基层常见门诊病历模板
《常用门诊病历》word版参考模板
常用门诊病历书写范例咽异物xx年xx月xx日食鱼后咽部异物感3小时患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。
异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物R：取出异物签名：xxx签名：xxx急性会厌炎XX年XX月XX日XX时XX分咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
没有发热，没有呼吸困难。
PE：T 380C P100次/分R34次/分 B.P 130/80mmHg呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。
各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I度大，表面无伪膜。
咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶，无喉鸣。
会厌充血，高度肿胀呈球形。
声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。
诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx急性咽炎2004.11.25咽痛伴吞咽痛X天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。
即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史P.E：一般情况可。
体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid2、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd3、中药清热解毒：双黄连10支X 2盒/ 1支Tid签名：xxx慢性咽炎2004.11.25咽部异物感6月。
门诊病历100份
门诊病历100份门诊病历是医生在门诊中对患者进行的临床记录，它具有重要的医疗和科研价值。
本次我们将以简体中文来描述一份门诊病历，并注重条理的清晰性。
门诊病历患者信息：姓名：张三性别：男年龄：40岁职业：公务员主诉：患者主诉感觉胃部不适，消化不良，有胃部灼热感，并伴有饮食不适应、食欲不振等症状。
现病史：患者自约1个月前开始出现上述症状，起初间歇性出现，但逐渐加重。
他在此期间没有服用过任何药物进行自我治疗。
既往史：患者既往无胃相关疾病史，没有慢性疾病，也没有家族遗传疾病史。
患者戒烟5年，戒酒3年，生活习惯良好。
体格检查：一般情况良好，精神状态良好。
腹部检查未发现明显压痛点及包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。
初步诊断：1.消化不良：根据患者的主诉和既往史，消化不良是首要考虑的诊断之一。
2.胃酸过多：根据患者的胃部灼热感症状，胃酸过多也需要考虑。
辅助检查：1.血常规：结果显示白细胞计数、中性粒细胞比例、淋巴细胞比例等均在正常范围内。
2.肝功能：结果显示肝酶、总蛋白、白蛋白、胆红素等指标均在正常范围内。
治疗方案：1.给予患者营养指导，建议调整饮食习惯，增加蔬果摄入，避免辛辣、油腻及刺激性食物，嚼食慢细，避免过度饱餐。
2.开具胃药：患者被开具奥美拉唑10mg口服，每日1次，用药3周。
随访计划：1.患者将于两周后复诊，观察症状的改善情况。
2.随访结果及时记录于病历并评估治疗效果，根据病情调整治疗方案。
总结：通过患者的主诉、现病史、既往史和体格检查，初步诊断患者可能存在消化不良和胃酸过多等问题。
根据辅助检查结果，我们决定给予患者营养指导和服用奥美拉唑胃药的治疗方案。
在治疗期间将进行随访，以评估治疗效果及时调整治疗方案。
门诊病历模板
牙髓炎模版一主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/-），叩（+/-），松（+/-），冷（+++）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。
诊断：牙髓炎处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
二、主诉：牙复诊检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管口探痛（+/-）。
处理：牙去暂封，拔根髓3，侧长3，扩挫至30#，近颊17mm,远颊17mm，腭18.5mm，反复冲洗，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
三、主诉：牙复诊检查：牙暂封部分缺失，叩（+），松（+/-），冷（+/-）处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
四主诉：牙复诊检查：检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管通畅。
处理：去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子/树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）医嘱：24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。
根尖周炎主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（-），叩（+++），松（+/-），冷（-）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽骨吸收至根中1/3。
诊断：根尖周炎处理：去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管3，置CP+碘仿棉球，降咬合，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
中龋主诉：右上后牙酸痛10天现病史：10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院，要求治疗。
门诊病历书写范例
门诊病历书写范例咽异物目的：掌握咽异物的种类和常见位置。
掌握咽异物的取出方法。
