重症精神疾病失访
重性精神病患者随访内容及技巧
大小便情况
次数、性状、颜色 变化情况 相关饮食、饮水、服药、运动情况
疾病自知力
疾病自知力：指患者对自己精神状态的认 识和判断能力
如问：“你觉得自己有病吗？”“为什么 说自己有病？”
检查结果用自知力存在、部分存在、丧失 描述
2、病情变化随访
躯体情况
有无不良躯体主诉：头痛、头昏、疼痛、 腹痛、腹泻等
物纤维、维生素比例和量的组成 运动量是否足够 物理治疗：按摩（老年人防止褥疮）、热
水浴、感觉运动协调性训练
7、环境变化
环境变化随访
个人：婚姻、恋爱、学习、进修、晋升、 下岗、退休等
家庭：亲友去世、新成员加入、家庭矛盾 社会：社区结构改变、国家、单位和社会
政策变化改革 注意：环境变化是否会印发患者态度和行
警惕、确认和排除躯体疾病共病情况 常规生命体征和查体：体温、脉搏、呼吸、
血压，内科和神经系统查体，并记录
精神检查（感知觉）
内容：主要观察有无错觉、幻觉与感知综 合障碍
直接询问：还有人在议论你吗？ 观察表情与行为表现：自语自笑、得意洋
洋、东张西望、攻击或逃避行为、棉花塞 耳、猜疑目光注视并拒食 感知障碍的种类、内容与性质：幻听、幻 视，具体内容，假性或真性，反射性或机 能性
精神检查（思维活动）
思维连贯性：思维散漫（破裂），分析患 者言语内容前后是否围绕同一主题进行
思维逻辑性：前后是否存在因果、转折、 推理、演绎的关系
思维内容：被害妄想、夸大妄想、钟情妄 想等
精神检查（情感活动）
既要观察外部表情，又要询问内心体验 在了解其内心体验时，还应注意是否与外
部表现和谈话内容协调一致
精神检查（意志和行为）
重性精神病患者家庭随访干预失败原因分析及建议
生与预防医学，２００７，１８（４） ：７４ －７５ ．
随访人员不能巧妙掌握人际沟通的技巧，不能体会患者家属的心情，与患者 家属的沟通不能在轻松的氛围下得到信任与认可，导致干预失败。 ３．４ 社区卫生服务机构原因 大 多社区卫生 服 务 机 构 的 精 神 卫 生 科 设 施 简陋，缺乏应有的康复训练器材及设备。 缺乏专业的心理咨询师，甚至有的 社区卫生服务机构根本就没有设立相应科室，导致简单的随访干预无法满 足康复期精神病患者及家属的需求。 ３．５ 社会歧视与偏见 精神病是复发率较高的一种疾病，患者患病时因缺 乏自知力，很少考虑病愈后 的 问 题， 而 当 病 情 处 恢 复 阶 段 时， 就 可 能 会 遇 到 社会的歧视与偏见，同时家庭也受到一定程度的歧视。 多方的调查结果证 实这一结果［２］ 。 社会的关怀及宣传力度不够，使大众缺乏对这一类患者及 家属境况正确的认识，缺乏同情心导致干预失败。 ４ 建 议 ４．１ 请求多部门协作，提高 对重性精神 病 患 者 及 家 庭 的 照 顾，尽 量 减 少 患 者疾 病的发展加重 ，防止恶性事件 的发 生， 对 病 情 较 轻 的 患 者 协 助 其 参 与 社 区活动，减轻患者及家庭负担，以便更好地开展社区干预，使患者回归社会。 ４ ．２ 指 导 患 者 家 属 积 极 参 与 社 区 干 预 活 动 ① 给 予 患 者 家 属 心 理 支 持 ， 取 得其信任。 建议尝试成立社区精神病患者联谊会，组织相关的专业人员定 期为患者及家属讲授精神疾病相关知识，增加家属对疾病的了解。 同时让 不同的家属之间相互交流家庭护理精神病患者康复训练的心得体会，让他 们获得家庭之间的互助。 ②根据患者各自疾病的特点及需求，随访人员向 家属传授患者疾病的相关知识和药物治疗的不良反应，以及患者病态行为 时的应对技巧，提高家属照料患者的能力。 并和家属一起制定适宜的康复 训练计划，共同促进干预计划的顺利实施。 ４．３ 加强重性精神病相关专业知识与技能培训，提高随访人员的业务素养 与康复训练技能。 精神障碍的社区康复涉及到医学心理学、流行病学、社会 学等相关知识，这就要求社 区 随 访 人 员 必 须 具 备 有 丰 富 的 多 学 科 知 识 与 技 能。 为患者制定个体化的康复计划时，随访人员要有疾病发生和转归的预 见性 ，同时还应考虑 到患者家属的 经济 状 况 及 心 理 需 求，使 得 干 预 计 划 真 正 切实可行。 ４．４ 加大多精神科的投入，取得政策与 社 会 的 支 持，引 进 或 培 养 心 理 咨 询 师相关专业人才，适当添加 相 应 的 精 神 康 复 器 材， 减 轻 患 者 病 残 疾 程 度 ， 提 高患者生存技能，早日回归社会。 ４．５ 加大健康教育宣传 ① 对家属 提供患者疾 病知识的 宣 传。 随 访 者 与 患者及家属沟通时要告知疾病的预后，以取得患者及家属的信任。 依据个 体化 康复计划 ，多进 行健康教育知 识宣 传， 提 高 患 者 服 药 的 依 从 性 及 家 属 护 理患者康复的能力。 对早期患者多给与心理及社会支持，宣传积极乐观的 生活态度，对疾病的恢复树立信心，提高干预效果。 ②社会宣传消除公众歧 视。 消除歧视是精神病患者促进康复回归社会的一项重要举措。 在患者疾 病恢复期给予患者有效的心理干预，建立家庭和社会的适宜的心理支持环 境，有利患者客服自卑，恢复自信。 多进行公众宣传，把精神病患者作为社 会的弱势群体，给予扶持帮助。 消除社会歧视，创造良好的精神病患者疾病 康复、回归社会的环境，也是社区干预正常进行的重要因素。
