医院感染管理常规检查标准
合集下载
院感检查标准
院感检查标准院感检查标准是指医疗卫生机构对院内感染进行检查的标准，是保障患者安全和医疗质量的重要措施。
严格执行院感检查标准，可以有效预防和控制院内感染，保障医疗安全，提高医疗质量。
下面将从不同方面介绍院感检查标准的相关内容。
首先，医疗卫生机构应建立健全的院感检查标准体系，包括院感监测、感染控制、医院环境卫生、医疗设备消毒灭菌、人员管理等方面的标准。
对于不同科室和不同类型的医疗机构，院感检查标准也会有所不同，需要根据实际情况进行调整和完善。
其次，医疗卫生机构应严格执行院感检查标准，建立健全的院感检查制度和工作流程。
定期开展院感检查工作，对医院环境卫生、医疗设备消毒灭菌、医疗废物处理、医护人员手卫生等方面进行全面检查和评估，发现问题及时整改，确保医疗卫生机构的安全运行。
另外，医疗卫生机构应加强院感检查标准的宣传和培训工作，提高全体医务人员对院感检查的重视和认识。
通过定期举办院感检查标准知识培训班、开展院感检查标准宣传教育活动等方式，提高医务人员的专业水平和责任意识，增强院感检查标准的执行力度。
此外，医疗卫生机构应建立健全的院感检查标准考核评价体系，对院感检查工作进行定期评估和考核，及时发现问题并提出改进意见，确保院感检查标准的有效执行和落实。
最后，医疗卫生机构应根据院感检查的结果，及时开展相关的改进和整改工作，完善相关的管理制度和工作流程，提高医院的院感检查标准水平，确保医疗卫生机构的安全运行和患者的安全就医。
总之，严格执行院感检查标准是医疗卫生机构保障患者安全和医疗质量的重要措施。
医疗卫生机构应建立健全的院感检查标准体系，严格执行院感检查标准，加强宣传和培训工作，建立健全的考核评价体系，及时开展相关的改进和整改工作，提高医院的院感检查标准水平，确保医疗卫生机构的安全运行和患者的安全就医。
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准(检验科)
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准（检验科）
检查内容及检查方法
分值
评分标准
扣分依据
得分
1．组织与制度建设
3
查看资料
1.1科室成立医院感染监测小组
组织、制度、职责不健全每项扣1分，参加培训少一人次扣0.5分，共2分扣完为止
1.2科室医院感染监测小组职责
1.3科室医院感染管理制度
1.4参加院感知识培训人数＞2/3
5
个人防护不到作台、物体表面及地面用含250mg/L有效氯消毒液擦拭或拖地一次，若被血液污染应用1000mg/L有效氯消毒液处理。细菌室有清洁制度。细菌室操作后，能及时整理用物，不能让标本长时间暴露于空气中。
3
污染地面未及时消毒处理扣5分，操作台面不整洁扣2分，有蜘蛛网扣2分
9、废弃的病原体培养基，菌、毒种保养液等，必须就地消毒灭菌，按卫生行政部门要求转运、暂存或焚烧，防虫防蝇防蟑螂，每日定时处理
3
做不到不得分
10、工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（消毒液浓度及配制方法）
3
提问1人医务人员及工人，回答不全扣2分
合计
30
科室负责人； 检查人： 检查日期：
2、布局合理，流程顺畅，标识清楚，工作区与生活区分开，清洁区应达到医院Ⅱ类环境标准。
2
一项不合要求扣1分
3、按医院感染管理要求进行各种微生物监测（包括空气、物表、无菌物品、医务人员的手），有记录，监测报告单齐全。
3
一项不符合要求扣1分
4、有生物安全防护意识。工作人员接触病人的血液必须戴手套，脱手套后要按七步洗手法洗手。锐器剌伤的预防及处理。
6、严格执行无菌技术操作规程，采血必须一人一片，对每位病人操作前应洗手或手消毒。并使用合格的一次性检验用品。
检查内容及检查方法
分值
评分标准
扣分依据
得分
1．组织与制度建设
3
查看资料
1.1科室成立医院感染监测小组
组织、制度、职责不健全每项扣1分，参加培训少一人次扣0.5分，共2分扣完为止
1.2科室医院感染监测小组职责
1.3科室医院感染管理制度
1.4参加院感知识培训人数＞2/3
5
个人防护不到作台、物体表面及地面用含250mg/L有效氯消毒液擦拭或拖地一次，若被血液污染应用1000mg/L有效氯消毒液处理。细菌室有清洁制度。细菌室操作后，能及时整理用物，不能让标本长时间暴露于空气中。
3
污染地面未及时消毒处理扣5分，操作台面不整洁扣2分，有蜘蛛网扣2分
9、废弃的病原体培养基，菌、毒种保养液等，必须就地消毒灭菌，按卫生行政部门要求转运、暂存或焚烧，防虫防蝇防蟑螂，每日定时处理
3
做不到不得分
10、工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（消毒液浓度及配制方法）
3
提问1人医务人员及工人，回答不全扣2分
合计
30
科室负责人； 检查人： 检查日期：
2、布局合理，流程顺畅，标识清楚，工作区与生活区分开，清洁区应达到医院Ⅱ类环境标准。
2
一项不合要求扣1分
3、按医院感染管理要求进行各种微生物监测（包括空气、物表、无菌物品、医务人员的手），有记录，监测报告单齐全。
3
一项不符合要求扣1分
4、有生物安全防护意识。工作人员接触病人的血液必须戴手套，脱手套后要按七步洗手法洗手。锐器剌伤的预防及处理。
6、严格执行无菌技术操作规程，采血必须一人一片，对每位病人操作前应洗手或手消毒。并使用合格的一次性检验用品。
医院感染管理检查标准doc
医院感染管理检查标准
在医院环境中，感染管理一直是一个至关重要的方面，尤其是在当今疫情背景下。
为了确保医院环境的卫生安全，保障患者和医护人员的健康，建立明确的感染管理检查标准显得尤为重要。
1. 医院感染管理检查的背景
医院感染管理检查旨在评估医院在防控感染方面的能力，确保医院内部环境达到卫生标准。
医院感染管理检查的实施有助于减少医院感染率，提高医疗质量，增强医护人员和患者的安全感。
2. 医院感染管理检查的重要性
医院感染管理检查的重要性在于通过系统化的评估，发现医院感染管理中存在的问题和漏洞，及时采取措施加以改进，提高医院的防控能力，保障患者的安全。
同时，医院感染管理检查也有助于规范医院各项工作，提高整体管理水平。
3. 医院感染管理检查的内容
•医院环境卫生管理
•医院感染防控措施的实施情况
•医护人员个人防护意识和措施的执行情况
•医疗设备、器具的消毒灭菌情况
•患者隔离措施的执行情况
•医疗废物处理和处理设施的管理情况等
4. 医院感染管理检查的评定标准
医院感染管理检查的评定标准应根据国家卫生部门制定的相关规定和法律法规进行设定，应包括医院环境、医疗设备、消毒灭菌、医疗废物处理等多个方面的指标，评定标准要严格细化，便于实际操作和检查。
5. 医院感染管理检查的持续性
医院感染管理检查应定期进行，并保持持续性，以确保医院的感染管理工作始终得到重视和改进。
同时，医院应建立健全内部监督机制，及时发现问题并及时整改，确保医院环境安全。
综上所述，医院感染管理检查标准的制定和执行对于医院环境的卫生安全至关重要，希望各医院能够高度重视感染管理工作，确保医护人员和患者的健康安全。
供应室(CSSD)医院感染管理检查标准
1
布局流程环境10分
1.
建筑周围环境应清洁、无污染源；区域相对独立，内部通风、采光良好，符合标准要求。
2
现场查看
2.
工作区应“三区”划分清楚标志明显：物流由污到洁不交叉、不逆行；人流、空气流由洁到污不得逆行。
2
3.
去污区、检查包装及灭菌区之间应设洁、污物品传递通道，并分别设人员出入缓冲间；去污区、检查包装区应采用封闭式洁具间设计；去污区空气采用机器通风的。
2
3.
清洗处理各类物品过程符合要求，酶浓度比例达标按规定及时更换；特殊感染类器械、器具和物品处理符合规范要求。
2
4.
应用目测法和带光源放大镜逐件进行检查，清洗质量不合格应重新处理。
1
5.
物品（器械）清洗质量：光亮、无锈、无污迹；玻璃制品清晰、透明、不挂水珠、无裂痕；橡胶制品不粘连、不变形；金属容器清洁严密，无锈、无漏；带光源器械绝缘性能良好。
2
4.
环境清洁、无灰尘，各区拖把、抹布分开使用，标识清楚、保持干燥。
2
5.
工作三个区温度、相对湿度、照明及机器通风应符合WS310.1—2016中7.2.6要求。
2
设备设施及耗材15分
1.