要求：能够熟练诊治咽异物患者。
能够掌握取咽异物的常见方法。
实习重点：掌握咽异物的常见位置和间接喉镜下寻找咽异物的方法。
掌握间接喉镜下和纤维喉镜下取异物的方法。
实习难点：实习同学通常对间接喉镜检查法的掌握不够熟练。
诊治要点：一般有明确的异物食入史。
吞咽疼痛。
治疗要点：取出异物。
进入咽旁或咽后间隙时可手术取出。
门诊病历：咽异物xx年xx月xx日食鱼后咽部异物感3小时患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。
异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物R：取出异物签名：xxx食道异物目的：掌握咽异物的种类和常见位置。
掌握咽异物的取出方法。
要求：能够熟练诊治食道异物患者。
了解取食道异物的常见方法。
能够正确进行宣教。
实习重点：了解食道异物停留的常见位置。
了解食道异物的临床表现和钡餐检查法。
了解食道异物的并发症。
实习难点：无诊治要点：一般有明确的异物食入史。
吞咽疼痛。
吞咽困难。
X线平片或钡餐检查可有透光或不透光影。
治疗要点：食道镜取出异物。
手术取异物。
门诊病历：食道异物xx年xx月xx日食枣后胸骨后痛3小时患者3小时前食枣时不慎将枣核咽下，当时即觉胸骨后疼痛。
患者试图大口进食馒头，但觉不能咽下，大量喝水后方将馒头咽下。
患者胸骨后疼痛持续存在而急诊来院。
PE：扁桃体无红肿，间接喉镜下下咽未见异物。
声门所见无异常。
急诊食道钡餐：食道光滑无梗阻，中段可见钡剂中有1厘米大小透光影。
Imp:食道异物R：内镜下异物取出术留观，注意有无胸痛禁食禁饮一天抗生素静脉补液签名：xxx急性会厌炎XX年XX月XX日XX时XX分咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
基层常见门诊病历样式
基层常见门诊病历样式病历基本信息患者姓名：性别：年龄：就诊日期：就诊科室：主诉：现病史：既往史：过敏史：体格检查一般情况意识：清醒/嗜睡/昏迷面色：___苍白/发绀/___体形：消瘦/正常/肥胖口唇：红润/苍白/发绀/紫绀口腔粘膜：湿润/干燥头颅：无畸形/畸形眼结膜：正常/充血巩膜：正常/___颈部：无颈项/颈项淋巴结：未触及肿大淋巴结查体部位1视力：正常/减退听力：正常/减退嗅觉：正常/减退口腔：正常/检查结果喉咙：正常/检查结果呼吸道：正常/检查结果心脏：正常/检查结果肺部：正常/检查结果查体部位2腹部：软/硬/压痛/反跳痛腰部：正常/检查结果下肢：正常/检查结果辅助检查实验室检查血液常规：血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等尿液常规：尿比重、PH值、尿蛋白等生化检查：肝功能、肾功能等影像学检查普通X线：部位及检查结果超声检查：部位及检查结果CT检查：部位及检查结果诊断和治疗临床诊断主要诊断：次要诊断：治疗建议药物治疗：药物名称、剂量、用法等非药物治疗：例如休息、饮食调理手术治疗：手术名称及相关说明处方药物名称：剂量：用法：注意事项：随访计划随访日期：随访内容：随访结果：以上仅为常见门诊病历的样式，具体内容根据实际情况进行填写。
在编写病历时，应注意标明患者基本信息、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容，以确保病历的完整性和可读性。
以上是一份基层常见门诊病历的样式，具体内容可以根据实际需要进行相应的填写和修改。
编写病历时，请确保清晰明了地记录患者的基本信息、病情描述、检查结果、诊断和治疗方案等，以便医生和其他医护人员可以准确了解患者情况并提供相应的医疗服务。
基层常见门诊病历案例
基层常见门诊病历案例病历信息
- 患者：李某某
- 性别：男
- 年龄：42岁
- 就诊日期：2022年5月12日
- 主诉：头痛、乏力、发热
病史
- 既往史：无
- 近期感冒、咳嗽症状：有
既往治疗情况
- 未进行任何治疗
体格检查
- 体温：38.5℃
- 血压：125/80 mmHg
- 心率：80次/分钟
- 一般情况：略有乏力
- 头部：正常
- 口腔：无异常
- 胸部：正常
- 腹部：软，无压痛
- 四肢：活动自如，无水肿辅助检查
- 血常规检查
- 白细胞计数：10.6 × 10^9/L - 中性粒细胞百分比：85% - 淋巴细胞百分比：10%
- 血小板计数：180 × 10^9/L 诊断
根据患者的病史、体格检查、辅助检查等结果，初步诊断为：上呼吸道感染。
处置
1. 给予休息，增加水分摄入。
2. 建议患者口服退热药物，如布洛芬（每次400 mg，每天3次）。
3. 定期观察患者体温变化，并记录体温表。
4. 若症状未缓解或恶化，建议患者到基层医疗机构复查。
随访计划
- 患者回家后，继续观察体温变化，并定期向医生报告。
- 若症状加重或持续不缓解，应尽快就诊。
以上为对李某某门诊病历的记录与处理，仅供参考，具体治疗方案还需根据患者情况进行调整。
门诊病历范文30份简短
门诊病历范文30份简短以下是30份门诊病历范文，每份描述病情简短而清晰，以供参考。
1. 高血压病情部门：内科门诊主诉：患者出现头痛、头晕症状，测量血压为150/90 mmHg。
现病史：高血压病史5年，控制不佳。
体格检查：血压150/90 mmHg，心率正常。
初步诊断：高血压处理计划：调整现用抗高血压药物，建议定期监测血压并咨询营养师。
2. 咳嗽症状部门：呼吸科门诊主诉：患者出现咳嗽、咳痰症状，持续一周。
现病史：无痰带血、呼吸急促等其他症状。
体格检查：呼吸音正常，无明显异常。
初步诊断：上呼吸道感染处理计划：建议休息、多喝水，监测体温，并根据症状调整药物。
3. 皮肤过敏反应部门：皮肤科门诊主诉：患者出现皮肤瘙痒、红斑症状，近期接触过新洗衣粉。
现病史：无其他过敏史。
体格检查：红斑散在，瘙痒明显。
初步诊断：过敏性皮炎处理计划：建议停止使用有可能引起过敏的洗衣粉，并在医师指导下使用抗过敏药物。
4. 腹痛和呕吐部门：普外科门诊主诉：患者出现腹痛和呕吐症状，持续8小时。
现病史：胃食管反流病史。
体格检查：腹部压痛，腹肌紧张。
初步诊断：急性胃炎处理计划：休息卧床，禁食、禁止进食刺激性食物，并咨询消化科专家。
5. 腰痛症状部门：骨科门诊主诉：患者出现腰痛症状，于运动后加重。
现病史：无外伤史。
体格检查：腰部叩击痛，腰椎活动受限。
初步诊断：腰肌劳损处理计划：建议休息，热敷，避免剧烈运动，并根据需要咨询理疗师。
6. 长期便秘问题部门：消化科门诊主诉：患者出现长期便秘问题，腹胀不适。
现病史：长期饮食不规律。
体格检查：腹部轻微压痛，蠕动减弱。
