事故伤害报告表
建筑事故事件报告表及填写说明

建筑事故事件报告表及填写说明1. 概述本文档旨在提供建筑事故事件报告表的填写说明。
通过填写该报告表,可以详细记录和总结建筑事故事件的相关信息,以便进行事故调查和分析,从而提高建筑安全管理水平。
2. 报告表填写说明建筑事故事件报告表包括以下几个主要部分:2.1 事故基本信息在该部分填写与事故相关的基本信息,包括事故发生时间、地点、受影响的建筑物或区域等。
尽量准确填写信息,并确保时间和地点的记录精确。
2.2 事故描述在该部分详细描述事故的经过、原因和影响,包括事故发生前的情况、可能导致事故的因素、事故发生时的情况以及事故带来的损失或伤害。
尽量客观准确地描述事故,并避免主观臆断或夸大事实。
2.3 监管措施在该部分填写与事故监管相关的措施和情况,包括事故发生前是否有相关监管措施、监管部门的行动和反应等。
记录事故监管情况可以帮助分析事故的原因和责任。
2.4 救援和处理过程在该部分描述事故发生后的救援和处理过程,包括救援时的行动、处理事故现场的措施、受伤人员的救治情况等。
记录救援和处理过程可以为事后总结和改进提供参考。
2.5 事故后果和教训在该部分总结事故的后果和从中得到的教训,包括对建筑安全管理的反思和改进建议。
通过总结事故后果和教训,可以提高建筑安全管理的效果和水平。
3. 填写注意事项填写建筑事故事件报告表时,需要注意以下几点:- 信息准确性:尽量准确填写事故相关的信息,避免主观臆断或夸大事实。
- 客观描述:对事故经过和原因进行客观描述,不带个人情感和主观意见。
- 按要求填写:按照报告表的要求填写相关信息,不遗漏重要的信息项。
- 结构完整:确保报告表的结构完整,各个部分的信息都填写完整。
4. 总结建筑事故事件报告表是一种重要的管理工具,通过填写和分析该报告表,可以提高建筑安全管理水平,预防和减少建筑事故的发生。
在填写时,务必准确、客观地记录相关信息,并遵循报告表的填写要求。
工伤事故伤害报告表

法定代表人或主要负责人姓名
单位性质
是否参加工伤保险
单位地址
邮政编码
受伤害职工姓名
性别
身份证号码
参加工作时间
工种
用工形式
事故发生时间
事故发生地点
伤害部位
伤害程度
事
故
发
生
经
过
及
结
果
负责人签名:
年 月 日
就诊医疗机构名称及初步诊断
意见
单位处理意见
事故发生后,组织相关人员对本次事故进行追查处理。
备注
年 月 日
备注
事故伤害报告表
注:1、此表自事故发生之日起3日内报区劳动保障局社会保险科;
2、发生死亡事故或一次负伤3人以上(包括3人)的伤害事故,必须在24小时内向区劳动保障局社会保险科报告。
重庆市工伤事故伤害报告表
单位名称
法定代表人或主要负责人姓名
单位性质
是否参加工伤保险
单位地址
邮政编码
受伤害职工姓名
参加工作时间
工种
用工形式
事故发生时间
事故发生地点
伤害部位
伤害程度
事
故
发
生
经
过
及
结
果
负责人签名:
年 月 日
治疗情况
门诊治疗医院
首次
单位处理意见
单位(盖章)
1-1、工伤保险参保单位事故报告表

填报单位(章)
填报时间
年 月 日
事故单位
XXXXXX装修装饰有限公司
单位地址
XX省XX市XXXXXXXX
事故时间
年 月 日 时 分
快报间
年 月 日 时 分
事故地点
XXX中医医院维修改造项目装修工程
伤(亡)人数
伤 人
伤亡人员信息
姓名
性别
年龄
用工形式
伤害部位
备注
就诊医院
门诊人数
住院人数
事故简况:
单位负责人
填表人
XXX
联系电话
XXXXXXXXXXX
受理人
受理日期
说明:1、此表一式三份,参保单位应在事故发生之后24小时(重大事故2小时)内进行事故快报,“并在三个工作日内向工伤认定部门和工伤保险经办机构报送此表;2、此表是认定工伤和支付工伤保险待遇的重要依据,凡未按规定报告或有弄虚作假行为的,由参保单位支付有关费用。
火灾事故分析报告表格怎么做