应根据规模、任务及工作量，合理配置清洗、消毒、灭菌设备及配套设施。
2
现场查看，查看配置完好及使用情况，
查看产品性状及产品合格证书。
2.
应有封闭式的污物回收器具封闭箱、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备、医用热封机及相应清洗用品等。
3
3.
应配备无菌物品存放设施（存放柜、架）及运送器具封闭箱等。
2
4.
根据功能分区和岗位的不同需求，相应配备职业防护用品
布局流程环境10分
1.
建筑周围环境应清洁、无污染源；区域相对独立，内部通风、采光良好，符合标准要求。
2
现场查看
2.
工作区应“三区”划分清楚标志明显：物流由污到洁不交叉、不逆行；人流、空气流由洁到污不得逆行。
2
3.
去污区、检查包装及灭菌区之间应设洁、污物品传递通道，并分别设人员出入缓冲间；去污区、检查包装区应采用封闭式洁具间设计；去污区空气采用机器通风的。
2
3.
清洗处理各类物品过程符合要求，酶浓度比例达标按规定及时更换；特殊感染类器械、器具和物品处理符合规范要求。
2
4.
应用目测法和带光源放大镜逐件进行检查，清洗质量不合格应重新处理。
1
5.
物品（器械）清洗质量：光亮、无锈、无污迹；玻璃制品清晰、透明、不挂水珠、无裂痕；橡胶制品不粘连、不变形；金属容器清洁严密，无锈、无漏；带光源器械绝缘性能良好。
2
4.
环境清洁、无灰尘，各区拖把、抹布分开使用，标识清楚、保持干燥。
2
5.
工作三个区温度、相对湿度、照明及机器通风应符合WS310.1—2016中7.2.6要求。
2
设备设施及耗材15分
1.
应根据规模、任务及工作量，合理配置清洗、消毒、灭菌设备及配套设施。
2
现场查看，查看配置完好及使用情况，
查看产品性状及产品合格证书。
2.
应有封闭式的污物回收器具封闭箱、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备、医用热封机及相应清洗用品等。
3
3.
应配备无菌物品存放设施（存放柜、架）及运送器具封闭箱等。
2
4.
根据功能分区和岗位的不同需求，相应配备职业防护用品
医院感染管理考核标准-检验科
1.科室每月培训一次，有记录。 2.本科室医务人员参加院级医院感染知识培训全 年不少于2次。 3.及时填写医院感染管理手册及工作手册。 4.根据科室医院感染管理考核标准每月自查二 次，及时发现问题并整改，有相应考核、持续整 改记录。 质控与培训 5.每月召开质控会议一次，研究科室院感存在问 （15分） 题，应有分析、措施、评价，科室感染管理质量 逐渐提高，并有记录。 6.细菌室有细菌耐药监测，每季度系统地分析全 院细菌培养及药敏结果，培养结果为多重耐药菌 危急值时，及时向临床报告，有记录。 7.建立突发事件的处理预案，有预防虫媒进入实 验室的措施。
（5分） 5.科室医疗废物出科室前必须装袋包扎、称重、 5.科室未按规定包扎、称重、装箱、贴标
装箱、贴标签。
签，1分/次。
6.科室交接登记真实，完整，交接资料 保存 3 6.科室交接登记缺项1分/处，交接资料遗失
年。
扣5分。
7.杜绝医疗废物流失。
7.发现医疗废物流失扣5分。
扣 2 分。
3.病原微生物（毒）种和样本保存与使用安全操 2. 病原微生物（毒）种和样本保存与使用
作符合规范要求。
、安全操作不符合规范要求，扣 2 分/1 次。
生物安全 4.生物安全柜、高压灭菌器、洗眼设备正常使 3.生物安全柜、高压灭菌器、洗眼设备未正
（20分） 用，有使用、维护记录。
常使用或无记录，扣 1 分/1 次。
1.布局合理，区域划分明确，实验室入口处有生 1.布局不合理、区域划分不明确扣2分，实
物安全标志，限制与实验室无关人员进入。
验室入口处无相关标志缺一 项扣2分。
2.保持室内清洁,每天工作结束后对各区域环境 2.未按规定对各区域环境、工作台等进行清
、工作台及其他配套设施进行清洁、消毒，遇污 洁消毒扣1分/次，无记录扣1分/次。
医院感染管理质量考核标准
医院感染管理质量考核标准门诊科室医院感染治理质量考核标准本文介绍了门诊科室医院感染治理质量考核标准，包括工程检查标准、治理标准、标准防护与手卫生等方面的内容。
工程检查标准：1.确保门诊科室医院感染治理小组的存在；2.确保医院感染治理制度的实施和执行；3.确保医护人员参加院感知识培训，掌握医院感染操作基本知识；4.检查消毒效果，确保整洁、齐全；5.定期进行院感治理质量分析，并有记录；6.按照有关法律、法规和制度要求及时上报、转诊各类传染病、性感染病及突发公共卫生事件。
治理标准：7.检查传染病人或疑似病人后，对检查室或诊室进行终末消毒；8.对传染病、性病或特别感染病人（如耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌MRSA、炭疽等）检查时严格执行消毒隔离制度；9.医护人员上岗穿工作服，衣帽整洁；10.检查室内空气清新，物品摆放整齐有序；11.检查室全部物品（桌椅检查床等）外表及地面，每天清洁2次；12.接触病人的医疗仪器按照仪器说明清洁或消毒；13.检查床等直接接触病人的物品一人一用一单或一人一用一清洁消毒；14.医护人员严格执行无菌操作规程，在操作过程中尽量使用一次性医疗用品，包括注射器、口杯、检查床铺巾、压舌板等。
无菌物品和非无菌物品分区存放，标识清楚，分类放置，无过期；15.一次性医疗用品在有效期内使用，不得重复使用；16.无菌纱布、棉球、棉签等已经翻开在24小时内使用；消毒液现用现配，在24小时内使用；17.无菌持物钳及枯燥使用，每4小时更换一次；18.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，清洁。
标准防护与手卫生：19.确保洗手设施完善，备有手快速消毒剂（有效期1个月）。
配洗手液或肥皂，肥皂枯燥保存。
熟练掌握6步洗手法；20.检查病人前后要洗手，接触传染性病人后进行手消毒；21.医护人员检查病人时执行标准防护；22.标准使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒；23.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理；24.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用标准，专物专用；25.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。
医院感染管理检查标准及要求
分值
扣分标准
（一）无菌技术
1.护士进行各种无菌操作前用六步洗手法洗手、戴口罩，操 作时严格执行无菌操作规程。
2.进入病房的治疗车、配有快速手消毒剂。
3.各种注射执行一人一针一管。
4.静脉注射执行一人一止血带。
5.止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器1周 消毒一次。
6.进行2人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒。
6.手术病人术前更换衣裤。
7.出院、转科、死亡病人应在1小时内完成终末处理。
8.棉褥、被芯、枕芯、床垫需紫外线照射、晾晒消毒，污染 者立即更换。
9.床、床头桌及病人床单位先消毒后清洁处理。
10.终末处理后立即铺成备用床。
11.平车、轮椅、检查台（床）每日或用后先消毒后清洁（被 血液、体液污染时及时消毒处理）
（六）使用中的医疗物品
1、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，
1,备用中的医疗物品的性
能不良扣2分。
湿化用无菌蒸馏水每日更换，氧气湿化瓶消毒干燥放置。
2.使用中的医疗物品消毒
不符合要求扣1分。
2、吸痰器
（1）备用吸痰器，处于应急状态，干燥存放。
（2）使用时，先放入含有效氯1000mg/L的消毒液，再吸痰。
紧急使用时，可先吸痰，再放入消毒液。
（3）吸痰操作执行一人一次一管。
（4）一次性吸痰管使用后放入医疗垃圾中处理。
（5）重复使用吸痰管，使用后放入含有效氯500mg/L的消毒 液中浸泡消毒30分钟后冲洗清洁，高压灭菌。
（6）盛放无菌吸痰管的容器每日更换灭菌。
（7）使用中的吸痰器引流瓶，每班倾倒吸引物，使用完成后 进行终末消毒。
15.开启的静脉输入液体及抽出的药液＞2小时不得使用。
扣分标准
（一）无菌技术
1.护士进行各种无菌操作前用六步洗手法洗手、戴口罩，操 作时严格执行无菌操作规程。
2.进入病房的治疗车、配有快速手消毒剂。
3.各种注射执行一人一针一管。
4.静脉注射执行一人一止血带。
5.止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器1周 消毒一次。
6.进行2人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒。
6.手术病人术前更换衣裤。
7.出院、转科、死亡病人应在1小时内完成终末处理。