初步诊断：慢性便秘处理计划：调整饮食结构，增加膳食纤维摄入量，并咨询营养师。
7. 膝关节疼痛部门：骨科门诊主诉：患者出现膝关节疼痛，近期没有明显外伤。
现病史：无关节疾病史。
体格检查：膝关节轻触痛，活动受限。
初步诊断：膝关节劳损处理计划：建议休息，局部冷敷，避免过度运动，并根据需要咨询物理治疗师。
基层常见门诊病历示例
基层常见门诊病历示例
1. 患者基本信息
患者姓名：张三
患者性别：男
患者年龄：35岁
患者联系
2. 主诉
患者来诊主诉：咳嗽、咳痰。
3. 现病史
患者于一周前出现咳嗽、咳痰症状，痰为白色泡沫样，无血丝。
伴有时有胸闷感和咳嗽加重的情况出现，无发热、咳血、气促等症状。
4. 就诊体格检查
体温：36.5℃
心率：80次/分钟
呼吸频率：18次/分钟
血压：120/80mmHg
一般情况：精神可，面色潮红，呼吸正常胸部: 双侧呼吸音清，无啰音
心脏: 心律齐，无杂音
5. 辅助检查
血常规
白细胞计数：7,000/mm³
红细胞计数：4.79×10^12/L
血红蛋白：14.8 g/dL
血小板计数：250×10^9/L
胸部X光片
双肺纹理清晰，无明显异常阴影。
6. 初步诊断
根据患者的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊
断为：急性支气管炎。
7. 处理意见
1. 给予患者抗生素治疗，如阿莫西林500mg，口服，每天三次，连续7天。
2. 让患者保持室内外空气流通，避免接触冷空气和有刺激性气体。
3. 建议患者多喝水，保持充足休息，适当增加摄入的维生素C。
8. 复诊安排
患者预约于一周后复诊，如症状有明显好转则按原计划进行，
若无好转或症状加重，则提前复诊。
以上仅为示例文档，实际门诊病历要根据患者具体情况进行填写。
如有需要，请及时联系医生进行更详细的诊断和治疗方案安排。
基层常见门诊病历范本
基层常见门诊病历范本1. 患者信息患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]出生日期：[出生日期]民族：[民族]职业：[职业]常住地址：[地址]联系[电话]2. 就诊信息就诊日期：[日期]就诊科室：[科室]主诉：[主诉]现病史：[现病史]既往史：[既往史]家族史：[家族史]过敏史：[过敏史]3. 体格检查体温：[体温]脉搏：[脉搏]呼吸：[呼吸]血压：[血压]身高：[身高]体重：[体重]一般情况：[一般情况]皮肤：[皮肤]头部：[头部]眼科：[眼科]耳鼻喉科：[耳鼻喉科]口腔科：[口腔科]呼吸系统：[呼吸系统]心血管系统：[心血管系统] 消化系统：[消化系统]泌尿系统：[泌尿系统]妇科（女性患者）：[妇科] 男科（男性患者）：[男科]神经系统：[神经系统]肌肉骨骼系统：[肌肉骨骼系统] 其他：[其他]4. 辅助检查4.1 实验室检查- 血常规：[结果]- 尿常规：[结果]- 生化检查：[结果]- 病原学检查：[结果]- 其他：[其他]4.2 影像学检查- X光片：[结果]- CT扫描：[结果]- MRI检查：[结果]- 超声检查：[结果]- PET-CT：[结果]- 其他：[其他]5. 诊断与治疗初步诊断：[初步诊断]鉴别诊断：[鉴别诊断]治疗方案：[治疗方案]用药建议：[用药建议]其他治疗措施：[其他治疗措施]复诊时间：[复诊时间]6. 注意事项[注意事项]7. 医生签名医生姓名：[医生姓名]执业医师证号码：[执业医师证号码]以上为基层常见门诊病历范本，仅供参考，请根据具体情况进行修改。
门诊病历范本
咽异物xx年xx月xx日食鱼后咽部异物感3小时患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。
异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物R：取出异物签名：王全桂食道异物xx年xx月xx日食枣后胸骨后痛3小时患者3小时前食枣时不慎将枣核咽下，当时即觉胸骨后疼痛。
患者试图大口进食馒头，但觉不能咽下，大量喝水后方将馒头咽下。
患者胸骨后疼痛持续存在而急诊来院。
PE：扁桃体无红肿，间接喉镜下下咽未见异物。
声门所见无异常。
急诊食道钡餐：食道光滑无梗阻，中段可见钡剂中有1厘米大小透光影。
Imp:食道异物R：内镜下异物取出术留观，注意有无胸痛禁食禁饮一天抗生素静脉补液签名：王全桂急性会厌炎XX年XX月XX日XX时XX分咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
没有发热，没有呼吸困难。
PE：T 380C P100次/分 R34次/分 B.P 130/80mmHg呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。
各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I度大，表面无伪膜。
咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶，无喉鸣。
会厌充血，高度肿胀呈球形。
声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。
诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：王全桂急性咽炎2004.11.25咽痛伴吞咽痛X天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。
即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史P.E：一般情况可。
体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
医院门诊病历模板
XXX医院门诊病历
姓名：李xx 性别：女年龄： 50 号别：急诊 ID：
主诉：心跳呼吸骤停20分钟。
过去史：无家族史：无
过敏史：无
现病史：患者家属诉患者昨日在院外行“大量运动”于20分钟前突发心跳呼吸骤停20分钟后入我院抢救。
体检：呼吸不应，大动脉及搏动。
心跳呼吸均为零，血压测不到，瞳孔散大约0.7cm 反光射消失，双肺呼吸音消失，心音不能闻及。
诊断：心跳呼吸骤停。
建议: 抢救建议患者家属进行尸检明确死因
急诊门诊医生：陈xx 2017年x月x日 18：20
处置：
盐酸多巴胺注射液/20mg（甲类）*0.9%*250ml 1袋用法10X20mg 静滴即刻
氯化钠注射液（科伦）/250ml(甲类)* 0.9%250ml 1袋用法1X250ml 静滴1/日
.