火灾事故分析报告表格怎么做1. 事故基本信息事故名称:XXX火灾事故事故发生时间:XXXX年XX月XX日事故发生地点:XXXX地点事故起因:XXX原因事故损失:人员伤亡X人,财产损失XXX万元2. 事故过程描述事故发生前,XXXX。
事故发生时,XXXX。
事故发生后,XXXX。
3. 事故损失分析3.1 人员伤亡事故中共有多少人受伤,其中重伤X人,轻伤X人,无法确定伤势X人。
事故中共有多少人死亡,其中X人在事故发生地点死亡,X人在医院治疗无效死亡。
详细列出伤亡人员的姓名、伤势程度并对人员伤亡情况进行分析。
3.2 财产损失事故中财产损失主要包括建筑物损坏、设备损坏以及其他财产损失。
详细列出损失物品的名称、损失程度并对财产损失情况进行分析。
4. 事故原因分析4.1 直接原因事故中的直接原因是什么?为什么会发生这样的事故?详细分析导致事故的具体原因。
4.2 间接原因事故中的间接原因是什么?导致事故的根本原因是什么?详细分析事故发生的深层次原因。
5. 事故责任认定5.1 责任部门详细列出事故中负有责任的部门或个人。
5.2 责任认定根据事故原因分析,对负有主要责任的部门或个人进行责任认定,并提出处罚措施或改进方案。
6. 事故防范措施6.1 制度建设针对事故中暴露出的问题,提出相关的制度建设建议。
6.2 安全培训针对涉事人员的安全培训不足,提出相关的安全培训建议。
6.3 防范措施针对事故中的直接原因和间接原因,提出相应的防范措施建议。
7. 事故教训总结事故中的教训是什么?在日常工作中,我们应该怎样总结这次事故经验?对我单位的管理工作有哪些反思?8. 结语总结报告内容,提出改进建议及工作思考。
以上就是对XXX火灾事故的分析报告,报告中所反映的问题是实际存在的,希望各相关部门能够重视并及时改进,以避免类似事故再次发生。
SHE事件报告表

编号:
发生日期/时间
发生部门
班组/班次
事故发生的地点
报告人
事故(事件)
简述
事故伤亡情况
伤者姓名
性别
年龄
工种
受伤部位及情况
歇工日数
事故经济损失
直接经济损失
间接经济损失
事故分类
□生产工艺事故 □非生产工艺事故 □ 交通事故□ 人身事故 □环境事故
□ 职业病 □ 放射事故 □未遂事故
生产工艺事故分类
□着火 □爆炸 □泄漏 □设备事故 □仪表事故 □电气事故 □操作事故
事故分级
□A类□B类□C类□小事故
伤害类型
□无人受伤 □紧急救助 □ 医疗处理
□ 丧失劳动时间 (□轻伤事故 □ 重伤事故 ) □死亡
事件(事故)发展过程描述
日期/时间
事件
情形促成因素Biblioteka 已采取措施:班组长:
根本原因分析:
部门领导:
纠正措施的验证:
验证人:
部门意见
部门领导:
年 月 日
主管部门意见:
部门领导:
年 月 日
注:此表印制发至各部门及各班组。
设备事故报告表

设备事故报告表1. 概述设备事故报告表是记录和分析设备事故情况的重要工具。
通过对设备事故的报告和分析,可以及时发现设备故障的原因和解决方案,提高设备的安全性和可靠性,减少事故的发生。
本文档旨在提供一个设备事故报告表模板,以便对设备事故进行准确和全面的记录和分析,并帮助用户简化事故报告的编写过程。
2. 设备事故报告表模板2.1 事故基本信息项目内容报告编号[填写报告编号]报告日期[填写报告日期]报告人[填写报告人姓名]受伤人员姓名[填写受伤人员姓名]受伤人员职位[填写受伤人员职位]事故地点[填写事故地点]事故日期[填写事故发生日期]事故时间[填写事故发生时间]事故描述[填写事故的详细描述]事故原因[填写事故发生的原因]影响范围[填写事故对生产或工作的影响]损失情况[填写事故造成的设备或财产损失情况]事故责任划分[填写事故责任的划分]处理措施[填写事故的处理措施]预防措施[填写事故的预防措施]复发预防措施[填写事故的复发预防措施]备注[填写其他需要备注的内容]2.2 事故调查与分析在事故发生后,应该进行详细的调查与分析,以确定事故的原因和责任,并采取相应的措施进行纠正和预防。
以下是对事故调查与分析的要点:1.事故背景信息–事故发生前的环境和条件;–相关人员的行为和状态。
2.事故现场调查–现场照片或视频记录;–现场勘查和测量;–收集现场证据。
3.事故原因分析–直接原因;–根本原因。
4.事故责任划分–责任人员;–责任部门。
5.事故教训总结–事故带来的教训;–针对不同岗位的培训和教育措施。
2.3 事故报告审批审批人审批意见审批日期[姓名] [审批意见] [审批日期][姓名] [审批意见] [审批日期][姓名] [审批意见] [审批日期]3. 结论设备事故报告表是对设备事故进行准确记录和分析的重要工具。
通过详细的报告和分析,可以更好地了解事故的原因和责任,并采取相应的纠正和预防措施,提高设备的安全性和可靠性。
员工工伤报告表

