护理病案模板

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护理病例案例分析模板

护理病例案例分析模板案例背景医院：XX医院病区：XX病区患者姓名：XX性别：XX年龄：XX入院日期：XX年XX月XX日出院日期：XX年XX月XX日主诉：XX病情描述描述患者的基本情况和发病过程。

包括主诉、现病史、既往史、家族史等。

体格检查患者入院后进行的体格检查，包括一般状况、脏器功能、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等方面的检查。

辅助检查列举患者入院后进行的辅助检查项目，如血常规、尿常规、血生化、心电图、胸片、B超等。

对检查结果进行详细解读。

诊断结果根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出患者的初步诊断，包括主要诊断和次要诊断。

护理问题分析根据患者的病情和诊断结果，分析患者存在的护理问题。

比如体温调节障碍、液体平衡失调、疼痛、焦虑等。

针对每个护理问题进行详细的分析，包括原因、病理生理过程、对患者的影响等。

护理干预措施列举针对每个护理问题的护理干预措施。

例如，对于体温调节障碍问题，可以包括：•监测患者体温，并记录变化；•给予适当的物理降温措施，如使用退热贴、擦身体、开窗通风等；•观察患者的衣着和床铺是否干燥，保持舒适的环境；•饮食上给予易消化、营养丰富的食物。

针对每个护理问题，分别列举具体的护理干预措施，并对其进行详细的解释。

护理效果评价根据护理干预措施的实施情况和患者的反应，对护理效果进行评价。

比如针对体温调节障碍问题的护理干预措施，可以评价患者体温是否恢复正常、是否出现明显的不适症状等。

学习和思考在本次护理案例中，根据患者的病情和护理过程，我们可以得出一些结论和经验教训。

比如，注意观察患者的细微变化、及时记录和报告、合理运用护理手段等。

同时，对于遇到的问题和困惑，我们需要进行学习和思考，不断提高自己的护理水平。

总结总结本次护理病例，概括患者的病情和护理过程，对本次护理的收获和经验进行总结，并表示对患者的祝愿和期望。

以上是一份护理病例案例分析模板，可以根据具体情况进行修改和补充，希望对护理工作者有所帮助。

护理疑难病例模板

护理疑难病例模板
一、病例概述
患者姓名：XXX
性别：X
年龄：XX岁
病历号：XXXXXX
主诉：XXXX（主要症状或问题）
初步诊断：XXXX（初步诊断）
二、病史及体格检查
病史：患者自述XXXX，有长期（XX年）或近期（XX月）病史。

体格检查：包括体温、心率、呼吸、血压等基本生命体征，以及各器官系统的检查情况。

三、诊断及治疗计划
诊断：根据病史和体格检查，医生做出诊断。

治疗计划：包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等，以及相应的护理措施。

四、护理评估
身体状况：评估患者的身体状况，包括疼痛、活动能力、营养状况等。

心理状况：评估患者的心理状况，包括焦虑、抑郁、恐惧等情绪。

社会状况：评估患者的社会状况，包括家庭支持、社会支持等。

五、护理措施
基础护理：包括饮食护理、休息护理等。

疼痛护理：根据患者疼痛情况，采取相应的疼痛缓解措施。

心理护理：根据患者心理状况，采取相应的心理护理措施。

社会支持：根据患者社会状况，提供相应的支持。

六、并发症的预防和处理
预防措施：针对可能出现的并发症，采取相应的预防措施。

处理措施：如出现并发症，采取相应的处理措施。

七、康复与自我护理
康复计划：根据患者病情，制定相应的康复计划。

自我护理：指导患者进行自我护理，包括饮食、休息、锻炼等方面的指导。

八、病例讨论与反思
讨论内容：针对该病例，医护人员进行讨论，内容包括诊断、治疗、护理等方面。

反思内容：根据讨论结果，对病例进行反思，总结经验教训，提高医护水平。

护理病例模板

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一、基本信息
患者姓名：XXX
性别：XX
年龄：XX岁
住院号：XXXXXX
入院日期：XXXX年XX月XX日
出院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：XXX
二、病史摘要
患者于XXXX年XX月XX日因XXX症状入住我院，入院时体温为℃，脉搏为次/分，呼吸为次/分，血压为/mmHg。

