外科学课件：32_心血管外科学
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目前我国开展体外循环下心内直视手术的医院有500家 以上，2015年心脏手术量超过20万例。
4
破冰之举，走出魔咒
1896年9月，第1例心脏外伤缝合。Ludwig Rehn（德国）
1938年8月，第1例动脉导管结扎。Robert Edward Gross（美国）
1944年11月，第1例BT分流术 。Alfred Blalock（美国）
• 晶体：5%GS、NS、乳酸林格 • 胶体：血浆、白蛋白、自体血等 • 中度稀释： HCT 20%-25%，HgB 7-8g/dl
26
体外循环与低温
心内手术基础 每降低体温1℃，组织耗氧下降 6-8%；
通过体表或血液降温，以达到减少重要器 官氧耗的目的，从而提供阻断心脏血循环， 进行心内手术的机会。
20
体外循环基本组成
1. 血泵（体外循环机—滚压式、离心式） 2. 氧和器（人工肺—鼓泡式、膜式） 3. 变温器 4. 微栓过滤器 5. 血液浓缩器（血液超滤器）
21
灌注泵： 滚压泵
离心泵
22
氧合器： 鼓泡式
膜式
23
血液超滤器
储血罐
24
微栓过滤器
管道
25
体外循环的预冲与血液稀释
• 排气，降低血液粘滞度，改善微循环， 增进组织灌注，减少红细胞损伤，减轻 凝血机制紊乱。
1954 VSD closure under controlled cross-circulation
C. Walton Lillehei （1919-1999）
15
John Kirklin
（1917-2004） 16
世界第一例心脏移植手术 南非 1967
Christiaan Barnard （1922～2001）
7
起步艰难，砥砺前行
1944年—动脉导管未闭结扎术（吴英恺等） 1947年—缩窄性心包炎手术（吴英恺等） 1953年—Blalock-taussig分流术（石美鑫） 1954年—二尖瓣闭式分离术（兰锡纯） 1958年—体外循环下室间膈缺损修补术（苏鸿熙） 1963年—人工二尖瓣置换术（蔡用之等）
17
18
（一）体外循环（CPB） Cardiopulmonary Bypass
• 心内手术基本措施 将回心的上、下腔或右心房的静脉
血引出体外，经人工肺进行氧合和排除 二氧化碳（气体交换），再经人工心泵 入体内动脉的血液循环。
用人工的方法在术中替代心、肺工 作，能提供较长时间的心内操作的机会。
19
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心血管外科学
1
“在心脏上做手术，是对外科艺术的 亵渎。任何一个试图进行心脏手术的 人，都将落得身败名裂的下场。”
----西奥多·比尔罗特 （Theodor Billroth，1829-1894）
10
1974年—第1台国产小儿体外循环机
11
体外循环 Cardiopulmonary bypass
Dr John Gibbon and his first heart-lung machine (1939)
John Heysham Gibbon
（1903-1973）
12
13
1953 Gibbon ASD closure by heart-lung machine
血 氧 饱 和度、 血 球 压 积监测
. . .AC T
储 血 混器
合
至今，心脏外科技术已全面成孰，外科治疗从心外、 心表到心内，已涵盖了心脏疾病的大部分领域。
8
中国心血管外科发展史
1944年—动脉导管未闭结扎术（吴英恺等）
1953年—B-T分流术（石美鑫等）
1 954年—二尖瓣闭式分离术（兰锡纯）
1 958年—室间膈缺损修补术（苏鸿熙）
9
1958年—体外循环下室间膈缺损修补 术（苏鸿熙）
1952年9月，第1例心脏直视手术。F.John Lewis（美国）
1953年5月，第1例体外循环手术。John Heysham Gibbon（美国）
Blalock Taussig
Gross
Rehn
5
First Blalock-Taussig Shunt
“ Most powerful stimulus to the development of cardiac surgery ”
27
体温的测量部位： 鼻咽温，食管，直肠，膀胱。 低温的实施方法： 体外循环全身降温，心包腔内填塞冰屑等。