填表日期: 年 月 日
伤者姓名
所属部门
职位
入职日期
身份证号
家庭住址
性别
□男 □女
家属姓名
联系方式
事故时间
事故地点
现场管理
见证人
伤害原因
□机械伤害 □物品伤害 □手工作业 □电气作业 □其他
伤害位
请详细描述
工伤
详细
经过
当事人签字:年 月 日
人事部门处理意见
主管
部门
处理
意见
部门负责人:年 月 日
总经理
批示
意见
总经理:年 月 日
备注:1、发生工伤事故部门务必在工伤发生24小时内提交工伤事故报告单至人力资源部;
2、工伤事故部门填写部门应按要求及时、准确、完整填报,不得迟报、漏报、谎报或瞒报。(插注:本文档在此结束,上面内容您可自己进行修正更改,文档请勿出卖、传播、出租、分销、发布,禁止把作品纳入商标或服务标记,作品可以让第三方单独付费或共享免费下载,如带来不便请谅解。本段为需去除文字。)
事故伤害---报告表

单位名称
法位地址
联系电话
受伤害职工姓名
性 别
身份证号码
出生年月
工 种
参加工作时间
事故发生时间
事故发生地点
伤害部位
事故
发生
经过
及
结果
单位
处理
意见
同意 (单位公章)
年 月 日
备注
注:1.事故发生24小时内报人力资源和社会保障局工资股、工伤保险所各一份。
2.提交此表只表明向社会保险行政部门告知发生事故,是否申请工伤认定以提交《职工工伤认定决定书》为准。用人单位应当自事故伤害或者被诊断为职业病之日起30日内向人力资源和社会保障局提交《职工工伤认定决定书》,未按时提交的,提交《职工工伤认定决定书》前的全部费用由用人单位承担。
3.此表一式四份(可以打印、不得复写):人力资源和社会保障局工资股、工伤保险所、用人单位、受伤职工各一份。
伤害事故调查报告表

以下为对第二、三、四部分的详细说明一、事故:指导致人员伤害、财产损失、环境污染或无伤害损失污染但有警示作用的事件。
1.事故发生日期——填写事故发生当天的公历日期,如2007-05-252.若事故的发生日期、通知日期和报告日期的时间相差超过一天,应附报告予以说明。
3.编号——包括三部分:地点编号(三位数)-月份(二位数)-日子(二位数),如:QHD-05-25(地点编号见附件地名编码拼音缩写)。
4.按最接近的分类划归事故类型:➢无伤害–无人员伤害,包括轻伤也无者。
财产损失和火险也应划归此类。
➢轻伤–轻伤,需要给予离岗4小时内简单治疗或无需到医院治疗者。
➢受伤–伤害,需要到院治疗但不超过4小时者。
➢应记录–需要到院治疗但无需限制或停止工作者。
.➢限制工作–按医生要求,雇员需有一日或多日不能履行全职者。
此种情况下,此日应为限制工作的第一天而非事故发生日。
➢停止工作–按医生要求,雇员需停止工作一日或多日者。
此种情况下,直接列出此日为停止工作的第一天而非事故发生日。
要求限制工作或停止工作的事故应该被列入此类。
5.危及生命–确认事故是否有可能导致生命危险。
如果是的话,应对事故进行更多的调查。
.二、事故当事人1.确认当事员工属于受伤、疾病还是无伤害。
如果事故导致人员伤害或疾病,应检查身体相关部位,包括身体的左侧和右侧。
如属无伤害事故,则不需进行身体检查。
2.以下为伤害种类的详细说明。
撞上–员工猛烈地移动并撞上某物;被撞–某物移动并撞到员工;接触- 员工被化学品、火、电火花、油或蒸汽弄伤;碰触–雇员不猛烈地碰触到电气系统或化学品;困住–员工被困在封闭的或敞开的空间里;勾住–员工的衣物或皮肤被勾住;卡住–员工身体的一部分被卡在一个固定物体和一个移动物体之间或被卡在二个移动物体之间;跌倒–滑倒或摔倒(同一平面上);跌落–跌落到低处;用力过度–在提、拉、推物时受伤;暴露–无保护地接触到噪声、高温、低温、有毒气体、浓烟等。
云南省职工伤亡事故首诊转诊医疗报告表(表一)

