ICU液体复苏

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ICU液体复苏

缩血管药物

可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素，以升高MAP或减少去甲肾上腺素用量（2B）较大剂量的血管加压素应用于挽救治疗（使用其他缩血管药物却未达到足够的MAP）（UG）不建议应用苯肾上腺素（其减少SV）治疗脓毒性休克，除外下列情况：a 应用去甲肾上腺素引起严重心律失常，b 持续的高心输出量和低血压，c 当正性肌力药/缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用未能达到 12
13
缩血管药物
如果充足的液体复苏和足够的MAP，心输出量仍低，可考虑使用左西孟旦。（2C）不建议使用增加心指数达超常水平的疗法（1B） -使用多巴酚丁胺将心指数和氧输送量达到超常水平并未获益。

14

推荐在抗菌药物应用前，均需要留取恰当的标本进行需氧瓶、厌氧瓶的培养或其他特殊的培养。（1C）推荐一旦明确诊断严重脓毒症/脓毒性休克，应当1h内开始有效地静脉抗菌药物治疗。（1C）
脓毒症规范化的液体复苏与监测
1
前言

2016浙江省重症医学年会主题：规范与精准。先要熟知并理解规范，然后才能个体精准治疗。诊断很重要，其准确性决定了对各种病理生理状况的判断及治疗后的预后评估。严重感染复杂多样，但往往是多种疾病发展至后期的共同表现。 Sepsis 3.0新指南影响传统脓毒症休克EGDS治疗。
18
THE END
19
感染
15
感染

建议对可能有特定感染源（如：坏死性软组织感染、腹腔感染、导管相关性血流感染）的脓毒症患者，应尽快明确其感染源，并尽快采取恰当的感染源控制措施。（2C）
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标本采集规范

液体复苏护士应该注意什么

目录
CONTENTS
1
WHY
2
WHEN
3
HOW
1
Part one
WHY
什么是脓毒血症
本质：组织微循环障碍，引起组织气管缺血缺氧。血乳酸升高、酸碱平衡紊乱、胃黏膜ｐＨ升高、中心静脉血氧饱和度上升等，进一步发展可出现。血压下降
尿量减少、皮肤湿冷、嗜睡、兴奋甚至瞻望等。
结论：早期目标导向治疗对严重败血症和脓毒性休克患者的预后有显著的益处。结论：早期目标定向治疗对重度败血症和脓毒性休克患者的预后有显著的益处
脓毒性休克患者在早期往往意识清楚, 当他们处于 ICU 的陌生环境中 ,由于病情危重 ,进行各种有创治疗, 监护检测仪器的应用及报警声 ,以及医护人员紧张忙碌地抢救、与亲人的隔离,都会给患者造成巨大的压力,产生恐惧、焦虑、失去信心、脾气暴躁、不配合治疗等各种心理反应。因而 ,我们在紧张抢救、操作的同时 ,一定要评估病人的心理状态 , 在做各种操作前要与病人做好解释和简短的宣教 ,要给病人充分的心理支持,尽可能的减少病人的痛苦 ,以和蔼的态度和娴熟的技术赢得病人的信任和配合
指标监测-血糖监测
血糖监测—SSC2016版指南推荐
血糖控制： 1.我们推荐对于 ICU 脓毒症患者，使用基于规范流程的血糖管理方案，在两次血糖> 180 mg/dL 时，启用胰岛素治疗。目标是血糖上限≤ 180mg/dL ，而不是≤ 110 mg/dL （强推荐，高证据质量）。 2.我们推荐应该 1-2h 对血糖进行监测，直到血糖水平以及胰岛素剂量已经稳定，然后改为每 4h 对血糖进行监测（ BPS）。
为什么要进行早期液体复苏
Conclusions
SSC2016版指南提出早期目标导向治疗对严重败血症和脓毒性休克患者的预后有显著的益处，能尽早改善灌注，减少组织缺氧的时间。