浅低温 35℃～32℃ 中低温 31℃～26℃ 深低温 25℃～20℃ 超深低温 20℃～15℃
28
不同体温下循环中断安全时间和代谢率
体温（℃）
37
循环中断安全 时间（min）
<3
代谢率（%） 100
32 32～28 28～20 20～15 3～ 4～ 10～ 40～60 80 80～60 60～25 25～15
29
体外循环的建立
30
体外循环的建立
• 全身肝素化
体重
3mg/kg
晶体预冲液 1mg/dl
血制品
4mg/dl
• 监测活化凝血时间
正常 120 秒
开机 480-600秒
心内操作、病体循环、鱼精蛋白中和肝素
31
体外循环的建立
32
33
体外循环的建立
34
体外循环流量
• 体温高，灌注流量高；体温低，流量低
来自百度文库
• 成人 37℃
• 小儿(10-15kg) • 小儿(10以下)
50-75ml/(kg·min) 2.2-2.4L/(m2·min) 120-150ml/(kg·min) 125-175ml/(kg·min)
2
我第一次看到跳动的心脏，真是激动人心 的经历，那仿佛是在寻找通往天堂之门。
Denton Cooley (1920-2016)
3
外科之花的艰难绽放
特点： 开始较晚，但发展迅速。 国际：20世纪40年代起步，50年代后迅猛发展。 我国：20世纪40年代尚处于萌芽状态，目前已接近
世界先进水平，某些技术居于世界领先。
35
体外循环术中的监测
*动脉压、中心静脉压、泵压、
血 气 分 析、电解质
pH 7.452 P CO2 35mmHg P O2 456mmHg Hb 7.2 g% BE 3.1mmol/L SE 3.3mmol/L K+ 4.9mmol/L Na+ 142mmol/L CL- 101mmol/L Ca++1.21mmol/L
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破冰之举，走出魔咒
1896年9月，第1例心脏外伤缝合。Ludwig Rehn（德国）
1938年8月，第1例动脉导管结扎。Robert Edward Gross（美国）
1944年11月，第1例BT分流术 。Alfred Blalock（美国）
• 晶体：5%GS、NS、乳酸林格 • 胶体：血浆、白蛋白、自体血等 • 中度稀释： HCT 20%-25%，HgB 7-8g/dl
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体外循环与低温
心内手术基础 每降低体温1℃，组织耗氧下降 6-8%；
通过体表或血液降温，以达到减少重要器 官氧耗的目的，从而提供阻断心脏血循环， 进行心内手术的机会。
20
体外循环基本组成
1. 血泵（体外循环机—滚压式、离心式） 2. 氧和器（人工肺—鼓泡式、膜式） 3. 变温器 4. 微栓过滤器 5. 血液浓缩器（血液超滤器）
21
灌注泵： 滚压泵
离心泵
22
氧合器： 鼓泡式
膜式
23
血液超滤器
储血罐
24
微栓过滤器
管道
25
体外循环的预冲与血液稀释
• 排气，降低血液粘滞度，改善微循环， 增进组织灌注，减少红细胞损伤，减轻 凝血机制紊乱。
1954 VSD closure under controlled cross-circulation
C. Walton Lillehei （1919-1999）
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John Kirklin
（1917-2004） 16
世界第一例心脏移植手术 南非 1967
Christiaan Barnard （1922～2001）
7
起步艰难，砥砺前行
1944年—动脉导管未闭结扎术（吴英恺等） 1947年—缩窄性心包炎手术（吴英恺等） 1953年—Blalock-taussig分流术（石美鑫） 1954年—二尖瓣闭式分离术（兰锡纯） 1958年—体外循环下室间膈缺损修补术（苏鸿熙） 1963年—人工二尖瓣置换术（蔡用之等）
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（一）体外循环（CPB） Cardiopulmonary Bypass
• 心内手术基本措施 将回心的上、下腔或右心房的静脉
血引出体外，经人工肺进行氧合和排除 二氧化碳（气体交换），再经人工心泵 入体内动脉的血液循环。