8.棉褥、被芯、枕芯、床垫需紫外线照射、晾晒消毒，污染 者立即更换。
9.床、床头桌及病人床单位先消毒后清洁处理。
10.终末处理后立即铺成备用床。
11.平车、轮椅、检查台（床）每日或用后先消毒后清洁（被 血液、体液污染时及时消毒处理）
（六）使用中的医疗物品
1、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，
1,备用中的医疗物品的性
能不良扣2分。
湿化用无菌蒸馏水每日更换，氧气湿化瓶消毒干燥放置。
2.使用中的医疗物品消毒
不符合要求扣1分。
2、吸痰器
（1）备用吸痰器，处于应急状态，干燥存放。
（2）使用时，先放入含有效氯1000mg/L的消毒液，再吸痰。
紧急使用时，可先吸痰，再放入消毒液。
（3）吸痰操作执行一人一次一管。
（4）一次性吸痰管使用后放入医疗垃圾中处理。
（5）重复使用吸痰管，使用后放入含有效氯500mg/L的消毒 液中浸泡消毒30分钟后冲洗清洁，高压灭菌。
（6）盛放无菌吸痰管的容器每日更换灭菌。
（7）使用中的吸痰器引流瓶，每班倾倒吸引物，使用完成后 进行终末消毒。
15.开启的静脉输入液体及抽出的药液＞2小时不得使用。
医院感染管理质控检查标准
A
全部手卫生设施配置持续改进，满足医疗安全需要
C
1.根据手卫生规范要求制定手卫生管理相关制度
C
2.对医务人员提供手卫生培训。
C
3.医务人员落实手卫生规范
B
1.科室对手卫生执行情况有自查
B
2.主管部门对手卫生执行情况有督查，有总结、分析、反馈
A
持续改进，不断提高手卫生依从性、正确性
4
根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。（病房和涉及科室）
B
2.主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。
A
1对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。
A
2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。
2
有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。
C
3.重症医学科导管相关性血源感染（CRBS1）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UT1）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。
C
4.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。
B
1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。
2015
检查重点：以
项目编号
分
档
评审标准
评价
说明
1
有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。
C
1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。
全部手卫生设施配置持续改进，满足医疗安全需要
C
1.根据手卫生规范要求制定手卫生管理相关制度
C
2.对医务人员提供手卫生培训。
C
3.医务人员落实手卫生规范
B
1.科室对手卫生执行情况有自查
B
2.主管部门对手卫生执行情况有督查，有总结、分析、反馈
A
持续改进，不断提高手卫生依从性、正确性
4
根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。（病房和涉及科室）
B
2.主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。
A
1对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。
A
2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。
2
有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。
C
3.重症医学科导管相关性血源感染（CRBS1）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UT1）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。
C
4.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。
B
1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。
2015
检查重点：以
项目编号
分
档
评审标准
评价
说明
1
有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。
C
1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。
医院感染管理质控检查标准
医院感染管理质控检查标准染管理制度等。
2.查阅医院感染管理规章制度，核对是否符合要求。
3.查阅医院感染监测报告及医院感染暴发报告流程与处置预案等相关文件资料。
4.提问医院感染管理部门负责人，了解规章制度的实施情况。
1.4医院感染监测与报告工作1.医院感染监测工作覆盖全院，监测指标齐全，按要求及时、准确、完整地报告；2.医院感染暴发报告流程与处置预案完善，对发生的医院感染暴发及时采取措施，并向上级主管部门报告；3.医院感染监测报告及医院感染暴发报告流程与处置预案等文件资料齐全。
1.查阅医院感染监测报告及医院感染暴发报告流程与处置预案等相关文件资料。
2.提问医院感染管理部门负责人，了解医院感染监测与报告工作的实施情况。
1.5医院感染防控知识宣传和培训1.医院感染防控知识宣传和培训工作开展，内容覆盖全院，形式多样，效果明显；2.医院感染防控知识宣传和培训工作开展情况及效果记录齐全。
1.查阅医院感染防控知识宣传和培训工作开展情况及效果记录等相关文件资料。
2.提问医院感染管理部门负责人，了解医院感染防控知识宣传和培训工作的实施情况及效果。
关问题。
2.医院应建立完善的消毒隔离制度和无菌操作规程，并对医务人员进行相关知识的教育培训，确保员工能够有效落实。
3.医院环境应保持整洁，布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚，空气和物体表面按要求清洁消毒。
4.医院应规范使用空气消毒机和紫外线消毒装置，并按要求进行监测和登记。
5.医院应定期对消毒隔离制度和无菌操作规程进行评估和改进，确保其质量持续改进。
6.医务人员应严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程，确保医疗过程的安全和卫生。
7.医院应建立相关部门和人员，负责医院感染管理工作，确保各项制度和规程的落实。
1.安全注射管理制度和流程应落实到位，并进行员工安全注射知识培训。
2.现场检查应包括环境清洁情况、布局流程和标识、无菌物品存放情况、一次性物品使用情况、物品定位和分层摆放等方面。
医院感染管理质量控制督查内容及考核考核标准(胃镜室)
医院感染管理考核标准
科室：手术室（内镜管理） 检查日期： 得分：
检查项目
考 核 内 容
扣分内容
扣分
基本
原则
（20分）
1.工作人员清洗消毒内镜时，穿戴工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。
2.进入人体无菌组织、器官的内镜及附件如腹腔镜、宫腔镜等，必须灭菌。
3.穿破粘膜的内镜附件：如活剪钳、高频电刀等，必须灭菌。
10
3、工作人员操作时应穿工作服、戴口罩、帽子、必要时戴手套，一副手套只限一人使用
5
4、胃镜、肠镜、膀胱镜要分室操作、其清洁消毒工作应当分槽进行
5
5、进行内镜诊治前需对患者做肝功能等检查
5
6、内镜清洗消毒符合《内镜清洗消毒技术规范》： 流动水冲洗、两头见毛刷→酶洗→水冲→消毒→水洗 内镜及附件浸泡消毒时间不少于20分钟 消毒液浸泡的灭菌内镜用无菌水冲洗，消毒液浸泡内镜内用流动水冲洗、各腔孔冲洗干净、沥干
2.用50毫升的注射器向各管道冲气，排出管道内的水分，以免稀释消毒剂。
（四）消毒灭菌
1.适于压力蒸汽灭菌的内镜及部件，按内镜说明书要求选择温度和时间。
2.用消毒液进行消毒、灭菌时，有轴节的器械应当充分打开轴节，带管腔的器械腔内应充分注入消毒液。
登记
（20分）
各项填写及时、准确、完整包括病人姓名、使用内镜的编号（名称）、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。
4.进入人体阴道与粘膜的内镜，必须进行高水平消毒。
清洗
消毒
