阻0情况,因此痰瘀并治是临床治疗冠心病的一大重要法则。

/痰瘀交阻0的主要辨证要点为,病人一般形体偏胖,病程较长,精神倦怠或萎靡,自觉周身酸重不适,头目晕沉,记忆力减退,面色滞黯或晦黯,心前区疼痛发作以闷痛为主,舌体胖大,边缘有齿痕,舌色紫黯,舌苔白厚腻或黄厚腻。

若痰浊瘀而化热,则可出现口渴喜冷饮,心烦,小便黄赤,大便秘结,心前区灼痛,舌色红紫等一系列热邪为患的症状。

若病人宿体阳虚,痰从寒化,则可以出现畏寒肢冷、纳呆便溏、小便清长、心前区冷痛等寒邪阻滞的症状。

临床根据病人具体情况,痰浊瘀血二者孰轻孰重,或二者并重,来决定治疗上豁痰开瘀的用药比例。

李某,男,73岁,2000年10月27日初诊。

病人平素嗜酒,喜食肥甘,冠心病史30年,逐年发作,持续加重,发展为心衰。

本次因情志刺激而复发,西医常规治疗无效,求治于中医。

自觉胸闷,心悸、气短,不能平卧,尿少,一昼夜仅350mL ,查体:口唇颜面紫绀,肝大有压痛,位于右锁骨中线5c m ,质地硬,心率115次/m i n ,双下肢浮肿明显,按之没指。

舌红紫而有瘀点瘀斑,苔白厚腻,脉沉伏。

心脏彩超示,冠心病,全心衰竭,心电监护显示前壁广泛心肌缺血。

化验回报,HDL (高密度脂蛋白)0.54mm ol /L ;LDL (低密度脂蛋白)4.27mm o l/L ;TG(甘油三酯)2.69mm ol /L ;TC (胆固醇)6.58mm o l/L 。

西医诊断:冠心病心衰二度;中医诊断:胸痹,心水;辨证为心阳虚衰,水气凌心,血脉瘀阻,痰浊阻滞;药用:附子(先煎)20g ,白术25g ,赤芍25g ,茯苓25g ,泽泻25g ,葶苈子25g ,白茅根50g ,红花20g ,当归30g ,怀牛膝25g ,猪苓25g ,丹参20g ,大黄10g ,郁李仁15g ,黑丑15g ,白丑15g ,胆南星15g ,全瓜蒌30g ,大枣10枚。

水煎日1剂早晚温服。

服药7剂,心悸气短明显减轻,夜间可平卧,口唇,爪甲,颜面紫绀明显减轻,尿量增加,一昼夜650mL,双下水肿消退明显,舌紫有瘀点瘀斑,苔白,脉沉。

前方去二丑,加车前子20g ,五加皮20g 。

又服35剂,浮肿完全消失,体力明显增加,活动后仍觉心悸气短,偶有紫绀,舌质紫而少苔,瘀点瘀斑,脉沉弦。

化验,HDL 0.76mm o l/L ;LDL 3.75mm ol /L ;TG 2.14mm o l/L ;TC (胆固醇)5.04mm ol /L 。

再服35剂,状态已如常人,好转出院,随访年余,状态稳定。

2 痛 风
张师认为,痛风的起病在于饮食失慎,损伤脾胃,运化失司,湿邪停聚,郁久化热,或者素体火旺阴虚血热,化燥伤阴,导致湿热内生,湿热阻滞日久,经脉气血长期不得通畅,久病入络,生瘀生痰,痰留关节,瘀阻经脉,更加重了痹阻,使气血失荣,而见疼痛、麻木、肿胀,甚至关节变形,活动受限。

其中湿热是起病的重要始动因素,湿热、痰浊、瘀血,三者之间往往形成恶性循环。

从湿与热的结合方式来看,乃为湿中蕴热,如油入面,蒸酿为患,形成无形之热蒸动有形之湿的趋势,湿热胶着,黏滞难化,正如薛雪所谓/热得湿而愈炽,湿得热而愈横。

0从而形成病情错综复杂的局面。

同时,湿热阻滞日久,阻遏气机,妨碍血行,炼液为痰;血瘀痰浊阻滞日久,郁而化热,则湿热更盛。

湿热、瘀血、痰浊,三者交阻为患,彼此加重,互为因果,导致痛风反复发作,缠绵难愈。

谢某,男,52岁,2001年1月15日初诊,病人嗜酒且喜食肥甘厚味,痛风病史14年,平素服别嘌呤醇、秋水仙碱控制症状。

近1年以来,症状明显加重,且出现肝肾功能明显异常。

刻诊:双足踝红肿、灼热、疼痛、僵硬,活动受限,舌红紫、苔白厚腻,脉弦数。

化验回报,AS T (谷草转氨酶)84.2I U /L,ALT (谷丙转氨酶)69.7
I U/L,Scr(血清肌酐)203.8mm ol/L,B UN(尿素氮)9.24 mm o l/L,UA(尿酸)974mm ol/L。