陈xx 2017年x月x日 18：15 .。
门诊病历模板 门诊病历优秀模板
门诊病历模板门诊病历优秀模板门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。
下面就是作者给大家带来的门诊病历模板，期望能帮助到大家!门诊病历模板急性上呼吸道感染主诉喉咙流涕痛3天目前病史为感冒患者3天前因流鼻涕、喉咙痛、无咳嗽、痰、无发热，曾服过感冒药症状加重，前来就诊。
体检:咽充血，扁桃体II度肿大，双肺，呼吸安稳，两侧呼吸活动平均，左右无声，呼吸无声。
心率:每分钟85次，心律失常，无心音分裂，无附加心音，所有瓣膜无杂音及心包摩擦音。
腹部平整，无压痛。
2上义1主诉鼻塞、流鼻涕、咳嗽3天三天前，现病史患者显现鼻塞、流鼻涕、咳嗽、无痰、呼吸困难、无恶心呕吐。
体格检查双肺，呼吸清楚，无杂音。
心率:85次/分，心律失常，无杂音。
3上义2他连续三天抱怨他嗓子疼。
三天前，病人显现吞咽痛、头痛、全身无力、张口无困难、无寒战、抽搐和呼吸困难。
既往史:无高血压、糖尿病史，无风湿性心脏病、肾炎史，无药物过敏史。
身体检查的一样情形是37。
心率80次/分，节律正常，双肺呼吸音清楚。
咽:咽隐窝内没有新的生物。
口咽黏膜明显充血，双侧舌腭弓充血肿胀，双侧扁桃体11度肿大，隐窝内见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡充血肿胀。
喉:会厌炎正常，双声带无充血肿胀，运动良好。
4上层意义3主诉2天喉痛流涕两天前，没有明显诱因导致流鼻涕、喉咙痛，也没有医治。
后来，症状逐渐恶化。
现在我们来看你。
查体心率:每分钟85次，心律失常，无心音分裂，无额外心音，无杂音，肺、肺、呼吸音清楚。
5上层意义4主诉2天喉痛流涕目前病史为2天前感冒后，显现喉痛流涕，无恶心呕吐，无头痛，无发热，伴随轻度咳嗽，自行用药(具体药物不详)无效来诊。
心率:每分钟95次，心律失常，无杂音，肺、肺、呼吸音清楚，咽充血。
急性上呼吸道感染6例(新生儿)发热一小时家长反应1小时前开始显现发热、感冒、鼻塞、流鼻涕、咳嗽、呕吐、腹痛、腹泻等症状，无明显诱因。
基层常见门诊病历
基层卫生常见病门诊模板整理1、高血压病主诉：反复头痛头晕2周现病史：患者在2周前出现无明显诱因下的头痛头晕,于今日来我院就诊;2、风湿性关节炎主诉：间断腰腿痛2年加重2天现病史：近2年经常出现腰腿痛,伴见膝关节疼痛,阴雨天症状加重;近2天来上述症状加重,故来我院就诊3、腰椎间盘突出症主诉：左侧腰痛伴放射痛1周;现病史：患者自述腰痛伴右下肢麻木近10年,时轻时重,今日症状加重;4、慢性消化性溃疡主诉：上腹胀痛2天现病史：2天前无诱因出现上腹胀痛、反酸、嗳气,无恶心呕吐,无发热、腹泻,可进食,睡眠可,二便正常5、急性扁桃体炎主诉：咽痛3天现病史：3天前患者因受凉后出现咽痛,伴流涕,轻咳,无发热,未服药治疗,症状无缓解,遂于今日赴我院就诊6、胃肠功能紊乱主诉：腹泻3天现病史：3天前无任何诱因,出现上腹部不适腹泻2-4次,稀便,无发烧;7、消化不良主诉：腹痛伴腹泻1天现病史：患者于昨晚因吃肉饼出现上腹部疼痛,伴腹胀,腹泻,无发热、恶心,今来我院就诊;8、输尿管结石主诉：左侧腰痛1小时伴恶心呕吐现病史：患者1小时前在无明显诱因下出现左侧腰痛,下腹胀痛,恶心呕吐,来我院就诊;9、头部外伤主诉：外伤致头部流血疼痛1小时现病史：患者1小时前因车祸摔伤,致头部流血疼痛,即来我院就诊;病程中无昏迷,无休克史;10、贫血主诉：乏力,心悸2月余;现病史：缘于2月前无明显诱因感乏力,倦怠,心悸,气短,伴上腹隐痛,偶有头晕,未就诊,自服保健药品,未有明显好转,近日来院门诊,患者自发病以来,神清,精神差,体重减轻约5千克,睡眠差,情绪烦躁,无四肢麻木,感觉障碍;小便频发,夜间喘憋;大便干燥;11、糖尿病主诉：多饮、多食、消瘦1年,双下肢麻木半月;现病史：患者1年前,无明显诱因逐渐食量增加,由每天400克,增加到500克以上,而体重逐渐下降,半年内下降5公斤,同时出现烦渴多饮,伴尿量增多,当时测控福血糖12mmol/L,餐后16mmol/L,一直服用拜糖平100毫克,每日三次,血糖控制在大致正常范围内;半月来出现双下肢麻木,有时呈针刺样疼痛,发病以来,二便正常,睡眠尚可;12、