（40分）
内镜及附件使用后立即清洗、消毒或者灭菌：
（一）水洗
1.用流动水彻底冲洗，除去血液、粘液等残留物质，并用纱布擦干。
2.彻底清洗内部各部件，管腔用高压水枪彻底冲洗。洗，刷洗时注意避免划伤镜面。
科室：手术室（内镜管理） 检查日期： 得分：
检查项目
考 核 内 容
扣分内容
扣分
基本
原则
（20分）
1.工作人员清洗消毒内镜时，穿戴工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。
2.进入人体无菌组织、器官的内镜及附件如腹腔镜、宫腔镜等，必须灭菌。
3.穿破粘膜的内镜附件：如活剪钳、高频电刀等，必须灭菌。
10
3、工作人员操作时应穿工作服、戴口罩、帽子、必要时戴手套，一副手套只限一人使用
5
4、胃镜、肠镜、膀胱镜要分室操作、其清洁消毒工作应当分槽进行
5
5、进行内镜诊治前需对患者做肝功能等检查
5
6、内镜清洗消毒符合《内镜清洗消毒技术规范》： 流动水冲洗、两头见毛刷→酶洗→水冲→消毒→水洗 内镜及附件浸泡消毒时间不少于20分钟 消毒液浸泡的灭菌内镜用无菌水冲洗，消毒液浸泡内镜内用流动水冲洗、各腔孔冲洗干净、沥干
2.用50毫升的注射器向各管道冲气，排出管道内的水分，以免稀释消毒剂。
（四）消毒灭菌
1.适于压力蒸汽灭菌的内镜及部件，按内镜说明书要求选择温度和时间。
2.用消毒液进行消毒、灭菌时，有轴节的器械应当充分打开轴节，带管腔的器械腔内应充分注入消毒液。
登记
（20分）
各项填写及时、准确、完整包括病人姓名、使用内镜的编号（名称）、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。
4.进入人体阴道与粘膜的内镜，必须进行高水平消毒。
清洗
消毒
（40分）
内镜及附件使用后立即清洗、消毒或者灭菌：
（一）水洗
1.用流动水彻底冲洗，除去血液、粘液等残留物质，并用纱布擦干。
2.彻底清洗内部各部件，管腔用高压水枪彻底冲洗。洗，刷洗时注意避免划伤镜面。
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准 (住院部科室)
9、发生职业暴露是否及时报告
三、院感防控督查4分
新冠肺炎院感检查是否受到国家、省、市、区检查通报
省通报扣4分、市通报扣3分、区通报扣1分
消毒隔离措施及诊疗过程中医务人员院感防控措施是否落实到位
实地查看诊疗操作过程，抽查个人手机查看检测结果；一项不合要求扣0.5分
医务人员个人防护是否符合要求
核酸检测频次是否按文件执行
3、医务人员手卫生监测：科内手依从性调查及手卫生考核资料（手依从性调查每月一次，手卫生考核半年一次）
4、接受特殊级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物检验标本送检率＞80%
5、留置尿管监测（ICU三管监测）
6、环境卫生学、消毒灭菌效果监测
7、发现多重耐药菌感染要及时报告
8、无菌手术Biblioteka 口感染率≤0.5%二、目标性监测2分
1、严格控制医院感染，并做好登记上报,感染率≤8%，漏报率＜10%。
漏报率＞20%每漏报1例扣0.5分，爆发病例瞒报扣2分，病原学检测送检率＜50%，每低1%扣0.1分，无菌手术切口感染率，超0.5%扣0.1分，漏报1例多重耐药菌扣0.1分，迟报扣0.1分
2、接受限制级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物检验标本送检率＞50%
2、对一次性废物处理符合要求，每日按交接项目内容登记 ，资料准确、完善 记录规范，资料保留3年
交接记录不准确、不完善，发现一次各扣0.1分
3、感染性废弃物（病理性、损伤性、药物性、化学性、病理性废弃物）的消毒处理符合要求
每违反一次扣0.1分
合计得分
科室负责人： 检查人： 检查日期：
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准 (住院部科室)
项目
检 查 标 准
扣分标准
扣分依据
三、院感防控督查4分
新冠肺炎院感检查是否受到国家、省、市、区检查通报
省通报扣4分、市通报扣3分、区通报扣1分
消毒隔离措施及诊疗过程中医务人员院感防控措施是否落实到位
实地查看诊疗操作过程，抽查个人手机查看检测结果；一项不合要求扣0.5分
医务人员个人防护是否符合要求
核酸检测频次是否按文件执行
3、医务人员手卫生监测：科内手依从性调查及手卫生考核资料（手依从性调查每月一次，手卫生考核半年一次）
4、接受特殊级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物检验标本送检率＞80%
5、留置尿管监测（ICU三管监测）
6、环境卫生学、消毒灭菌效果监测
7、发现多重耐药菌感染要及时报告
8、无菌手术Biblioteka 口感染率≤0.5%二、目标性监测2分
1、严格控制医院感染，并做好登记上报,感染率≤8%，漏报率＜10%。
漏报率＞20%每漏报1例扣0.5分，爆发病例瞒报扣2分，病原学检测送检率＜50%，每低1%扣0.1分，无菌手术切口感染率，超0.5%扣0.1分，漏报1例多重耐药菌扣0.1分，迟报扣0.1分
2、接受限制级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物检验标本送检率＞50%
2、对一次性废物处理符合要求，每日按交接项目内容登记 ，资料准确、完善 记录规范，资料保留3年
交接记录不准确、不完善，发现一次各扣0.1分
3、感染性废弃物（病理性、损伤性、药物性、化学性、病理性废弃物）的消毒处理符合要求
每违反一次扣0.1分
合计得分
科室负责人： 检查人： 检查日期：
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准 (住院部科室)
项目
检 查 标 准
扣分标准
扣分依据
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准(手术室)
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准（手术室）
检查项目
考 核 内 容
扣分Hale Waihona Puke 容扣分一般要求（5分）
1.工作人员着装整洁，不留长指甲，不涂指甲油，不戴耳环、戒指。
2.保持室内清洁、摆放整齐、安静，卫生无死角。工作人员出入科室更衣、换鞋。
3.医院感染管理知识学习，每月一次，工作人员知晓相关的医院感染管理、消毒隔离、职业暴露及防护知识。院感工作会议、院感质控活动每季度至少一次，有记录（重点是整改措施的落实情况）。各种登记本齐全，记录及时、准确。
4.严格做好个人防护。对患有或疑似传染病的患者，采取有效的隔离防护措施，使用过的物品及房间应进行特殊消毒处理。
5. 无菌物品贮存室，各类物品应定点、专柜存放，按消毒日期顺序排列，一次性无菌物品集中定点放置，定期检查，无过期包。
6.一次性使用无菌医疗用品按相关规定执行，不得重复使用。
7. 碘酒、酒精应密闭保存。开启的小包装碘伏、酒精注明开启时间，有效期≤7天。
消毒隔离（10分）
1.严格执行消毒隔离制度，每天对无菌区域的空气、各种物体表面及地面进行常规清洁消毒。接触病人前后必须清洁或消毒双手。
2. 进入人体组织的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒并在有效期内使用。
3.所有手术人员应严格执行无菌技术操作规程。进入手术室时，按要求更衣，帽子应将头发全部遮盖，无菌口罩覆盖整个口鼻部。外科刷手方法按照《消毒技术规范》执行。按无菌操作常规启用各类灭菌包，无菌持物钳一罐一件。
合计得分
注：满分30分， 有一项不合格扣1分；情况较严重扣3分。
科室人员签名： 检查者签名： 检查日期：
8.使用后的器械应初步清洗后送供应室彻底清洗，清洗时应加入医用酶洁液,以保证清洗效果。各种导管、湿化瓶、吸引瓶等用后及时清洗、消毒，干燥保存。消毒液浓度符合标准，物品或器械浸泡在液平面以下。
检查项目
考 核 内 容
扣分Hale Waihona Puke 容扣分一般要求（5分）
1.工作人员着装整洁，不留长指甲，不涂指甲油，不戴耳环、戒指。
2.保持室内清洁、摆放整齐、安静，卫生无死角。工作人员出入科室更衣、换鞋。
3.医院感染管理知识学习，每月一次，工作人员知晓相关的医院感染管理、消毒隔离、职业暴露及防护知识。院感工作会议、院感质控活动每季度至少一次，有记录（重点是整改措施的落实情况）。各种登记本齐全，记录及时、准确。
4.严格做好个人防护。对患有或疑似传染病的患者，采取有效的隔离防护措施，使用过的物品及房间应进行特殊消毒处理。
5. 无菌物品贮存室，各类物品应定点、专柜存放，按消毒日期顺序排列，一次性无菌物品集中定点放置，定期检查，无过期包。
6.一次性使用无菌医疗用品按相关规定执行，不得重复使用。
7. 碘酒、酒精应密闭保存。开启的小包装碘伏、酒精注明开启时间，有效期≤7天。
消毒隔离（10分）