辨证为痰瘀交阻,郁而化热,湿热下注,热盛于湿,药用:苍术15g,黄柏15g,防己20g,胆南星20g,半夏25g,赤芍15g,桃仁15g,红花15g,牛膝15g,川芎15g,苦参15g,萆薢20g,地龙20g,土茯苓30g,全蝎10g,炒甲珠10g,薏苡仁30g,生地20g,金银花30g,连翘20g。

水煎日1剂早晚温服。

服药14剂,局部红肿疼痛有所减轻,但仍自觉僵硬、活动受限,舌脉无明显变化,加虫5g,蜈蚣2条,增强活血舒筋通络之力。

病人先后11次复诊,共服药80余剂,诸症消失,一如常人,化验,肝肾功能(-),UA(-),迄今为止,未有发作,远期疗效巩固。

3老年痴呆
经过长期大量的临床实践,张师提出肾虚血瘀是老年人的生理特点和临床各种老年病的病理基础。

肾虚血瘀与衰老密切相关,肾为人体先天之本,内寓元阴元阳,藏先天之精,为生命的物质基础。

另外血瘀也与衰老密切相关,血不能自行,必须靠气的推动,肾精不足则不能化气,气虚则无力推动,血行不畅留而为瘀。

由此可见肾虚血瘀是老年人的生理特点,二者互为因果,形成恶性循环,其中肾虚为本,血瘀为标,本虚标实,肾虚血瘀为老年病的基本病理。

人至老年,下元虚衰,虚阳上浮,痰浊随之上泛,与瘀血交互为患,上扰清空,则神明受阻,气血不能通调,出现神志异常。

某男,73岁,2002年10月13日初诊,家属代述记忆力逐年下降,遗忘明显,性格改变,疑心较大,行为异常,经常担心家中失窃,于午夜时分拨打/1100电话报警,家人为此尴尬不堪。

同时出现轻度智力障碍,反应迟钝,语言表达欠清,时有词不达意。

CT示:脑萎缩。

西医诊断为:老年痴呆(阿尔海默氏型),脑萎缩。

经西医多方治疗无明显效果。

刻诊:头晕头痛,失眠健忘时有幻觉,近来脱发明显。

病人形体消瘦,语言表达失常,须发皆白,颜面及双手有较多老年斑。

舌紫黯苔白微厚腻,脉沉迟。

辨证为心肾两虚夹痰浊瘀血,痹阻脑络,髓海失充。

治以补肾健脑养心,填精益髓,同时佐以活血通络。

药用:熟地20g,山茱萸20g,石斛15g,麦冬15g,五味子15g,石菖蒲15g,远志15g,何首乌15g,巴戟15g,肉桂5g,附子5g,益智仁20g,鹿角胶15g,丹参20g,川芎15g,地龙20g,葛根20g,红花15g,赤芍20g,甘草15g,南星15g。

水煎日1剂早晚温服。

服药30剂,语言表达基本清楚,夜间睡眠良好,服药期间情绪稳定。

前方加龟板15g,加强滋阴之力。

又服药60剂,被窃妄想感消失,疑心明显减轻,精神轻松,饮食睡眠良好,嘱其停药观察,家属恐其前症复作,不同意停药。

又自行令病人服药30剂,精神状态已如常人,面色红润,双手及颜面老年斑明显减少,平素须发稀少皆白,服药后再生之须发均为黑色,浓密且有光泽,家人大喜,遂停药,随访半年,状态稳定,无复发。

4精神分裂症
西医诊断为精神分裂症,多属中医/癫证0范畴,以思维障碍,情感淡漠,无端自笑与愤怒不能控制,伴失眠多梦,烦躁不宁等症状为常见表现,随着西医治疗广泛普及,求治于中医的患者,多为用西药治疗无效顽固病人。

经过大量实践,张师发现其病多在心肝二经,心主神志,肝主疏泄,调畅气机;长期忧思郁怒造成气机不畅,肝失疏泄,肝郁犯脾,脾失健运,痰涎内生,以致气郁痰结,气滞痰浊郁久化热伤阴,导致心气阴两虚,肝气血瘀滞,加之痰热内忧则神明受阻,气血不能通调,出现神志异常,张师临床观察癫证多见心气虚,肝气实,痰浊瘀血,炎热忧于心神所致。

在治疗上强调,补气阴以宁心,疏气活血,清泄痰热,以调达肝气之郁,旨在使痰热除,气血调畅,心气复,肝气疏,则神自归舍而安。

李某,女,27岁,2001年4月17日初诊。

病因情志不遂,日久不解,遂致失眠,阵喜笑不休,阵又发怒不能控制。

由某精神病院确诊为精神分裂症,用冬眠灵、卡马西平初期有一定效果,但逐渐失去作用,症状逐渐加重,加量亦无效。

表情呆板、苦闷,默默不语,舌体胖大,质紫黯有瘀斑,苔白腻,脉滑有力。

辨证为气虚,肝气郁血瘀,痰浊扰于神明,治宜养心疏肝,活血化痰浊法,药用:小麦20g,甘草25g,红枣5枚,柴胡15g,半夏20g,陈皮15g,苏子25g,赤芍20g,胆南星15g,郁金15g,石菖蒲15g,大黄10g,水煎日2次服。

服药28剂,睡眠明显改善,能入睡,一夜8h,但有时多梦,心烦不宁。

无端喜笑及愤怒近2周未出现,精神状态稳定,现头昏,记忆力差,舌紫苔薄,瘀斑已无,效不更方。

再服14剂,睡眠状态明显改善,不用安眠药能入睡,一夜6~7h,精神稳定,症状基本消失,家属及病人均要求继续服药,巩固疗效。

再服14剂,一切如平人,随访半年,状态稳定。

/心藏神0,/神有余则笑不休0。

张师体会,神有余,系指邪气盛,即痰浊瘀血类扰于神明,非生理之正常有余。

本病例之阵笑不休,乃为痰浊扰于心神,阵愤怒不能自控,为肝郁气血不能调畅。

二者脏腑相关,内涵相互影响,不能孤立看待。

5类风湿性关节炎
经过长期实践,张师总结出重症类风湿性关节炎虚实寒热错综复杂,虚则属于肝肾亏虚,气血不足,肝主筋,肾主骨,气血虚弱,免疫功能低下;实则风寒湿邪外袭,日久化热,生瘀生痰。

风寒湿热痰瘀交阻,营卫气血受阻不通,故疼痛难忍,仅用一般草木祛风除湿之品,难以奏效,须用虫类药透骨搜风,方有效验,其功专而力捷,非一般草木之品可比。

虫类药应用最早始于仲景之大黄虫丸、鳖甲煎丸。

叶天士指出,/久病入络,久痛必入络0,对于久病入络,痰瘀互结,深入骨髓,必以虫蚁药搜剔络中之邪。

临床证明,虫类药多偏咸辛,辛能通络,咸能软坚,因而有攻坚破积,活血祛瘀,熄风定惊,通阳散结之能。

某女,28岁,1997年12月3日初诊,12年前读书时,住宿条件差,受寒湿而起病,手足关节肿痛变形5年余,伴有颈肩及双下肢关节疼痛,每逢阴雨天则周身关节疼痛难忍,晨起周身关节僵硬,活动不利,周身肌肉痠痛,倦怠乏力。

类风湿因子阳性。

西医诊断为类风湿性关节炎。

经中西医多方治疗,服用激素,效均不显。

病人手足关节肿痛变形,遇冷痛剧,得热则减,周身关节遇阴雨天则疼痛难忍,手足凉,畏寒严重,月经量少,色暗红,伴有大量紫黑色血块,舌淡紫、苔白稍厚,脉沉而无力。

西医诊断为类风湿性关节炎,中医诊断为顽痹,证属寒湿闭阻经络。

治以祛寒除湿通络兼以活血化瘀。

药用:制川乌15g,乌梢蛇15g,穿山甲15g,地龙15g,桂枝15g,独活15g,秦艽15g,胆南星15g,白芥子15g,甘草15g,全蝎10g,蜈蚣2条,鸡血藤30g,青风藤30g,黄芪30g,白芍20g,当归20g。

水煎日1剂,早晚温服。

服药14剂,关节疼痛明显减轻,体力增加,畏寒明显好转,上方加威灵仙15g,狗脊20g,加强温阳散寒祛风通络之力。

患者前后9次复诊,共服药90余剂,周身关节痛基本消失,唯晨起仍觉手足胀,月经量正常,经色黯红,血块消失,舌淡、苔薄白,脉沉而稍数,遂减前方中虫类搜剔之品,加养血补肝肾之杜仲、续断、桑寄生,又服14剂,一切如常人(除手足关节变形外),遂停药,随访年余,无复发。