关于严重精神障碍患者面访率低的整改报告。
关于严重精神障碍患者面访率低的整改报告。
尊敬的相关责任人：针对严重精神障碍患者面访率低的问题，我们进行了深入调查和分析，并提出了以下整改报告：1. 问题分析：严重精神障碍患者面访率低主要是由以下几个问题导致的：- 缺乏宣传和教育：部分患者及其家属对于严重精神障碍的认知和理解存在偏差，缺乏意识到面访的重要性和必要性。
- 社会疏离：严重精神障碍患者往往被社会排斥和孤立，缺乏支持和理解，这使得他们对面访活动持有抵触态度。
- 缺乏亲友支持：部分患者缺乏家庭和亲友的支持，面访活动需要家人的配合和协助，但现实情况不容乐观。
- 缺乏专业指导：社区卫生服务中心和精神卫生机构的工作人员在面访方面的专业知识和技巧不足，无法有效引导和支持患者。
2. 整改措施：为了解决严重精神障碍患者面访率低的问题，我们提出以下整改措施：- 加强宣传教育：通过在社区、医疗机构和媒体上进行宣传，提高患者及其家属对严重精神障碍的认知和理解，增强他们对面访活动的意识和需求。
- 建立支持体系：建立社区居民支持团队，由社工、心理咨询师等专业人士组成，为严重精神障碍患者及其家庭提供情感支持和实用帮助，促进他们参与面访活动。
- 强化家庭角色：鼓励患者的家庭成员参与治疗过程，提供家庭支持和监督，同时提供家庭治疗的培训和指导，以增强家庭对患者康复的积极作用。
- 培训专业人员：加强社区卫生服务中心和精神卫生机构工作人员的培训，提高他们在面访方面的专业知识和技巧，增强他们对严重精神障碍患者的关怀和支持能力。
3. 整改效果评估：为了确保整改措施的有效性，我们将进行定期的效果评估。
通过收集严重精神障碍患者的面访率数据，与之前的数据进行比较，评估整改措施的实施效果，并根据评估结果进行进一步的优化和调整。
希望以上整改报告能够对解决严重精神障碍患者面访率低的问题提供有价值的参考和指导，我们期待相关责任人的积极配合和支持，共同推动严重精神障碍患者的康复与社会融入。
谢谢！。
重性精神疾病患者管理规范
精品课件
（3）对病情不稳定患者 建议转诊到上级精神病医院，2周
内随访转诊情况。 病情不稳定患者：指精神症状明
显，自知力缺乏，社会功能较差，有 影响社会或家庭的行为，有严重药物 不良反应或躯体疾病的患者。
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在征得监护人同意后，将发现的疑似患 者情况填入《重性精神疾病线索调查登记 表》表2 重性精神疾病线索调查登记 表.doc，报县级精防机构。县级精防机构 按照 “精神专科诊断与诊断复核”的原则 组织诊断或复核诊断。
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在线索调查中，充分依靠乡镇政府/街 道办事处、村民委员会/居民委员会和当地 民政、残联、救助管理站等的力量，提供 搜集信息。
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三、服务要求 1、乡镇卫生院、村卫生室、社区
卫生服务中心（站）要配备接受过重 性精神疾病管理相关培训的专（兼） 职人员，开展重性精神疾病相关健康 管理工作。
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2、与相关部门加强联系，及时对辖区内 新发现的重性精神疾病患者进行登记，填 写“昆明市重性精神疾病患者登记表”附 一.doc，对确诊的、在家居住的重性精神 疾病患者建立“居民个人健康档案”和 “重性精神疾病患者个人信息补充表”附 二.doc，并按时更新。
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四、考核指标 1、重性精神疾病患者管理率=所有登记在 册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内 15岁及以上人口总数×患病率）×100％
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注：依据当地3年内精神疾病流行病 学调查得到的重性精神疾病患病率。 若当地未开展调查，建议采用浙江、 河北省调查的重性精神疾病患病率 （1％）。