颈椎病主诉：颈部不适,伴头晕3月余现病史：患者3月前劳累后出现出现颈部不适,活动不受限,伴头晕;无恶心呕吐;曾就诊于上级医院,行X线检查,诊断为颈椎病,予以药物治疗,未见明显好转;今来我院就诊;13、冠心病主诉：胸闷、心悸2年,加重1天;现病史：患者2年前无明显诱因出现胸闷、气短,含服硝酸甘油能够缓解,无明显胸痛,经常自己服用复方丹参滴丸,效果尚可,最近1天,自感胸闷气短加重,遂来我院;发病以来饮食睡眠尚可,未见明显消瘦;14、支气管哮喘主诉：反复咳嗽伴喘促6年;现病史：患者6年来无明显诱因反复出现咳嗽,喘促,偶有咯痰,无发热恶寒,无胸闷胸痛,曾于外院诊断为支气管哮喘,予口服药物治疗,症状时轻时重,近2年来开始应用三伏贴治疗,自诉病情有好转,今为求巩固治疗就诊;15、上呼吸道感染主诉：咽痛伴流涕2天现病史：患者近2天来,自觉咽痛伴流涕,为清涕,伴咳嗽,有痰能咳出,自觉周身乏力伴疼痛,伴发热,最高体温：°,自服药效果欠佳,故今日来院要求进一步诊治;16、软组织挫伤主诉：右前臂受伤1天现病史：患者1天前不慎右前臂被碰伤,自己未作任何处理;17、尿道炎主诉：尿频尿急尿痛3天现病史：患者3天前在无明显诱因下出现尿频尿急尿痛,自服消炎药,未见好转,今日来我院就诊;18、过敏性皮炎主诉：全身皮肤瘙痒1天伴皮疹现病史：患者1天前因吃了虾,全身出现皮疹,瘙痒,于今日来我院就诊;病程中,二便正常;19、脑梗塞主诉：反复头昏头晕1月余加重伴肢体无力1周现病史：患者1月前在无明显诱因下出现头晕头昏,无视物旋转,无恶心呕吐,去当地卫生室就诊,给予药物治疗,症状稍有好转,1周前加重伴肢体无力,来我院就诊;20、皮肤感染主诉：右手被划伤后红肿4天;现病史：患者有“慢支”史10余年,每年季节变化时发作;近3天咳嗽、咳痰明显增多,痰量增多为患者4天前,患者干活时不慎右手第四指被划伤后红肿,自行未作处理21、急性支气管炎主诉：间断咳嗽1周;现病史：1周前患者因受凉后开始出现咳嗽间断发作,咯少量白痰,伴气短,口干渴,无发热恶寒,无胸闷胸痛,纳食欠佳,睡眠可,二便尚调,自行口服药物治疗,症状无明显缓解,今日就近来诊;。
门诊病历书写模板
门诊病历书写模板一、门诊病历书写模板（一）患者基本信息1. 姓名：写清楚患者的全名就好啦，这可是很重要的呢，就像每个人都有自己独特的小标签一样。
2. 性别：男或者女，这可不能写错哦，不然会闹笑话的。
3. 年龄：如实写上患者的年龄，这对医生判断病情也有帮助呢。
4. 职业：知道患者是做什么工作的，有时候也能发现一些和病情相关的小线索。
（二）就诊时间要把年、月、日，还有具体的就诊时刻都写明白，就像记录一个特殊的时刻一样。
（三）主诉1. 这就是患者自己说的最主要的不舒服的地方。
比如“我头疼得厉害，像有小锤子在敲”或者“我肚子疼，一阵一阵的，难受死了”。
2. 要尽量详细地把患者描述的症状记录下来，包括症状持续的时间，是从什么时候开始的呀，是突然开始的还是慢慢加重的呢。
（四）现病史1. 发病的情况：是怎么发病的呢？是在干活的时候突然发病，还是睡醒觉就不舒服了呢？2. 症状的发展过程：比如说头疼，是一开始就很疼，还是慢慢变得越来越疼的。
还有其他伴随的症状，像头疼的时候有没有恶心、呕吐呀，肚子疼的时候有没有拉肚子之类的。
3. 诊疗经过：之前有没有去别的地方看过呀，如果看过的话，做了什么检查，吃了什么药，效果怎么样呢？（五）既往史1. 有没有得过什么大病，像心脏病、糖尿病之类的，要是有，是什么时候得的，现在控制得怎么样呢？2. 有没有做过什么手术，手术的名称和时间都要写清楚哦。
3. 有没有药物过敏史，要是对某种药过敏，那可一定要特别标注出来，不然可能会出大问题的。
（六）家族史1. 家里人有没有类似的疾病，比如说家里有人有高血压，那患者得高血压的风险可能就会高一些。
2. 家族里有没有遗传性的疾病，像某些遗传病之类的。
（七）体格检查1. 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压都要写清楚。
就像记录身体的小密码一样。
2. 一般情况：看看患者的神志是不是清楚，精神好不好，营养状况怎么样。
3. 专科检查：如果是头疼，就检查头部有没有外伤，眼睛、耳朵、鼻子有没有异常；要是肚子疼，就检查腹部有没有压痛、反跳痛之类的。
