低血糖的预防与处理

糖尿病患者对低血糖的防御机制受损
因防御机制受损，糖 尿病患者的保护性低 血糖反应常出现于低 血糖发生之后 2.5 mmol/L 反调节激素释放： 肾上腺素 2.5 mmol/L 症状出现 • 自主性 • 神经低血糖 血糖(mmol/L)
5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0
<1.5 mmo/L 保护性低血糖反应 低糖血症的后果 3.0-2.4 mmol/L
格列奈类
α-糖苷酶抑制剂 DPP-4抑制剂 GLP-1受体激动剂
—
— — —
中国2型糖尿病防治指南（2013版）.
第3代胰岛素制剂低血糖风险相对较低
第1代胰岛素制剂 第2代胰岛素制剂 第3代胰岛素制剂
动物胰岛素
补充外源性胰岛素 - 控制血糖
人胰岛素
改善免疫原性 - 减少过敏反应
胰岛素类似物
更好的模拟生理性胰岛素 - 更安全、更方便
低血糖的危害
• 急性症状* • 认知损伤
短期
• 情绪改变
• 工作和驾驶能力受损 • 社会、运动和旅游能力受影响 • 低体温 • 对低血糖的恐惧
长期
• 生活质量下降 • 体重增加 • 工作及驾驶执照受限 • 个人关系扰乱 • 可能恶化糖尿病和/或血管并发症 • 获得性低血糖综合征 • 认知功能下降
• 可能引起或加速痴呆的发生
SMBG,自我血糖监测; CGMS,动态血糖监测
中国血糖监测临床应用指南(2015年版).
选择低血糖风险小的治疗方案
非胰岛素药物治疗中的低血糖风险
药物 二甲双胍 磺脲类 TZD类 单独用药时低血糖风险 不导致低血糖 易导致低血糖 不导致低血糖 会导致低血糖，但风险低于 磺脲类 不导致低血糖 不增加低血糖风险 不增加低血糖风险 联合用药时低血糖风险 与胰岛素/胰岛素促泌剂联 合应用增加低血糖风险 — 与胰岛素/胰岛素促泌剂联 合应用增加低血糖风险
心肌缺血 心律失常
脑
昏迷，痴呆 永久性认知损害 认知功能下降
Frier BM. Nat Rev Endocrinol. 2014 Dec;10(12):711-22.
低血糖的诱因及易发人群

诱因1
− 降糖药物使用不当 − 未按时进食，或进食过少 − 运动量增加 − 酒精摄入，尤其是空腹饮酒 − 反复发生低血糖
①
②
有低血糖反应， 及时监测血糖
血糖≤3.9mmol/L
③
中国2型糖尿病防治指南(科普版)(2009年版).
15克含糖(碳水化合物)食物示例
2-5个葡萄糖片 （最佳治疗）
半杯桔子汁
10块水果糖
两大块方糖
一大汤勺蜂蜜
一杯脱脂牛奶
注意：在合用α-糖苷酶抑制剂时出现低血糖需用葡萄糖片纠正， 食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖效果差

