病史采集

病史采集

要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以下简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。

1、男性，30岁。恶心呕吐、腹痛、停止排气排便3天。

一、初步诊断:急性肠梗阻

二、问诊内容

（一）现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因、发病急缓；

（2）恶心呕吐情况：呕吐次数、呕吐的量、呕吐开始时间、呕吐物性状；

（3）腹痛情况：疼痛部位、性质、程度、持续时间、有无放射痛、阵发性还是持续性；（4）有无腹胀、有无发热、寒战、有无皮肤湿冷、神志状况；

（5）排尿、饮食、睡眠情况

2、诊疗经过

（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？

（2）治疗用药情况。

（二）相关病史

1、是否有药物过敏史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无手术史？

2、男性，32岁。低热，间断咯血一个月。

一、初步诊断：浸润型肺结核

二、问诊内容

（一）现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

（1）起病情况；起病缓急、诱因；

（2）主要症状的特点：咯血的颜色和咯血量、咯血次数/日、是痰中带血还是整口鲜血？是否伴有恶心、呕吐及腹痛？发热时间及热型。

（3）伴随症状：有无胸痛、咳嗽咳痰、气短、杵状指、皮肤粘膜出血；

（4）二便、饮食、睡眠、体重变化。

2、诊疗经过

（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？如痰查结核菌、痰查瘤细胞、痰细菌培养、胸片、肺CT、PPD皮试；

（2）治疗用药情况？抗生素使用情况。

（二）相关病史

1、有无药物过敏史？

2、与该病有关的其他病史：有无结核病史、吸烟史、职业粉尘接触史、生食海鲜史、下肢外伤史、有无糖尿病、心血管疾病史等。

3、男性，40岁。腹部外伤后神情淡漠、皮肤苍白9小时。

初步诊断：失血性休克、腹部脏器损伤

4、男性，60岁。消瘦、乏力，食欲不振3个月，肝区疼痛1个月。

初步诊断：原发性肝癌

5、男性，40岁。突发胸痛3天。

初步诊断：急性肺梗塞

6、女性，24岁。反复咳嗽、咳痰3年，加重1周。

初步诊断：支气管扩张

7、男性，30岁。间断喘息发作5年，加重1周。

初步诊断：支气管哮喘

8、男性，51岁。反复便血2个月。

初步诊断：下消化道出血（结肠癌）

9、男性，22岁。呕血、黑便2天。

初步诊断：上消化道出血（急性糜烂性胃炎）

10、女性，34岁。反复上腹痛半年，恶心、呕吐4天。

初步诊断：幽门梗阻

11、女性，28岁。尿少、水肿7天。

初步诊断：肾病综合征

12、男性，38岁。胃大部切除术后无尿3天。

初步诊断：急性肾小管坏死

13、男性，14岁。发热、头痛、呕吐4天，昏迷1天。

初步诊断：病毒性脑炎

14、男性，52岁。上腹部隐痛3个月，伴皮肤、巩膜黄染7天。

初步诊断：胰头癌

15、男性，39岁。突发呕血6小时。

初步诊断：门静脉高压症、上消化道出血

16、男性，32岁。突然发生剧烈腹部绞痛6小时。

初步诊断：急性肠梗阻

17、女性，50岁。突然发生右上腹部阵发性绞痛5小时。

初步诊断：急性胆囊炎、胆石症

18、女性，25岁。突发右下腹部持续性胀痛9小时。

初步诊断：急性化脓性阑尾炎

19、男性，52岁。突发上腹部刀割样疼痛、波及全腹12小时。

初步诊断：急性消化性溃疡穿孔

20、女性，30岁。口渴、多饮、多尿1个月。

初步诊断：糖尿病

21、女性，40岁。心悸、怕热、多汗、多食易饥、消瘦2个月。

初步诊断：甲状腺功能亢进症

22、女性，70岁。间断性双膝关节疼痛15年，加重伴双膝关节内翻畸形5年。初步诊断：双膝关节进行性关节炎

23、男性，13岁。发热伴右膝关节肿痛3天。

初步诊断：右膝关节化脓性关节炎

24、男性，45岁。上腹部不适、呕血1天。

初步诊断：上消化道出血

25、男性，62岁。间断上腹部疼痛10年，伴恶心呕吐3天。

初步诊断：十二指肠球部溃疡合并幽门梗阻

26、男性，28岁。间断性咯血1周。

初步诊断：肺结核

27、男性，25岁。反复咯血1年，再次发作1日。

初步诊断：支气管扩张

28、男性，65岁。间断咳嗽，咳痰10余年，近1周加重。

初步诊断：慢性支气管炎急性发作期

29、男性，25岁。反复发作喘息1年，再次发作1天。

初步诊断：支气管哮喘

30、女性，21岁。右侧胸痛、咳嗽2周，发热3天。

初步诊断：右肺结核性渗出性胸膜炎

31、男性，23岁。发热、咽痛、咳嗽1天。

初步诊断：急性上呼吸道感染

32、男性，56岁。腹痛、寒战、高热、皮肤发黄2天。

初步诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎

33、女性，25岁。转移性右下腹痛伴恶心1天。

初步诊断：急性阑尾炎

34、女性，30岁。阵发性右上腹痛3天。

初步诊断：急性胆囊炎

35、男性，23岁。上腹痛伴呕吐2天。

初步诊断：急性胃炎

36、女性，64岁。巩膜、皮肤进行性黄染3周，陶土色大便1周。

初步诊断：梗阻性黄疸（壶腹周围癌）

37、男性，56岁。腹痛、寒战、高热、血压下降伴可疑黄疸1天。

初步诊断：感染性休克、急性梗阻性化脓性胆管炎

38、男性，44岁。左季肋部撞伤，伴口渴、心悸、面色苍白和烦躁不安4小时。初步诊断：出血性休克、脾破裂

39、女性，55岁。间断大便带血伴有排便次数增加和排便不畅感近2个月。

初步诊断：直肠癌

40、女性，29岁。腰痛伴血尿2天。

初步诊断：尿路结石

41、男性，55岁。腹痛、腹胀伴皮肤黄染2天。

初步诊断：梗阻性黄疸

42、男性，39岁。大便后滴鲜血2周。

初步诊断：内痔

43、男性，28岁。间断上腹隐痛3天，呕血2天。

初步诊断：胃十二指肠溃疡

44、男性，62岁。反复发作双膝关节疼痛8年，加重2月。

初步诊断：双膝骨性关节炎

45、男性，18岁。左上腹部外伤10天，突发心慌、出虚汗4小时。

初步诊断：失血性休克

46、男性，36岁。突发上腹剧烈疼痛8小时。

初步诊断：急性弥漫性腹膜炎、消化性溃疡穿孔

47、女性，40岁。上腹痛伴消瘦半年，呕血半天。

初步诊断：胃癌

48、男性，35岁。反复发作性上腹痛10余年，突发剧烈疼痛2小时。