肾功能不全患者的合理用药

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Step3 确定负荷剂量
3

一般来说，肾功能不全病人的药物负荷剂量和 正常人相同。 由于肾功能不全病人细胞外液增多，常用理想 体重估计其负荷剂量
负荷剂量=vd (L/Kg) ×理想体重(Kg)×Css • Vd - 药物分布容积可从参考书查得 • Css - 有效稳态血药浓度可从参考书查得 • 理想体重=身高-100
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Step 4 确定ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ持剂量
根据CCr估计 根据SCr 根据肾小球滤过率和肾脏排泄率 根据半衰期 根据教科书、杂志、厂商推荐

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肾功能不全患者维持剂量调整举例 药物：头孢他啶
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1. 计算CLCr：假设计算得出患者CLCr = 26.5ml/min 2. 查找头孢他啶的药品说明书：
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血液透析对药物的清除 终末期肾病患者在接受肾替代疗法的同时， 也接受药物的治疗，因此，有必要了解透析 过程对这些药物清除的影响。 终末期肾病患者在接受肾替代治疗后如何调 整药物？ a，肾衰后药物如何调整？ b，血透后又如何调整？ 哪些药物需要调整？哪些药物又不需要调整？
肾功能不全患者的合理用药
概
述
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肾脏对药物体内过程的影响
肾功能不全患者用药调整
肾功能不全患者的用药原则 血液净化治疗对药物的影响
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药物的体内过程
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静脉用药
口服用药
其它途径用药 (直肠、吸入)
吸
收
脂肪、细胞内外液
血液循环
分
布
有/无药理活性的代谢物
肾脏 胆汁 皮肤和肺 透析
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病例分析
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刘某某，男，46岁 。因“发现慢性肾功能不全1年半， 间断意识障碍3天” 入院。
1年半前诊为“慢性肾功能不全，尿毒症期”。予维持 血液透析， 3次/周，4小时/次。
1周前咳嗽、发烧，外院予青霉素 320万U Bid共3天， 咳嗽、发热好转。
3d 前出现神志模糊，幻觉，语无伦次，烦躁及淡漠交 替发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。
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具体药物调整举例
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药
物
地高辛 >70% 0.125-0.5mg/d 36h 0.0625mg/隔日 120h
氨氯地平 <10% 5mg/d 35h 5mg/d 35h
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原型经肾排泄 正常用量 正常t1/2 肾衰用量 肾衰t1/2
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Step1 确定药物 - 1
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减少药物种类：停掉非必须药物 判断可能的药物相互作用 决定准备使用的药物确实是必要的
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Step2 判断肾功能损害程度

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SCr、BUN 内生肌酐清除率 CCr 药物剂量调整常用分期
CCr（ml/min) 80-120
80-51 50-30 29-10
<10
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1h
6.7-7.4h（主要以原形肾脏排泄） 12h（22%原形和50%代谢物经肾排泄，25%经粪便排泄） 6h（80%-90%在24h内经肾以原形排泄） 70-100h（80%以上的药物以原形经肾排泄） 5h（50-70%肝脏代谢，代谢产物大部分随尿排泄）
延长
延长
本药可以通过血液透析清 除，血透后补充剂量 （如200mg）
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肾功能不全患者药物调整原则和方法
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调整原则 根据药代动力学的特点 维持足够的疗效 最大限度的减低副作用 调整方法 减少给药剂量 延长药物使用间期 减量加延长间期 透析后补充维持量
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肾功能不全患者的用药调整流程
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确定药物 确定肾功能损伤程度 确定首剂 确定维持剂量及给药间隔 检查药物间的相互作用 决定是否进行血药浓度监测
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Step1 确定药物 - 1
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尽量选择不以肾脏排泄为主的药物 药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量 药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要 调整剂量 *一般以原型经肾脏排泄的比例在40%以上的药物， 肾功能障碍时将导致药物蓄积
部分药物可经血透清除， 透后可给予一日量 血透可清除本品，4h的血 透仅能清除少许药物
氟康唑 伏立康唑
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27-37h（80%以上以原形随尿液排泄） 6h（半衰期与剂量有关。肝脏代谢，仅有少于2%的药物 以原形经尿排出，尚可经胆汁排泄，程度不明）
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肾功能 正常 轻度损害 中度损害 重度损害 尿毒症 CCr （ml/min） ≥80 50-80 30-50 ﹤30 ﹤5 剂量调整 1g Q8h 1g Q8h 1g Q12h 0.5g Q24h 0.5g Q48h
3. 确定该患者维持剂量：0.5g Q24h
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维持剂量的给法
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实例
半衰期（h） 品名 哌拉西林/他 唑巴坦 头孢曲松 头胞哌酮舒 巴坦 亚胺培南西 司他丁 左氧氟沙星 莫西沙星 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺 正常人 0.7-1.2h（哌拉西林不代谢，约69%原形肾排泄，约1020%随胆汁排泄，他唑巴坦以约80%原形经肾排泄） 7-8h（不代谢，主要以原形经肝和肾排泄，50-60%经肾 ，40-50%自胆道经肠道排泄） 1.7h/1h（头孢哌酮不代谢，主要经胆汁排泄，其次经尿 液排泄（25%）；舒巴坦肾排泄） 肾功能 不全者 延长2倍 和4倍 不明显 延长 血液透析 一次最大剂量2.25g，q8h ，血透后追加0.75g 血透不能有效清除药物（ 三嗪环） 血透可清除部分药物 血透可以清除药物，建议 血透后补充1次剂量 血透可以清除药物，首剂 500mg，250mg，q48h 血液透析不能清除本品 7.5天 延长 不详 明显延 长 不明显 血透不能有效清除本药 血透不能有效清除本药
从药品说明书中获取的数据：肾清除百分比 、分布容积、血浆蛋白结合率、分子量、半 衰期等。 正常情况下，肾清除百分比大于30％的药物 应该考虑体外清除的临床意义； 分布容积达到0.7L/Kg的药物通过血透或血 滤清除较少； 血浆蛋白结合率大于80％，表明大部分药物 不能通过扩散或主动转运而被清除。
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血液净化对药物清除的影响因素
血液净化对药物代谢的影响因素：药物的清除 途径 、药物分布容积 、蛋白结合率 、药物分 子量及电荷 、透析膜/滤膜的性质 等 血液透析、腹膜透析、连续动静脉血液滤过对 药物的清除的实际效应是难于预测的。 同时，药物清除的整体效应，又要考虑的因素 更多，如残余肾功能等 分子量、蛋白结合率及分布容积之间的相互关 系 ：分布容积>蛋白结合率> 分子量
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肾功能不全导致药物蓄积
血药浓度
1
最低中毒浓度
最低治疗浓度
给药时间
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肾功能不全导致药物蓄积
血药浓度
1
最低中毒浓度
最低治疗浓度
给药时间
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判断肾功能损害程度的指标评价

