疼痛学课件：带状疱疹与疱疹后神经痛
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严重病例可引起带状疱疹性脑膜炎、脑膜脑炎、小脑炎
临床表现
极少数急性带状疱疹病人仅出现一侧，沿一定的 神经皮节分布区剧痛而无典型的疱疹出现，可称之为 无疱型带状疱疹（Zoster sine herpes）
或另有部分病人仅在受累区出现微小疱疹，称之 为微皮损或微疱型带状疱疹（mini-herpes zoster）
带状疱疹与疱疹后神经痛
简介
急性带状疱疹是由具有亲神经和亲皮肤特性的水 痘带状疱病毒引起的一种以剧烈疼痛，伴有皮肤 多节段性水疱为特征的疾病。
简介
★ 该病毒经皮肤或鼻粘膜的感觉神经末梢，经轴突逆行进
入脊髓、脊神经后根神经节、颅神经半月神经节或膝状神 经节细胞内，长期无症状潜伏存在。 ★当人体免疫功能低下时，病毒激活并在受累神经节内大量 繁殖，引发炎性反应，包括水肿、炎细胞浸润、出血、灶 性坏死等。
(postherpetic neuralgia)。
带状疱疹后神经痛
大约10％的带状疱疹病人可能发生疱疹后神经痛， 部分病人有时叙述比疼痛还要难以忍受，疼痛持 续时间常为几个月，很少超过一年，个别病人可 持续5~10年
带状疱疹后神经痛
• 急性带状疱疹后神经痛的发生率与年龄成正比。 老年人不仅易患带状疱疹，而且急性期疼痛剧烈， 持续时间长，疱疹后神经痛的发生率也高。
以中枢继发性敏感化异常为主要特征
----划分不同的亚型临床上对治疗有指导意义
治疗
药物治疗
• 抗病毒治疗：疗程为7-10天，规范使用，可以预防带状疱疹神 经痛
• 激素使用 • 止痛剂及早使用、局部药物的使用。 • 抗癫痫药物使用 • 维生素的使用
免疫调节剂
• 胸腺肽、免疫球蛋白 、转移因子等。 • 虽然我们还未确切了解有关免疫因素对于急性带状疱疹后遗
带状疱疹是带状疱疹病毒激活的表现
脊髓
脊髓背角
VZV 复制
诱发因素
• 常见因素：局部外伤、预防接种和手术 • 神经系统疾病：流脑、结脑、癫痫、脊髓炎等 • 急慢性传染病：传染性肝炎、麻疹等 • 化学品或药物中毒以及糖尿病、高血压、某些心肾疾病和正常的分娩等均可
为其诱发因素 • 何杰金氏病、恶性淋巴瘤、其它恶性肿瘤以及长期使用大剂量激素、免疫抑
• 前驱症状：偏侧，在一定的神经分布区，发生发作性、短 暂、针刺样、电击样疼痛，并伴有局部感觉异常。有时可 有肌肉酸痛、低烧等全身不适感，持续约3~10天
• 皮肤症状（疱疹期）：同一部位、突然出现群集性伴有红 晕的水疱，呈带状分布。水疱多在一周内结痂，有时变成 出血性或坏死性，治愈后留有瘢痕
临床表现
带状疱疹后神经痛的治疗
药物治疗
• 抗抑郁药 • 吩噻嗪类药物 • 肾上腺皮质激素 • 其它
几种常见类型神经病理性疼痛 一、二线治疗药物推荐
类型 痛性多神经病
一线推荐
加巴喷丁 普加巴林 三环抗抑郁药
带状疱疹后神经痛 三叉神经痛
加巴喷丁 普加巴林 局部用利多卡因 三环抗抑郁药
卡马西平 奥卡西平
二线推荐
拉莫三嗪 阿片类 文拉法辛 度洛西汀 曲马多
辣椒素
阿片类 曲马多 丙戊酸盐
巴氯芬 拉莫三嗪
第一线药物和阿片受体激动剂选择依据 from: Dworkin（2007）
胸腹部疱疹常先后由近向远分批发生，偶尔可同时发生。 早期疱疹可独立发生，沿神经支配区分布，后期可融合成大 片。处理不当发生混合感染时则皮损更明显，恢复时间自然 延长。若抵抗力强、处理恰当，疱疹群局限且范围小，短期 内即可恢复，在疱疹成熟后逐渐消退、结痂并脱落，仅遗留 局部色素改变。此期持续1~3周。
物理治疗
光对人体可产生许多有益的作用，所以能对一些疾病起到治疗作用。 临床常用的有红外线、紫外线、激光和超激光，它们对人体的共同 作用均主要通过光化学作用和热能的形式进行的。 光疗中使细胞吸收光能并在局部产热，使患区血供增加，促进细胞 的代谢。 急性带状疱疹有时使用光疗能取得较满意的效果，尤其早期应用激 光或超激光在受累的神经根照射可促进病情的康复。