患者自述有XXX病史，无药物过敏史。

三、护理评估
身体状况：患者目前病情稳定，无并发症。

心理状况：患者情绪稳定，对治疗有信心。

社会支持：家庭支持良好，家属对患者的病情关注度高。

认知情况：患者对疾病和治疗方法有一定的了解。

四、护理诊断与目标
护理诊断：XXX
护理目标：通过护理措施，使患者达到以下目标：XXX
五、护理措施
病情观察：密切观察患者的病情变化，记录生命体征数据。

基础护理：保持患者床单位整洁，协助患者洗漱、进食、排泄等。

药物治疗：遵医嘱给予药物治疗，观察患者用药反应。

心理护理：与患者沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。

健康教育：向患者及家属宣传疾病知识和注意事项。

六、护理效果评价
通过护理措施的实施，患者的病情得到有效控制，护理目标基本实现。

患者在认知、心理、生理等方面均有所改善。

同时，家属对患者的病情关注度更高，对护理工作满意度较高。

护理病案分析报告格式及范文

护理病案分析报告格式及范文一、标题。

[患者姓名]的护理历程：挑战与成长。

二、引言。

宝子们！今天来跟大家唠唠我护理过的一个超有趣（其实也有点小复杂啦）的病案。

这就像是一场护理界的“大冒险”，充满了各种意想不到的状况，不过好在最后结果还不错。

那咱们就开始吧！三、患者基本情况。

1. 姓名：李大爷。

2. 年龄：68岁。

3. 性别：男。

4. 入院诊断：高血压合并冠心病。

这大爷啊，平时就爱抽烟，还特别喜欢吃那些油腻腻的东西，你说这身体能不出问题嘛。

四、护理评估。

1. 生理评估。

生命体征：入院的时候血压那叫一个高，180/100mmHg呢，心率也有点快，95次/分。

呼吸倒是还算平稳，20次/分。

这血压高得就像一颗随时可能爆炸的小炸弹，可把我们紧张坏了。

身体状况：大爷说他老是觉得胸口闷闷的，像有块大石头压着。

而且走路走一会儿就气喘吁吁的，就像刚跑完马拉松似的（这是夸张啦，不过确实很不舒服）。

2. 心理评估。

李大爷可担心了，老是念叨着自己是不是得了什么绝症。

他愁眉苦脸的，就像霜打的茄子一样，对治疗也有点抗拒，觉得自己这把老骨头可能经不起折腾了。

五、护理问题。

1. 血压控制不佳。

这大爷的血压就像调皮的小孩子，一会儿高一会儿低的，很难稳定下来。

主要是他对那些降压药不太听话，有时候想起来就吃，想不起来就不吃。

2. 焦虑情绪。

因为对病情的担忧，大爷整天都处于一种很焦虑的状态。

这焦虑啊，就像一团乌云，笼罩着他，也影响着他的康复。

3. 活动耐力差。

稍微动一动就累得不行，这可不利于他身体机能的恢复。

毕竟人要是一直躺着不动，肌肉都要“生锈”啦。

六、护理措施。

1. 血压管理。

首先呢，我们就像唠叨的老妈子一样，天天给大爷讲按时吃降压药的重要性。

还给他做了一个吃药的小时间表，贴在他床头，这样他就不容易忘记啦。

然后呢，调整他的饮食，那些高盐、高脂肪的食物统统都不让他吃了，给他换成了清淡又营养的食物，像什么清蒸鱼啊，蔬菜沙拉之类的。

2. 心理护理。

护理病案总结范文模板

一、基本信息【患者姓名】：张某某【性别】：女【年龄】：45岁【入院日期】：2023年4月1日【出院日期】：2023年4月15日【主诉】：咳嗽、咳痰、发热1周，加重伴气促2天【入院诊断】：肺炎、慢性支气管炎急性发作二、病史摘要患者张某某，女性，45岁，因咳嗽、咳痰、发热1周，加重伴气促2天入院。

患者既往有慢性支气管炎病史10年，长期吸烟史，每日约20支。

患者入院前曾自行服用抗生素及止咳药，症状无明显缓解。

三、护理评估1. 病情观察：- 体温：最高38.5℃- 呼吸：24次/分- 心率：110次/分- 血压：120/80mmHg- 咳嗽：干咳，咳白色痰- 呼吸困难：中度- 精神状态：轻度烦躁2. 心理社会评估：- 对疾病认知不足，焦虑情绪明显- 对治疗依从性较好，愿意配合治疗3. 生理评估：- 生命体征稳定- 皮肤无瘀斑、皮疹- 肺部听诊：双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音- 腹部检查：无压痛、反跳痛- 四肢活动正常四、护理诊断1. 知识缺乏：有关慢性支气管炎急性发作的疾病知识2. 呼吸困难：与肺炎、慢性支气管炎急性发作有关3. 焦虑：与疾病认知不足、对疾病预后担忧有关4. 体温过高：与感染有关五、护理目标1. 提高患者对慢性支气管炎急性发作的疾病知识2. 改善患者呼吸困难症状3. 缓解患者焦虑情绪4. 控制体温，预防感染六、护理措施1. 健康教育：- 向患者讲解慢性支气管炎急性发作的病因、症状、治疗及预防措施 - 强调戒烟的重要性2. 症状护理：- 鼓励患者深呼吸、咳嗽，帮助排痰- 给予湿化空气，保持室内空气流通- 根据病情调整氧流量，保证氧饱和度在90%以上3. 药物治疗护理：- 严格执行医嘱，按时、按量给药- 观察药物疗效及不良反应4. 心理护理：- 倾听患者诉求，耐心解释病情及治疗方案- 鼓励患者树立战胜疾病的信心，保持积极乐观的心态5. 生命体征监测：- 定时监测体温、呼吸、心率、血压等生命体征- 发现异常情况，及时报告医生七、护理效果评价1. 患者对慢性支气管炎急性发作的疾病知识有所了解，焦虑情绪明显缓解2. 呼吸困难症状得到改善，氧饱和度稳定在90%以上3. 体温恢复正常，无感染迹象4. 患者对治疗效果满意，积极配合治疗八、总结通过本次护理病案，我科护理人员充分运用护理程序，对患者的病情进行了全面评估，制定了合理的护理计划，并严格执行护理措施。