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在将重性精神疾病患者纳入管理的时候， 除需要由家属提供来自原承担治疗任务的 专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还 应为患者进行一次全面评估，为其建立居 民健康档案。除个人基本信息外，还包括 患者监护人姓名、监护人电话、初次发病 时间、既往主要症状、既往治疗情况、最 近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对 家庭社会的影响、关锁情况等。
严重精神障碍患者管理服务规范
范文范例指导参考一、服务对象辖区内常住居民诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。
主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
二、服务内容(一)患者信息管理在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或者直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。
(二)随访评估对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访 4 次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；问询和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。
其中，危（wei）险性评估分为 6 级0 级：无符合以下 1~5 级中的任何行为。
1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。
3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而住手。
4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或者人，不能接受劝说而住手 (包括自伤、自杀)。
5 级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。
(三)分类干预根据患者的危（wei）险性评估分级、社会功能情况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或者躯体疾病情况对患者进行分类干预。
1.病情不稳定患者。
若危（wei）险性为 3~5 级或者精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或者严重躯体疾病，对症处理后即将转诊到上级医院。
必要时报告当地公安部门，2周内了解其治疗情况。
对于未能住院或者转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下，2 周内随访。
2.病情基本稳定患者。
若危（wei）险性为 1~2 级，或者精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或者药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或者躯体症状恶化。
重性精神病人社区随访管理
患者个案管理-制定个案管理计划
在精神科执业医师指导下，个案管理组负责制定 患者个案管理计划，其中，用药方案由精神科执 业医师制定。 个案管理计划分医疗计划、生活职业能力康复计 划2个部分。医疗计划主要包括病史采集，患者精 神、躯体状况、危险性、服药依从性和药物不良 反应检查评估，制定用药方案。生活职业能力康 复计划主要包括患者个人日常生活、家务劳动、 家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学 习状况、康复依从性与主动性检查评估，提出康 复措施等。
综合医院中的精神科问题
在内科就诊的精神疾病病人数(每1000人)
病种 各类精神病 轻度精神异常 痴呆 神经症 人格障碍 身心疾病 伴精神疾病的器质性疾病 与精神疾病有关的疾病 所有精神疾病 社会心理问题 平均 5.0 2.3 1.4 88.5 5.5 29.9 15.0 48.6 139.4 7.5
三、病情不稳定患者，指精神症状明显， 自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会 或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯 体疾病的患者。 要求：基层医疗卫生机构进行对症治疗后 建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
其他要求