1.严格执行消毒隔离制度，每天对无菌区域的空气、各种物体表面及地面进行常规清洁消毒。接触病人前后必须清洁或消毒双手。
2. 进入人体组织的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒并在有效期内使用。
3.所有手术人员应严格执行无菌技术操作规程。进入手术室时，按要求更衣，帽子应将头发全部遮盖，无菌口罩覆盖整个口鼻部。外科刷手方法按照《消毒技术规范》执行。按无菌操作常规启用各类灭菌包，无菌持物钳一罐一件。
合计得分
注：满分30分， 有一项不合格扣1分；情况较严重扣3分。
科室人员签名： 检查者签名： 检查日期：
8.使用后的器械应初步清洗后送供应室彻底清洗，清洗时应加入医用酶洁液,以保证清洗效果。各种导管、湿化瓶、吸引瓶等用后及时清洗、消毒，干燥保存。消毒液浓度符合标准，物品或器械浸泡在液平面以下。
医院感染管理质控检查标准
保障患者权益
医院感染不仅给患者带来身体和精神上的痛苦，还增加其经济负担。有效的医院感染管理 质控检查可以减少患者的痛苦和经济负担，保障其权益。
提高医院管理水平
医院感染管理工作涉及多个学科和部门，有效的质控检查可以促进各学科和部门之间的协 作与交流，提高医院整体管理水平。
02
医院感染管理质控检查标准概述
评估指标与方法
感染发生率
通过对比实施前后感染发生率的差 异，评估医院感染管理质控检查标 准的实施效果。
消毒灭菌效果
通过对消毒灭菌效果的监测，评估 医院感染管理质控检查标准的实施 效果。
抗生素使用情况
通过对比实施前后抗生素使用情况 的差异，评估医院感染管理质控检 查标准的实施效果。
医护人员手卫生依从性
根据医院感染管理工作的重点和目标，制定详细的检查计划， 包括检查项目、时间、人员和分工等。
确定检查标准
参考国家和地方的相关法规、规范和标准，结合医院的实际情 况，制定适合的检查标准。
准备检查工具
包括检查表、记录本、测量工具等，确保满足检查需求。
检查方法与步骤
现场检查
文件审查
按照检查计划，对医院的重点区域、环节和 设备等进行现场检查，确保各项措施的落实 情况。
查阅医院感染管理相关的文件和记录，了解 医院感染管理工作的制度、流程和执行情况 。
人员访谈
样本采集与检测
与医院感染管理相关的工作人员进行访谈， 了解他们对工作的认识、看法和建议。
根据检查计划，对医院感染高风险区域进行 样本采集和检测，评估医院感染的风险和防 控效果。
检查后的总结与反馈
数据整理与分析
检查标准制定原则
依据国家和地方卫生行政部门制定的医院感染管理相关法规 、规章、规范性文件及标准，结合本机构实际情况，制定适 合本机构的医院感染管理质控检查标准。
医院感染不仅给患者带来身体和精神上的痛苦，还增加其经济负担。有效的医院感染管理 质控检查可以减少患者的痛苦和经济负担，保障其权益。
提高医院管理水平
医院感染管理工作涉及多个学科和部门，有效的质控检查可以促进各学科和部门之间的协 作与交流，提高医院整体管理水平。
02
医院感染管理质控检查标准概述
评估指标与方法
感染发生率
通过对比实施前后感染发生率的差 异，评估医院感染管理质控检查标 准的实施效果。
消毒灭菌效果
通过对消毒灭菌效果的监测，评估 医院感染管理质控检查标准的实施 效果。
抗生素使用情况
通过对比实施前后抗生素使用情况 的差异，评估医院感染管理质控检 查标准的实施效果。
医护人员手卫生依从性
根据医院感染管理工作的重点和目标，制定详细的检查计划， 包括检查项目、时间、人员和分工等。
确定检查标准
参考国家和地方的相关法规、规范和标准，结合医院的实际情 况，制定适合的检查标准。
准备检查工具
包括检查表、记录本、测量工具等，确保满足检查需求。
检查方法与步骤
现场检查
文件审查
按照检查计划，对医院的重点区域、环节和 设备等进行现场检查，确保各项措施的落实 情况。
查阅医院感染管理相关的文件和记录，了解 医院感染管理工作的制度、流程和执行情况 。
人员访谈
样本采集与检测
与医院感染管理相关的工作人员进行访谈， 了解他们对工作的认识、看法和建议。
根据检查计划，对医院感染高风险区域进行 样本采集和检测，评估医院感染的风险和防 控效果。
检查后的总结与反馈
数据整理与分析
检查标准制定原则
依据国家和地方卫生行政部门制定的医院感染管理相关法规 、规章、规范性文件及标准，结合本机构实际情况，制定适 合本机构的医院感染管理质控检查标准。
医院感染管理质控检查标准
THANKS
谢谢您的观看
监测计划
医院应制定全面的医院感染监测计划，包括监测 目标、方法、频率和责任人等。
监测实施
按照监测计划，定期开展医院感染监测，包括临 床科室、重点部门和重点环节的感染监测。
数据收集与分析
及时收集、整理和分析医院感染监测数据，为医 院感染控制提供科学依据。
报告制度建立与执行情况
报告制度
医院应建立完善的医院感染报告制度，明确报告流程、责任人和 时限等。
信息反馈效果评估
定期对信息反馈机制进行效果评估，发现问题及时改进，确保信息反 馈机制的有效性和可持续性。
06
医院感染管理培训与宣传教育 检查标准
培训计划制定与实施情况
培训计划覆盖面
检查医院是否针对不同 岗位和部门制定了详细 的医院感染管理培训计 划，并确保计划的全面 覆盖。
培训内容与学时
评估医院是否按照相关 规定和标准制定了培训 内容，包括理论知识、 实践操作等，并确保培 训学时的充足性。
遵循科学、客观、公正原则
在制定医院感染管理质控检查标准时，需要遵循科学、客观 、公正的原则，确保标准的科学性、客观性和公正性。
适用范围与对象
适用范围
医院感染管理质控检查标准适用于各 级各类医疗机构，包括综合医院、专 科医院、中医院等。
适用对象
医院感染管理质控检查标准的适用对 象包括医疗机构中的医务人员、管理 人员和相关工作人员，以及涉及医院 感染管理工作的各个环节和流程。
医疗废物管理档案建立情况
档案管理
建立医疗废物管理档案， 记录医疗废物的种类、数 量、来源、处理方式等信 息。
档案保存
医疗废物管理档案应长期 保存，以备查验。
档案更新
感染科医疗质量管理标准及考核标准
6
查资料
每上升1%扣2分
6、清洁手术切口感染率≤1.5%
6
查资料
每上升1%扣2分
四、管理质量
10
有本院控制感染方案，各项卫生学标准及管理制度
5
查资料
无资料不得分
有健全的院内感染监控及反馈系统
5
查资料
无资料不得分
7
查规范
无规范不得分
2、有按照规定认真填写报院内感染各种监得分
3、建立严格的消毒、隔离和传染病登记制度
7
查资料、登记记录
无资料及登记表不得分
4、有控制院内感染的教育制度
7
查资料
无资料不得分
5、合理使用抗感染的措施
7
查措施
无措施不得分
6、有对产房、手术室、治疗室等特殊区域的保洁监控措施
7
查措施
无措施不得分
三、终末质量
33
1、细菌学监测达标率100%
6
查各科室细菌监测记录
—处不达标扣2分
2、灭菌后的医疗用品不得检出任何微生物
5
现场检查
查出微生物不得分
3、消毒后的用品不得检出病原微生物
5
现场检
查出病原微生物不得分
4、医院感染现患率≤10%
5
查资料
每上升1%扣1分
5、院内感染观患调查实查率≥96%
感染科医疗质量管理标准及考核标准
内客及质量
分值
检查评比方法
扣分方法
一、基础质量
15
由医教科组织实施
1、基础知识、基本理论达标分数≥80分
5
查文字材料
每下降1分扣1分
2、基本操作、基本技能达标分数90分
5
查资料
每上升1%扣2分
6、清洁手术切口感染率≤1.5%
6
查资料
每上升1%扣2分
四、管理质量
10
有本院控制感染方案，各项卫生学标准及管理制度
5
查资料
无资料不得分
有健全的院内感染监控及反馈系统
5
查资料
无资料不得分
7
查规范
无规范不得分
2、有按照规定认真填写报院内感染各种监得分
3、建立严格的消毒、隔离和传染病登记制度
7
查资料、登记记录
无资料及登记表不得分
4、有控制院内感染的教育制度
7
查资料
无资料不得分
5、合理使用抗感染的措施
7
查措施
无措施不得分
6、有对产房、手术室、治疗室等特殊区域的保洁监控措施
7
查措施
无措施不得分
三、终末质量
33
1、细菌学监测达标率100%
6
查各科室细菌监测记录
—处不达标扣2分
2、灭菌后的医疗用品不得检出任何微生物
5
现场检查
查出微生物不得分
3、消毒后的用品不得检出病原微生物
5
现场检
查出病原微生物不得分
4、医院感染现患率≤10%
5
查资料
每上升1%扣1分
5、院内感染观患调查实查率≥96%
感染科医疗质量管理标准及考核标准
内客及质量
分值
检查评比方法
扣分方法
一、基础质量
15
由医教科组织实施
1、基础知识、基本理论达标分数≥80分
5
查文字材料
每下降1分扣1分
2、基本操作、基本技能达标分数90分
5
医院感染管理质量检查标准
无菌持物钳、容器配套，一罐一件，每周更换消毒液一次并做好记录。
碘酒、洒精瓶高压消毒，消毒液每日更换
一次性物品管理
使用的一次性物品必须备齐。、规范。
一次性物品用后必须首次消毒、毁形，由医院派专人回收，固定地点消毁，不得流失