低钙门诊病历模板范文
低钙门诊病历模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]二、就诊日期。
[具体年月日]，[上午/下午/晚上]三、主诉。
大夫啊，我最近感觉浑身不得劲儿，腿还老是抽筋儿呢，就像有个小调皮鬼在我腿里搞恶作剧似的。
有时候手也麻酥酥的，可难受了，听别人说可能是缺钙，我就来您这儿看看了。
四、现病史。
1. 这症状大概是从[X]个月/周/天前开始的。
刚开始的时候，腿抽筋还不怎么频繁，就偶尔来那么一下子，我也没太在意。
可这几天啊，越来越严重了，一晚上能抽个两三次，抽的时候疼得我直咧嘴。
2. 手麻的情况也是，做事情的时候突然就麻起来了，拿东西都不利索，就像手不是自己的一样。
3. 除了这些，我还感觉自己特别容易累，走几步路就气喘吁吁的，感觉身体被掏空了似的。
以前我可不是这样的，我还能[描述之前比较好的身体状态，比如爬几层楼都不费劲之类的]。
4. 食欲也有点不太好，看到啥都没什么胃口，感觉吃啥都像在嚼蜡一样。
5. 睡眠也不太踏实，晚上老是翻来覆去的，好不容易睡着了，还容易被腿抽筋给弄醒，这一醒就很难再睡着了。
五、既往史。
1. 我以前身体还算可以，没什么大病。
就是有点小感冒啥的，吃点药就好了。
2. 不过我有[描述其他慢性疾病或者特殊情况，比如慢性胃炎之类的]，一直在吃[药名]治疗，但是感觉对现在这个情况好像没什么影响。
3. 我没有做过什么手术，也没有受过什么重伤。
六、家族史。
1. 我家里人身体都还不错，没听说有谁和我有类似的情况。
2. 我爸妈都有点高血压，但是他们好像也没有这种腿抽筋、手麻的症状。
七、体格检查。
1. 身高：[X]cm，体重：[X]kg，BMI：[计算出BMI数值]。
看起来有点[消瘦/正常/肥胖]，精神状态不是特别好，有点萎靡不振的。
2. 头部：头颅外观正常，头发看起来有点干枯，没有光泽。
3. 颈部：甲状腺无肿大，颈部淋巴结未触及肿大。
4. 胸部：心肺听诊未见明显异常，呼吸音清晰，心跳节律正常。
门诊病历书写模板
门诊病历书写模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。
主诉：患者XXX因XXX原因，XXX天前出现XXX症状，XXX天前出现XXX症状，就诊于我院门诊。
现病史：患者XXX天前出现XXX症状，XXX天前出现XXX症状，伴XXX表现，就诊于我院门诊。
病情逐渐加重，XXX症状逐渐加重，XXX症状逐渐加重。
未在其他医院就诊。
既往史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等疾病史，无手术史，无输血史，无特殊药物过敏史。
个人史：患者无吸烟、酗酒等不良嗜好，无特殊接触史，无特殊饮食史。
家族史：患者无家族遗传性疾病史。
体格检查：一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染、紫绀等特殊表现。
生命体征，生命体征平稳，血压XXXmmHg，心率XXX次/分，呼吸频率XXX次/分，体温XXX℃。
头颅，头颅无畸形，无外伤，无头痛、头晕等不适。
眼科，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，未见明显异常。
口腔，口唇无紫绀，口腔无溃疡、出血等情况。
心肺，心率齐，无明显心音增强或减弱，呼吸音清晰，未闻及明显异常杂音。
腹部，腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未触及包块，肝、脾未及下缘。
四肢，肢体无浮肿，无感觉异常，无明显畸形。
辅助检查：XXX检查，XXX结果正常/异常。
XXX检查，XXX结果正常/异常。
XXX检查，XXX结果正常/异常。
初步诊断：根据患者主诉、现病史及体格检查，结合辅助检查结果，初步诊断为XXX。
治疗方案：1. 对症治疗，XXX药物治疗，XXX剂量，XXX频次，XXX途径。
2. 营养支持，合理膳食，补充营养。
3. 心理护理，XXX心理疏导，XXX心理支持。
随访计划：患者需于XXX时间复诊，XXX检查复查。
医生签名，XXX 日期，XXX。
以上为患者XXX的门诊病历，详细情况请查阅。