（1）每次随访根据患者病情的控制情况，对 患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活 技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理 支持和帮助。 （2）每年应至少进行1次健康检查，可与随访 相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一 般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检 查，有条件的地区建议增加血常规、尿常规、 血脂、眼底、心电图、大便潜血、B超等项目。 （3）有条件的地方建议增加对患者的随访次
要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构的 医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调 整剂量，必要时与患者原主管精神科执业医生 取得联系。调整过一次剂量后，可连续观察46周，若患者症状稳定或比上次已有好转，可 维持目前治疗方案，3个月时随访。若仍无效 果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。
重性精神疾病管理规范
（二）、信息登记/填好表格资料
• 社区卫生服务中心或者乡镇卫生院，应为患者进 行一次全面评估，为其填写：
⑴《居民健康档案》1次性 ⑵《重性精神疾病患者个人基本信息表》 1次性 ⑶《重性精神疾病患者个人信息补充表》 1次性
（三）、把表格资料录入网络直报系统
• 填好纸质表格后应及时将患者的相关 信息录入全国重性精神疾病管理治疗 信息系统。
• 重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、 严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状， 且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾 病。
• 重性精神疾病（6个病种）：
– 精神分裂症：起病于青壮年，思维、情感、行为等多 方面的障碍，及精神活动不协调。
– 偏执性精神病：以系统妄想为主要症状，若有幻觉则 历时短暂且不突出。
为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公 共场合。
6级评估的分级要点实际并不难，可以 简单记为：
• 0级无，1级骂， 2级3级有打砸； • 2级家内摔东西，别人劝说能听话； • 3级折腾出了家，劝说就是不听话； • 4级毁物还伤人，甚至自伤和自杀； • 5级手中有凶器，想要制止靠警察。 • 想记住更简单的请看：一骂二摔三家外，四、五
级邀警察来。
精神状态评估
1.目前症状：从上次随访到本次随访期间发生的情况 2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能 透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗 自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病 态表现的能力 自知力缺失：患者否认自己有病
– 双相障碍：抑郁（心境低落为主）、躁狂（心境高涨 为主），严重时可有幻觉、妄想等精神病性症状。
– 分裂情感障碍：分裂症状和情感症状（躁狂或抑郁） 同时存在又同样突出。
重性精神疾病失访(死亡)患者登记(2022版)
表1-8重性精神疾病失访（死亡）患者登记表
汇报期间：自年月日至年月日
注：L该表由社区卫生效劳中心、乡镇卫生院填写，每月报县（区）级精防机构。
如果没有，需要“零汇报〃。
2.失访原因［标出以下编号或写出具体原因）：①死亡②外出打工③迁居他处④走失⑤连续3次失访⑥其他（请说明）：
3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：
①躯体疾病（选适宜工程，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。
②自杀（选适宜工程，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。
③他杀（选适宜工程，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。
④意外（选适宜工程，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药_、其他―）坠河、撞车、高坠、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。
⑤并发症：粒细胞缺少症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。