易发人群2
老年患者
肾功能减退者
伴严重微血管和大血管并发症者
1.中国2型糖尿病防治指南(2013版). 2.中国2型糖尿病防治指南(科普版)(2009年版)
低血糖的典型临床表现
轻度症状：
心慌
焦虑
冷汗
发抖
饥饿
情绪不稳
头痛
重度症状：
抽搐
嗜睡
意识丧失、昏迷乃至死亡
中国2型糖尿病防治指南(科普版)(2009年版).
发生事件
血糖水平很高，或有低血糖风险时； 需调整下一餐胰岛素剂量时
空腹血糖已达标，但HbA1c仍不达标； 需了解饮食和运动对血糖的影响时 怀疑夜间低血糖或清晨空腹高血糖时 血糖波动大，低血糖频发，需了解血糖 波动幅度和漂移情况
监测时点
餐前血糖 餐后2h血糖 睡前和夜间 （凌晨3点）血糖 进行CGMS， 以指导临床治疗
医生参考
注意：原因不明、频发低血糖时，需及时查明原因，调整 治疗方案
中国2型糖尿病防治指南(科普版)(2010年版).
强调个体化的血糖控制目标
非妊娠成年2型糖尿病患者
血糖控制目标:
• 空腹血糖：4.4~7.0 mmol/L • 非空腹血糖：10.0 mmol/L • HbA1c：<7%
有严重低血糖史、预期寿命短、有严重并发症者
低血糖的不典型临床表现
这些易被忽视的低血糖表现也要引起重视：
• • • • 舌根发麻，说话不清，答非所问 烦躁，不理人 平时举止端庄，忽然衣冠不整 无缘无故打架
•
无故难受、头痛头晕
李光伟. 中华内分泌代谢杂志, 2012, 28(1): 1-3.
正确处理低血糖
“吃15” • 吃15克葡萄糖或 其他无脂碳水化合物 “等15” • 等待15分钟再次监测血糖 如血糖值还没达到正常： • 再吃15克碳水化合物后 等待15分钟监测血糖
糖尿病患者的自我应对措施
胰岛素或胰岛素促泌剂应从小剂量开始，逐渐加量，谨 慎调整剂量 定时定量进餐，如进餐量减少应减少相应药物剂量; 在可能误餐时提前做好准备 运动前增加额外的碳水化合物摄入
避免酗酒和空腹饮酒
及时就医，调整治疗方案或适当调高血糖控制目标
中国2型糖尿病防治指南(2013版).
血糖监测必不可少
•
• •
*胰高血糖素会在2~10分钟起作用，但对肝脏内没有储存葡萄糖的患者（如酗酒者）无效
中国2型糖尿病防治指南(科普版)(2009年版).
低血糖纠正后还应注意什么？
•
低血糖反应消失后，如果在午夜或离 下一餐至少1小时，加餐一次，但避 免摄入过多热量，血糖升得过高
•
需在记录本上写明低血糖发生日期、 时间、低血糖反应情况及血糖值供
中国2型糖尿病防治指南(2013版).
健康人对低血糖反应的保护性反向调节
3.8 mmol/L • 反调节激素 • 胰高血糖素 • 肾上腺素 3.2-2.8 mmol/L 症状出现： • 自主性 • 神经低血糖 3.0-2.4 mmol/L 神经生理功能障碍 • 诱发低血糖反应
血糖(mmol/L)
5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0
低血糖的预防及处理
什么是低血糖

低血糖是糖尿病患者血糖达标的主要障碍，可导致不适甚至生命危险

高血糖
诊断标准
– – 糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L 非糖尿病患者血糖＜2.8mmol/L
正常血糖
3.9mmol/L