留神经痛的发生和预后有何联系，但目前公认急性带状疱疹 的发生与机体的免疫力降低密切相关，所以免疫调节治疗应 该是方向之一。
Fra Baidu bibliotek 糖皮质激素
免疫功能正常，50岁以上的患者，早期使用糖 皮质激素治疗，可防止疱疹后神经痛，常用强的松 30~45mg/日，共7~10天
局部治疗
以保护创面防止继发感染为目的. 水疱不宜刺破，可用2％甲紫液、呋喃西林氧化锌油、或炉甘石洗 剂外用，每日多次。 有继发感染者可应用抗生素。 使用利多卡因乳胶剂
• 由于受长期剧烈疼痛的折磨，病人的心理负担重、 情绪抑郁、焦虑、对生活失去信心，多数有自杀 倾向(合并抑郁症)，应予以特别关照 。
带状疹疱后神经痛3种亚型
• 激惹触痛型：临床表现以对痛觉超敏为特征，轻轻的触摸即 可产生剧烈难以忍受的疼痛
• 痹痛型：临床表现以对浅感觉减退为特征，但触痛明显 • 中枢整合痛型：临床上可兼有以上两型的部分或主要的表现，
制剂或放射线治疗的患者，其发生率较正常人明显增高，且病情较严重
发病率
• 因年龄而异，约为0.2~1% • 50岁以上的人群可达0.5%以上 • 男女之比为3:2
好发部位
• 胸背部（55％） • 头面部（15％） • 腰腹部（14％） • 颈项部（12％） • 骶尾部（3％） • 全身占1％
临床表现
临床表现
累及三叉神经半月神经节，除具有三叉神经痛症状外， 尚可在三叉神经分布区（大部是眼支或/和上颌支分布区）， 出现独立或群集性伴有红晕的水疱，严重时水疱可融合成片。
累及膝状神经节，除具有病侧面神经周围性瘫痪、听力 过敏或下降外，可在外耳道、耳廓前庭部出现分散或群集性 疱疹（Ramsay-Hunt综合征）。
临床表现
• 神经痛：约90％以上病人会有剧烈的刀割样、针刺样或电 击样发作性痛，并伴持续性烧灼痛。常因疼痛而影响睡眠， 造成生活质量下降，社会交往减少。
• 少数病人仅有局部酸麻感而无疼痛，称之为无痛性带状疱 疹
带状疱疹后神经痛
急性带状疱疹皮肤疱疹愈后4~6周，若皮肤的 疼痛仍持续存在，并伴有皮损区感觉异常（蚁行感、 痒、紧束感、麻木感）或不定时抽动及其他不适的 感觉时，则临床上可诊断为疱疹后神经痛
临床表现
极少数急性带状疱疹病人仅出现一侧，沿一定的 神经皮节分布区剧痛而无典型的疱疹出现，可称之为 无疱型带状疱疹（Zoster sine herpes）
或另有部分病人仅在受累区出现微小疱疹，称之 为微皮损或微疱型带状疱疹（mini-herpes zoster）
带状疱疹与疱疹后神经痛
简介
急性带状疱疹是由具有亲神经和亲皮肤特性的水 痘带状疱病毒引起的一种以剧烈疼痛，伴有皮肤 多节段性水疱为特征的疾病。
简介
★ 该病毒经皮肤或鼻粘膜的感觉神经末梢，经轴突逆行进
入脊髓、脊神经后根神经节、颅神经半月神经节或膝状神 经节细胞内，长期无症状潜伏存在。 ★当人体免疫功能低下时，病毒激活并在受累神经节内大量 繁殖，引发炎性反应，包括水肿、炎细胞浸润、出血、灶 性坏死等。
(postherpetic neuralgia)。
带状疱疹后神经痛
大约10％的带状疱疹病人可能发生疱疹后神经痛， 部分病人有时叙述比疼痛还要难以忍受，疼痛持 续时间常为几个月，很少超过一年，个别病人可 持续5~10年
带状疱疹后神经痛
• 急性带状疱疹后神经痛的发生率与年龄成正比。 老年人不仅易患带状疱疹，而且急性期疼痛剧烈， 持续时间长，疱疹后神经痛的发生率也高。
以中枢继发性敏感化异常为主要特征
----划分不同的亚型临床上对治疗有指导意义
治疗
药物治疗
• 抗病毒治疗：疗程为7-10天，规范使用，可以预防带状疱疹神 经痛
• 激素使用 • 止痛剂及早使用、局部药物的使用。 • 抗癫痫药物使用 • 维生素的使用
免疫调节剂
• 胸腺肽、免疫球蛋白 、转移因子等。 • 虽然我们还未确切了解有关免疫因素对于急性带状疱疹后遗
带状疱疹是带状疱疹病毒激活的表现
脊髓
脊髓背角
VZV 复制
诱发因素
• 常见因素：局部外伤、预防接种和手术 • 神经系统疾病：流脑、结脑、癫痫、脊髓炎等 • 急慢性传染病：传染性肝炎、麻疹等 • 化学品或药物中毒以及糖尿病、高血压、某些心肾疾病和正常的分娩等均可
为其诱发因素 • 何杰金氏病、恶性淋巴瘤、其它恶性肿瘤以及长期使用大剂量激素、免疫抑
• 前驱症状：偏侧，在一定的神经分布区，发生发作性、短 暂、针刺样、电击样疼痛，并伴有局部感觉异常。有时可 有肌肉酸痛、低烧等全身不适感，持续约3~10天
• 皮肤症状（疱疹期）：同一部位、突然出现群集性伴有红 晕的水疱，呈带状分布。水疱多在一周内结痂，有时变成 出血性或坏死性，治愈后留有瘢痕
临床表现
带状疱疹后神经痛的治疗
药物治疗
• 抗抑郁药 • 吩噻嗪类药物 • 肾上腺皮质激素 • 其它
几种常见类型神经病理性疼痛 一、二线治疗药物推荐
类型 痛性多神经病
一线推荐
加巴喷丁 普加巴林 三环抗抑郁药
带状疱疹后神经痛 三叉神经痛
加巴喷丁 普加巴林 局部用利多卡因 三环抗抑郁药
卡马西平 奥卡西平
二线推荐
拉莫三嗪 阿片类 文拉法辛 度洛西汀 曲马多
辣椒素
阿片类 曲马多 丙戊酸盐
巴氯芬 拉莫三嗪
第一线药物和阿片受体激动剂选择依据 from: Dworkin（2007）
胸腹部疱疹常先后由近向远分批发生，偶尔可同时发生。 早期疱疹可独立发生，沿神经支配区分布，后期可融合成大 片。处理不当发生混合感染时则皮损更明显，恢复时间自然 延长。若抵抗力强、处理恰当，疱疹群局限且范围小，短期 内即可恢复，在疱疹成熟后逐渐消退、结痂并脱落，仅遗留 局部色素改变。此期持续1~3周。
物理治疗
光对人体可产生许多有益的作用，所以能对一些疾病起到治疗作用。 临床常用的有红外线、紫外线、激光和超激光，它们对人体的共同 作用均主要通过光化学作用和热能的形式进行的。 光疗中使细胞吸收光能并在局部产热，使患区血供增加，促进细胞 的代谢。 急性带状疱疹有时使用光疗能取得较满意的效果，尤其早期应用激 光或超激光在受累的神经根照射可促进病情的康复。
留神经痛的发生和预后有何联系，但目前公认急性带状疱疹 的发生与机体的免疫力降低密切相关，所以免疫调节治疗应 该是方向之一。
Fra Baidu bibliotek 糖皮质激素
免疫功能正常，50岁以上的患者，早期使用糖 皮质激素治疗，可防止疱疹后神经痛，常用强的松 30~45mg/日，共7~10天
局部治疗
以保护创面防止继发感染为目的. 水疱不宜刺破，可用2％甲紫液、呋喃西林氧化锌油、或炉甘石洗 剂外用，每日多次。 有继发感染者可应用抗生素。 使用利多卡因乳胶剂
• 由于受长期剧烈疼痛的折磨，病人的心理负担重、 情绪抑郁、焦虑、对生活失去信心，多数有自杀 倾向(合并抑郁症)，应予以特别关照 。
带状疹疱后神经痛3种亚型
• 激惹触痛型：临床表现以对痛觉超敏为特征，轻轻的触摸即 可产生剧烈难以忍受的疼痛
• 痹痛型：临床表现以对浅感觉减退为特征，但触痛明显 • 中枢整合痛型：临床上可兼有以上两型的部分或主要的表现，
制剂或放射线治疗的患者，其发生率较正常人明显增高，且病情较严重
发病率
• 因年龄而异，约为0.2~1% • 50岁以上的人群可达0.5%以上 • 男女之比为3:2
好发部位
• 胸背部（55％） • 头面部（15％） • 腰腹部（14％） • 颈项部（12％） • 骶尾部（3％） • 全身占1％
临床表现
临床表现
累及三叉神经半月神经节，除具有三叉神经痛症状外， 尚可在三叉神经分布区（大部是眼支或/和上颌支分布区）， 出现独立或群集性伴有红晕的水疱，严重时水疱可融合成片。
累及膝状神经节，除具有病侧面神经周围性瘫痪、听力 过敏或下降外，可在外耳道、耳廓前庭部出现分散或群集性 疱疹（Ramsay-Hunt综合征）。
临床表现
• 神经痛：约90％以上病人会有剧烈的刀割样、针刺样或电 击样发作性痛，并伴持续性烧灼痛。常因疼痛而影响睡眠， 造成生活质量下降，社会交往减少。
• 少数病人仅有局部酸麻感而无疼痛，称之为无痛性带状疱 疹
带状疱疹后神经痛
急性带状疱疹皮肤疱疹愈后4~6周，若皮肤的 疼痛仍持续存在，并伴有皮损区感觉异常（蚁行感、 痒、紧束感、麻木感）或不定时抽动及其他不适的 感觉时，则临床上可诊断为疱疹后神经痛