用人单位
兹有单位职工,养老保险编号,在参加了工伤保险,于年月日时,地点在,因为
受到事故伤害(职业病),请贵院按工伤医疗管理规定预以救治。
经办人:(单位盖章)年月日
首诊医院(下级医院)
症状体征
实验查
初步诊断
预计医疗期限
经办人:(盖章)年月日
转诊医院(上级医院)
症状体征
实验检查
初步诊断
预计医疗期限
经办人:(盖章)年月日
社保意见
经办人:(盖章)年月日
注:本表由协议医院在职工就诊后7日内,传真至社保经办机构,留下原件归入该职工的医疗费结算材料内,作为向社保经办机构结算的依据。
每月上报 东边区儿童伤害监测受伤害学生情况报告表

XX省东边区 1--2 月儿童伤害监测受伤害学生情况报告表
时
间
:
20
XX
年
3
月
、踩踏),5=烧烫伤(火焰﹑高温固/液体﹑化学物质﹑锅炉﹑烟火﹑爆竹炸伤),6=火器伤(枪支造成的受伤),7=溺水,8=窒息(异物﹑压﹑闷﹑捂窒息﹑鱼刺/骨头卡喉),9=中毒(包括药品﹑化学物质﹑一氧化碳等有毒气体﹑农药﹑鼠药﹑杀虫剂。
食物中毒除外),10=动物伤(狗﹑猫﹑蛇等咬伤﹑蜜蜂﹑黄蜂等昆虫刺蛰),11=其他。
伤害发生时活动:1=体育运动,2=玩耍娱乐,3=行走,4=乘车,5=骑车,6=学习,7=吃饭,8=睡觉,9=做家务,10=其他。
伤害部位:1=头面部,2=颈部,3=胸部,4=腹部或腰部骨盆,5=上肢,6=下肢,7=脊柱,8=其他。
处理方式:1=自行处理,2=校医处理,3=医院门诊,4=住院,5=死亡。
在读学校类型:1=幼儿园、2=小学、3=初中 、4=职业初中、5=中专、6=高中、7=职业高中、8=工读学校、9=特殊教育、10=九年一贯制学校、11=其他。
缺勤(天):可以有小数,仅仅发生伤害未缺勤者填0,死亡者填999。
商场火灾事故报告表

商场火灾事故报告表一、事故概述(一)事故发生时间:2022年3月15日17时30分(二)事故发生地点:XX商场(三)事故原因:初步调查结果显示,事故起因为电气线路故障引发的火灾二、事故过程3月15日17时30分,XX商场工作人员发现商场二楼有浓烟冒出,并迅速进行了疏散员工和顾客的应急处置。
随后,商场消防人员立即出动进行灭火和疏散工作。
事故发生后,商场迅速报警并通知了消防部门和相关救援人员赶赴现场。
经过消防人员的全力灭火,于18时30分将火势完全扑灭。
在此过程中,商场和消防人员共同进行了人员疏散和伤员救治。
经初步调查,事故起因为商场二楼电气线路故障,引发火灾。
事故造成了一名顾客受轻伤,其它伤员无,同时商场内的部分商品和设施遭到不同程度的破坏。
三、事故应急处置(一)商场工作人员应急处置1.商场工作人员立即启动事故应急预案,迅速组织员工和顾客疏散到安全区域;2.商场工作人员协助消防人员进行灭火工作;3.商场工作人员与相关救援人员共同进行人员疏散和伤员救治。
(二)消防部门应急处置1.消防部门在接到商场报警后,迅速调派消防车辆和消防人员前往现场;2.消防人员进行火场灭火工作,并确保疏散员工和顾客的安全;3.消防人员对火场周围区域进行了警戒和安全保护工作,确保不会有二次火灾发生。
四、事故救援和处理结果(一)事故救援结果1.经过商场工作人员和消防人员的共同努力,火灾未造成重大人员伤亡;2.商场工作人员与消防人员迅速疏散员工和顾客,保障了人员的生命安全;3.消防人员成功扑灭了火灾,避免了火灾的继续蔓延。
(二)事故处理结果1.商场工作人员迅速进行了火灾报告和相关应急处置,保障了员工和顾客的安全;2.商场与消防部门协调合作,共同完成人员疏散和伤员救治工作;3.商场及时开展了相关应急处理和伤员安抚工作,得到了有关部门和顾客的好评。
五、事故隐患和整改措施(一)事故隐患1.初步调查显示,火灾起因为商场二楼电气线路故障,商场存在一定的安全隐患;2.商场一楼和二楼的疏散通道设置不够合理,疏散难度较大;3.商场内部的消防设施和消防演练工作尚需加强。
幼儿园安全事故报告表