护理病案分析报告格式及范文

护理病案分析报告格式及范文一、案例介绍。

# （一）患者基本信息。

患者老张，男，65岁，是个超级爱下棋的大爷。

因为咳嗽、咳痰，还有点喘不上气，就被家人送到咱们医院啦。

# （二）现病史。

老张这病啊，已经有一个多星期了。

刚开始就是偶尔咳嗽两下，他也没当回事儿，还以为是下棋的时候着凉了呢。

结果这咳嗽越来越厉害，痰也变得特别多，还发黄，就像那坏掉的蛋黄一样。

喘气也越来越费劲，尤其是晚上睡觉的时候，感觉就像有个大石头压在胸口上，可难受了。

# （三）既往史。

老张以前身体还算可以，就是有个老毛病——高血压。

这高血压也有好些年了，一直吃着降压药控制着。

不过他这人啊，有点不太听话，有时候觉得自己血压稳定了，就偷偷少吃一顿药，这可不好呢。

二、护理评估。

# （一）身体评估。

1. 生命体征。

体温：38.5℃，就像身体里着了小火苗似的，有点发烧。

脉搏：90次/分钟，比正常的稍微快了一点，就像在跑步的小兔子一样。

呼吸：25次/分钟，也比平常快了不少，感觉老张的肺就像个小风箱，呼呼地拉得可快了。

血压：150/90 mmHg，这高血压还是没控制得太好啊，血压有点高，就像那紧绷的橡皮筋一样。

2. 肺部听诊。

一听啊，肺部有好多啰音，就像那风吹过树林，沙沙作响的声音。

这说明老张的肺里肯定是有炎症了，那些痰液在里面捣乱呢。

# （二）心理评估。

老张这心里可着急了，他担心自己的病好不了，以后就不能下棋了。

而且他觉得自己在医院里，就像被关在笼子里的小鸟一样不自在。

每次看到医生护士来，就拉着我们问个不停，那眼神里全是担忧。

三、护理诊断。

1. 清理呼吸道无效。

老张咳嗽虽然很用力，但是那痰液就是不容易咳出来，都在肺里堵着呢。

这就像下水道堵住了一样，垃圾排不出去，肺里的脏东西也排不出去，肯定会让他更难受。

2. 气体交换受损。

因为肺里有炎症，还有痰液堵塞，就像给肺里的小肺泡都盖上了一层厚厚的被子，氧气进不去，二氧化碳出不来，所以老张才会喘不上气来。

3. 体温过高。

完整的护理病历范文模板

完整的护理病历范文模板1. 病案首页1.1 基本信息•姓名：[患者姓名]•性别：[患者性别]•出生日期：[患者出生日期]•民族：[患者民族]•工作单位：[患者工作单位]•职业：[患者职业]•住址：[患者住址]•电话号码：[患者电话号码]1.2 就诊信息•就诊时间：[就诊时间]•就诊科室：[就诊科室]•主治医师：[主治医师]•门诊号/住院号：[门诊号/住院号]2. 主诉[患者姓名]于[具体日期]来门诊/入院，主诉[主诉内容]。

详细描述患者的主诉症状，包括持续时间、发生频率、症状的程度等。

3. 现病史3.1 发病经过[患者姓名]于[具体日期]出现[症状1]，随后出现[症状2]。

详细描述患者的发病经过，包括起始时间、症状的演变、就诊过程等。

3.2 诊断治疗经过[患者姓名]于[具体日期]就诊于[就诊科室]，经[主治医师]诊断为[初步诊断]，采取了[治疗方式]进行治疗。

详细描述患者的诊断过程和治疗经过，包括医嘱、用药情况、检查结果等。

4. 既往史4.1 个人史•过敏史：无过敏史或有过敏史，具体过敏原为[过敏原]•饮食习惯：[描述患者的饮食习惯]•吸烟史：有吸烟史或无吸烟史，具体吸烟情况为[吸烟情况]•饮酒史：有饮酒史或无饮酒史，具体饮酒情况为[饮酒情况]•毒品史：有毒品史或无毒品史，具体毒品情况为[毒品情况]4.2 家族史•家族成员：[家族成员姓名]、[家族成员关系]、[家族成员疾病]•…5. 体格检查详细描述患者的体格检查情况，包括测量的生理参数（体温、血压、心率等）和观察到的体征（皮肤状况、神经系统状态等）。

同时可以记录一些其他需要关注的特殊体征。

6. 辅助检查详细记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、功能检查等。

针对每项检查结果，给出解读和分析。

7. 初步诊断根据患者的主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。

可以列出可能的诊断和需要进一步明确的问题。

8. 治疗方案根据患者的初步诊断和医学常规，制定治疗方案。

护理病历范文模板(20篇)