（以上内容仅供参考，具体情况需结合实际情况进行调整）。
门诊病历(电子版)
深圳市龙龙新区宇届人民医院门诊病历门诊号：姓名：费别：50814904付在 **现金服务号：性别：男0000106年龄： 78 岁服务日期：2018参保号：科别：**年3月23日_社康全科医疗__S（主诉）：1咽喉疼痛，持续 3 天现病史：患者诉 3 天前出现咽喉疼痛不适，以吞咽时尤甚；伴有咳嗽，有少许痰；无发热畏寒，无无闷气促，无腹痛腹泻 . 自服药无好转 ( 具体药名、量不详 ) ，遂来诊。
发病以来进食减少，睡眠差，二便正常。
既往史：有慢性扁桃体炎及高血压病，无本次疾病相关的病史，否认有糖尿病等病史，否认有传染病史。
过敏史：无药物及食物过敏史；O（客观资料）：体温 36.6 度身高169 cm体重70 kg血压 160/102 mmHg呼吸22次/分心率70次/分查体：神志清，咽部充血（++）；双扁桃体见2 度肿大，表面有脓性分泌物，胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂。
腹平柔软，无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大，肠鸣音正常. 。
脊柱及四肢无畸形, 活动自如，双下肢无水肿。
辅助检查：血常规：HB： g/L, WBC ： *109/L, N：%, L：%A（问题评估）1慢性扁桃体炎急性发作2高血压病P（管理计划）1病史，体征，完善相关检查2 抗感染对症治疗3 忌辛辣刺激饮食，多喝水，注意休息4 心理健康处方处方尼群地平片10mg*100 片用法：1片（每次）口服每天二次厄贝沙坦分散片75mg*12 片用法：1片（每次）口服每天一次头孢沙坦片50mg*12 片用法： 2 片（每次）口服每天三次医师：。
基层常见门诊病历报告
基层常见门诊病历报告患者信息姓名：___性别：男年龄：35岁就诊日期：2021年10月20日主诉患者主诉腹痛、恶心、呕吐两天。
既往史1.无过敏史；2.无手术史；3.无慢性疾病。
现病史患者自述两天前开始出现腹痛，程度逐渐加重，伴随恶心和呕吐。
症状发作时，腹部有明显的隐痛感，疼痛部位位于脐周，没有放射至其他部位的疼痛。
恶心和呕吐主要发生在进食或饮水后，呕吐物为食物和胃液，呈黄色。
查体体温：37.2℃呼吸频率：18次/分钟心率：80次/分钟血压：120/80mmHg腹部检查：1.腹壁无异常隆起、凹陷等异常表现；2.触诊腹部出现明显痛感，压痛点位于脐周，无反跳痛；3.叩诊腹部声音呈鼓音。
辅助检查1.血常规检查：白细胞计数：10.2×10^9/L（参考范围：4.0-10.0×10^9/L）中性粒细胞百分比：70%（参考范围：40-75%）淋巴细胞百分比：25%（参考范围：20-40%）血红蛋白：135g/L（参考范围：120-160g/L）2.血生化检查：肝功能：ALT 25U/L（参考范围：0-40U/L）、AST 30U/L（参考范围：0-40U/L）、总胆红素10μmol/L（参考范围：5-25μmol/L）、血清白蛋白 42g/L（参考范围：35-55g/L）、血清总蛋白 70g/L（参考范围：60-80g/L）肾功能：尿素 5.2mmol/L（参考范围：2.8-7.2mmol/L）、肌酐70μmol/L（参考范围：53-106μmol/L）3.腹部B超检查：腹部B超显示胆囊形态大小正常，无结石、积水等异常；肝、胰、肾等脏器未见明显异常。
诊断根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性胃炎。
需要进一步考虑胃黏膜炎症的原因，如饮食不当、暴饮暴食、感染等。
治疗建议1.给予静脉输入生理盐水保持水分平衡；2.患者需要禁食，给予胃肠道休息，只能适量进食流食，避免油腻食物；3.给予胃黏膜保护剂，如铋剂、奥美拉唑等；4.给予抗恶心、止呕药物，如多潘立酮等；5.根据患者病情观察，必要时给予抗感染治疗；6.患者需定期复诊，如出现症状加重或持续不缓解，需重新评估和调整治疗方案。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
基层卫生常见病门诊模板整理
1、高血压病
主诉：反复头痛头晕2周