幼儿园安全事故报告表近年来,随着城市化进程的不断推进,幼儿园安全问题备受关注。
每年都会发生一些幼儿园安全事故,给孩子们的生命安全和健康带来威胁。
为了及时准确地记录和处理幼儿园安全事故,保障孩子们的安全,幼儿园安全事故报告表成为一项重要的工具。
1. 引言随着经济的发展和人民生活水平的提高,幼儿园安全问题已成为社会关注的焦点。
幼儿园安全事故报告表作为一种重要的工具,可以及时准确地记录和处理幼儿园安全事故,为幼儿园管理者和监护人提供参考。
2. 报告表的内容幼儿园安全事故报告表通常包括事故时间、地点、经过、事故原因、伤害程度等几个主要方面。
事故时间要求具体准确,地点必须清晰明了,经过要详细描述,事故原因要分析详细。
同时,对伤害程度的评估也是不可忽视的。
3. 事故记录的重要性事故记录是保障幼儿园安全的重要一环。
通过事故记录的分析和统计,可以了解事故发生的原因和特点,从而采取针对性的措施,预防类似的事故再次发生。
4. 事故原因的解析事故的发生原因是触发事故的条件,是导致事故发生的根本原因。
在报告表中,对事故原因要进行细致的解析。
原因往往可以归纳为设备或设施问题、人为因素、管理问题等几个方面。
5. 事故伤害程度的分类在报告表中,事故伤害程度的分类对于评估事故的严重程度和采取相应的救援措施至关重要。
通常可以将事故伤害程度分为轻微、一般、严重三个级别,并在报告表中进行标注。
6. 报告表的填写要求为了保证报告表的准确性和完整性,填写报告表的人员需要具备一定的专业知识和技能。
在填写报告表时需要注意细节,确保信息的真实和准确。
7. 报告表的使用和存档填写完毕的幼儿园安全事故报告表应妥善使用和存档。
报告表可以用于日常的工作参考,也可以作为未来改进幼儿园安全管理的依据。
同时,为了保护幼儿园安全事故记录的隐私性,合理的存档方式也非常重要。
8. 幼儿园安全事故报告表的反馈和改进幼儿园安全事故报告表的填写不是单纯的统计工作,更重要的是反映事故的教训和管理问题。
事故及意外伤害报告表

事故/意外伤害报告表
员工——全职()兼职住客()参观者()
所属部门年龄
受伤日期受伤时间出生日期
姓名电话男/女
地址
处于紧急情况中的伤者(姓名、电话)
遇到事故的人员或受伤人员是否送医:是()否()
是否有医生到事故现场急救:是()否()医生所属医院:
酒店中伤害事故的发生位置:
伤害的类型:
请圈出身体上受伤的部位:描述事故发生的情形。
(有需要可另附纸)
事故是否可以避免?
事故、伤害事件发生时的天气状况:
是否有目击者?
与事故或伤害有关的:地面不平坦()更衣室()楼梯()泳池平
面()地板()电力设备()其他()
具体说明
伤者签名日期
上级主管签名日期
物业经理日期
送医伤者的治疗情况
医院检查报告(复印件,可粘贴在此处)
保安部门经理填写单独的报告。
质量事故和不良事件报告表格