护理病历范文模板(20篇)护理病历范文模板第1篇整体护理是以护理对象为中心，视护理对象为生物-心理-社会多因素构成的开放性有机整体，通过评估、诊断、规划、实施和评判，完成对护理对象健康问题的处理。

人生观和价值观整体护理模式的实施，使我熟悉到要成为一名合格的临床护士，起首要热忱护理事业，对护理事业有坚定的信念，具有崇高的护理道德、诚信的品质和较高的慎独休养，具有高度的社会责任感和同情心以及正确的人生观和价值观。

护理工作是一项技术性很强的服务性工作，能够为患者提供优质的护理服务，不仅可以减轻患者的痛苦，还可防止病情的恶化和并发症的发生，这对于许多疾病的进步和转归是特别重要的。

多年的整体护理模式下的临床护理工作使我看到自己的工作在患者治疗康复过程中所起的作用，尤其在抢救濒危患者胜利的时候，成就感和自豪感便油然而生，我觉得这不仅是我的工作价值，也是人生价值的体现。

责任心与事业心整体护理是一种护理行为的指导思想或称护理观念。

是以患者为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基本框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想。

目标是依据人的生理、心理、社会、文化、精神等方面的需要，提供适合的最佳护理，使患者得以康复出院，所以要求每一位临床护士一定要有责任心、事业心和爱心。

整体护理模式下的临床护士要运用裁定性思维、创设性思维、科学地确认问题和解决问题，护士不再是被动地执行医嘱和盲目地完成护理操作，代之以全面评估、科学决策、系统实施、客观评判的主动调控过程。

全面解除患者的身心痛苦，使患者真正达到不仅身体没有疾病，而且还具备心理健康以及良好的社会适应能力。

和谐沟通语言沟通是人与人沟通的主要形式，因为它能清晰且迅速地将信息传给对方。

护患间有效的沟通主要是建立在医护人员对患者真诚相助的态度和彼此能懂的语言上。

护士在护理过程中起着主导作用，影响护理效果的因素虽然是多方面的，但在很大程度上取决于和谐沟通，护士要在工作中圆满地完成护理任务，就务必取得患者的信任，这与护士的沟通能力、服务态度、道德观念及专业知识和技术水平有着密切的联系。

护理病案范文

护理病案范文护理病案范文
病人基本情况：
姓名：***
性别：男
年龄：60岁
入院时间：2021年5月1日
主诉：右下肢麻木、无力2天。

入院诊断：
1. 右侧脑梗死；
2. 右下肢深静脉血栓形成。

治疗过程：
1. 药物治疗：给予抗凝药物、血管扩张药、神经营养药等治疗，控制
血压和血糖水平。

2. 物理治疗：进行康复训练，包括被动活动、主动活动、平衡训练等。

3. 护理干预：
（1）生命体征监测：每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸和血压，并记录在病历中。