用后物品管理
使用后的品械物品，坚持先消毒后清洗的原则。
医院感染管理质量检查标准
标准：IOO分科室/个人：检查日期：年月日
项目
内容
扣分
缺陷内容
医务人员管理
1、医生、护士着装整洁，定期更换，不戴装饰品，不穿拖鞋及高跟鞋，不穿工作服就餐入厕。
2、进行无菌操作时，应戴帽子、口罩。
3、工作人员手保持清洁，用流水洗手，不涂指甲油，不戴戒指,洗手皂干燥存放。
O
O
环境管理
无菌区内尽量不设水池和固定垃圾桶。
操作台、治疗车每日使用前后必须用清洁擦布擦拭。
无菌、清洁、污染区分明显，无交叉逆流，三区用物分开固定,标记清楚。
呕吐物、污染敷料及时有效消毒处理。
无菌区布局合理，治疗车、操作台上层放无菌物品，下层放用后物品。
注射室、观察室保持清洁无积尘，各类物品保持整洁，放置规范。
紫外线有累计照射时间，定期监测并记录
检查人员:
得分:
每天监测消毒液浓度。
使用后布类存放、清点只在污物间，不能放在地上。
运送污染的物品、布类专用通道不逆行。
使用后物品分类放置，一次性用品用后毁形。
便器一用一消毒，干燥保存，不能放在地上。
氧气导管、湿化瓶、压脉带、网套，先消毒后清洗，再消毒。
监测管理
每周定期监测戊二醛消毒液浓度并做好记录
消毒灭菌物品合格率100%,一人一物一消毒。
无菌技术管理
碘酒、洒精瓶高压消毒，消毒液每日更换
一次性物品管理
使用的一次性物品必须备齐。、规范。
一次性物品用后必须首次消毒、毁形，由医院派专人回收，固定地点消毁，不得流失
用后物品管理
使用后的品械物品，坚持先消毒后清洗的原则。
医院感染管理质量检查标准
标准：IOO分科室/个人：检查日期：年月日
项目
内容
扣分
缺陷内容
医务人员管理
1、医生、护士着装整洁，定期更换，不戴装饰品，不穿拖鞋及高跟鞋，不穿工作服就餐入厕。
2、进行无菌操作时，应戴帽子、口罩。
3、工作人员手保持清洁，用流水洗手，不涂指甲油，不戴戒指,洗手皂干燥存放。
O
O
环境管理
无菌区内尽量不设水池和固定垃圾桶。
操作台、治疗车每日使用前后必须用清洁擦布擦拭。
无菌、清洁、污染区分明显，无交叉逆流，三区用物分开固定,标记清楚。
呕吐物、污染敷料及时有效消毒处理。
无菌区布局合理，治疗车、操作台上层放无菌物品，下层放用后物品。
注射室、观察室保持清洁无积尘，各类物品保持整洁，放置规范。
紫外线有累计照射时间，定期监测并记录
检查人员:
得分:
每天监测消毒液浓度。
使用后布类存放、清点只在污物间，不能放在地上。
运送污染的物品、布类专用通道不逆行。
使用后物品分类放置，一次性用品用后毁形。
便器一用一消毒，干燥保存，不能放在地上。
氧气导管、湿化瓶、压脉带、网套，先消毒后清洗，再消毒。
监测管理
每周定期监测戊二醛消毒液浓度并做好记录
消毒灭菌物品合格率100%,一人一物一消毒。
无菌技术管理
临床科室医院感染管理质量考核标准
一项不符合要求扣1分
11、每日评估各管路，争取及时撤出。
一项不符合要求扣1分
12、静脉注射执行一人一止血带一消毒，干式存放。
一人次未执行标准扣1分
医疗
废物
管理
1、医疗废物分类放置，不能与生活垃圾混放。感染性废物置于专用黄色垃圾袋中；规范使用锐器盒，损伤性废物置于锐器盒内。
15
发现一次分类不清扣4分
2、传染性废物装双层垃圾袋并注明，正确填写和粘贴标签。
8、持物筒、钳干式保存，每4小时更换一次，有启用时间；遇污染随时更换。
一项不符合要求扣1分
9、治疗盘，弯盘用后用含氯消毒剂消毒，治疗巾每日更换并注明启用日期。
一项不符合要求扣1分
10、药液现用现配，抽出的药液、开启的静脉液体须注明时间，超过2小时不得使用，抽出的药液须放入盘布内。打开的溶媒使用时间不超24小时。无菌棉签、棉球等一经打开，使用时间不超24小时，提倡使用小包装。均需注明打开时间。
一项不符合要求扣1分
5、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上。
一项不符合要求扣1分
6、侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。
一项不符合扣1分
7、连续使用的湿化瓶每周清洗消毒一次，有消毒日期；湿化液为无菌水，每日更换
一项不符合要求扣1分
8、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干燥保存。吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，保持清洁。
一项不合格扣2分
物品
器械
消毒
管理
1、无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡。一次性医疗用品严禁复用。
20
发现一件过期物品扣3分
2消毒剂的浓度、配制方法正确。
不符合要求扣1分
11、每日评估各管路，争取及时撤出。
一项不符合要求扣1分
12、静脉注射执行一人一止血带一消毒，干式存放。
一人次未执行标准扣1分
医疗
废物
管理
1、医疗废物分类放置，不能与生活垃圾混放。感染性废物置于专用黄色垃圾袋中；规范使用锐器盒，损伤性废物置于锐器盒内。
15
发现一次分类不清扣4分
2、传染性废物装双层垃圾袋并注明，正确填写和粘贴标签。
8、持物筒、钳干式保存，每4小时更换一次，有启用时间；遇污染随时更换。
一项不符合要求扣1分
9、治疗盘，弯盘用后用含氯消毒剂消毒，治疗巾每日更换并注明启用日期。
一项不符合要求扣1分
10、药液现用现配，抽出的药液、开启的静脉液体须注明时间，超过2小时不得使用，抽出的药液须放入盘布内。打开的溶媒使用时间不超24小时。无菌棉签、棉球等一经打开，使用时间不超24小时，提倡使用小包装。均需注明打开时间。
一项不符合要求扣1分
5、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上。
一项不符合要求扣1分
6、侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。
一项不符合扣1分
7、连续使用的湿化瓶每周清洗消毒一次，有消毒日期；湿化液为无菌水，每日更换
一项不符合要求扣1分
8、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干燥保存。吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，保持清洁。
一项不合格扣2分
物品
器械
消毒
管理
1、无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡。一次性医疗用品严禁复用。
20
发现一件过期物品扣3分
2消毒剂的浓度、配制方法正确。
不符合要求扣1分
医院感染管理常规检查标准
20
1、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒、灭菌时应当注意个人防护
医务人员不能正确掌握个人防护措施
3
检查小组现场提问
防护操作不规范
2
现场查看操作情况
常规诊疗操作时未戴口罩、帽子、手套1次
2
随时检查
2、诊疗操作时，必须戴口罩、帽子、手套；可能发生病人血液、体液喷溅时，应当戴防护眼镜
应配戴防护眼镜，但未戴
3
随时检查
每个环节,缺1项扣1分
5
8、下收、下送车洁污分开，保证每日清洁
未做到洁、污分开
2
质控小组现场检查
未及时清洗
2
随时检查
未做到手工刷洗或专用设备清洗
2
现场查看操作
清洗后未擦干或烘干
2
现场查看操作
2、存放于无菌容器中的设备，一经打开，有效期不得超过4小时
无菌物品超过有效期使用
5
随时抽查
3、凡需要采用化学消毒制剂消毒的器械，须全部浸泡在消毒液中
不符合规范要求1次
2
现场检查
4、消毒液、灭菌容器须定期更换，标明名称、更换时间
5
塑料垃圾袋未密封运送
3
感染性垃圾无明显标记
5
7、治疗室、厕所等应分别设有专用拖把，标记明确,分开清洗、定期消毒
未在治疗室、厕所设置专用拖布
5
专用拖把未分开清洗、定期消毒
3
8、便器应固定使用、保持清洁，定期消毒和终末消毒
便器管理混乱或未进行定期消毒和终末消毒
5
二、治疗室、处置室、换药室、注射室等诊疗区域医院感染管理
100
1、有相应的医院感染管理制度、医务人员防护制度、特殊病区消毒隔离制度
无相关制度，缺1项扣2分
1、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒、灭菌时应当注意个人防护
医务人员不能正确掌握个人防护措施
3
检查小组现场提问
防护操作不规范
2
现场查看操作情况
常规诊疗操作时未戴口罩、帽子、手套1次
2
随时检查
2、诊疗操作时，必须戴口罩、帽子、手套；可能发生病人血液、体液喷溅时，应当戴防护眼镜
应配戴防护眼镜，但未戴
3
随时检查
每个环节,缺1项扣1分
5
8、下收、下送车洁污分开，保证每日清洁
未做到洁、污分开
2
质控小组现场检查
未及时清洗
2
随时检查
未做到手工刷洗或专用设备清洗
2
现场查看操作
清洗后未擦干或烘干
2
现场查看操作
2、存放于无菌容器中的设备，一经打开，有效期不得超过4小时
无菌物品超过有效期使用
5
随时抽查
3、凡需要采用化学消毒制剂消毒的器械，须全部浸泡在消毒液中
不符合规范要求1次
2
现场检查
4、消毒液、灭菌容器须定期更换，标明名称、更换时间
5
塑料垃圾袋未密封运送
3
感染性垃圾无明显标记
5
7、治疗室、厕所等应分别设有专用拖把，标记明确,分开清洗、定期消毒
未在治疗室、厕所设置专用拖布
5
专用拖把未分开清洗、定期消毒
3
8、便器应固定使用、保持清洁，定期消毒和终末消毒
便器管理混乱或未进行定期消毒和终末消毒
5
二、治疗室、处置室、换药室、注射室等诊疗区域医院感染管理
100
1、有相应的医院感染管理制度、医务人员防护制度、特殊病区消毒隔离制度
无相关制度，缺1项扣2分
医院感染管理质量考核标准
3.医院感染漏报率≤10%。
4.医院感染病原学检测送检率＞50%。
4、医院感染病原学检测送检率＞50%。
六、
消毒效果监测
1、空气监测2、物体表面3、医务人员手4、使用中消毒剂,有效浓度含氯每日一次,戊二醛有效浓度每周一次。5、紫外线日常监测,灯管使用时间,累计照射时间,鉴名。6、由每月监测结果符合要求,超标后有追踪。
3、医用垃圾置黄色垃圾袋、生活垃圾置黑色垃圾袋，传染性废物用双层黄色袋包装，并注明名称、日期、生产科室。包扎合格。
八、
抗菌药物应用
1.执行抗菌药物临床应用指导原则,严格掌握联合用药和预防用药的指征。
2.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识。
3、感染病例进行病原学检验,依药敏结果选用抗菌药。
3.感染病例进行病原学检验，依药敏结果选用抗菌药。
三、
消
毒
隔
离
1.治疗室、换药室（监护室）每日紫外线消毒,有记录。紫外线灯管清洁,定期用酒精棉球擦拭。
2.各消毒液浓度符合要求,按时监测有记录。
3.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用,每周消毒二次湿化瓶,长期吸氧病人湿化瓶每日更换,鼻导管清洁。
4.冰箱清洁无过期污染物品,不得存放个人物品。
5.严格执行一人一针一管一带一洗手,查房、换药一病人一洗手。
2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间。3.药物现用现配，抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过2小时不得使用。4、进入治疗室，在治疗台前处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。5、一次性物品不得重复使用。6、一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入无菌柜或无菌容器内。7、碘酒、碘伏、酒精小瓶每周灭菌2次，液体每周更换2次，应密闭保存。
4.医院感染病原学检测送检率＞50%。
4、医院感染病原学检测送检率＞50%。
六、
消毒效果监测
1、空气监测2、物体表面3、医务人员手4、使用中消毒剂,有效浓度含氯每日一次,戊二醛有效浓度每周一次。5、紫外线日常监测,灯管使用时间,累计照射时间,鉴名。6、由每月监测结果符合要求,超标后有追踪。
3、医用垃圾置黄色垃圾袋、生活垃圾置黑色垃圾袋，传染性废物用双层黄色袋包装，并注明名称、日期、生产科室。包扎合格。
八、
抗菌药物应用
1.执行抗菌药物临床应用指导原则,严格掌握联合用药和预防用药的指征。
2.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识。
3、感染病例进行病原学检验,依药敏结果选用抗菌药。
3.感染病例进行病原学检验，依药敏结果选用抗菌药。
三、
消
毒
隔
离
1.治疗室、换药室（监护室）每日紫外线消毒,有记录。紫外线灯管清洁,定期用酒精棉球擦拭。
2.各消毒液浓度符合要求,按时监测有记录。
3.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用,每周消毒二次湿化瓶,长期吸氧病人湿化瓶每日更换,鼻导管清洁。
4.冰箱清洁无过期污染物品,不得存放个人物品。
5.严格执行一人一针一管一带一洗手,查房、换药一病人一洗手。
2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间。3.药物现用现配，抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过2小时不得使用。4、进入治疗室，在治疗台前处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。5、一次性物品不得重复使用。6、一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入无菌柜或无菌容器内。7、碘酒、碘伏、酒精小瓶每周灭菌2次，液体每周更换2次，应密闭保存。
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
无鞋套或不按要求执行
2
5、保持室内环境清洁、空气清新。每日空气净化不少于2次，空气消毒记录保存
室内环境脏乱
3
空气消毒每日少于2次，缺1次
3
质控小组查看空气消毒记录
6、医疗垃圾分类收集。使用后的锐器须置入锐器盒中，等待专人回收销毁处理
医疗垃圾混放
8
质控小组现场查看
锐器盒未能及时更换
5
盛装一次性医疗垃圾的垃圾桶未使用专用医疗垃圾带
22
9、治疗室、换药室、处置室、注射室应布局合理、三区明确、标志清楚
治疗室、处置室、换药室、注射室未分“三区”
5
院感办、院感质控小组不定期抽查
洁、污物品未放置混乱
3
10、治疗车上的物品应排放有序：上层为清洁区，下层为污染区
治疗车上的物、治疗室、治疗盘应配备足够数量的快速手消毒液
15
1、有内镜科室医院感染管理制度、医务人员个人防护制度、硬式、软式内镜清洗、消毒流程
查看制度、职责缺1项扣2分
6
查看相关制度
2、有卫生部文件《内窥镜清洗消毒技术操作技术规范》
查无相关文件
4
查看相关文件
3、专科医务人员必须掌握内镜器械的维护、清洁、消毒灭菌技术
医务人员清洁、消毒流程不符合规范
5
现场查看
5
塑料垃圾袋未密封运送
3
感染性垃圾无明显标记
5
7、治疗室、厕所等应分别设有专用拖把，标记明确，分开清洗、定期消毒
未在治疗室、厕所设置专用拖布
5
专用拖把未分开清洗、定期消毒
3
8、便器应固定使用、保持清洁，定期消毒和终末消毒
便器管理混乱或未进行定期消毒和终末消毒
5
二、治疗室、处置室、换药室、注射室等诊疗区域医院感染管理
未配备快速手消毒液
2
12、使用后的一次性医疗垃圾必须按规定分类处理，锐器盒不得过满。科室有运送交接登记
未分类处置医疗垃圾
2
锐器盒未及时更换，或无运送记录
1
医疗垃圾生活垃圾混放
3
治疗室、处置室、换药室、注射室等诊疗区域脏乱
3
三、院感病例报告情况；及抗菌药物合理使用管理情况
14
13、建立院内感染病例上报记录本，并及时上报院感办；
100
1、有相应的医院感染管理制度、医务人员防护制度、特殊病区消毒隔离制度
无相关制度，缺1项扣2分
6
院感质控小组查看相关制度
2、布局合理，清洁区、半污染区、污染区“三区”分明，有明显的标志
未分三区
10
质控小组现场查看
各区标志不清楚
5
3、诊疗区内配有快速手消毒液
不符合要求
2
4、医务人员出入病区须换鞋或穿鞋套
6、定期取样自查诊疗器械的消毒灭菌效果1次
未做到每季度一次的生物学取样监测
5
控感办随时检查
查无监测记录，或记录不全，缺1次
5
查看记录本
三、医务人员个人防护
18
1、对诊疗器械进行清洗、消毒、灭菌时应当注意个人防护，正确使用防护用品
医务人员不能正确掌握个人防护措施
3
检查小组现场提问
防护用品：防护服、围裙、护目镜、口罩、、工作帽、橡胶手套等，缺1项
2
随时取样抽查，送检做生物学监测
4、清洗纱布一镜一用一废弃，清洗刷一用一消毒，多酶洗液一镜一更换
一项未做到
3
质控小组随时检查
5、清洗消毒登记内容（病人姓名、编号、清洗时间、消毒剂名称、消毒时间以及操作人员姓名
登记内容不完整，缺1项
1
查看记录
病人接受诊疗前未接受肝功能、乙肝表面抗原检查，或无相关记录
2
2
现场查看
穿、脱防护衣和其它防护物品流程不规范
1
随时检查
2、诊疗操作时，必须戴口罩、帽子、手套；可能发生病人血液、体液喷溅时，必须戴防护眼镜2、诊疗操作时，必须戴口罩、帽子、手套；可能发生病人血液、体液喷溅时，应当戴防护眼镜
3
无运送交接记录
5
7、每日行常规消毒，并有记录
1次不合格
5
质控小组查看使用中消毒制剂化学监测记录
8、每月对空气消毒效果、物体表面消毒情况进行生物学监测2次，并保存监测结果
1次未做
5
院感办定期检查登记
未登记监测结果
10
院级质控小组定期检查记录
登记结果缺1次
3
9、无过期灭菌物品
发现1个过期灭菌包
5