分类
– 无症状性低血糖 症状性低血糖 严重低血糖* – –
低血糖
*严重低血糖：需旁人帮助，常伴意识障碍
中国2型糖尿病防治指南(科普版)(2009年版).
重度低血糖的自救常识
重度低血糖是一个真正的紧急情况，应教育患者掌握如下自救常识：
• 重度低血糖时，患者会感觉昏昏欲睡或意识混乱，即使手边有果汁也无法吞咽；可 以尝试将蜂蜜或葡糖糖凝胶涂于口腔粘膜使其吸收 患者需请身边的人拨打120急救电话并为自己注射高浓度葡萄糖（50%）或胰高 血糖素* 当患者意识完全清醒后，可以先小口小口地喝一些果汁，如果有可能最好吃些东西 危机过后，患者应及时告诉主治医生近期有一次重度低血糖发作
*
急性症状带来的风险包括：事故(包括驾驶障碍)；跌倒；受伤；骨折；脱臼；昏迷；痉挛；心血管事件；脑血管事件
Frier BM. Nat Rev Endocrinol. 2014 Dec;10(12):711-22.
低血糖诱发多组织及器官的 不良事件发生
骨骼肌肉
事故；跌倒 骨折；脱臼 驾驶能力障碍
心血管
神经生理功能障碍 • 诱发低血糖反应
3.0 mmol/L 广泛的脑电图 改变 2.8 mmol/L 认知功能障碍 • 不能完成复杂任务
严重的神经低血糖症 • 意识水平降低 • 抽搐 • 昏迷
Zammitt NN, Frier BM. Diabetes Care. 2005 Dec;28(12):2948-61.
3.0 mmol/L 广泛的脑电图 改变
2.8 mmol/L 认知功能障碍： 不能完成复杂任务
<1.5 mmo/L 严重的神经低血糖症 • 意识水平降低 • 抽搐 • 昏迷
4.6 mmo/L 抑制内源性胰岛素 分泌
非糖尿病患者低血糖 正常生理反应
保护性低血糖反应
低糖血症的后果
Zammitt NN, Frier BM. Diabetes Care. 2005 Dec;28(12):2948-61.
指导患者保持规律生活，避免血糖 过度波动
定时定量进餐 限制饮酒，尤其不能空腹饮酒 规律运动，量力而行 运动中注意心率变化及身体感受 运动时间超过1小时要及时加餐
中国2型糖尿病防治指南(科普版)(2010年版).
提醒患者外出随身携带 含糖食品和救助卡
•
糖尿病患者外出或运动时随身携带糖果、饼 干等食物，糖尿病救助卡要放在容易看到或 找到的地方 注意：
适当放宽血糖控制目标，如HbA1c<8%
中国2型糖尿病防治指南(2013年版).
帮助患者掌握低血糖相关知识， 定期复诊
•
Βιβλιοθήκη Baidu
帮助患者接受正规的糖尿病教育， 掌握低血糖相关知识
•
督促患者定期看医生，根据病情变化 及时调整治疗方案，避免因药物使用 不当导致低血糖
•
建议患者常备快速血糖监测仪
中国2型糖尿病防治指南(科普版)(2010年版).
– 按照指南推荐的诊治流程治疗低血糖 – 对患者进行教育，使其掌握一定的自救常识

低血糖重在预防
– 针对诱因，加强患者的防范意识，规范自我血糖监测行为 – 选择低血糖风险小的降糖方案，对于使用胰岛素的患者，第3代胰岛素类似物相比第 2代人胰岛素具有更低的低血糖发生风险
谢 谢！
猪/牛胰岛素
基因重组技术合成 人胰岛素
速效胰岛素类似物门冬胰岛素
预混胰岛素类似物门冬胰岛素30
预混胰岛素类似物门冬胰岛素50 长效胰岛素类似物地特胰岛素
2000s 1980s 1990s
1921
与预混人胰岛素相比， 预混胰岛素类似物发生夜间和严重低血糖的风险更低
中国2型糖尿病防治指南(2013年版). 中国2型糖尿病防治指南(科普版)(2009年版). 中国糖尿病患者胰岛素使用管理规范.
总结

低血糖普遍存在于糖尿病的治疗过程中
– 与健康人相比，糖尿病患者的低血糖防御机制受损
– 低血糖防御机制受损会导致低血糖发作的恶性循环
– 低血糖给诸多组织及器官带来严重危害

除了心慌、出汗等典型表现外，低血糖还有很多易被忽视的不典型表现，尤其 是无症状性低血糖，应提高警惕

低血糖的治疗应双管齐下
•
糖尿病患者开车时要把含糖食物放
在伸手可及的地方
•
•
患者携带的食品必须含糖，不能是木糖醇等甜味剂食品
对于同时服用α-糖苷酶抑制剂的患者，需随身携带葡萄糖片
中国2型糖尿病防治指南(科普版)(2010年版).
针对诱因，加强患者的防范意识及应 对措施
诱因
降糖药物使用不当 未按时进食，或进食过少 运动量增加 酒精摄入，尤其是空腹饮酒 反复发生低血糖