（2）卧床护理：严格卧床休息，避免双下肢过度活动，定时更换体位，防止压疮的发生。

（3）营养支持：根据患者的身体状态和需求，制定合适的饮食方案，保证其摄入足够的营养物质。

（4）皮肤护理：每天进行皮肤检查，及时发现和处理皮肤问题，保持皮肤清洁、干燥。

（5）心理护理：与患者沟通交流，关注其心理变化，提供必要的心理支持和安慰。

（6）排泄护理：监测患者的排便情况，及时处理便秘、腹泻等问题。

（7）安全护理：加强对患者的观察和监控，防止意外伤害的发生。

出院情况：
病人在住院期间得到了及时有效的治疗和护理，身体状况逐渐好转。

经过医生和护士共同努力，病人于2021年5月10日顺利出院。

出院后需继续按医嘱服药，并按康复师指导进行康复训练。

同时需要注意饮食、休息和生活方式等方面的调整，以促进身体恢复。

定期复诊并接受随访，以确保健康稳定。

护理病案范文

护理病案范文病人姓名，王小明。

性别，男。

年龄，45岁。

入院日期，2021年6月10日。

主诉，腹痛、腹泻。

入院诊断，急性胃肠炎。

病史回顾：王小明，45岁，因腹痛、腹泻于2021年6月10日入院。

患者于一周前开始出现腹痛、腹泻症状，伴有恶心、呕吐，食欲减退。

患者平素饮食规律，饮食清淡，无荤腥食品。

无明显诱因，未曾服用抗生素或其他药物。

患者平素体健，无慢性疾病史，无手术史，无过敏史。

查体，全身皮肤无黄染，腹部压痛明显，未扪及包块，肝、脾未及大。

诊断：1.急性胃肠炎。

2.腹泻。

3.腹痛。

治疗过程：入院后，患者立即行血常规、粪便常规、血生化等相关检查。

血常规显示白细胞计数轻度升高，粪便常规示白细胞+，红细胞+，血生化无明显异常。

根据患者的症状和检查结果，初步诊断为急性胃肠炎。

治疗方面，患者给予禁食、静脉输液、抗生素、止泻药等对症治疗。

在治疗过程中，密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。

患者在入院后症状有所缓解，腹痛减轻，腹泻次数减少，恶心、呕吐明显改善。

护理措施：1.密切观察患者病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

2.协助医生进行各项检查，配合医生制定治疗方案。

3.对患者进行心理护理，关心患者的情绪变化，给予患者鼓励和安慰。

4.指导患者合理饮食，避免辛辣刺激性食物，多食用易消化的清淡食物。

5.保持患者周围环境整洁，定期更换床单被褥，保持空气流通。

出院情况：经过治疗，患者腹痛、腹泻症状明显好转，一般情况良好，无明显不适。

出院时医嘱患者继续遵守饮食调理，避免劳累，注意休息，避免受凉。

并嘱嘱患者定期复查，避免感染的再次发生。

总结：通过对王小明患者的护理，我们充分发挥了护理在临床工作中的重要作用，有效地协助医生对患者进行治疗，促进了患者的康复。

同时，我们也要不断提高自身的护理水平，为患者提供更加优质的护理服务。

希望王小明患者能够早日康复，健康快乐地生活。

护士写的护理病历模板

护士写的护理病历模板一、患者基本信息1、姓名：＿____2、性别：＿____3、年龄：＿____4、住院号：＿____5、科室：＿____6、床号：＿____7、入院日期：＿____8、诊断：＿____二、护理评估（一）入院评估1、健康史现病史：详细描述患者本次患病的起因、症状、发展过程、治疗经过等。

既往史：包括过去的疾病史、手术史、过敏史等。

家族史：了解家族中有无类似疾病患者。

生活习惯：如饮食、睡眠、运动、吸烟、饮酒等。

2、身体评估生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。

一般状况：意识状态、面容表情、营养状况、体位等。

皮肤黏膜：颜色、温度、湿度、完整性。

头颈部：头颅、五官、颈部淋巴结、甲状腺等。

胸部：胸廓、肺部听诊、心脏听诊等。

腹部：腹部外形、触诊、听诊等。

四肢：肢体活动度、肌力、关节等。

3、心理社会评估心理状态：焦虑、抑郁、恐惧等。

认知能力：对疾病的认知程度。

家庭支持系统：家庭成员对患者的关心和支持程度。

（二）护理问题评估根据患者的病情和评估结果，确定存在的护理问题，如疼痛、焦虑、皮肤完整性受损、自理能力缺陷等，并按照重要性和紧急程度进行排序。

三、护理诊断根据护理评估的结果，提出相应的护理诊断。

护理诊断应使用准确的护理术语，表述清晰、具体，并符合护理诊断的相关标准。

例如：1、疼痛与疾病导致的组织损伤有关。

2、焦虑与对疾病的担忧和不确定感有关。

3、皮肤完整性受损与长期卧床、局部受压有关。

4、自理能力缺陷与疾病导致的身体虚弱有关。

四、护理计划（一）护理目标针对每个护理诊断，制定明确、可衡量、可实现、相关且有时限的护理目标。

例如：1、患者在具体时间内疼痛缓解至可忍受程度。

2、患者在具体时间内焦虑程度减轻，能够积极配合治疗。

3、患者在住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。

4、患者在具体时间内自理能力逐渐恢复，能够完成部分日常生活活动。

（二）护理措施根据护理目标，制定具体的护理措施，包括但不限于以下方面：1、病情观察：密切观察患者的生命体征、病情变化，及时发现问题并报告医生。

个案护理病历【范本模板】

辩证施护个案护理病历科别内三姓名罗美顺诊断慢性胃炎伴出血2011年2 月8 日责任护士:XXX入院评估表科别内三姓名罗美顺性别女年龄42 床号19 住院号31946职业个体民族汉文化程度初中婚姻状况:未婚、已婚、丧偶宗教信仰：无有过敏史：无有发病节气立春入院时间2012 年2 月8 日入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他入院诊断：中医胃脘痛证型肝郁脾虚西医慢性胃炎主诉胃脘痛1年再发加重1周主要病情患者因胃脘痛1年再发加重1周于2012年2月8日9：00步行入院，伴有返酸嗳气，乏力，纳寐欠佳，二便调既往史一、生命体征:T 36.5 ℃P 70 次/分R 20次/分BP 110/70 mm Hg 体重40kg二、四诊内容（一)望诊:1. 神志:有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他2. 面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他3. 形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他4. 皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、5. 舌象：舌质:淡红、淡白、红绛、紫暗、其他6。

舌苔：无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他（二）闻诊:1。

语言:清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他2。

呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他3。

咳嗽: 无、有：无痰、有痰:色（白、黄、铁锈、血痰）；质（清稀、黏稠、)；其他4. 嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭)、其他（三)问诊：1。

饮食：正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他2。

口渴：正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他3. 听力：正常、下降（左、右）、耳聋、其他4。

视力：正常、下降，失明（左、右）、其他5。

睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药其他6. 大便：正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他7. 小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他8. 嗜好：无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他（四）切诊：1. 脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他2。