用人工的方法在术中替代心、肺工 作，能提供较长时间的心内操作的机会。
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该文档是极速PDF编辑器生成， 如果想去掉该提示,请访问并下载： http://www.jisupdfeditor.com/
心血管外科学
1
“在心脏上做手术，是对外科艺术的 亵渎。任何一个试图进行心脏手术的 人，都将落得身败名裂的下场。”
----西奥多·比尔罗特 （Theodor Billroth，1829-1894）
10
1974年—第1台国产小儿体外循环机
11
体外循环 Cardiopulmonary bypass
Dr John Gibbon and his first heart-lung machine (1939)
John Heysham Gibbon
（1903-1973）
12
13
1953 Gibbon ASD closure by heart-lung machine
血 氧 饱 和度、 血 球 压 积监测
. . .AC T
储 血 混器
合
至今，心脏外科技术已全面成孰，外科治疗从心外、 心表到心内，已涵盖了心脏疾病的大部分领域。
8
中国心血管外科发展史
1944年—动脉导管未闭结扎术（吴英恺等）
1953年—B-T分流术（石美鑫等）
1 954年—二尖瓣闭式分离术（兰锡纯）
1 958年—室间膈缺损修补术（苏鸿熙）
9
1958年—体外循环下室间膈缺损修补 术（苏鸿熙）
1952年9月，第1例心脏直视手术。F.John Lewis（美国）
1953年5月，第1例体外循环手术。John Heysham Gibbon（美国）
Blalock Taussig
Gross
Rehn
5
First Blalock-Taussig Shunt
“ Most powerful stimulus to the development of cardiac surgery ”
27
体温的测量部位： 鼻咽温，食管，直肠，膀胱。 低温的实施方法： 体外循环全身降温，心包腔内填塞冰屑等。
浅低温 35℃～32℃ 中低温 31℃～26℃ 深低温 25℃～20℃ 超深低温 20℃～15℃
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不同体温下循环中断安全时间和代谢率
体温（℃）
37
循环中断安全 时间（min）
<3
代谢率（%） 100
32 32～28 28～20 20～15 3～ 4～ 10～ 40～60 80 80～60 60～25 25～15
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体外循环的建立
30
体外循环的建立
• 全身肝素化
体重
3mg/kg
晶体预冲液 1mg/dl
血制品
4mg/dl
• 监测活化凝血时间
正常 120 秒
开机 480-600秒
心内操作、病体循环、鱼精蛋白中和肝素
31
体外循环的建立
32
33
体外循环的建立
34
体外循环流量
• 体温高，灌注流量高；体温低，流量低
来自百度文库
• 成人 37℃
• 小儿(10-15kg) • 小儿(10以下)
50-75ml/(kg·min) 2.2-2.4L/(m2·min) 120-150ml/(kg·min) 125-175ml/(kg·min)
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我第一次看到跳动的心脏，真是激动人心 的经历，那仿佛是在寻找通往天堂之门。
Denton Cooley (1920-2016)
3
外科之花的艰难绽放
特点： 开始较晚，但发展迅速。 国际：20世纪40年代起步，50年代后迅猛发展。 我国：20世纪40年代尚处于萌芽状态，目前已接近
世界先进水平，某些技术居于世界领先。
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体外循环术中的监测
*动脉压、中心静脉压、泵压、
血 气 分 析、电解质
pH 7.452 P CO2 35mmHg P O2 456mmHg Hb 7.2 g% BE 3.1mmol/L SE 3.3mmol/L K+ 4.9mmol/L Na+ 142mmol/L CL- 101mmol/L Ca++1.21mmol/L