院感质控小组现场抽查
记录不全酌情扣分，病区内环境脏乱不得分
3
3、定期消毒病床，病人床单、被套、枕套须每周更换不少于1次，并有记录
未定期消毒病床更换被套，或每周更换床单、被套不足1次，不得分。记录不完善每次扣0.5
5
3、病房床头柜应一桌一抹布用后消毒
病区内未做到一桌一抹布
2
4、病人出院、转科或死亡后，病床必须进行终末消毒。遇有血液、体液污染床单或衣物时应当及时进行消毒
10、有专用拖把，且标记清楚
无专用拖把或无标记
3
11、定期组织消毒隔离、院感知识学习。医务人员熟悉防护各种用品使用及《手卫生规范》
查看培训记录
5
质控小组现场查看
无隔离用品
10
现场考核
2
医院感染管理常规检查标准（100分）
内镜室 日期： 考核得分：
项目
分值
基本要求
考评内容
扣分标准
得分
检查方法
一、内镜科室诊疗器械消毒管理
二、消毒灭菌要求
24
1、进入病人组织的诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌
不符合规范要求1次
3
随时抽查
2、一次性诊疗用品不得重复使用
一次性诊疗用品复用
3
随时抽查
3、进入人体无菌组织的各类诊疗器械用品使用前必须灭菌或高水平消毒（腹腔镜、纤支镜、关节镜、膀胱镜、活检钳、高频电刀等等）
取样（一项超出规定的细菌菌落范围）
抗菌药物使用合理，细菌培养药敏试验不低于接受抗菌药物患者30%
院感病例漏报1例
5
有抗菌药物分级管理规定并执行
1
无指征用药一次
5
抗菌药物使用细菌培养送检率≤30%
3
医院感染管理常规检查标准（100分）
感染疾病科（发热/肠道门诊）日期：考核得分：
项目
分
值
基本要求
考评内容
扣分标准
得
分
检查方法
发热门诊、急诊与病房留观室的医院感染管理
医院感染管理常规检查标准（100分）
普通病区：日期：考核得分：
项目
分值
基本要求
考评内容
扣分标准
得
分
检查方法
一、病区环境要求
65
1、有医院感染管理制度、消毒隔离制度、医务人员防护制度等
无制度或不严格遵守制度扣10分，制度不全，酌情扣分
10
院感质控小组不定期到病房进行现场检查，并作评估。
2、病区常规消毒（桌面、地面等）并有记录
被体液、血液污染后的床单、被套未及时更换
5
未设有终末消毒登记本
5
进行终末消毒后未及时登记
2
5、病室内定时通风，必要时进行空气消毒，遇污染时应立即消毒
在病房走廊清点更换下的衣物、被褥等
2
病室未定时通风换气
2
病床有污染未及时处理
3
6、医用垃圾与生活垃圾分开装运；感染性垃圾置于黄色塑料袋中或写有明显标实
医用垃圾与生活垃圾未分开装运
2
5、保持室内环境清洁、空气清新。每日空气净化不少于2次，空气消毒记录保存
室内环境脏乱
3
空气消毒每日少于2次，缺1次
3
质控小组查看空气消毒记录
6、医疗垃圾分类收集。使用后的锐器须置入锐器盒中，等待专人回收销毁处理
医疗垃圾混放
8
质控小组现场查看
锐器盒未能及时更换
5
盛装一次性医疗垃圾的垃圾桶未使用专用医疗垃圾带
22
9、治疗室、换药室、处置室、注射室应布局合理、三区明确、标志清楚
治疗室、处置室、换药室、注射室未分“三区”
5
院感办、院感质控小组不定期抽查
洁、污物品未放置混乱
3
10、治疗车上的物品应排放有序：上层为清洁区，下层为污染区
治疗车上的物、治疗室、治疗盘应配备足够数量的快速手消毒液
15
1、有内镜科室医院感染管理制度、医务人员个人防护制度、硬式、软式内镜清洗、消毒流程
查看制度、职责缺1项扣2分
6
查看相关制度
2、有卫生部文件《内窥镜清洗消毒技术操作技术规范》
查无相关文件
4
查看相关文件
3、专科医务人员必须掌握内镜器械的维护、清洁、消毒灭菌技术
医务人员清洁、消毒流程不符合规范
5
现场查看
5
塑料垃圾袋未密封运送
3
感染性垃圾无明显标记
5
7、治疗室、厕所等应分别设有专用拖把，标记明确，分开清洗、定期消毒
未在治疗室、厕所设置专用拖布
5
专用拖把未分开清洗、定期消毒
3
8、便器应固定使用、保持清洁，定期消毒和终末消毒
便器管理混乱或未进行定期消毒和终末消毒
5
二、治疗室、处置室、换药室、注射室等诊疗区域医院感染管理
未配备快速手消毒液
2
12、使用后的一次性医疗垃圾必须按规定分类处理，锐器盒不得过满。科室有运送交接登记
未分类处置医疗垃圾
2
锐器盒未及时更换，或无运送记录
1
医疗垃圾生活垃圾混放
3
治疗室、处置室、换药室、注射室等诊疗区域脏乱
3
三、院感病例报告情况；及抗菌药物合理使用管理情况
14
13、建立院内感染病例上报记录本，并及时上报院感办；
100
1、有相应的医院感染管理制度、医务人员防护制度、特殊病区消毒隔离制度
无相关制度，缺1项扣2分
6
院感质控小组查看相关制度
2、布局合理，清洁区、半污染区、污染区“三区”分明，有明显的标志
未分三区
10
质控小组现场查看
各区标志不清楚
5
3、诊疗区内配有快速手消毒液
不符合要求
2
4、医务人员出入病区须换鞋或穿鞋套
6、定期取样自查诊疗器械的消毒灭菌效果1次
未做到每季度一次的生物学取样监测
5
控感办随时检查
查无监测记录，或记录不全，缺1次
5
查看记录本
三、医务人员个人防护
18
1、对诊疗器械进行清洗、消毒、灭菌时应当注意个人防护，正确使用防护用品
医务人员不能正确掌握个人防护措施
3
检查小组现场提问
防护用品：防护服、围裙、护目镜、口罩、、工作帽、橡胶手套等，缺1项
2
随时取样抽查，送检做生物学监测
4、清洗纱布一镜一用一废弃，清洗刷一用一消毒，多酶洗液一镜一更换
一项未做到
3
质控小组随时检查
5、清洗消毒登记内容（病人姓名、编号、清洗时间、消毒剂名称、消毒时间以及操作人员姓名
登记内容不完整，缺1项
1
查看记录
病人接受诊疗前未接受肝功能、乙肝表面抗原检查，或无相关记录
2
2
现场查看
穿、脱防护衣和其它防护物品流程不规范
1
随时检查
2、诊疗操作时，必须戴口罩、帽子、手套；可能发生病人血液、体液喷溅时，必须戴防护眼镜2、诊疗操作时，必须戴口罩、帽子、手套；可能发生病人血液、体液喷溅时，应当戴防护眼镜
3
无运送交接记录
5
7、每日行常规消毒，并有记录
1次不合格
5
质控小组查看使用中消毒制剂化学监测记录
8、每月对空气消毒效果、物体表面消毒情况进行生物学监测2次，并保存监测结果
1次未做
5
院感办定期检查登记
未登记监测结果
10
院级质控小组定期检查记录
登记结果缺1次
3
9、无过期灭菌物品
发现1个过期灭菌包
5
院感质控小组现场抽查
记录不全酌情扣分，病区内环境脏乱不得分
3
3、定期消毒病床，病人床单、被套、枕套须每周更换不少于1次，并有记录
未定期消毒病床更换被套，或每周更换床单、被套不足1次，不得分。记录不完善每次扣0.5
5
3、病房床头柜应一桌一抹布用后消毒
病区内未做到一桌一抹布
2
4、病人出院、转科或死亡后，病床必须进行终末消毒。遇有血液、体液污染床单或衣物时应当及时进行消毒
10、有专用拖把，且标记清楚
无专用拖把或无标记
3
11、定期组织消毒隔离、院感知识学习。医务人员熟悉防护各种用品使用及《手卫生规范》
查看培训记录
5
质控小组现场查看
无隔离用品
10
现场考核
2
医院感染管理常规检查标准（100分）
内镜室 日期： 考核得分：
项目
分值
基本要求
考评内容
扣分标准
得分
检查方法
一、内镜科室诊疗器械消毒管理
二、消毒灭菌要求
24
1、进入病人组织的诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌
不符合规范要求1次
3
随时抽查
2、一次性诊疗用品不得重复使用
一次性诊疗用品复用
3
随时抽查
3、进入人体无菌组织的各类诊疗器械用品使用前必须灭菌或高水平消毒（腹腔镜、纤支镜、关节镜、膀胱镜、活检钳、高频电刀等等）
取样（一项超出规定的细菌菌落范围）
抗菌药物使用合理，细菌培养药敏试验不低于接受抗菌药物患者30%
院感病例漏报1例
5
有抗菌药物分级管理规定并执行
1
无指征用药一次
5
抗菌药物使用细菌培养送检率≤30%
3
医院感染管理常规检查标准（100分）
感染疾病科（发热/肠道门诊）日期：考核得分：
项目
分
值
基本要求
考评内容
扣分标准
得
分
检查方法
发热门诊、急诊与病房留观室的医院感染管理
医院感染管理常规检查标准（100分）
普通病区：日期：考核得分：
项目
分值
基本要求
考评内容
扣分标准
得
分
检查方法
一、病区环境要求
65
1、有医院感染管理制度、消毒隔离制度、医务人员防护制度等
无制度或不严格遵守制度扣10分，制度不全，酌情扣分
10
院感质控小组不定期到病房进行现场检查，并作评估。
2、病区常规消毒（桌面、地面等）并有记录
被体液、血液污染后的床单、被套未及时更换
5
未设有终末消毒登记本
5
进行终末消毒后未及时登记
2
5、病室内定时通风，必要时进行空气消毒，遇污染时应立即消毒
在病房走廊清点更换下的衣物、被褥等
2
病室未定时通风换气
2
病床有污染未及时处理
3
6、医用垃圾与生活垃圾分开装运；感染性垃圾置于黄色塑料袋中或写有明显标实
医用垃圾与生活垃圾未分开装运