护理病案模板

病人入院评估表科别肝胆外科病室9 床号32 住院号D679645一、一般资料姓名黄柏添性别男年龄73 民族汉职业其它籍贯广东婚姻状况已婚文化程度中学医疗费用支付方式社会基本医疗保险家庭地址广州市南岸铁路边街11号206房入院时间：2012-8-27 入院方式：平车入院诊断：右侧腹股沟疝入院原因（主诉+简要现病史）：主诉：发现右侧腹股沟区可复性包块半天现病史：半天前无明显诱因发现右侧腹股沟区有一包块，约鸡蛋大小。

长时间站立或咳嗽时明显，用手辅助回纳。

既往病史：有高血压病史多年，坚持药物治疗，血压控制可；2型糖尿病病史，坚持药物降糖治疗，血糖控制可；否认结核、肝炎、心脏病、出血、外伤、输血和手术史。

家族史：家人体健，无类似病史。

否认家族有精神病、遗传病史。

过敏史：无二、生活状况及自理程度1.饮食基本膳食：普食食欲：正常近期体重变化：无2.睡眠/休息型态睡眠：正常辅助睡眠：无3.排泄型态大便：正常小便：正常4.烟酒嗜好吸烟：无饮酒：无5.活动自理：全部辅助工具：无三、体格检查T 36.2℃P 86次/分R 20次/分BP 111/83mmHg身高170 cm 体重卧床1.神经系统意识状态：清醒定向力：准确语言表达：清楚2.皮肤黏膜皮肤颜色：正常皮肤湿度：正常完整性：完整口腔黏膜：正常3．呼吸系统呼吸方式：自主呼吸节律：规则呼吸困难：无咳痰：无4.循环系统心律：规则水肿：无5.消化系统胃肠道反应：无恶心腹部：软肠鸣音：正常，4 次/分引流管：无造瘘口：无6.认知/感受型态疼痛：无视力：正常听力：正常触觉：正常嗅觉：正常思维：正常四、心理社会方面1.情绪状态：镇静2.家庭关系：和睦3.遇到困难最愿先谁倾诉：子女4.住院顾虑：无5.对疾病了解程度：一般五、专科特点和专科情况右侧腹股沟区有一椭圆形包块突出，约4*4*3cm大小，表面光滑，边界清楚，无触痛，未降至阴囊，用手按肿块并嘱病人咳嗽，可有膨胀性冲击感，长时间站立或咳嗽时明显，平卧或用手辅助可回纳，回纳后指压线环，嘱患者咳嗽时指尖有冲击感，压住深环后疝块不再突出，透光试验（-），未闻及杂音。

护理病案怎么写范文

护理病案怎么写范文
护理病案是记录病人护理过程的重要文件，需要包括病人的基本信息、病情状况、护理措施和护理效果等内容。

下面是一个护理病案的范文，供您参考：
护理病案
基本信息
姓名：XXX
性别：X
年龄：XX岁
住院号：XXXXXXXXXXXX
病情状况
1.诊断：XX病、XX病
2.症状：XX、XX、XX
3.体征：体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg
4.实验室检查：XX、XX、XX
护理措施
1.饮食护理：给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素的饮食，忌食刺激性食物。

2.病情观察：密切观察病人的病情变化，记录生命体征，评估病人情况。

3.药物治疗：遵医嘱给予药物治疗，注意观察药物反应和疗效。

4.心理护理：给予病人心理支持和疏导，增强病人信心和配合度。

5.康复护理：根据病情需要，协助病人进行康复训练和功能锻炼。

护理效果
1.症状改善情况：病人的症状得到缓解和控制，疼痛减轻，生活质量提高。

2.体征变化情况：病人的生命体征平稳，病情稳定。

3.实验室检查结果变化情况：病人的实验室检查结果逐渐恢复正常。

4.护理效果评价：病人的护理效果良好，无并发症发生，恢复良好。

总结与建议
根据病人的病情状况和护理措施，病人的病情得到缓解和控制，生活质量得到提高。

建议继续给予病人相应的护理措施，定期评估病人的情况，及时调整治疗方案和护理计划。

护理病历书写范文模板护理病案分析

护理病历书写范文模板护理病案分析一、病历基本信息1.1 姓名：XXX 性别：男年龄：60岁1.2 就诊日期：XXXX年XX月XX日1.3 主诉：咳嗽、发热、乏力二、病史2.1 现病史病人自觉于1周前开始出现咳嗽、发热症状，伴有全身乏力，无明显诱因。

2.2 既往史1.高血压病史10年，一直口服降压药物。

2.冠心病史5年，有冠心病介入治疗史。

2.3 个人史戒烟史10年，无饮酒史。

三、体格检查3.1 一般情况病人神志清楚，发育正常，营养中等，行动自如。

3.2 生命体征1.体温：38.5℃2.血压：140/90 mmHg3.脉搏：80次/分4.呼吸：20次/分3.3 皮肤黏膜皮肤苍白，无明显皮疹、出血点等。

3.4 心肺腹部心律齐，无明显杂音；肺部闻及双肺底干、湿啰音；腹平软，无压痛、反跳痛。

四、实验室检查4.1 血常规•白细胞计数：12.5×10^9/L•中性粒细胞比值：75%•C反应蛋白：10 mg/L4.2 血生化•肌酐：1.2 mg/dL•肝酶：ALT 40 U/L; AST 35 U/L五、诊断1.急性支气管炎2.高血压病3.冠心病六、护理计划1.对症治疗：给予抗生素、解热镇咳药物，控制发热。