A.患者资料
A.患者资料
1.姓名:
2.年龄:
3.性别男女
4.预期治疗疾病或作用:
B.不良事件情况
5.事件主要表现:
6.事件发生日期:年月日
7.发现或者知悉时间:年月日
7.发现或者知悉时间:年月日
7.发现或者知悉时间:年月日
8.医疗器械实际使用场所.
医疗机构家庭其他(请注明)
20.事件发生原因分析:
21.企业采取补救措施:
22.器械目前状态:
D.不良事件评价
23.省级ADR中心意见陈述:
24.国家ADR 中心意见陈述:
医疗器械不良事件报告表
报告来源:生产企业□经营企业□使用单位□单位名称:
联系地址:联系电话:
报告日期:
医疗器械不良事件年度汇总报告表
报告时间:年月日编码:
报告人:医师□技师□护士□其他□
C.医疗器械情况
11.产品名称:
12.商品名称:
13.注册证号:
14.生产企业名称:
生产企业地址:
企业联系电话:
企业联系电话:
15.型号规格:
产品编号:
产品批号:
产品批号:
16.操作人:(专业人.(非专业人.(患.(其他(请注明).
17.有效期至.......... ..日
一、基本情况
单位名称
单位地址
负责人姓名
联系电话
联系人姓名
联系电话
自查单位
类别
生产企业
经营企业
医Hale Waihona Puke 机构床位数是否参加过不良事件监测和
再评价相关培训
是( )
否( )
培训级别
事故事件未遂事故报告表

事故/事件/未遂事故报告表(事故报告表一)--事件或事故或未遂事故的首次报告--由在场人员或班组长完成事故种类种类细分事故☐(事故伤害和损失表)人员伤害☐财产损失☐环境污染☐工艺损失☐侥幸事故☐危害观察☐安全五步法☐工作安全分析☐危害辨识☐安全检查☐法律法规和制度的遵守情况☐内外部评审☐工作场所事件日期事件发生时间事件/危险源位置:事件发生时段:现场检查☐排除污染/卫生扫除☐旅行(管理人员)☐紧急响应☐运输期间☐厂房建造/试生产☐销售和经营☐其他☐危害观察时段:生产期间☐化学品作业/装载☐研发/试验☐维修期间☐材料的搬运☐培训☐事件或事故的详细描述:采取的立即措施/措施建议:可能的原因:所涉及的员工:目击者:报告者姓名:报告者签字:报告生日期:所涉及的班组长和生产部经理姓名:该报告一式三份,交生产部经理、安全主任及管理部。
事故报告表(二)—生产部经理及安全主任对危害的报告危害/潜在损失的等级(只选择一种)☐A级☐B级☐C级使用危害等级评价表生产部经理及安全主任对此事件的紧急处理说明:是否为重大事故?是☐否☐是否需要向政府管理部门报告?是☐否☐接受报告的政府管理人员姓名:是火灾或爆炸吗?是☐否☐是否与政府部门联系?是☐否☐联系人员姓名:是否涉及承包人?是☐否☐是否需要依法进行正式的事故调查?是☐否☐由哪级政府管理部门组织事件调查?是否采取进一步行动?是☐否☐恒欣是否有要求对事件进行正式的调查?是☐否☐调查者姓名政府是否决定对本公司进行罚款?是☐否☐生产部经理及安全主任签字:调查日期:直接原因(由调查者填写,参照事故原因分析表):发生事故的间接原因(由调查者填写,参见事故原因分析):事故报告表(四)-事件或事故的纠正预防措施措施或行动责任人实施时间1234填写人(生产部经理及安全主任)填写人签字:时间:以上行动或措施是否有效?是☐否☐如果出现“否”,应重新提交报告事件编号:如果出现否,为什么?。
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单位处理意见
参保单位(章)
年月日
备注
注明受伤职工所住医院、科室名称及病床号
注:参保职工发生工伤事故后一方面积极救治,另一方面应该向工伤保险经办机构申报。在3日之内分别向区劳动局社保科和区工伤生育保险中心报送本表。发生死亡事故或一次性负伤3人以上(含3人)的事故,应在24小时内报送。
事故伤害报告表
单位名称
法定代表人或主要负责人姓名
单位性质
是否参加工伤保险
受伤职工参保时间
单位地址
经办人姓名
联系电话
受伤职工姓名
受伤职工联系电话
身份证号码
参加工作时间
用工形式工种事故发生地点源自事故发生时间伤害部位
伤害程度
事故发生经过及结果
就诊医疗机构名称及初步诊断意见
首诊医疗机构名称:
初步诊断:
处理意见: