口腔科门诊病历书写
口腔科门诊病历书写模板精选
口腔科门诊病历书写模板精选1.对口腔卫生进行定期维护，保持口腔清洁；2.定期复诊，随时观察病情变化；3.注意饮食惯，避免过度进食甜食和粘性食物；4.遵医嘱服用口腔抗菌药物和口腔抗炎药物。
牙龈炎主诉：刷牙出血半年现病史：患者近半年来，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。
既往史：患者无明显疾病史，无过敏史，无手术史，无传染病史。
检查：口腔卫生状况一般，有少量色素附着，牙石较多，牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。
诊断：慢性牙龈炎。
治疗计划：洁治术处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，进行全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。
医嘱：定期复诊，注意口腔卫生，避免过度进食甜食和粘性食物。
牙周炎主诉：下前牙松动半年现病史：患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。
既往史：患者无明显疾病史，无过敏史，无手术史，无传染病史。
检查：口腔卫生状况较差，有大量色素附着，龈上牙石较多，牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。
BI4-5°。
下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。
X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。
诊断：慢性牙周炎，32-42牙周脓肿。
治疗计划：牙周序列治疗处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，进行全口龈上洁治，龈下超声刮治，手工根面平整，牙周袋内810nm激光照射。
全口喷砂，抛光，上药。
医嘱：定期复诊，注意口腔卫生，避免过度进食甜食和粘性食物，遵医嘱服用口腔抗菌药物和口腔抗炎药物。
患者一周前开始感到左下磨牙后区胀痛，食物嵌塞，口臭，自行口腔清洁后症状稍有缓解，但仍存在，遂来就诊。
口腔科门诊病历模板
口腔科门诊病历模板患者基本信息姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________身份证号：____________________________联系电话：____________________________联系地址：____________________________主诉主诉：现病史：既往史1.1 既往健康状况：1.11 是否有慢性疾病：1.12 是否有手术史：1.2 既往用药情况：1.21 过敏药物：1.22 长期服用药物：1.3 传染病史：1.31 是否有传染病史：1.32 最近一次体检日期：个人史2.1 生活习惯：2.11 吸烟情况：2.12 饮酒情况：2.13 饮食习惯：2.2 职业病危害因素：2.21 工作环境中有害因素：2.22 长期接触化学物质：2.3 居住环境：2.31 现居地居住时间：2.32 有无环境污染：家族史3.1 家族遗传病史：3.11 直系亲属是否有遗传性疾病：3.12 具体遗传疾病名称：3.2 家族中是否有类似口腔问题：3.21 具体口腔问题描述：3.22 治疗情况：口腔检查4.1 口腔卫生情况：4.11 牙齿排列：4.12 牙龈状况：4.2 牙齿检查：4.21 牙齿颜色：4.22 牙齿松动度：4.3 口腔黏膜：4.31 黏膜颜色：4.32 黏膜异常：4.4 X光片结果：4.41 牙根情况：4.42 牙槽骨密度：4.5 其他辅助检查：4.51 血常规：4.52 尿常规：4.6 特殊检查：4.61 牙髓活力测试：4.62 牙周探查深度：初步诊断5.1 主要诊断：5.2 次要诊断：5.3 诊断依据：5.31 临床表现：5.32 辅助检查结果：5.4 鉴别诊断：5.41 需排除的疾病：5.42 排除依据：治疗计划6.1 总体治疗方案：6.11 手术治疗：6.12 药物治疗：6.2 具体治疗步骤：6.21 第一步治疗措施：6.22 第二步治疗措施：6.3 治疗周期：6.31 治疗开始日期：6.32 治疗结束日期：6.4 注意事项：6.41 患者需注意的生活细节：6.42 治疗期间饮食建议：6.5 随访计划：6.51 随访频率：6.52 下次复查日期：6.6 康复指导：6.61 康复训练：6.62 康复目标：医嘱7.1 日常护理指导：7.11 牙齿清洁方法：7.12 使用牙线频率：7.2 药物使用说明：7.21 服药时间：7.22 注意事项：7.3 复诊提醒：7.31 复诊日期：7.32 复诊准备事项：7.4 生活方式调整建议：7.41 戒烟戒酒建议：7.42 饮食调整建议：7.5 紧急情况处理：7.51 出现哪些症状需立即就诊：7.52 就诊流程：7.6 健康教育：7.61 口腔保健知识：7.62 自我检查方法：7.7 其他注意事项：7.71 特殊情况下的应急措施：7.72 保持良好心态：7.8 预防措施：7.81 日常预防措施：7.82 定期检查：7.9 其他：7.91 特殊注意事项：7.92 其他医嘱：患者签名：____________________________日期：____________________________医生签名：____________________________日期：____________________________。
口腔门诊病历书写规范 3篇 门诊病历书写范文
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以下是本站小编为大家带来的口腔门诊病历书写规范 3篇，希望能帮助到大家!口腔门诊病历书写规范11、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检7、诊断8、处置9、签名一、病历书写总要求1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。
复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
6、牙片袋上注明病人姓名、病历号二、病历首页1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
2、药物过敏史注明过敏药物或记为否认。
存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位+诊断名称。
4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
三、主诉1、部位+症状+发病时间(或病程日期)2、有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残根等)。
3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
四、现病史主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗、目前情况五、既往史、家族史、全身情况1、正确记录患者陈述(与本病有关的)2、无陈述时记明情况六、检查一般检查1、皮肤2、淋巴结3、头部4、眼5、耳6、鼻7、咽喉六、检查口腔专科检查1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。
经典口腔科门诊病历
经典口腔科门诊病历
患者基本资料
姓名: 李某
性别: 男
年龄: 40岁
职业: 技术人员
主诉
患者3天前无明显诱因出现上颌痛，能承受，无发热，无畏寒，病情稳定。
口腔检查
口腔内未见明显异常；上颌骨上见由8磨牙到2磨牙之间有磨牙发生小面无排列，痛点位置由8磨牙到2磨牙的界线处，无压痛；口腔周围淋巴结无肿大，其余未见异常。
诊断
上颌痛（平衡形态失调）
治疗
规范患者口腔清洁卫生习惯，加强口腔保健指导；药物治疗，口服抗炎、止痛药；牙病失调整形治疗，上颌内多处松动磨牙进行稳固。
患者及家属指示
1. 饮食要颗粒细嚼，吃温和的食物，避免硬东西的咀嚼以及刺激性的食物；
2. 口腔清洁卫生：定期刷牙，用正确的刷牙方法，用牙线清洁牙间隙。
规律使用漱口水；
3. 定期复诊，观察治疗效果；
4. 若发现症状加重或出现新的症状，应及时就医复查。
经典口腔科门诊病历
经典口腔科门诊病历好模板时间：2022年5月13日主诉：左下后牙冷热痛一周，伴自发痛及夜间痛2天。
现病史：患者一年前左下后牙咬物偶有不适，冷及甜刺激酸疼。
一周前自觉左后牙冷热刺激一过性痛，渐发展为持续性，近两日疼痛加剧，放散至左侧头面部，夜间疼痛剧烈，不能入睡，遇冷缓解。
既往史：无特殊。
检查：6合面深龋洞，探（++），叩（+），龈正常，根尖相应粘膜处无红肿及压痛。
6 合面AgHg充填，叩（-），龈正常。
余牙未见异常。
6 热诊反应正常，6 热诊持续性痛。
X片示龋洞与髓腔穿通，根尖周正常，髓腔无钙化，近中根管向远中弯曲。
诊断：6 急性牙髓炎治疗计划：6 RCT后垫底充填。
治疗：6 局麻下去腐穿髓，渗血量多，色鲜红，扩大穿髓孔，冲洗，止血，ZOE封“三甲”+OC球，两周复诊，不适随诊。
签名上前牙外伤露髓一次性RCT2022年.5.23主诉：右上前牙碰撞后摔断伴疼痛2小时现病史：患者2小时前因打球与别人发生碰撞致右前牙折断，当时即感疼痛难忍，遂来我院求治。
既往史：否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史检查：2牙冠切13斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，冷热诊均敏感，叩诊（+），牙龈未见撕裂及其他异常。
拍片示：2未见根折影像及其他异常诊断：2冠折露髓治疗计划：一次性RCT+桩冠修复处理：2局麻下开髓，拔髓，较完整成形；通根，测WL=22mm；逐步后退法根管预备（IAF=15#，MAF=30#），冲洗，干燥，牙胶尖＋碧兰麻糊剂侧压充填；ZOE暂封。
调颌。
嘱：前牙勿咬硬物，观察两周后桩冠修复。
下磨牙隐裂，急性牙髓炎2022年-4-23主诉：左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛3日现病史：患者半年以来自感左下后牙咬物时无力，有时为一过性疼痛，偶有冷热刺激痛，近3天来晚上睡觉时该侧疼痛加重，遂来我院求治。
既往史：否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史检查：6 颌面可见一近远中向隐裂纹，并跃过近中边缘脊到达近中面，探裂纹未见明显裂开，冷热诊疼痛，且持续约半分钟，咬诊疼痛，叩诊（+－），牙龈未见明显异常。
口腔科门诊病历书写模板精选
牙龈炎主诉：刷牙出血半年现病史：患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。
既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。
牙石II°，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。
牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。
诊断：慢性牙龈炎。
鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。
治疗计划：洁治术处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。
医嘱：卫生维护，定期复诊，不适随诊。
牙周炎主诉：下前牙松动半年现病史：患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。
既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。
龈上牙石III°，并可探及龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。
牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。
BI4-5°。
下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。
详见牙周检查表。
X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。
诊断：慢性牙周炎32-42牙周脓肿鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
口腔门诊病历模板
口腔门诊病历模板
患者基本信息：
姓名，XXX 性别，男/女年龄，X岁职业，XXX 住址，XXX。
主诉：
患者主诉口腔不适X天/月/年，具体表现为XXX。
现病史：
患者X天/月/年前出现口腔不适，逐渐加重，伴有XXX症状，未予特殊处理。
既往史：
患者有无口腔相关疾病史，手术史，过敏史等。
个人史：
患者有无吸烟、饮酒等不良嗜好，饮食习惯等。
家族史：
患者有无家族遗传性口腔疾病史等。
体格检查：
口腔检查，XXX。
牙周检查，XXX。
X光片，XXX。
诊断：
根据患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史以及体格检查结果，结合实验室检查等，初步诊断为XXX。
治疗方案：
根据患者的诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
随访及复查计划：
制定患者的随访及复查计划，包括复诊时间、复查项目等。
注意事项：
对患者在日常生活中需要注意的事项进行说明，包括饮食、口腔卫生等。
患者教育：
对患者进行口腔健康知识的宣传和教育。
医生签名，日期，XXXX年XX月XX日。
以上为口腔门诊病历模板，医生在填写病历时应当严格按照病历模板的要求进行，确保病历的完整和准确。
同时，医生在诊疗过程中应当尊重患者的隐私权，妥善保管患者的病历信息，不得泄露。
希望广大医生能够严格按照规范操作，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
口腔门诊病历书写规范3篇 口腔病历书写范文
口腔门诊病历书写规范3篇口腔病历书写范文精品文档，仅供参考口腔门诊病历书写规范3篇口腔病历书写范文在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
下面是本站为大家带来的，希望能帮助到大家!口腔门诊病历书写规范1一、现病史1.颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。
2.颌面部创伤：部位、出血量。
有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。
3.口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。
4.口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。
三、专科检查1.颌面部检查(1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形;皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。
(2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。
(3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折(部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。
头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结)：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。
2.口腔检查(1)口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。
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书写病历的标准模式
四、检查 应当按照系统循序进行书写。
➢ 按照检查顺序记录：视、探、叩、扪、触、嗅； ➢ 按照主诉部位、相关部位、其它部位顺序检查； ➢ 按照系统循序记录：颌面部、牙体、牙周、粘膜、牙列、
咬合关系等。
✓ 口腔外部检查： ➢ 颌面部检查：面部对称，开口度2指。 ➢ 颞下颌关节检查：关节有无压痛、弹响，肌肉有无紧张、
口腔科门诊病历书写
➢ 病历书写的意义和作用 ➢ 病历书写的基本要求 ➢ 病历书写的标准模式 ➢ 相关医疗文件的书写要．保证治疗的连续性 三．医疗质量的控制 四．医疗资料的积累 五．医疗措施和效果（纠纷）的证据
书写病历的基本要求
住院书写病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急） 诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠 笔。 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签 名。进修医师、实习医师、未转正医师书写病历后， 除本人签名，还应由指导医师审查后签名。
➢ 主 诉：右下后牙自发痛3天 ➢ 现病史：右下后牙自发痛3天，冷热刺激加重。口腔多个牙缺
失3年。 义齿磨耗严重，要求重新修复 ➢ 既往史：体键。（既往口腔其他治疗） ➢ 家族史：无遗传性家族病史。（发育性/牙周病性/口腔肿瘤） ➢ 全身健康状况：风心病13年，主动脉换瓣术后10年。 ➢ 目前服用药物：法华令 1片/日，已停药3天。
书写病历的基本要求
上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时， 注明修改日期，修改人员签名，保持原纪录清楚、可 辨认。 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后即 时完成。
书写病历的基本要求
门（急）诊大病历首页包括患者姓名、性别、出生年 月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物 过敏史、X线片号等。 门诊手册封面包括患者姓名、性别、年龄、工作单位、 住址、联系电话及药物过敏史。
口腔门诊病历书写规范
口腔门诊病历书写规范（一）病历书写项目：1、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检 /查体7、诊断8、处置9、签名病历书写总要求：1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。
复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
病历首页的书写：1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X 线片号、病理号。
2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。
4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
主诉的书写：1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期）2、有些主诉可不含症状或发病时间3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
现病史的书写：主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。
既往史、家族史、全身情况的书写：1、正确记录患者陈述（与本病有关的）2、无陈述时记明情况。
口腔专科检查的书写：1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。
2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。
有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。
一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业1、龋齿、牙髓及根尖病主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。
拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。
正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。
口腔门诊病历书写规范3篇
口腔门诊病历书写规范3篇一、现病史1.颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。
2.颌面部创伤：部位、出血量。
有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。
3.口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。
4.口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。
三、专科检查1.颌面部检查(1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形;皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。
(2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。
(3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折(部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。
头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结)：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。
2.口腔检查(1)口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。
(2)牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目(缺失或增多)及排列情况;有无龋齿、牙冠变色(必要时做活动力测验)、牙折、叩痛、咬合关系;牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。
(3)固有口腔腭：硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物(大小、硬度、活动度)，软助听腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。
口腔科门诊病历范文
浅龋35患者赵某，女，岁。
主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。
自觉影响美观，否认冷热刺激痛及自发痛。
两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，现病史：故今来诊要求补牙。
6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。
冷诊检查：，龈缘少量软垢，色红。
同对照牙，叩诊（-）6浅龋诊断：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
治疗：6纳米树脂充填，去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。
隔湿干燥，自酸蚀，、3M2 调合，抛光。
近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。
若不适感明显，及时复诊。
医嘱：中龋岁。
患者赵某，女，35 主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。
否认自发：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。
现病史痛及夜间痛，今来诊求治。
6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。
：口腔检查），龈缘少量软垢，色红。
冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。
叩诊（-6诊断：中龋1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
治疗：6纳米树脂去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。
隔湿干燥，自酸蚀，2、3M 充填，调合，抛光。
近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。
若不适感明显，及时复诊。
医嘱：深龋岁。
患者赵某，女，35 主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。
患者未进：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。
现病史行治疗。
两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。
今来诊求治。
6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。
探针探入有轻微不：口腔检查6远中适，未探及穿髓孔。
冷诊同对照牙，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。
X-ray示：龋坏透影未达髓腔，余未见异常。
6深龋诊断：8/ 1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
治疗：16间接盖髓，2OH、）去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。
口腔科门诊病历范文
浅龋患者赵某，女，35岁。
主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。
现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。
自觉影响美观，故今来诊要求补牙。
检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。
冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。
诊断：6浅龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、6去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。
隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。
若不适感明显，及时复诊。
中龋患者赵某，女，35岁。
主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。
现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。
否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。
口腔检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。
冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。
叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。
诊断：6中龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、6去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。
隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。
若不适感明显，及时复诊。
深龋患者赵某，女，35岁。
主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。
现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。
患者未进行治疗。
两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。
今来诊求治。
口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。
探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。
冷诊同对照牙，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。
X-ray示：6远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。
诊断：6深龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、6去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。
口腔科病历
一、病历记录内容病历书写要求完整、准确、有科学性和逻辑性，但又应简明、扼要、重点突出，字迹清晰。
口腔科门诊病历除常规资料(姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、籍贯、出生地、住址、就诊日期等)外，还应包括主诉、现病史、既往史、必要时加家族史、检查情况、印象诊断或诊断结论、治疗计划、治疗(处置)记录及医师签名等项目。
口腔住院病历按普通住院病历格式书写，但应特别详细描述口腔颌面部专科检查情况。
二、病历书写规范1.口腔门诊病历口腔科门诊病历举例如下。
姓名：宫xx性别：女年龄：32 职业：教师民族：汉婚姻：已婚籍贯：吉林省长春市出生地：长春市住址：长春市桂林路28号就诊日期：1993年11月26日主诉：右上门牙牙床肿3天。
现病史：前天上午开始，无诱因突感右上中切牙疼痛，初不剧烈，有间歇期，后逐渐加重，昨天变为持续性跳痛，牙齿稍碰即痛，并出现牙床肿胀，全身亦稍感不适，但体温不高。
曾自服索密痛数片及牛黄解毒丸数丸，疼痛稍缓解;但发现牙床鼓起小包，上唇变厚，进食不便，特来就诊。
既往史：右上中切牙约5年前曾因碰撞而松动，疼痛数日未经特殊治疗而自愈。
身体健康，无药物过敏史。
检查：一般情况好，体温正常。
右侧鼻唇沟稍变浅，上唇轻度肿胀，开口无障碍，牙体无龋坏，轻度松动，叩痛明显。
电活力测试阴性，根尖部牙龈黏膜呈半球形隆起，龈唇沟消失，充血发红，触之有波动，并有压痛、红肿，亦有轻微叩痛。
6｜面有小龋洞，深达牙本质浅层，无探痛。
冷水刺激反应不明显。
诊断：6｜牙髓坏死，急性牙槽脓肿， 面中龋治疗计划：消炎后做根管治疗充填处置：局部用2%利多卡因作浸润麻醉后，切开根尖部脓肿，置橡皮引流条，排出脓液引流。
同时于 面开髓腔，清除坏死牙髓，有少量脓血性分泌物溢出，拍牙片。
用2%过氧化氢液及生理盐水交换冲洗后，置甲醛甲酚棉捻开放。
明日复诊。
乙酰螺旋霉素0.1×240.2Qid索密痛0.5×100·5S.OS医师签名。
口腔科门诊记录
第二十七节口腔科门诊记录门诊记录（一）姓名王成伟性别男年龄25门诊号911019初诊记录1991-10-19右下颌部无痛性隆起已8月余。
患者于今年2月初经旁人无意中发现右下颌肿大，无痛，未引起重视，也未作任何治疗。
以后继续肿大，引起面颌部明显畸形。
8月间去本市某区医院就诊，经X线摄片检查诊断为右下颌骨多房性良性肿瘤，建议手术治疗，故转来本院。
体检两侧面颌部明显不对称，右侧下颌体及角部骨质明显膨隆，肤色正常，颌骨肿块质硬、无压痛及乒乓球样感觉。
口内可见肿块，颊侧高876|咬合平面，舌侧牙槽部也隆起。
8765|松动度Ⅱ～Ⅲ°，牙无移位及叩击痛，下唇无麻木感觉，缺牙。
除两侧舌根部叶状乳头稍充血外，余无异常。
参阅外院X线检查报告，摄片至今已经2月，建议重拍下颌骨全景片。
处理诊断1.Vit B610mg 3/d 1.下颌骨多房性良性肿瘤，性质待查。
2.注意口腔卫生2.缺牙3.下颌骨X线摄片检查 3.舌叶状乳头炎，双侧。
赵正复诊记录1991-10-25经下颌骨X线摄片检查显示右下颌骨体及升支有2.5×6.5cm密度减低，呈分隔多囊状稀疏区，边缘向外膨胀，骨皮质变薄，肿瘤区牙根吸收。
根据病史与颌骨骨质破坏情况，应考虑为造釉细胞瘤或颌骨多房性良性肿瘤。
建议手术治疗，登记住院。
赵正1991-10-25 症状如前。
自诉无明显改变。
解释手术与病情有关问题，嘱与住院处联系，以便住院手术。
赵正出院小结1991-12-18王成伟25岁男性工人，因右下颌骨体部无痛性肿块9月余，于11月25日入院。
检查：右下颌骨体及角部骨质膨大，X线显示骨质破坏及多囊性阴影，骨皮质变薄，肿瘤区牙根吸收。
初步诊断为下颌骨造釉细胞瘤。
入院后于12月2日在中麻下行右下颌骨截除，立即自体髂骨植骨术。
手术经过顺利，创口I期愈合。
下颌外形满意。
术后病理诊断为下颌骨纤维瘤，粘液性变。
今日出院，共住院24天。
医嘱1.出院后软食2～3周。
2.半年后门诊复查、决定拆除下颌骨缘固定钛钢板。
口腔门诊病历十二篇
口腔门诊病历十二篇篇一：口腔门诊病历20XX.6.8主诉：左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。
现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊。
既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。
检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，左下8 牙周牙龈红肿，探诊易出血，可探到阻生的左下8，有脓液溢出。
X检查：左下8近中低位阻生，融合根，左下7远中邻面未见龋坏。
诊断：左下8 冠周炎鉴别诊断：1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可被误认为第一磨牙的炎症。
2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。
3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。
治疗计划：局部治疗3%双氧水冲洗，上碘甘油。
如形成脓肿及时切开引流。
全身治疗抗生素应用及全身支持疗法。
待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿20XX.7.6主诉：左下牙后牙自发痛3天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。
现病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。
既往史：否认以往有牙痛史和其他疾患史。
检查：左下6邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（—），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。
诊断：左下6 急性牙髓炎鉴别诊断：1、龈乳头炎疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。
2、三叉神经痛：它有板击点，很少有夜间发作。
3、急性上颌窦炎：疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；上颌窦有压痛，同时有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。
治疗计划：应急治疗开髓引流缓解患牙急性症状。
好转后作根管治疗。
充填后做保护冠修复。
20XX.2.12主诉：上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。
现病史：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。
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示例：
主诉：右上后牙自发痛1周，加重2天 主诉：牙龈出血伴口臭1年余 主诉：要求镶复右侧下颌缺失牙 复诊：患牙遇冷热疼痛症状缓解
书写病历的标准模式
二、现病史 主诉牙（主诉病）的发生、发展及目前情况 指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，
主 诉：右下后牙自发痛3天 现病史：右下后牙自发痛3天，冷热刺激加重。口腔多个牙缺
失3年。 义齿磨耗严重，要求重新修复 既往史：体键。（既往口腔其他治疗） 家族史：无遗传性家族病史。（发育性/牙周病性/口腔肿瘤） 全身健康状况：风心病13年，主动脉换瓣术后10年。 目前服用药物：法华令 1片/日，已停药3天。
口腔科门诊病历书写
病历书写的意义和作用 病历书写的基本要求 病历书写的标准模式 相关医疗文件的书写要求
书写病历的意义和作用
一．法律法规的要求 二．保证治疗的连续性 三．医疗质量的控制 四．医疗资料的积累 五．医疗措施和效果（纠纷）的证据
一、法律法规的要求 中华人民共和国执业医师法
书写病历的基本要求
门（急）诊大病历首页包括患者姓名、性别、出生年 月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物 过敏史、X线片号等。 门诊手册封面包括患者姓名、性别、年龄、工作单位、 住址、联系电话及药物过敏史。
书写病历的基本要求
门（急）诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记录。 初诊病历内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、 既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、 诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录包括就诊时间、科别、主诉（上次治疗 后的反应）、病史、本次检查所见和辅助检查结果、 诊断、治疗处理意见和医师签名等。
书写病历的标准模式
四、检查 应当按照系统循序进行书写。
按照检查顺序记录：视、探、叩、扪、触、嗅； 按照主诉部位、相关部位、其它部位顺序检查； 按照系统循序记录：颌面部、牙体、牙周、粘膜、牙列、
咬合关系等。
口腔外部检查： 颌面部检查：面部对称，开口度2指。 颞下颌关节检查：关节有无压痛、弹响，肌肉有无紧张、
“第二十三条：……按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁 医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符 的医学证明文件。”
医疗机构管理条例、医疗事故处理条例 医疗机构病历管理规定、医师外出会诊管理暂行规
定 处方管理办法
书写病历的基本要求
依据《卫生部、国家中医药管理局卫医发 [2002] 190号文件》
痉挛。
口腔内部检查： 牙体检查 龋 完好充填体（包括嵌体和贴面） 不良充填体 非龋性牙体缺损 全冠 缺失牙或未萌牙
口腔内部检查： 口腔卫生情况：良好、一般、差 牙石：-，+，++，+++ 叩痛：(-)，(±)，(+)，(++)，(+++) 松动度：(-)，Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度
应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其 发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果等一般情况 的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在 现病史后另起一段予以记录。
示例：
现病史：一月前右上后牙出现自发隐痛，近一周来患牙自 发痛、阵发痛，冷刺激加重（或热加重，冷缓解），夜间 疼痛加剧，向同侧面部放散，无咬合痛，自服消炎药无缓 解。未在外院治疗。今日来我院求诊。
书写病历的标准模式
三、既往史、家族史 指患者主诉牙（主诉病）过去的健康和疾病情况。
包括既往一般健康状况、疾病史、手术史、药物过敏史 等。
主 诉： 现病史： 既往史： 家族史： 全身健康状况：高血压、冠心病、糖尿病、脑血管疾病、
呼吸系统疾病、肝炎、血液病、癫痫 手术史、女性月经妊娠史、药物过敏史 目前服用药物：
书写病历的基本要求
住院书写病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急） 诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠 笔。 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签 名。进修医师、实习医师、未转正医师书写病历后， 除本人签名，还应由指导医师审查后签名。
书写病历的基本要求
上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时， 注明修改日期，修改人员签名，保持原纪录清楚、可 辨认。 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后即 时完成。
口腔内部检查： 牙周检查 咬合关系检查 口腔粘膜及其它软组织情况 义齿修复情况 辅助检查及其它
牙体牙髓专业（龋齿、牙髓及根尖病）
1. 初诊： ① 主诉牙牙位或与主诉症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩
诊及松动度。 ② 拍X线片，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。 ③ 正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。 ④ 必要的牙髓活力测试 ⑤ 正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。 2. 复诊：主诉牙（主诉病）治疗后反应及本次检查所见。检查项目应记录。
示例：
检查：6MO 龋深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，冷 （热）测持续疼痛，叩(-)，龈正常，松(-)，X片示 6 根尖周 无异常。
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符 号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急） 诊大病历、病历手册和住院病历。
书写病历的基本要求
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、 诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行 归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 书写病历应当客观、真实、准确、及时、完整。
书写病历的基本要求
初诊病例要全口检查，记录扼要、全面、主次清晰。 记录顺序：先整体后局部，按照与主诉症状相关顺
序。 门（急）诊病历记录时间：患者就诊后即时完成。 急诊书写病历就诊时间应当具体到分钟。
书写病历的标准模式
一、主诉 是指促使患者就诊的要症状（或体征）及持续时间。
1. 部位+症状+发病时间（或病程日期） 2. 有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