2.严密观察：监测生命体征变化及病情发展，及时处理。

3.健康教育：指导病人注意休息、饮食调理，合理用药。

七、护理措施1.监测病情：每4小时检测体温、血压、脉搏、呼吸等生命体征。

2.维持患者舒适：保持空气流通，维持室内舒适温度。

3.定期喂药：按时给予药物，关注用药效果及不良反应。

八、护理效果病人症状逐渐缓解，体温下降至正常范围，咳嗽明显减轻，精神状态好转。

以上为病历书写范文模板中的护理病案分析，请护士根据实际情况进行细化和完善，并结合科学护理知识给予恰当的护理措施和评估。

护理病案范文

护理病案范文
患者基本情况：患者王女士，女，45岁，因腹痛、腹泻、发热1周
入院。

入院情况：患者因腹痛、腹泻、发热1周入院，查体：T38.5℃，
BP130/80mmHg，HR90次/分，R19次/分，腹部压痛明显，肝脾未及，无移动性浊音。

入院诊断：急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性肠炎。

治疗过程：患者入院后立即予以禁食、胃肠减压、抗感染、抗炎、
止痛、护肝等治疗。

并给予静脉输液、营养支持、胰酶替代治疗等。

护理措施：1. 观察患者病情变化，密切监测生命体征，及时发现异
常情况并及时处理；2. 配合医生进行治疗，严格执行医嘱，保证治
疗的连续性和完整性；3. 给予患者情绪支持，帮助患者树立战胜疾
病的信心；4. 保持患者周围环境整洁，保持患者的个人卫生；5. 指
导患者合理饮食，避免食用刺激性食物，保证营养的摄入；6. 定期
翻身，预防压疮的发生；7. 观察患者的药物反应和不良反应，及时
报告医生。