现病史：患者在2周前出现无明显诱因下的头痛头晕，于今日来我院就诊。
2、风湿性关节炎
主诉：间断腰腿痛2年加重2天
现病史：近2年经常出现腰腿痛，伴见膝关节疼痛，阴雨天症状加重。
近2天来上述症状加重，故来我院就诊
3、腰椎间盘突出症
主诉：左侧腰痛伴放射痛1周。
现病史：患者自述腰痛伴右下肢麻木近10年，时轻时重，今日症状加重。
4、慢性消化性溃疡
主诉：上腹胀痛2天
现病史：2天前无诱因出现上腹胀痛、反酸、嗳气，无恶心呕吐，无发热、腹泻，可进食，睡眠可，二便正常
5、急性扁桃体炎
主诉：咽痛3天
现病史：3天前患者因受凉后出现咽痛，伴流涕，轻咳，无发热，未服药治疗，症状无缓解，遂于今日赴我院就诊
6、胃肠功能紊乱
主诉：腹泻3天
现病史：3天前无任何诱因，出现上腹部不适腹泻2-4次，稀便，无发烧。
7、消化不良
主诉：腹痛伴腹泻1天
现病史：患者于昨晚因吃肉饼出现上腹部疼痛，伴腹胀，腹泻，无发热、恶心，今来我院就诊。
8、输尿管结石
主诉：左侧腰痛1小时伴恶心呕吐
现病史：患者1小时前在无明显诱因下出现左侧腰痛，下腹胀痛，恶心呕吐，来我院就诊。
9、头部外伤
主诉：外伤致头部流血疼痛1小时
现病史：患者1小时前因车祸摔伤，致头部流血疼痛，即来我院就诊。
病程中无昏迷，无休克史。
10、贫血
主诉：乏力，心悸2月余。
现病史：缘于2月前无明显诱因感乏力，倦怠，心悸，气短，伴上腹隐痛，偶有头晕，未就诊，自服保健药品，未有明显好转，近日来院门诊，患者自发病以来，神清，精神差，体重减轻约5千克，睡眠差，情绪烦躁，无四肢麻木，感觉障碍。
小便频发，夜间喘憋。
大便干燥。
11、糖尿病
主诉：多饮、多食、消瘦1年，双下肢麻木半月。
现病史：患者1年前，无明显诱因逐渐食量增加，由每天400克，增加到500克以上，而体重逐渐下降，半年内下降5公斤，同时出现烦渴多饮，伴尿量增多，当时测控福血糖12mmol/L，餐后16mmol/L，一直服用拜糖平100毫克，每日三次，血糖控制在大致正常范围内。
半月来出现双下肢麻木，有时呈针刺样疼痛，发病以来，二便正常，睡眠尚可。
12、颈椎病
主诉：颈部不适，伴头晕3月余
现病史：患者3月前劳累后出现出现颈部不适，活动不受限，伴头晕。
无恶心呕吐。
曾就诊于上级医院，行X线检查，诊断为颈椎病，予以药物治疗，未见明显好转。
今来我院就诊。
13、冠心病
主诉：胸闷、心悸2年，加重1天。
现病史：患者2年前无明显诱因出现胸闷、气短，含服硝酸甘油能够缓解，无明显胸痛，经常自己服用复方丹参滴丸，效果尚可，最近1天，自感胸闷气短加重，遂来我院。
发病以来饮食睡眠尚可，未见明显消瘦。
14、支气管哮喘
主诉：反复咳嗽伴喘促6年。
现病史：患者6年来无明显诱因反复出现咳嗽，喘促，偶有咯痰，无发热恶寒，无胸闷胸痛，曾于外院诊断为支气管哮喘，予口服药物治疗，症状时轻时重，近2年来开始应用三伏贴治疗，自诉病情有好转，今为求巩固治疗就诊。
15、上呼吸道感染
主诉：咽痛伴流涕2天
现病史：患者近2天来，自觉咽痛伴流涕，为清涕，伴咳嗽，有痰能咳出，自觉周身乏力伴疼痛，伴发热，最高体温：37.5°，自服药效果欠佳，故今日来院要求进一步诊治。
16、软组织挫伤
主诉：右前臂受伤1天
现病史：患者1天前不慎右前臂被碰伤，自己未作任何处理。
17、尿道炎
主诉：尿频尿急尿痛3天
现病史：患者3天前在无明显诱因下出现尿频尿急尿痛，自服消炎药，未见好转，今日来我院就诊。
18、过敏性皮炎
主诉：全身皮肤瘙痒1天伴皮疹
现病史：患者1天前因吃了虾，全身出现皮疹，瘙痒，于今日来我院就诊。
病程中，二便正常。
19、脑梗塞
主诉：反复头昏头晕1月余加重伴肢体无力1周
现病史：患者1月前在无明显诱因下出现头晕头昏，无视物旋转，无恶心呕吐，去当地卫生室就诊，给予药物治疗，症状稍有好转，1周前加重伴肢体无力，来我院就诊。
20、皮肤感染
主诉：右手被划伤后红肿4天。
现病史：患者有“慢支”史10余年，每年季节变化时发作。
近3天咳嗽、咳痰明显增多，痰量增多为患者4天前，患者干活时不慎右手第四指被划伤后红肿，自行未作处理
21、急性支气管炎
主诉：间断咳嗽1周。
现病史：1周前患者因受凉后开始出现咳嗽间断发作，咯少量白痰，伴气短，口干渴，无发热恶寒，无胸闷胸痛，纳食欠佳，睡眠可，二便尚调，自行口服药物治疗，症状无明显缓解，今日就近来诊。