⑥其他［请说明）：O。
重精失访患者情况说明范文
重精失访患者情况说明范文尊敬的[相关部门/人员]：我想跟您唠唠咱们这儿重精（重性精神病患者）失访的那些事儿。
咱先说患者[患者姓名]吧，这位患者之前一直都在咱们的关注和管理之下呢。
这患者家庭情况有点复杂，他和家里人的关系就像麻花一样拧巴。
家属对他的病情呢，刚开始还挺上心，可后来可能是照顾久了，有点力不从心，也或许是家里经济压力太大，慢慢地就有点顾不过来。
这就给咱们的随访工作带来了第一个大难题。
您知道的，我们每次去随访，家属的配合可太重要了。
可他家呢，我们上门的时候，经常不是门锁着，就是家属爱答不理的。
有几次好容易见到家属了，他们就说患者出去打工了，具体去哪儿也不知道。
您说这让我们怎么找？感觉就像在大海里捞针一样，摸不着头脑。
再说说患者[另一位患者姓名]。
这患者啊，发病的时候就特别抗拒别人靠近，觉得我们这些随访人员都是要害他的。
之前几次随访的时候，那场面可吓人了，他拿着东西就想赶我们走。
后来有一回，也不知道怎么的，他就突然消失了。
邻居们说好像是半夜走的，至于去了哪儿，谁也不知道。
我们四处打听，周围的村子、镇上都找了个遍，可就是没有他的踪迹。
这就像捉迷藏似的，他躲起来，我们怎么都找不到。
还有个情况就是，咱们这地方大，患者住得又分散。
有些地方交通还不方便，像那些山路弯弯绕绕的，我们去一趟得费好大的劲儿。
有时候为了去随访一个患者，在路上就得花费大半天的时间。
结果到了地方，患者却不在，这种情况也不是一次两次了。
这就好比我们满心欢喜去参加一场聚会，结果到了地方，发现主人家都不在，白跑一趟，那心里的失落感就别提了。
针对这些失访的情况，我们也不是没想法子。
我们想过和当地的村委会或者社区工作人员多合作，让他们帮忙留意一下这些患者的动向。
可是啊，他们也有自己的一摊子事儿，有时候也忙不过来。
不过呢，我们可没有放弃。
我们打算继续加大寻找力度，多发动一些志愿者，再去和家属好好沟通沟通，争取把这些失访的患者重新找回来，纳入我们的管理范围，好好地照顾他们的病情。
严重精神障碍患者随访服务内容说明及技巧
1.幻觉：客观现实中并不存在，但患者却感知到了。
如无人在场时，患者听到有责骂自己的声音。
2.交流困难：交谈的正常流畅性下降。
3.猜疑：总觉得其他什么事情都和自己有关，对他人的言行过分敏感、多疑，甚至认为他人要伤害自己，故表现出对他人不信任、高度的戒备防范。
4.喜怒无常：情绪的相对稳定性差，因一点小事而喜怒；或认知过程与情感活动之间不协调，如听到某个能引起一般人悲痛的事件时，却表现的非常愉快。
5.行为怪异：不自然的动作或姿势，以笨拙、夸张、紊乱或古怪表现为特征。
6.兴奋话多：兴奋指活动过度，表现为动作行为加速，对刺激的反应增强，高度警觉或过度的情绪不稳。
话多指言语量增多，常伴有说话快，声调高。
7.伤人毁物：对他人进行人身攻击，或毁坏公私财物。
8.悲观厌世：整日情绪低落，对生活失去信心，甚至出现自杀观念或自伤自杀行为。
9.无故外走：未告知家人、没有原因、没有目的就离家出走。
10. 自语自笑：独自一人时说话，像是与人在交谈，无故哭笑。
11.孤僻懒散：孤僻指因被动、淡漠、缺乏精力或意志力，使社会交往的兴趣和主动性下降。
懒散指对于一切事物都懒于料理，常独处，整日呆坐不动或卧床不起，平时行动缓慢，严重时日常生活也不能自理。
依据对知情人的询问和随访者的观察进行评定，分为良好、一般、较差。
良好指自己完全有能力完成；一般指有些困难，需要在他人帮助下自主完成；较差指自己无法完成，需要他人替代完成。
1.个人生活料理良好：能够保持个人身体、衣饰、住处的整洁，大小便习惯，规律进食等。
一般：生活自理差。
较差：生活不能自理，影响自己和他人。
2.家务劳动良好：能够正常完成应承担的家务劳动。
一般：家务劳动的数量不足和/或质量差。
较差：几乎不能承担家务劳动。
3.生产劳动及工作良好：有工作和职业活动的能力、质量和效率，遵守纪律和规章制度，努力完成生产任务，在工作中与他人合作等；能够发展新的兴趣或计划。
一般：工作和职业活动水平明显下降，出现问题，或需减轻工作量；对未来不关心。
社区精神病人走访记录范文
社区精神病人走访记录范文
走访日期：2023年5月15日
走访对象：XXX（姓名）,男,50岁
病史资料：患有偏paranoia精神分裂症,2015年首次发病,目前服药稳定。
家庭情况：已婚,与妻子和一名15岁女儿同住,家庭和睦。
妻子是主要监护人。
1. 生活自理能力:
饮食、个人卫生、穿衣能够基本自理,家人会在必要时予以协助。
2. 症状评估:
今日一般,无明显妄想或幻觉表现。
情绪略偏平淡,语言表达存在一些障碍。
对本次走访配合度尚可。
3. 服药情况:
每日按时服用利培酮2mg及其他处方药物,由家人进行监督。
自述没有停药情况。
4. 就医随访情况:
定期于X医院门诊随访,下次随访预约时间为6月10日。