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肌酐:只从肾小球滤过，当肾小球GFR下降时， SCr上升。 缺点：GFR下降到正常的1/3时， SCr才开始上升 尿素氮：全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收 缺点：1. GFR下降到正常的1/2以下时，BUN才 开始上升,不作为早期指标 2. 受其他因素影响较多：饮食蛋白质量、 消化道出血、高分解代谢如发热等 内生肌酐清除率 CLCr：较早地反映肾小球功能受损 (GFR低 于50%，sCr、BUN正常，CCr<50ml/min)
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每次剂量不变，改变给药间期 适用于治疗窗较宽的药物 适用于半衰期较短的药物 给药间期不变，改变每次剂量 适用于治疗窗较窄的药物 适用于半衰期较长的药物 同时改变给药间隔和每次剂量
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肾功能不全时给药方案调整：
K 1. 改变给药间隔时间: r Kr

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肌酐清除率的计算方法

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估算CCr的方法: Cockcroft公式 男性CCr = (140-Y)*W/ (0.82*SCr) (umol/L) 女性CCr = 0.85*男性CCr *不适用于老年、儿童、肥胖者

计算CCr的方法: CCr=UCr(umol/L)×U(ml/min) / SCr(umol/L) 纠正CCr=CCr×1.73/体表面积 *可用4h留尿法代替24h留尿法
由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒性小 或无肾毒性的药物


3
相关的药物在200种以上 包括： ACEI ， NSAIDs ，金，汞，青霉胺，抗菌 药物（氨基糖甙类，头孢菌素类、糖肽类等），抗 病毒药，抗肿瘤药、中药等
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Step1 确定药物 - 2
检查正在使用的药物



肾功能： CCr
透析前 透析后 795 297
BUN
34.69 9.7
K+
5.49 3.9
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病例分析
入院后停止可疑药物，继续血透 5 次 /2W ， 患者精神障碍逐渐缓解，但神志仍淡漠。 由于肺部感染未愈，给予罗氏芬 1.0/ 日静 点 10 天，患者再次出现神志淡漠加重，间 断意识模糊，谵妄，应答不切题，出现幻觉 和行为失常。神经科检查无局限性神经系统 定位体征。 停用罗氏芬，增加血透频率到 3 次 /W ，同 时给予冬眠合剂治疗，一周后以上精神症状 逐渐消失。
生物转化 消 除
主要途径：经肾脏排泄 次要途径：经胆汁排泄，其中脂溶性药物可形成肝肠循环 其它途径：经呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄
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肾脏排泄药物的方式
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1. 肾小球滤过 2. 肾小管主动分泌 3. 肾小管重吸收变化
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肾脏疾病时药物排泄的变化
1
1. GFR ↓： 经肾小球滤过的药物如地高辛、氨 基糖苷类、利尿药、某些降压药排泄↓； 2. 肾小管分泌功能改变： 尿毒症患者体内有机 酸增加，与弱酸性药物竞争转运，使药物分 泌↓。这类药物包括头孢菌素、 噻嗪类利尿 剂、速尿、螺内酯 、磺胺药、磺酰脲类、非 甾体抗炎药、水杨酸盐等；
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监测
重新评价和调整剂量
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肾功能障碍时的用药原则
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1. 2. 3.
选用在较低浓度即可生效或毒性较低的药物； 避免使用半衰期长的药物； 禁用或慎用具有肾毒性的药物，如： 重金属盐 氨基糖苷类抗菌药 万古霉素 两性霉 素B 顺铂 NSAID 造影剂 环孢素
4.必须使用上述药物时，应进行血药浓度监测及肾功 能监测； 5. 按药物由肾排泄的百分率，以及肾功能损害程度调 整用药剂量
2. 改变给药剂量:
Xr X0
Kr K
τ — 正常人给药间隔
τr — 肾功能减退病人给药间隔 Xo — 正常人用药剂量 Xr — 肾功能减退病人用药剂量 K — 正常人消除速率常数（可由文献查到） Kr — 肾功能减退病人消除速率常数
药物剂量调整总结
病史、体检、评价肾功能、选择药物 明确药物的通常起始量和维持量剂量 确定起始剂量 计算维持剂量 减少每次用量 or 增加用药间隔