重症患者限制性液体复苏

限制液体复苏要点
• 第三阶段：为血管再充盈期。此期功能逐渐恢复，大量组织间液回流入血管内。治疗原则是减慢输液速度，减少输液量，同时在心、肺功能监护下可使用尿剂。
限制液体复苏优点
• 1 限制性液体复苏可减少出血量，提高抢救成功率。 • 2 减少创伤后期并发症，从而较少了后期病死率。机理不明确，可能与限制性液体复苏较少的扰乱机体内环境有关。 • 3 改善组织器官的灌注和氧供。创伤失血性休克的患者，快速输液势必造成血液再度稀释，导致携氧功能降低、凝血功能障碍、组织水肿等。
有关限制性液体复苏的选择
• 液体输入速度以早期稍快，逐渐调整速度为好，不必将血压调整到正常值。
• ① 只要血压到达80-90/50-60mmHg以上，保持略高于存活所需的最低值即可，抓紧时间进行必要的止血等“损伤控制外科手术”治疗。 • ②只要血压到达80-90/50-60mmHg（平均动脉压 65mmHg）以上即能满足重要脏器的基本灌流。尿量＞25ml/h说明肾脏灌注尚可，如果尿量较多但血压仍然不升高，可调整输入液种类，适当增加胶体液的比类。
限制液体复苏要点
• 限制液体复苏要点是把创伤失血性休克病程分为三个阶段 . • 第一阶段：为活动性出血期，从受伤到手术止血约8小时。此期的主要病理生理特点是急性失血、失液。治疗原则主要用平衡液和浓缩红细胞复苏，比例2.5：1；因为高渗溶液增加有效血容量、升高血压是以组织间液和细胞内液降低为代价的，对组织细胞不利，不主张用高渗溶液、全血及过多的胶体溶液复苏。如病人大量出血，血色素很低，可增加浓缩红细胞的输注量。另外，此期交感神经系统兴奋，血糖水平高，可不给葡萄糖液。
限制液体复苏要点
• 第二阶段：为强制性血管外液体扣押期，历时大约1～3天。此期的主要病理生理特点是全身毛红血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，出现全身水肿、体重增加。治疗原则是在心、肺功能耐受的情况下积极复苏，维持机体足够的有效循环血量。同时，此期也不主张输过多的胶体溶液，特别是白蛋白。值得注意的是，此期由于大量血管内液体进入组织间隙，有效循环血量不足，可能会出现少尿甚至无尿，这时不主张大量用利尿剂，关键是补充有效循环血量。

ICU个体化液体复苏技术介绍

ICU个体化液体复苏技术介绍摘要静脉输液的管理对危重患者来说是最常见的问题之一，也是重症监护医学干预措施中最具争议不休的问题之一。

尽管成千上万的患者已经入选了大规模的液体替代策略试验，但这种共识仍然难以达成，而且实践起来也存在广泛的差异。

由于危重患者具有显著的差异性，一刀切的方法不可能成功，不能适用于所有情况。

来自基础、动物和临床研究的最新数据表明，液体复苏可能与严重的副损伤相关。

目前在临床实践中，快速补液治疗仍有几个重要的局限性和关注点。

这些问题包括，但不仅限于此：包括：缺乏公认的定义；有限的和短暂的生理学效应；无证据表明对患者的结局有相关影响；以及可能导致液体过负荷，特别是在没有评估容量反应性和无明确复苏目标和安全极限时。

危重症患者的液体管理要求临床医生将异常的生理学参数纳入临床决策模型，该模型还包括可能的诊断以及特定患者可能的相关风险或获益。

个体化液体复苏需要仔细关注并记住CIT TAIT：临床情况、适应症、目标、时机、液体量、输注策略和液体类型。

研究议题应侧重于实验和临床研究：以便于我们更好地理解液体输注产生的生理学效应，例如对于糖萼的理解；评价新型液体类型；评估新型液体最小化方案；研究对入选患者和临床情况不含液体策略的影响；以及将液体治疗与其他干预措施进行比较。

自适应平台的试验设计可以为我们提供工具，以评估这些类型的干预措施在本质上应用于多样化的重症监护室群体中，显然假设治疗效果可能是异质性的。

背景尽管并没有普遍接受的定义，但个体化医学被描述为“利用个体的表型和基因型（例如分子特征分析、医学成像、生活方式数据）以便在合适的时间为合适的人量身定制正确的治疗策略，和/或确定疾病的易感性，和/或提供及时和有针对性预防的一种医学模式”。

欧盟卫生部长在2015年发表的关于患者个体化医疗的理事会的结论中使用了这一定义。

因为ICUs多年来的发展，人们可能认为，其为实时的个体化医疗提供了终极场所。

现代化的ICUs提供了大量的、容易获得的具体患者的数据，如重要的血液测试、侵入性和非侵入性血流动力学和呼吸监测、床旁超声、以及许多其他的措施和参数，以帮助我们指导治疗。

ICU液体复苏ROSE理念及去复苏原则

ICU液体复苏ROSE理念及去复苏原则尽管液体管理是重症监护中最常见的治疗干预之一，但它也有可能造成很大的危害，因为过度的液体复苏可能导致糖萼降解和内皮损伤。

液体应被视为具有特定适应症、禁忌症和潜在不良反应的药物。

新兴的“液体管理”概，类似于抗生素管理，重点关注4个D（药物、剂量、持续时间和降级）、4个问题（何时开始和何时停止液体治疗，以及何时开始和何时停止液体去除）、4个适应症（复苏、维持、替代和营养）以及描述4个液体阶段的ROSE模型（复苏、优化、稳定和排出）ROSE模型R（复苏阶段）：关键的复苏阶段，重点是病人的抢救和早期充分的液体管理（EAFL），如根据SSCG，每小时30ml/kg，或在5-10分钟内给予4ml/kg的液体挑战/推注。

触发液体治疗的条件（休克）：MAP < 65mmHg，GEDVI < 640ml/m²，REVDVI < 80ml/m²，CVP < 8mmHg，PAOP < 10mmHg。

O（优化阶段）：重点是器官抢救（维护）并避免液体过量（液体积累）。

目标是中性液体平衡。

停止液体治疗的条件（无反应）：MAP/APP > 65/55mmHg，GEDVI < 850ml/m²，CI > 2.5L/min/m²。

S（稳定阶段）：重点是器官支持（体内平衡）。

晚期保守液体管理（LCFM）定义为初始损伤后一周内连续两次负液体平衡。

触发液体去除的条件：MAP/APP > 65/55mmHg，GEDVI > 850ml/m²。

E（排出阶段）：重点是器官恢复并减少液体过量（在没有休克状态下），需要晚期液体去除（LGFR）和负液体平衡。

停止液体去除的条件：MAP/APP < 55/45mmHg，SV < 5%.面板A中的ROSE模型概述了从复苏到排出的4个液体管理阶段，确保在不同的病理生理状态下进行适当的液体管理和去复苏。

ICU液体复苏晶体及胶体PPT课件

Critical Care 2014, 18:R10
第28页/共32页
Randomised trials of human albumin for adults with sepsis: systematic review and meta-analysis with trial sequential analysis of all-cause mortality
BMJ 1998;317:235–40
第8页/共32页
A Comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation in the Intensive Care Unit
N Engl J Med 2004;350:2247-56.
第9页/共32页
第4页/共32页
不同液体复苏效果
• 5%葡萄糖液输入后仅1∕14能保留在血管内 • 电解质溶液输注后1∕5留于血管内 • 胶体液能更好的储留于血管内 • 高渗盐溶液有更好的扩容效果
第5页/共32页
Lobo等对健康受试者lh 内静脉注射1L生理盐水、4%明胶和6%HES
第6页/共32页
传统补液原则 • 先晶后胶 • 先盐后糖 • 见尿补钾 • 见惊补钙
（2C）。 • 建议重新评估现存羟乙基淀粉使用剂量限值标准，并考虑
是否建立明胶液使用剂量第2限1页值/共3标2页准（ 1 B ）
3013-06-11美国FDA对羟乙基淀粉给出了黑框警告
第22页/共32页
FDA给医生提出的建议
• 不要给成人危重患者使用羟乙基淀粉（HES)，包括脓毒症和ICU患者
第11页/共32页
Albumin Resuscitation for Traumatic Brain Injury:

液体复苏(03)

严重创伤液体复苏
实验证实
活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入
开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位
的压力明显相关
血压恢复后，小血管内已形成的栓塞被冲掉，
导致重新出血
扩张出血
随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，血管输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量
液体复苏
液体复苏的概念为什么要进行液体复苏如何选择液体复苏的液体如何进行液体复苏液体复苏的终点

血管内的容量是由晶体和胶体所共同组成，液体复苏过程中应该保证一定的晶胶比例，白蛋白不应作为扩容剂的首选

血浆绝不能作为液体复苏的胶体选择，其适
应症应为补充凝血因子
Thank You!
捐血量处于平台或正在减少
血制品带来的风险也在激增
必须有协商一致的成分输血标准
血制品不可单纯用于扩容
扩容效果不理想
● 全血的血浆增量效力少 ●
，血液动力学改善并不理想全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注
并发危险性大
● 病原体传播：HCV、HBV、 HIV ● 免疫抑制
● ●
用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30% 单纯扩容，严禁使用血浆制品 —— “卫生部输血指南”
晶体液：

高渗氯化钠 7.5％的高渗氯化钠是用晶体液进行复苏最有效的选择

高渗氯化钠
它能提高血浆晶体渗透压，将组织间隙的液体吸入血管床，恢复有效血容量高渗氯化钠复苏休克时可降低脑损伤患者的颅内压，防止继发于休克之后的颅内压升高另外还有增加心肌收缩力、改善微循环等作用 7.5％氯化钠只输入相当于失血量的10 ％-25％，即能使循环复苏

液体复苏

➢ ICU收治的重症病人中有50%表现为容量不足
➢ Stephan et al, Br J Anaesth, 2001
➢ 液体复苏是休克治疗的基础 ➢ 一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极的
液体复苏
➢ （2008严重感染和感染性休克治疗指南）
低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是指有效循环血容量减少。
➢ 过敏率低，防止血管渗漏作用 ➢ 减少血管活性物质释放，降低血粘度，改善微循环，
提高CI，DO2/VO2
人工胶体发展简史
万文-6%HES(130/0.4)
➢ 分子量13万，半衰期短1.4小时，机体清除率高，分子量大于肾脏阈值可维持血容量，最大剂量50ml/kg
➢ 适合于儿童，无血浆蓄积（1%），不会引起肾衰风险
粒细胞增多
白细胞引起的免疫反应
★溶血性发热性输血反应输入血液中的白细胞可以抑制受血者免疫
功能，增加医院感染并导致脏器功能衰竭
因此应输去白细胞库储血！！！
危重病人伴贫血，输血应持慎重态度
限制性输血比开放性输血好： ①防止传染病 ②减少输血反应
③降低免疫功能受损
Hebert 838例限制性输血(Hb＜70g/L)，开放性输血（Hb＜100g/L）死亡率 8.7％ VS 16.1％， P=0.03
容量线组粒织氧体灌输功注送能不降障足低碍
不
器官衰竭
足血管内皮损伤
血液高凝状态
危重病患者容量不足的判断源自➢ 四肢冰冷(血管收缩) ➢ 毛细血管再充盈时间延长 ➢ 心动过速 ➢ 呼吸频率(低灌注时加快) ➢ 代谢性酸中毒 ➢ 低血压 ➢ 尿量减少 ➢ 意识状态恶化
容量缺乏更为严重
临床上多数休克特征，并非单纯心源性因素，可能既有低血容量性因素，又有心源因素参与

危重病人液体复苏治疗护理课件

够的液体补充。
并发症预防
加强呼吸道管理，预防肺部感染；保持皮肤清洁干燥，预防压疮；监测血糖，预防应激性高血糖
等。
护理效果评价
生命体征稳定性
观察病人的心率、血压、呼吸、体温等指标是否稳定，评估液体复苏效果。
组织灌注改善
观察病人的皮肤、粘膜、神志等指标是否改善，评估组织灌注情况。
并发症发生情况
液体复苏的目标和原则
目标
恢复正常的血容量、血压和组织灌注，缓解休克症状，保护器官功能。
原则
根据病人的病情和临床状况，选择适当的复苏液和复苏方式，遵循早期、快速、足量的原则，同时密切监测病人的生命体征和临床变化，及时调整治疗方案。
02
危重病人液体复苏治疗
液体选择
晶体液
主要用于补充细胞外液，维持血浆胶体渗透压。常用的晶体液包括生理盐水和乳酸林格氏液。
观察病人是否有肺部感染、压疮、应激性高血糖等并发症发生，及时采取相应措施。
04
危重病人液体复苏的最新研究进展
新型液体复苏药物的研究
总结词
新型液体复苏药物的研究旨在开发更安全、更有效的药物，以改善危重病人的液体复苏效果。
详细描述
目前，新型液体复苏药物的研究主要集中在开发具有更高渗透压和更低副作用的药物。这些药物可以通过增加血浆渗透压，减少组织水肿，改善微循环，从而改善病人的预后。
危重病人液体复苏治疗护理课件
目录 CONTENTS
• 危重病人液体复苏概述 • 危重病人液体复苏治疗 • 危重病人护理在液体复苏中的作用 • 危重病人液体复苏的最新研究进展 • 案例分享与讨论
01
危重病人液体复苏概述
定义与重要性
定义
液体复苏是指通过补充体液或血液，以改善休克或低血容量状态的治疗方法。

危重病病人的液体复苏治疗

目前,选择何种液体,何种复苏终点,以及何时输血都没有恰当旳答案。唯一能肯定旳是早期恰当旳液体复苏能够改善预后。
24
3. 理想旳复苏液体将来是否会有一种安全和有效旳
氧携带液体?高渗盐水或醋酸液体在液体复苏中旳作用以及输注旳时机尚不清楚。
25
4. 对于术后病人,血液动力学监测尤为主要以往旳监测实施往往较晚,因而效果及疗效较差。
低血容量后期体现主要有少尿、心动过速和低血压。
大多数临床医师将血压、心率和尿量作为判断灌注是否充分旳证据。
然而诸多病人处于休克代偿状态,血流分配不均而生命体征却正常,但存在组织灌注不足。
此时,在血压、心率和尿量均正常时停止补液治疗,病人就可能发生全身性炎症反应综合征(SIRS)、MODS,甚至死亡。
9
5. 组织灌注旳测定
假如组织灌注充分,机体会体现为无氧代
谢产物(如乳酸)旳缺乏。然而乳酸旳存在还有其他原因,而且乳酸缺乏也不能证明全部旳组织都有足够旳灌注。研究支持将乳酸用作低血容量治疗终点旳标志之一。不论是何种原因造成旳乳酸增高,都与病人旳生存率有关。
10
发生休克时,胃黏膜是出现灌注不足最早、
7
用PAWP表达左室舒张未压(LVDEP),并进
一步反应左室前负荷是基于两个基本前提:①从肺动脉到左心室间无阻塞原因存在,在心脏舒张期时为一通畅旳串联络统; ②心脏有足够旳舒张期,以使该期串联络统内旳液体呈相正确“非流动”状态而取得各点压力平衡。
8
CO作为低血容量休克病人生存旳标志可
能是有益旳,而对感染性休克并非如此,没有更多旳数据证明它能够作为休克复苏终点旳标志。
现提倡早期无创监测,无创监测能够向我们提供一种非常智能化旳信息系统。假如在病人进入ICU之前就对其进行早期监测,并进行主动扩容治疗来改善血液动力学指标,则可降低许多不良事件旳发生。

ICU 或脓毒血症液体复苏

Fluid therapy is key
Improve organ perfusion and oxygenation Prevent organ failure
Crystalloid with or without colloid Natural or synthetic colloid Early goal-directed treatment widely advocated2 Avoid over-resuscitation and positive fluid balance3 Safety concerns with HES4–6
Secondary endpoints
•Length of ICU or hospital stay, duration of mechanical ventilation or RRT2
SAFE: 白蛋白 reduces the risk of mortality compared with saline in patients with severe sepsis
白蛋白: rationale for use in the ICU/ severe sepsis
Hypo白蛋白aemia is significantly more common in non-surviving sepsis patients
OR 2.85 (95% CI 1.11, 7.33) p=0.026 17/47
•Severe sepsis1 •All-cause mortality within 28 days of randomisation1
ICU, intensive care unit; RCT, randomised controlled trial; RRT, renal replacement therapy; SAFE, Saline versus 白蛋白 Fluid Evaluation 1. SAFE study investigators. Intensive Care Med 2011; 37: 86–96. 2. SAFE study investigators. N Engl J Med 2004; 350: 2247–2256

危重病病人的液体复苏治疗.

危重病病人的液体复苏治疗首都医科大学附属北京朝阳医院李春盛顾伟td静脉液体复苏是急危重病医学的重要组成部分,液体复苏的根本目标就是纠正低血容量,增加有效循环血量,以保证有效的心输出量和器官的血流灌注。

液体复苏是一种诊断和治疗低血容量的有效方法之一。

液体复苏的失败往往会导致病人发生多器官功能不全综合征(MODS,甚至死亡。

低血容量的评估低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是指有效循环血容量减少。

它分为绝对和相对血容量不足,前者指细胞外液的实际丢失量,后者指体液分布不均匀所导致的有效循环血量减少。

低血容量的评估主要依靠病史、临床症状、体格检查、有创和无创的血流动力学指标。

1. 病史和体格检查病史对于低血容量的诊断是有帮助的,但其作用甚微。

低血容量后期表现主要有少尿、心动过速和低血压。

大多数临床医师将血压、心率和尿量作为判断灌注是否充分的证据。

然而很多病人处于休克代偿状态,血流分配不均而生命体征却正常,但存在组织灌注不足。

此时,在血压、心率和尿量均正常时停止补液治疗,病人就可能发生全身性炎症反应综合征(SIRS、MODS,甚至死亡。

2. 血容量的监测低血容量的黄金标准就是血容量的直接检测,该方法的原理是将放射性同位素作为标记物稀释于血液中。

然而,在绝大多数紧急治疗实施之前,这些技术并不能迅速、准确提供结果。

此外,采用该方法准确评估血容量,需要在标志物分布到血循环外之前就得出结果。

目前,采用一氧化碳标记红细胞是一种有前途的方法,但是,应用该方法对发生低血容量的病人进行血容量检测还很不成熟,尚不能应用于临床。

3. 中心静脉压中心静脉压(CVP是接近右心房处上、下腔静脉的压力,可反映右房压力及右心功能。

CVP比血压、心率、尿量和组织内氧分压(PtcO2能提供更多的血容量信息。

但它也受心血管顺应性、胸腔压力和心肌收缩力等因素的影响,这些因素在病理状态下足以影响对容量的准确判断,此时,CVP作用主要是被用来评价右心接受容量负荷的潜力。

液体复苏课内用ppt课件

缺点
• 只有一过性血流动力学稳定 • 组织水肿 • 增加血管外肺水肿 • 毛细血管灌注不良 • 降低组织氧合 • 扩容时，须输注4到5倍的液体
才能满足血管内容量的扩充
• 大量输入降低血浆胶体渗透压 • 75∼80%输注的液体迅速进入血
管外的细胞间隙
大量输注晶体液导致组织水肿
正常组织
乳酸林格液组
Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode Frankel HL, J Trauma, 1996
<2 cmH2O（1.5 mmHg） repeat loading test >5 cmH2O （3.5mmHg） stop loading test
CVP
• 液体负荷试验—Loading（指南推荐）
晶体液 500-1000ml /30min,
胶体液 300-500ml /30min，
观察CVP 变化幅度：
和心排量
为了提高急危重症患者的生存率，必须及时进行液体复苏
液体复苏的主要目标：良好的组织灌注
• 大量证据表明 • 适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局
– 其中适当和足够的血容量必不可少 – 适当的前负荷水平是维持心排量的基础，应尽快恢复最佳的容量
负荷。复苏时应该注重早期、快速和适量，一旦循环稳定，应保持容量负荷的最低状态，尽可能减少液体治疗的副作用。
贺斯
1980 New Generation HES
HAES-steril
2000 A Class of Its Own
晶体和胶体—如何选择

液体复苏在急危重症患者的应用

人工胶体发展简史
羟乙基淀粉
• 玉米淀粉改造而成，是一种环保型血浆代用品 • 结构和糖原相似，过敏发生率远低于右旋糖酐 • 无生物制品的传染病威胁 • 治疗费用相对较低，日益受到临床欢迎 • 扩容强度主要决定于体内分子量大小，低分子量扩容强
度小
理想的人工胶体液
理想的人工胶体应具备以下条件：
•扩容效能高效、稳定 •改善脏器灌注 •安全性高 •使用方便、价格便宜
优点
• 晶体液低廉 • 扩容有效（静脉输注后即达峰） • 能更好保护肾功能 • 万一过量能很快在组织和血管之
间重分布
缺点
• 只有一过性血流动力学稳定
• 组织水肿
• 增加血管外肺水肿
• 毛细血管灌注不良
• 降低组织氧合
• 扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充
• 大量输入降低血浆胶体渗透压（COP）
是否应使用白蛋白
• 争论很多 • 意见不一
赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用
• 引起液体负荷过重 • 降低Ca2+利用，影响心肌收缩性 • 通过抗凝增加出血 • 影响水钠排泄，促使肾功能衰竭 • 渗漏至间质
赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用
• 正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担 • 有抗氧化和自由基清除作用 • 与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合 • 能抑制内皮细胞凋亡 • 改变毛细血管通透性而影响微循环 • 调节凝血功能（通过影响血小板功能）
临床比较一致的做法
• 不应作为常规的容量扩张剂 • 不应作为营养药物使用
–营养不良的危重病人应当重视营养治疗
• 临床主要用于纠正低蛋白血症
• 贺斯 • 万汶 • 明胶 • 右旋糖酐
人工胶体

液体复苏

目录
概述
判定液体反应性的新理念、新方法
评估与监测
结束语
液体复苏评价指标及监测
一般临床监测血流动力学监测（有创、无创）氧代谢及组织灌注的测定…
1. 一般临床监测
（缺点：不够敏感，也不能较好地反映组织氧合）
综合病史：对于低血容量的诊断有帮助。临床症状及体检：皮温与色泽、心率、血压（MAP）、尿量（警惕渗透性
肺动脉楔压和心输出量
反映左心功能的指标（Swan-Ganz导管）是循环监测中重要项目：右心房压力(RAP)、肺动脉压(PAP)、肺动脉楔压(PAWP)、每搏血量(SV)和心输出(CO)、心脏指数、左、右心室作功(LVW、RVW)、外周循环阻力(SVR)、肺循环阻力(PVR)等循环生理参数。
Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252–263 Michard et al.CHEST 2002;121:2000-2008
PICCPOi技CC术O监（微测创主）要技术参监数测主要参数
经肺热稀释曲线
动脉脉搏轮
经热稀释方法得到的非连续性参数 • 心输出量 CO • 全心舒张末期容积 GEDV • 胸腔内血容量 IT͟BV͟ • 血管外肺水 EV͟ LW͟ * • 肺血管通透性指数 PV͟ PI͟ * • 心功能指数 CFI • 全心射血分数 GEF
ICU…
危重患者即为在原有（或没有）基础病的前提下，由于某一或某些急性原因造成危及生命或器官功能的短暂或较长期的紧急病理生理障碍，需要进行紧急和持续有效的生命支持（气道管理、呼吸、循环、神经功能支持及维持内环境平衡）
的患者。
这类病人因患有潜在危险的基础疾病但又因其他原因需要进行创伤性治疗，ICU可以有效地预防和治疗并发症 , 为挽救生命争取时间和创造条件。

液体复苏-

危重病的液体复苏
液体复苏
• 液体复苏的概念 • 为什么要进行液体复苏 • 如何选择液体复苏的液体 • 如何进行液体复苏 • 液体复苏的终点
• 液体治疗≠液体复苏。 • 液体复苏是ICU临床治疗的基本技术。 • 液体复苏的目的：
迅速恢复有效循环血容量
维持血液携带氧的功能
改善微循环及脏器灌注
减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）减少多脏器功能不全综合征（MODS）
液体种类:林格输液速度: 500 ml/30 min 临床终点: MAP 75 mmHg 安全压力: CVP 15 mmHg
基础水平 + 10 min + 20 min
MAP 65
MAP 67
MAP 60
CVP 12
CVP 14
CVP 15
继续
终止
不成功的快速补液
若没有中心静脉压…
• 观察指标
– 心率 – 血压
酸中毒
体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性
容量负荷试验
用于血流动力学不稳定的患者
• 定量反映输液过程中心血管的反应 • 快速纠正液体缺乏 • 避免液体负荷过多的风险
容量负荷试验 – 输液速度
• 确定一定时间内的输液量
– 没有硬性规定
• 使用输液泵
容量缺乏更为严重
临床上多数休克特征，并非单纯心源性因素，可能既有低血容量性因素，又有心源因素参与
• 经过积极液体复苏，血压仍不稳定者用血管活性
药
– 除非明确心脏负荷是足够的，否则液体复苏都是必须的
– 除心源性休克外
• 血容量不足时，应用血管活性药
– 掩盖低血容量状态 – 不利于改善组织低灌注 – 血管活性药在心脏前负荷充足时，才可明显提高血压