5. 社会功能评估:
目前在家休息,尚未重返工作岗位。
日常生活基本自理,偶尔参与家务劳动。
与家人互动良好,但与外界接触较少。
6. 危险评估:
近期无自伤他伤行为表现,无高危行为倾向。
7. 其他需关注事项:
家人希望患者今后能够步入社区、恢复正常的工作和社交生活。
需要加强对家属的支持和指导。
8. 工作评估与建议:
患者病情总体稳定,日间生活能力维持良好。
但仍需密切关注症状变化并加强社会功能的恢复训练。
下次走访时间:2023年6月15日
记录人签字: XXX。
严重精神障碍患者服务随访制度
严重精神障碍患者服务随访制度随着社会的发展，精神健康问题日益受到关注。
在我国，严重精神障碍患者的治疗和管理已经成为公共卫生服务的重要内容。
为了提高严重精神障碍患者的生活质量，保障社会稳定和谐，建立一套科学、规范、有效的服务随访制度显得尤为重要。
本文将从严重精神障碍患者的特点、服务随访制度的重要性和内容、以及如何落实服务随访制度等方面进行探讨。
一、严重精神障碍患者的特点严重精神障碍患者是指那些患有精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等严重精神疾病的患者。
这些患者在病情发作时，可能出现幻觉、妄想、思维障碍、情感障碍、行为失控等症状，对自身、家庭和社会造成严重影响。
此外，严重精神障碍患者还存在以下特点：1. 病耻感：严重精神障碍患者及其家属往往对疾病存在病耻感，不愿向他人透露病情，导致患者无法得到及时、有效的治疗和管理。
2. 复发率高：严重精神障碍患者病情易反复，复发率高，给患者及其家庭带来沉重负担。
3. 社会功能受损：长期患病可能导致患者社会功能受损，如工作、学习、人际交往等方面受到严重影响。
4. 家庭负担重：严重精神障碍患者的治疗和管理需要家庭付出大量时间和精力，给家庭带来经济和精神负担。
二、服务随访制度的重要性和内容服务随访制度是指为严重精神障碍患者提供定期、持续的随访服务，以了解患者病情变化、用药情况、生活状况等，并及时给予干预和指导。
服务随访制度具有以下重要性：1. 提高患者治疗依从性：通过随访，了解患者用药情况，及时发现并解决患者在用药过程中遇到的问题，提高患者治疗依从性。
2. 预防病情复发：随访过程中，医护人员可以及时发现患者病情的变化，采取相应措施预防病情复发。
3. 提高患者生活质量：随访过程中，医护人员可以为患者提供心理疏导、健康教育、生活指导等服务，提高患者生活质量。
4. 减轻家庭负担：随访制度可以帮助患者家属了解患者的病情和治疗情况，提高家属的照护能力，减轻家庭负担。
重性精神病患者随访内容及技巧
水浴、感觉运动协调性训练
7、环境变化
环境变化随访
个人：婚姻、恋爱、学习、进修、晋升、 下岗、退休等
家庭：亲友去世、新成员加入、家庭矛盾 社会：社区结构改变、国家、单位和社会
政策变化改革 注意：环境变化是否会印发患者态度和行
观察有无动作增多或减少、奇异动作、蜡 样屈曲、违拗、木僵状态、紧张综合征、 强迫行为等
精神检查（认知水平）
记忆力：远近记忆（如早餐内容、小学同学名字） 理解力：如对成语“忘恩负义”的解释 判断力：如：“过河拆桥”是好事吗？ 比较：如桌子和凳子有什么不一样？ 注意力：观察注意持续时间、强度、焦点注意 常识：如一年有哪几个季节？国庆节是哪天？ 计算力：心算连续递减100-7等于多少？此法有助
内容：主要观察有无错觉、幻觉与感知综 合障碍
直接询问：还有人在议论你吗？ 观察表情与行为表现：自语自笑、得意洋
洋、东张西望、攻击或逃避行为、棉花塞 耳、猜疑目光注视并拒食 感知障碍的种类、内容与性质：幻听、幻 视，具体内容，假性或真性，反射性或机 能性
精神检查（思维活动）
思维连贯性：思维散漫（破裂），分析患 者言语内容前后是否围绕同一主题进行
睡眠、饮食和体重
睡眠：入睡时间、夜间觉醒次数、再入睡 是否困难、有无早醒、醒转时间、起床时 间、起床之后的感受
饮食：次数、量、三餐食物构成、其他零 食，食欲
体重变化： 增加、减轻、维持
大小便情况
次数、性状、颜色 变化情况 相关饮食、饮水、服药、运动情况
疾病自知力Leabharlann 疾病自知力：指患者对自己精神状态的认 识和判断能力
为变化，防止伤人、毁物、自杀等事件发 生
严重精神障碍患者随访管理与指导
未在规定时间访到 应2周内再进行1次随访 超过1个月未访到者
走失、迁居他处、外出务工 家属拒绝告知 连续3次未访到
（期间随访不少于3次）
报告上级 精防机构
立即书面报告政法、 公安等综合管理小组 协助查找 通过系统
信息未接收前，原居住 地继续电话随访，并与 现居住地定期沟通
12
随访常见问题及处置（1）
谢谢！
5
随访内容
危险性评估、精神症状、服药依从性、药物不良反应、 社会功能、康复措施、躯体情况、生活事件…… 每年1-2次相关化验和心电图检查 有危险行为或倾向的贫困患者
居家药物维持治疗
每季度一次相关检查
每半年由精神科医师评估药物疗效和安全性
及时填写随访服务记录表（表8）
10个工作日录入系统
精防人员及时汇总辖区患者管理信息，填写乡镇（街道）患者 管理信息交换表，在精神卫生综合管理小组例会时与相关部门 人员交换信息，共同签字盖章
随访常见问题及处置（2）
不同意社区管理或 无正当理由半年以 上未接受面访者 报告关爱帮扶小组，协 同宣传政策并加强社区 关注和监护 病情稳定、社会就 业、监护有力、自 知力较好者，不接 受入户访问的 预约门诊或电话随访 精神病性症状持 续存在或不服药、 间断服药者 精防人员+精神科医生 面访，必要时调整方 案，开展健康教育
3
知情同意
对象:社区居家+机构门诊和出院的建档患者
例外：符合精神卫生法第三十条第二款第二项情形的，
告知后直接纳入社区管理
精防人员 已建档 患者 签署 知情同意书 同意 定期随访
应当对患者信息 予以保密
宣传参与服务的益处， 讲解服务内容、患者及 家属的权益和义务
失访人员报告单
患者姓名
性别
1男2女
出生日期
年月日
身份证号
联系人姓名
联系电话
民族
户籍地
省市县（市、区）
乡（镇）村（居委会）
（祥至门牌）
现住址
省市县（市、区）
乡（镇）村（居委会）
（祥至门牌）
随访日期
年月日
随访级□1级□2级□3级□4级□5级
失访情况
注意事项：1.有关单位和个人要依法对患者个人信息予以保密，不得向无关人员传播扩散。
2.请研究落实工作专班，查找患者下落，及时沟通联系。
精仿人员（签字）：联系电话：日期：
对接单位:签收人（经办）：日期：
严重精神障碍患者服务-随访
严重精神障碍患者管理服务随访主要内容●1.为什么要随访●2.达到什么目的●3.随访主体●4.准备好随访●5.随访●6.随访内容●7.随访结束●8.随访时的其他事项1.为什么要随访？●《精神卫生法》第五十五条：社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室应当建立严重精神障碍患者的健康档案，对在家居住 的严重精神障碍患者进行定期随访，………。
●《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》“严重精神障碍患者管理服务规范”对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4 次。
●落实各项救治救助政策。
●基本公共卫生服务的绩效考核核心内容。
●服务严重精神障碍患者的表现。
2.达到什么目的●履行职责（机构的、本人的、…）●完成绩效●国家法规政策落地●患者得到治病康复回归社会 90%以上患者是居家患者；严重精神障碍需要全程管理、治疗和康复服务，是最后的 一公里；降低社会负面影响的最基本的措施3.随访主体-谁来实施？●实施机构：基层医疗卫生机构包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生室、社区卫生服务站。
主要职责：承担《国家基本公共卫生服务规范》中严重精 神障碍患者管理服务内容。
让各项救治救助政策落地。
●实施个体：精防医生，也包括其他基层医疗卫生机构负责精神疾病防治的工作人员（精防人员）。
●也包括家属在内的关爱帮扶小组是共同的工作团队随访--难？不会吗？●慢性病人没希望？双相病的“热情”难对付？有风险？●预约拒绝！敲不开门！●被抱怨不及时响应！●找不到..●..●都不是真正、主要的理由………（我们的时间太不够了！！！）●其实，都会！！都不太难！！4.准备好随访？●掌握多少政策、规范？….各项政策：法律、各项政策（医保（住院、门特）、残 疾人权益、贫困救助、监护补助、保险、…..）…..《服务规范》、《工作规范》….●根据相关的信息，决定随访的形式：预约到门诊就诊、电话追踪、家庭访视……等●人员组成：依患者病情轻重、对患者了解程度、与关爱帮扶小组人员的关系…….。
重精失访患者情况说明范文
重精失访患者情况说明范文尊敬的[相关部门/负责人]：我得和您唠唠咱们这儿重精患者[患者姓名]失访的事儿。
这[患者姓名]啊，是个挺特殊的情况。
他原本一直都在咱们的关注和治疗管理之下。
您也知道，对于重精患者，咱们就像牵着风筝线的人，得时刻盯着，保证他们在安全的轨道上。
最开始的时候，他的情况还算稳定，定期来复查拿药，和咱们医护人员交流的时候也挺配合的。
可是啊，就像天气突然变了脸，他的生活里出了些状况。
他家里呢，发生了一些家庭矛盾，好像是和经济方面有点关系，家人之间整天吵吵闹闹的。
这一闹啊，他的情绪就开始变得不稳定起来，对来医院复查这件事就有点抗拒了。
咱们医护人员也没少努力，给他打电话，想劝他来。
电话倒是能打通，可每次他在电话里就像变了个人似的，要么不说话，要么就说些神神叨叨的话，咱也听不太明白。
咱们还试着去他家找他，结果去了几次，家里都没人。
邻居说啊，他们家人好像带着他出去了，但是也不知道去了哪儿。
这就像大海捞针似的，完全没了方向。
再后来啊，他的电话就打不通了。
咱们真的是心急如焚，担心他在外面出什么事儿。
毕竟他的病情需要持续的治疗和关注，这样突然断了联系，就像把一个刚学走路的孩子独自扔在马路上，让人特别不放心。
我们也想了不少办法，比如说联系了他之前登记过的一些亲戚朋友，可那些亲戚朋友要么是联系不上，要么就是不太愿意掺和他们家的事儿。
感觉就像走进了死胡同，到处都是墙，找不到出路。
我们知道失访这个事儿挺严重的，这就像我们在战场上弄丢了自己要保护的人。
我们会继续想办法，多渠道去打听他的消息，争取尽快重新联系上他，把他拉回到我们的治疗管理体系里，让他重新得到应有的照顾和治疗。
希望您能理解这个情况，我们也会持续跟进的。
[说明人姓名] [日期]。
精神障碍患者走访内容
精神障碍患者走访内容精神障碍患者是社会中一个需要特殊关注和关爱的群体。
为了更好地了解他们的生活状况、需求以及提供有效的帮助和支持，我们进行了一系列的走访。
在走访的过程中，我们首先来到了_____的家中。
他是一位患有精神分裂症多年的患者。
走进他的房间，我们看到屋内陈设简单但整洁。
＿____看起来有些沉默寡言，但在我们耐心的交流下，他逐渐打开了话匣子。
他向我们讲述了自己患病以来的经历。
由于疾病的影响，他失去了工作的能力，只能依靠家人的照顾和政府的救助金生活。
他说，自己经常会感到焦虑和无助，害怕被社会所抛弃。
在谈到治疗情况时，他表示一直在按时服药，但药物的副作用让他感到身体不适，例如嗜睡、乏力等。
我们接着走访了_____，一位患有抑郁症的女士。
她的家里布置得温馨舒适，然而她的脸上却难见笑容。
＿____告诉我们，她的抑郁症是由于长期的工作压力和家庭矛盾导致的。
患病后，她的情绪变得极不稳定，经常无缘无故地哭泣和发脾气。
她曾经试图通过自我调节来缓解病情，但效果不佳。
后来在家人的劝说下，她开始接受专业的心理治疗和药物治疗。
经过一段时间的治疗，她的病情有所好转，但仍然会有反复。
在与_____的交流中，我们了解到她最大的困扰是社会对精神障碍患者的歧视和误解。
她表示，在她患病期间，很多朋友都逐渐疏远了她，甚至有人在背后对她指指点点。
这让她感到非常伤心和失落。
她希望社会能够更加包容和理解精神障碍患者，给予他们更多的关爱和支持。
随后，我们又走访了_____，一位患有双向情感障碍的年轻人。
他的病情较为复杂，时而情绪高涨，时而情绪低落。
在情绪高涨时，他会充满活力，做很多事情；而在情绪低落时，他则会把自己关在房间里，不愿与人交流。
他告诉我们，这种情绪的波动让他感到非常痛苦，也影响了他的正常生活和工作。
他一直在努力控制自己的情绪，但效果并不理想。
通过对这些精神障碍患者的走访，我们发现他们面临着许多共同的问题和困难。
首先，是疾病带来的身体和心理上的痛苦。
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表1-6 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表
报告期间：自 2015 年3月日至 2015 年4月日
填报单位： **卫生院报告人： *** 填报时间： 2015 年4月日
注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，每月报县（区）级精防机构。
如果没有，需要“零报告”。
2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:①死亡②外出打工③迁居他处④走失
⑤连续3次未访到⑥其他（请说明）：。
3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：
①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。
②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。
③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。
④意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）坠河、撞车、高坠、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。
⑤并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。
⑥其他（请说明）：。
表1-10 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表
注：1.人数：当月发生过某行为/情况则计为1人。
2.人次数：当月实际发生该行为/情况的次数之和。
填报单位：卫生院报告人：填报时间： 2015 年 4 月日。