出院情况：患者症状缓解，体温正常，腹痛腹泻明显好转，肝脾未及，未见明显压痛，无移动性浊音。

患者情绪稳定，营养良好，能自理，出院后继续口服药物。

出院诊断：急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性肠炎。

护理总结：本次护理工作中，我们严格按照医嘱，科学护理，认真观察，及时发现问题并及时处理，有效的帮助患者恢复健康。

在护理过程中，我们始终以患者为中心，全心全意为患者服务，得到了患者和家属的一致好评。

以上是针对患者王女士的护理病案范文，希望对你有所帮助。

如果还有其他疑问，欢迎随时咨询。

妇产科护理病案范文

妇产科护理病案范文一、患者基本信息。

姓名：李小花。

年龄：28岁。

职业：公司职员。

入院日期：[具体日期]二、现病史。

李小花，怀孕38周啦，那肚子就像个大西瓜似的。

她呀，这几天感觉肚子老是发紧，就像有人在偷偷给她的肚皮打气一样，一阵一阵的。

而且呢，下面偶尔还会有点水流出来，不多，但是可把她吓得不轻。

这才赶紧让老公陪着来咱们医院了。

三、既往史。

身体还算不错，就是有点小毛病。

小时候得过一次肺炎，不过早就治好了。

平时有点小感冒啥的，吃点药也就过去了。

也没有啥过敏的东西，用她自己的话说就是“皮实得很”。

四、入院检查。

1. 身体检查。

体温36.8℃，血压120/80 mmHg，脉搏80次/分，呼吸20次/分。

这几个指标看着还挺正常的，就像一个小部队在身体里有条不紊地巡逻着。

腹部检查的时候，那肚子摸起来硬硬的，宫高32cm，腹围95cm。

宝宝在肚子里的胎位是头位，就像一个小潜水员已经头朝下准备好要出来啦。

2. 产科检查。

阴道检查发现宫颈管已经开始有点缩短了，就像一个小口袋的口子在慢慢松开，而且有一些清亮的液体，经过检测确定是胎膜早破了。

这胎膜就像宝宝在肚子里的小帐篷，破了可有点小麻烦呢。

胎心监护显示宝宝的心跳很有力，每分钟140次左右，就像小鼓在有节奏地敲打着，告诉我们他在里面还挺舒服的，就是有点迫不及待想出来看看这个世界了。

五、护理诊断。

1. 有感染的危险。

胎膜早破了呀，就像城门开了个小口子，细菌就可能偷偷溜进去，感染妈妈和宝宝呢。

2. 潜在并发症：早产。

虽然已经38周了，但是胎膜破了，宝宝可能就想提前出来，这时候就得小心早产的问题。

3. 焦虑。

李小花可紧张了，一直拉着护士的手问这问那的。

毕竟第一次当妈妈，又遇到这种情况，心里就像揣了只小兔子，七上八下的。

六、护理措施。

# （一）一般护理。

1. 让李小花躺在床上，把臀部垫高了一点，就像给她的屁股下面垫了个小枕头山。

这样做呢，是为了防止羊水继续流出来，尽量让宝宝在肚子里多待一会儿。

护理病案范文

护理病案范文〔完整版〕病人资料王某,女性,29岁,财务主管.关节疼痛1周,颜面红斑3天入院.病人2周前感冒后出现腕,膝关节疼痛,3天前外出经晒后出现面部红斑,即来就诊.门诊行相关检查后拟诊SLE入院治疗.既往有对日光过敏史,未服用过敏药物,2周前患感冒.家族中无SLE病人.已婚未育,采用平安套避孕.生活习惯与自理程度：生活自理,有引用咖啡的习惯.心理社会评估：收入高.结婚3年,未生育,丈夫在国外学习,现住娘家.因面部红斑影响外表,羞于见同事.对SLE的治疗,预后和对生育,工作的影响较关心,希望只详细情况.身体评估；T：37℃P：68/min,R：22次/分BP：15/10kPa,Wt：60kg.神志清,面部双颊及鼻梁局部呈蝶形红斑,口腔黏膜无溃疡.腕膝关节有压痛,无关节畸形.心肺无异常发现.辅助检查抗核抗体〔+〕抗双链DNA〔+〕,补体C3含量降低,血沉增快,白细胞记数和血小板减少.诊断：系统性红斑狼疮.目前治疗：泼尼松60mg每日一次,口服,氯唾软膏外涂抹.护理诊断和护理目标〔一〕皮肤完整性受损与皮肤炎性反响有关.1诊断依据各观资料：面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑.预期目标病人皮肤黏膜无破损,溃疡和继发感染.〔二〕疼痛与关节炎症反响有关1诊断依据主观资料：腕膝关节疼痛.客观资料：腕膝关节压痛.预期目标病人主诉疼痛减轻或消失.〔三〕知识缺乏与病人对SLE疾病,治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关.2诊断依据主观资料：希望知道有关SLE的治疗,预后,和对剩余,工作的影响等的知识. 客观资料：没有有关SLE的治疗,预后,和对剩余,工作的影响等的知识.预期目标病人初步了解本病的根本知识,积极配合治疗和护理,学会实施自我保健举措.护理举措对皮肤完整性受损护理1告诉病人保护皮肤黏膜完整的重要性和方法,如避光,包暖,防止接触冷水,戒咖啡,防治感染.3病房应拉上窗帘,防止直射阳光,不用紫外线消毒,温度保持在25~28℃,用自然风.关于疼痛的护理1观察疼痛的部位及性质.4协助病人维持正确的体位和姿势.知识缺乏1告诉有关诱因和限制疾病的根本知识5知道病人休息和活动,活动期需卧床休息,保证睡眠,缓解期逐步恢复锻炼,病情完全稳定后,可参加文娱活动或轻工作.3知道避孕和生育6告知治疗方案,激素的不良反响和观察方法,鼓励坚持长期服用. 护理评价病人面部皮疹范围缩小,无感染.腕膝关节疼痛减轻或消失,关节活动正常,病人初步了解疾病的根本知识,积极配合治疗和护理,学会实施自我保健.。

护理病案范文

护理病案范文某某某病案编号：123456789患者信息：姓名：某某某性别：女年龄：60岁住院号：987654321入院日期：2022年1月1日入院科室：内科主诉：患者于入院前一个月出现乏力、胸闷、咳嗽等症状，加重后入院。

现病史：患者于一个月前出现乏力、胸闷、咳嗽等症状，伴有体重下降。

之前无类似症状。

近一个星期加重，咳嗽加剧，并伴有咳痰，呈白色泡沫样。

无咯血、胸痛、发热等症状。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史。

无过敏史。

个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

有30年以上煤矿工作史。

体格检查：患者体温36.8 ℃，血压110/70 mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分。

一般情况可，面色稍有苍白，呼吸欲全程轻微加深，呼吸音增强，无闻及湿啰音，心音有力，无杂音。

实验室检查：血常规：白细胞计数9.0×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白132 g/L，血小板计数280×10^9/L，C-反应蛋白5.0 mg/L尿常规：尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血、尿让积阳性肝功能：血清胆碱酯酶428 U/L血气分析：pH 7.40，PaO2 90 mmHg，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24 mmol/L心电图：窦性心律，T波低平影像学检查：胸部X线片：两肺门阴影增大，双肺纹理增密，右下肺段频发小结节样阴影诊断：1. 慢性肺源性心脏病2. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）3. 结核病疑似治疗方案：1. 给予氧气吸入，维持氧饱和度＞90%2. 药物治疗：给予洛贝林，扩张支气管和减轻支气管痉挛；给予糖皮质激素，减轻肺炎症反应；给予抗结核药物，疑似结核病需加强抗结核治疗3. 静脉给予液体维持水电解质平衡4. 监测心电图、血糖、动脉血气分析等指标变化5. 定期进行胸部X线片检查，观察病变变化预后：鉴于患者近期有症状加重的趋势，需密切监测患者病情变化，及时调整治疗方案。